Varfarina (Marevan): para que serve, INR e interações

O que é a varfarina?

A varfarina é um anticoagulante oral, ou seja, um medicamento que reduz a capacidade de formação de coágulos sanguíneos.

Durante décadas, ela foi o principal anticoagulante utilizado para prevenir e tratar doenças tromboembólicas. Embora atualmente existam anticoagulantes mais novos, a varfarina continua sendo amplamente empregada devido à sua eficácia, ao custo relativamente baixo e ao fato de ser necessária em algumas situações nas quais os anticoagulantes diretos não são adequados.

A utilização da varfarina exige monitorização rigorosa porque o medicamento apresenta uma margem terapêutica estreita. Isso significa que existe uma faixa relativamente pequena entre uma dose insuficiente e uma dose excessiva.

Quando o efeito anticoagulante está abaixo do necessário, o paciente permanece exposto ao risco de formação de trombos. Quando o efeito é excessivo, aumenta o risco de sangramentos, incluindo hemorragias potencialmente graves.

O controle do efeito da varfarina é realizado por meio de um exame de sangue chamado INR, que será explicado mais adiante.

O que é a coagulação sanguínea?

A coagulação é um mecanismo essencial para a sobrevivência. Quando ocorre uma lesão em um vaso sanguíneo, uma sequência de reações forma um coágulo que ajuda a interromper o sangramento.

Sem um sistema de coagulação funcionando adequadamente, pequenos traumas poderiam provocar hemorragias importantes.

Por outro lado, quando o sangue coagula em local ou momento inadequado, pode ocorrer a formação de um trombo. Dependendo de onde esse coágulo se forma ou para onde ele se desloca, podem surgir complicações como trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral.

Leitura sugerida: Trombose: o que é, causas, sintomas e locais comuns.

A coagulação depende da ativação de várias proteínas, chamadas fatores de coagulação. Entre elas estão os fatores II, VII, IX e X, cuja produção pelo fígado depende da vitamina K. A vitamina K também participa da produção das proteínas C e S, que possuem ação anticoagulante natural.

A varfarina interfere na reciclagem da vitamina K no fígado. Como consequência, reduz a produção dos fatores de coagulação dependentes dessa vitamina e diminui a capacidade do sangue de formar coágulos.

A ação da varfarina não é imediata. Os fatores de coagulação que já estavam circulando no sangue precisam ser naturalmente eliminados para que o efeito anticoagulante completo apareça. Por isso, podem ser necessários vários dias até que o medicamento atinja sua ação plena.

Para que serve a varfarina?

A varfarina é utilizada para prevenir a formação de coágulos ou impedir que um trombo já existente aumente e provoque novas complicações.

O medicamento não dissolve diretamente um coágulo. Sua função é impedir que o organismo continue formando trombos enquanto os mecanismos naturais do corpo atuam sobre o coágulo existente.

As principais indicações da varfarina são descritas a seguir.

Trombose venosa profunda e embolia pulmonar

A trombose venosa profunda ocorre quando um coágulo se forma em uma veia profunda, geralmente nas pernas.

Parte desse trombo pode se desprender, percorrer a circulação e alcançar os pulmões, provocando uma embolia pulmonar. Essa complicação pode causar falta de ar, dor no peito, queda da pressão arterial e insuficiência respiratória.

A varfarina pode ser utilizada tanto no tratamento da trombose venosa profunda e da embolia pulmonar quanto na prevenção de novos episódios.

Nos casos agudos, a varfarina geralmente não é utilizada isoladamente nos primeiros dias. Como seu efeito completo demora a aparecer, o tratamento costuma começar junto com heparina ou outro anticoagulante de ação rápida. A sobreposição é mantida por pelo menos quatro a cinco dias e até que o INR alcance a faixa terapêutica estabelecida.

Atualmente, anticoagulantes orais diretos são preferidos à varfarina para muitos pacientes com trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. A escolha, porém, depende da função renal, do risco de sangramento, de outras doenças, das interações medicamentosas e do acesso ao tratamento.

Para saber mais, leia:

• Trombose venosa profunda: trombose na perna.
• Embolia pulmonar: causas, sintomas e tratamento.

Fibrilação atrial

A fibrilação atrial é uma arritmia na qual os átrios, as câmaras superiores do coração, apresentam atividade elétrica desorganizada.

Em alguns pacientes, essa alteração favorece a formação de coágulos dentro do coração. O trombo pode se desprender, alcançar a circulação cerebral e provocar um acidente vascular cerebral isquêmico.

A varfarina reduz significativamente o risco de AVC nos pacientes com fibrilação atrial que possuem indicação de anticoagulação.

Atualmente, anticoagulantes orais diretos costumam ser preferidos para a maioria das pessoas com fibrilação atrial. A varfarina continua sendo necessária nos pacientes com válvula cardíaca mecânica e geralmente é o anticoagulante indicado na presença de estenose mitral reumática moderada ou grave.

Para mais informações, leia: Fibrilação atrial: o que é, causas, tratamento, risco de AVC.

Válvulas cardíacas mecânicas

Pacientes que passam por cirurgia de substituição de uma válvula cardíaca podem receber uma prótese biológica ou mecânica.

As válvulas mecânicas são duráveis, mas favorecem a formação de coágulos em sua superfície. Por isso, a maioria dos portadores dessas próteses precisa utilizar varfarina continuamente.

O INR-alvo depende da posição da válvula, do modelo da prótese e da presença de fatores adicionais de risco para trombose.

Como exemplos:

• Em algumas válvulas aórticas mecânicas modernas e sem fatores adicionais de risco, o alvo costuma ser INR de 2,5, correspondente a uma faixa de 2,0 a 3,0.
• Nas válvulas mitrais mecânicas, o alvo costuma ser INR de 3,0, geralmente correspondente a uma faixa de 2,5 a 3,5.
• Alguns modelos específicos de válvula aórtica podem, em situações selecionadas, utilizar alvos diferentes.

Os anticoagulantes orais diretos, como apixabana, rivaroxabana e dabigatrana, não devem substituir a varfarina em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas.

Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF)

A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo é uma doença autoimune que aumenta o risco de tromboses arteriais e venosas. Também pode provocar complicações gestacionais.

A varfarina é frequentemente utilizada para prevenir novos episódios trombóticos nesses pacientes, principalmente nos casos de maior risco, como trombose arterial, tromboses recorrentes ou presença simultânea de diferentes anticorpos antifosfolipídeos.

Alguns anticoagulantes orais diretos não apresentam a mesma eficácia da varfarina nos pacientes de maior risco, particularmente naqueles com positividade tripla para anticorpos antifosfolipídeos.

Outras indicações

A varfarina também pode ser utilizada em situações selecionadas, como:

• Alguns casos de trombofilia hereditária.
• Tromboses venosas recorrentes.
• Presença de trombos dentro do coração.
• Algumas cardiopatias que favorecem embolias.
• Prevenção secundária de eventos embólicos em pacientes específicos.
• Situações nas quais outro anticoagulante não é indicado, não está disponível ou não pode ser utilizado.

A indicação e a duração do tratamento dependem da causa da trombose, do risco de recorrência e do risco de sangramento.

Nomes comerciais e apresentações

A varfarina pode ser encontrada como medicamento genérico, sob o nome varfarina sódica, ou por meio de diferentes marcas comerciais.

Entre os nomes mais conhecidos estão:

• Marevan.
• Coumadin.
• Marfarin.
• Varfine, disponível em alguns países.

A disponibilidade das marcas e das doses varia conforme o país e o fabricante.

No Brasil, Marevan é uma das marcas mais conhecidas e pode ser encontrado em comprimidos de 2,5 mg, 5 mg e 7,5 mg.

A cor e a aparência dos comprimidos podem variar entre fabricantes e concentrações. O paciente deve conferir cuidadosamente a dose prescrita sempre que comprar uma nova embalagem ou trocar de fabricante.

Como tomar a varfarina e controlar o INR?

A dose da varfarina varia muito de uma pessoa para outra.

Idade, peso, alimentação, função do fígado, doenças associadas, fatores genéticos e uso de outros medicamentos podem modificar a resposta ao anticoagulante. Por isso, duas pessoas com a mesma doença podem precisar de doses bastante diferentes para alcançar o mesmo INR.

A dose inicial frequentemente fica entre 2 e 5 mg por dia, mas esse valor não deve ser entendido como uma recomendação para automedicação. Idosos, pacientes debilitados, pessoas com doença do fígado e indivíduos particularmente sensíveis podem precisar de doses menores.

A dose de manutenção também é variável e deve ser ajustada de acordo com o INR. Não se recomenda utilizar doses de ataque elevadas para tentar obter anticoagulação mais rapidamente, pois isso não oferece proteção imediata contra trombose e pode aumentar o risco de complicações.

A varfarina costuma ser tomada uma vez por dia, sempre no mesmo horário. Muitos serviços orientam o uso no final da tarde ou à noite, pois isso facilita um eventual ajuste da dose após a obtenção do resultado do INR.

A dose nunca deve ser aumentada, reduzida ou suspensa por iniciativa do próprio paciente.

O que é o INR?

INR é a sigla inglesa para International Normalized Ratio. Em português, o exame também pode ser chamado de RNI, razão normalizada internacional.

O INR é calculado a partir do tempo de protrombina, um exame que avalia quanto tempo o sangue demora para coagular. A padronização permite comparar resultados obtidos por laboratórios que utilizam reagentes diferentes.

Em uma pessoa que não utiliza varfarina, o INR costuma ficar próximo de 1,0.

Nos pacientes anticoagulados, o valor desejado depende da doença que motivou o tratamento.

Na maioria das indicações, como fibrilação atrial, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, o INR-alvo costuma ficar entre 2,0 e 3,0.

Alguns pacientes com válvulas cardíacas mecânicas precisam manter o INR entre 2,5 e 3,5. O alvo exato deve ser informado pelo cardiologista ou pelo serviço responsável pelo controle da anticoagulação.

Um INR abaixo do alvo significa que o efeito anticoagulante pode estar insuficiente, aumentando o risco de trombose.

Um INR acima do alvo significa que o efeito anticoagulante está mais intenso, aumentando o risco de sangramento.

Valores acima de 4,0 geralmente não oferecem benefício adicional para a maioria dos pacientes e estão associados a maior risco de hemorragia. Entretanto, a conduta não depende apenas do número. Também devem ser considerados:

• A presença ou ausência de sangramento.
• A intensidade do sangramento.
• O motivo pelo qual a varfarina é utilizada.
• O INR-alvo daquele paciente.
• O risco individual de trombose.
• Outros medicamentos utilizados.
• Doenças do fígado, rins ou sistema digestivo.

Um paciente com INR elevado não deve suspender doses, tomar vitamina K ou modificar o tratamento sem orientação. Valores muito elevados, principalmente quando acompanhados de sangramento, exigem avaliação médica rápida.

Com que frequência o INR deve ser medido?

No início do tratamento, o INR é medido com maior frequência, pois ainda não se sabe qual dose produzirá o efeito adequado naquele paciente.

Durante essa fase, o exame pode ser solicitado diariamente ou a cada poucos dias. Após a estabilização, os intervalos entre as medições podem ser progressivamente ampliados.

Na maioria dos pacientes estáveis, o INR é medido a cada uma a quatro semanas. A frequência exata depende da estabilidade dos resultados, das características do paciente e do protocolo do serviço de anticoagulação.

O INR deve ser medido com maior frequência quando ocorre:

• Início ou suspensão de outro medicamento.
• Mudança da dose de um medicamento que interage com a varfarina.
• Uso de antibióticos ou antifúngicos.
• Alteração importante da alimentação.
• Início de uma dieta para emagrecimento.
• Consumo excessivo de bebidas alcoólicas.
• Vômitos ou diarreia persistentes.
• Infecção, febre ou outra doença aguda.
• Piora da função do fígado ou dos rins.
• Esquecimento de doses.
• Sangramento ou aparecimento de hematomas incomuns.
• Mudança entre diferentes produtos ou fabricantes de varfarina.

O tempo de sangramento e o tempo de coagulação não substituem o INR para monitorar o efeito da varfarina.

O que fazer ao esquecer uma dose?

Se o paciente perceber o esquecimento ainda no mesmo dia, deve tomar a varfarina assim que se lembrar, desde que não esteja próximo do horário da dose seguinte.

Se perceber apenas no dia seguinte, deve pular a dose esquecida e tomar somente a dose programada para aquele dia.

Não se deve tomar uma dose dupla para compensar o esquecimento.

É aconselhável anotar a dose perdida e comunicar o serviço responsável pela anticoagulação, principalmente quando:

• Mais de uma dose foi esquecida.
• Os esquecimentos são frequentes.
• O paciente utiliza a varfarina devido a uma válvula mecânica.
• O INR já estava instável.
• Surgiram sintomas sugestivos de trombose ou sangramento.

Interação com medicamentos e alimentos

A varfarina interage com um grande número de medicamentos, alimentos, vitaminas e produtos naturais.

Essas interações podem ocorrer de formas diferentes:

• Algumas substâncias aumentam o INR e intensificam o efeito da varfarina.
• Outras reduzem o INR e diminuem a proteção contra tromboses.
• Alguns medicamentos aumentam o risco de sangramento sem provocar grande alteração do INR.
• Doenças agudas, alterações da dieta e mudanças no consumo de álcool também podem modificar a anticoagulação.

Essa distinção é importante. Um paciente pode apresentar maior risco de hemorragia mesmo com o INR dentro da faixa terapêutica.

As listas a seguir apresentam exemplos relevantes, mas não incluem todas as interações possíveis. Quem utiliza varfarina deve informar essa condição a médicos, dentistas e farmacêuticos antes de iniciar qualquer tratamento.

Também é importante consultar o serviço de anticoagulação antes de começar ou suspender medicamentos de venda livre, vitaminas, chás, suplementos ou fitoterápicos.

Medicamentos que podem aumentar o INR

Entre os medicamentos comuns que podem aumentar o efeito da varfarina estão:

• Acarbose.
• Alopurinol.
• Amiodarona.
• Antibióticos da classe Cefalosporinas.
• Antibióticos macrolídeos, como a azitromicina.
• Cimetidina.
• Ciprofloxacina.
• Clofibrato.
• Colchicina.
• Corticoides.
• Dissulfiram.
• Eritromicina.
• Estatinas (drogas que diminuem colesterol).
• Esteroides anabolizantes.
• Fenofibrato.
• Fluconazol.
• Fluorouracil (5-FU).
• Genfibrozila.
• Hormônios tireoidianos.
• Isoniazida.
• Metronidazol.
• Omeprazol.
• Paracetamol.
• Sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim).
• Tamoxifeno.
• Tetraciclina.
• Tramadol.
• Vacina para gripe.

A intensidade da interação varia. Nem todos os pacientes apresentam a mesma alteração, e medicamentos da mesma classe podem ter efeitos diferentes.

Os antibióticos merecem atenção especial. Além da interação direta com a varfarina, a própria infecção, a febre, a redução da alimentação, a diarreia e as alterações da flora intestinal podem modificar o INR.

O paracetamol costuma ser uma opção mais segura que os anti-inflamatórios para pacientes anticoagulados. Entretanto, quando utilizado em doses elevadas durante vários dias, também pode aumentar o INR. Seu uso frequente deve ser comunicado ao médico.

Iniciar ou suspender um desses medicamentos pode exigir controle mais próximo do INR e ajuste da dose da varfarina.

Medicamentos que aumentam o risco de sangramento sem alterar o INR

Alguns medicamentos aumentam o risco de hemorragia mesmo sem elevar significativamente o INR.

Os principais exemplos são:

• Ácido acetilsalicílico, conhecido como AAS ou aspirina.
• Clopidogrel e outros antiagregantes plaquetários.
• Anti-inflamatórios, como ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, cetoprofeno e nimesulida.
• Outros anticoagulantes.
• Alguns antidepressivos, principalmente os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e da serotonina-noradrenalina.

Os anti-inflamatórios aumentam o risco de sangramento porque podem lesar a mucosa do estômago e interferir na função das plaquetas. Por isso, não devem ser utilizados por conta própria por quem toma varfarina, mesmo quando o INR está adequado.

Em algumas doenças, a combinação da varfarina com AAS, clopidogrel ou outro anticoagulante pode ser necessária. Nesses casos, a associação deve ser prescrita e acompanhada pelo médico, pois o risco hemorrágico é maior.

Medicamentos que podem reduzir o efeito da varfarina

Entre os medicamentos que podem diminuir o INR e reduzir o efeito anticoagulante estão:

• Azatioprina.
• Carbamazepina.
• Drogas que bloqueiam a produção de hormônios tireoidianos (ex.: propiltiouracila, metimazol e carbimazol).
• Fenobarbital.
• Griseofulvina.
• Rifampicina.
• Sucralfato.
• Medicamentos ou suplementos que contenham vitamina K.

Alimentos ricos em vitamina K

Quem utiliza varfarina não precisa parar de comer verduras.

A vitamina K participa da produção dos fatores de coagulação e pode reduzir o efeito da varfarina. Entretanto, o principal problema não é consumir alimentos ricos em vitamina K, mas variar bruscamente a quantidade consumida.

Uma pessoa que come verduras regularmente pode ter a dose da varfarina ajustada levando esse hábito em consideração.

O INR tende a oscilar quando o paciente:

• Passa subitamente a consumir grande quantidade de verduras.
• Começa a tomar sucos verdes concentrados.
• Inicia uma dieta com grande mudança na quantidade de vegetais.
• Para de consumir verduras que faziam parte da sua alimentação habitual.Inicia ou suspende suplementos que contêm vitamina K.

Os alimentos com maior quantidade de vitamina K são principalmente as verduras de folhas verdes, como:

• Couve.
• Espinafre.
• Agrião.
• Rúcula.
• Alface.
• Acelga.
• Brócolis.
• Couve-de-Bruxelas.
• Repolho.
• Salsa.
• Nabo e suas folhas.
• Endívia.

Fígado e alguns óleos vegetais, principalmente os de soja e canola, também podem contribuir para a ingestão de vitamina K.

Esses alimentos não precisam ser eliminados. A recomendação é manter uma alimentação saudável e relativamente constante.

Não é necessário comer exatamente a mesma quantidade todos os dias nem pesar as verduras. O objetivo é evitar grandes variações de uma semana para outra.

Frutas, arroz, batata, massas, pães, carnes, peixes, ovos, laticínios e a maioria dos legumes apresentam pouca interferência na varfarina quando consumidos nas quantidades habituais.

Dietas para emagrecimento, suplementos nutricionais e mudanças importantes do padrão alimentar devem ser comunicados ao profissional que acompanha o INR.

Vitaminas, chás e produtos naturais

Produtos naturais também podem interferir com a varfarina.

A concentração das substâncias ativas pode variar muito entre diferentes marcas, formas de preparo e doses. Além disso, para vários desses produtos, as evidências científicas são baseadas apenas em relatos de casos ou estudos pequenos.

Entre os exemplos mais relevantes estão:

• Erva-de-são-joão: pode reduzir o efeito da varfarina.
• Multivitamínicos com vitamina K: podem reduzir o INR.
• Ginkgo biloba: pode aumentar a tendência a sangramentos.
• Alho concentrado: pode aumentar o risco de sangramento, principalmente em doses elevadas.
• Gengibre concentrado: pode interferir na hemostasia em doses elevadas.
• Óleo de peixe ou ômega 3: pode aumentar discretamente a tendência a sangramento em doses altas.
• Ginseng: pode interferir no efeito da varfarina.
• Cranberry: existem relatos de alterações do INR, mas os dados são inconsistentes.
• Produtos à base de Cannabis ou canabinoides: podem aumentar o INR em alguns pacientes.
• Chás verdes concentrados e suplementos de chá-verde: podem fornecer vitamina K e reduzir o efeito da varfarina.

O uso culinário habitual de alho, gengibre ou ervas não costuma produzir o mesmo efeito que cápsulas, extratos ou preparações concentradas.

O fato de um produto ser natural não significa que seja seguro para quem utiliza varfarina. Não se deve iniciar ou suspender suplementos e fitoterápicos sem comunicar o médico ou o serviço de anticoagulação.

Bebidas alcoólicas e varfarina

O consumo de bebidas alcoólicas pode tornar o efeito da varfarina mais instável.

A ingestão de grande quantidade de álcool em pouco tempo pode aumentar o efeito anticoagulante e elevar o risco de hemorragia.

Já o consumo excessivo e prolongado pode causar diferentes problemas, como:

• Doença do fígado.
• Alimentação inadequada.
• Deficiência de vitaminas.
• Esquecimento de doses.
• Traumas e quedas.
• Oscilações imprevisíveis do INR.

O efeito do álcool não deve ser resumido à ideia de que o consumo agudo aumenta o INR e o consumo crônico o reduz. Na prática, pacientes que bebem em excesso podem apresentar tanto redução quanto aumento da anticoagulação, dependendo da função do fígado, da alimentação e do padrão de consumo.

Quem utiliza varfarina deve evitar episódios de consumo excessivo. Pessoas que bebem regularmente devem informar ao médico a quantidade e a frequência.

Não se deve reduzir, aumentar ou suspender a varfarina para compensar o consumo de álcool.

Sinais de sangramento provocados pela varfarina

O principal efeito adverso da varfarina é o sangramento.

Pequenos hematomas podem surgir com mais facilidade em pessoas anticoaguladas. No entanto, sangramentos espontâneos, persistentes ou volumosos precisam ser avaliados.

Entre os sinais de alerta estão:

• Sangramento que não para após alguns minutos de compressão.
• Sangramento frequente pelo nariz.
• Sangramento espontâneo das gengivas.
• Urina avermelhada, castanha ou com coágulos (hematúria).
• Fezes negras, muito escuras ou com sangue vivo.
• Vômito com sangue ou semelhante a borra de café.
• Tosse com sangue.
• Menstruação muito mais intensa que o habitual.
• Hematomas grandes ou que surgem sem trauma conhecido.
• Palidez, fraqueza intensa, tontura ou desmaio.
• Dor abdominal forte ou persistente.
• Alteração súbita da visão.
• Dor de cabeça súbita, intensa ou diferente do habitual.
• Confusão mental, dificuldade para falar ou perda de força.
• Dor ou inchaço importante sem explicação.

Sangramentos gastrointestinais e intracranianos estão entre as complicações mais graves.

Pacientes em uso de varfarina que sofrem queda, acidente ou pancada na cabeça devem procurar avaliação médica, mesmo que inicialmente se sintam bem. Uma hemorragia intracraniana pode começar sem sintomas evidentes.

O risco de sangramento existe mesmo quando o INR está dentro da faixa terapêutica, embora aumente quando o INR está excessivamente elevado.

Outros efeitos colaterais

Além das hemorragias, a varfarina pode provocar, menos frequentemente:

• Náuseas.
• Vômitos.
• Diarreia.
• Dor abdominal.
• Alteração do paladar.
• Coceira.
• Erupções na pele.
• Queda de cabelo.
• Reações alérgicas.
• Alterações das enzimas do fígado.

Complicações raras, mas potencialmente graves, incluem necrose da pele, síndrome do dedo roxo e calcifilaxia.

A necrose da pele costuma surgir nos primeiros dias de tratamento e pode provocar dor, inchaço, manchas arroxeadas e escurecimento da pele, principalmente em áreas com maior quantidade de gordura.

A calcifilaxia provoca lesões cutâneas extremamente dolorosas e pode ocorrer em pacientes com ou sem insuficiência renal avançada.

Dor intensa, manchas arroxeadas, escurecimento ou formação de feridas na pele exigem avaliação médica rápida.

Contraindicações ao uso da varfarina

A varfarina não deve ser utilizada quando o risco de uma hemorragia grave supera claramente o benefício da anticoagulação.

Entre as principais contraindicações ou situações nas quais seu uso pode ser inviável estão:

• Sangramento ativo importante.
• Doenças graves da coagulação com tendência hemorrágica.
• Hemorragia no sistema nervoso central.
• Cirurgias recentes ou programadas do cérebro, medula ou olhos com elevado risco de sangramento.
• Procedimentos nos quais uma eventual hemorragia não possa ser controlada.
• Hipertensão arterial grave e não controlada.
• Alergia à varfarina.
• Incapacidade de utilizar o medicamento e monitorar o INR com segurança.
• Gravidez, com raras exceções relacionadas a válvulas cardíacas mecânicas.

Outras condições aumentam o risco de sangramento, mas não representam necessariamente uma contraindicação absoluta:

• Idade avançada.
• Histórico de sangramento digestivo.
• Úlcera péptica.
• Doença do fígado.
• Insuficiência renal.
• Anemia.
• Câncer.
• Histórico de AVC.
• Consumo excessivo de álcool.
• INR muito instável.
• Uso simultâneo de medicamentos que favorecem sangramentos.
• Risco elevado de quedas.

A simples presença de câncer, idade avançada, AVC prévio ou risco de queda não significa que a varfarina esteja automaticamente proibida. A decisão deve comparar o risco de sangramento com o risco de trombose caso o anticoagulante não seja utilizado.

Cirurgias, biópsias e tratamentos dentários

Nem todo procedimento exige a suspensão da varfarina.

Algumas intervenções de menor porte podem ser realizadas mantendo o anticoagulante, desde que o INR esteja dentro da faixa adequada e sejam adotadas medidas locais para controlar o sangramento.

Entre os procedimentos que frequentemente podem ser realizados sem suspensão estão:

• Extrações dentárias simples.
• Limpeza dentária.
• Tratamentos de canal.
• Pequenas cirurgias de pele.
• Algumas biópsias superficiais.
• Algumas cirurgias oftalmológicas.

Procedimentos maiores, punções lombares, anestesias neuraxiais e cirurgias em locais nos quais um pequeno sangramento pode causar complicações graves geralmente exigem interrupção temporária da varfarina.

A decisão depende de dois riscos:

• Risco de sangramento provocado pelo procedimento.
• Risco de trombose provocado pela suspensão do anticoagulante.

Alguns pacientes precisam receber heparina durante parte do período em que ficam sem varfarina. Esse procedimento é chamado de ponte ou terapia de transição. Entretanto, a ponte não é necessária para todos e também pode aumentar o risco de sangramento.

O paciente deve informar ao médico e ao dentista que utiliza varfarina.

O medicamento nunca deve ser suspenso apenas por decisão do paciente. O planejamento deve ser feito pelo profissional que realizará o procedimento em conjunto com o médico ou serviço responsável pela anticoagulação.

Gravidez e amamentação

A varfarina geralmente é contraindicada durante a gravidez porque atravessa a placenta e pode causar malformações, hemorragias fetais, aborto espontâneo e morte fetal.

Mulheres em idade fértil que utilizam varfarina devem conversar com o médico antes de tentar engravidar.

Se ocorrer suspeita ou confirmação de gravidez, a paciente não deve simplesmente suspender o medicamento por conta própria. A interrupção súbita pode provocar trombose, especialmente em portadoras de válvulas mecânicas.

É necessário entrar rapidamente em contato com o médico para planejar a substituição ou o ajuste da anticoagulação.

Em situações excepcionais, principalmente em mulheres com válvulas cardíacas mecânicas e risco elevado de trombose, a varfarina pode ser utilizada em determinados períodos da gestação. Essa é uma decisão especializada, baseada na comparação entre os riscos maternos e fetais.

A varfarina é geralmente compatível com a amamentação. Estudos limitados não detectaram o medicamento no leite materno. Por precaução, o bebê deve ser observado quanto ao aparecimento de hematomas ou sangramentos incomuns.

Varfarina ou anticoagulantes orais diretos?

Os anticoagulantes orais diretos incluem:

• Apixabana.
• Dabigatrana.
• Edoxabana.
• Rivaroxabana.

Esses medicamentos apresentam algumas vantagens em comparação com a varfarina:

• Início de ação mais rápido.
• Doses mais previsíveis.
• Menor número de interações alimentares.
• Menor necessidade de ajustes frequentes.
• Não exigem monitorização rotineira pelo INR.

Atualmente, os anticoagulantes diretos são preferidos para muitos pacientes com fibrilação atrial e para o tratamento ou prevenção da trombose venosa profunda e da embolia pulmonar.

Isso não significa que sejam adequados para todas as pessoas.

A varfarina continua sendo a opção indicada ou preferencial em situações como:

• Válvulas cardíacas mecânicas.
• Estenose mitral reumática moderada ou grave associada à fibrilação atrial.
• Alguns pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.
• Algumas situações de insuficiência renal avançada.
• Dificuldade de acesso ou custo elevado dos anticoagulantes diretos.
• Necessidade de um anticoagulante cujo efeito possa ser acompanhado pelo INR.
• Interações medicamentosas específicas que inviabilizem o uso de um anticoagulante direto.

Os anticoagulantes diretos também podem causar hemorragias e apresentar interações com outros medicamentos. Eles não são simplesmente versões mais seguras da varfarina.

De forma geral, apresentam menor risco de hemorragia intracraniana, mas o risco de sangramento gastrointestinal varia conforme o fármaco, a dose e as características do paciente.

A troca da varfarina por outro anticoagulante deve ser feita pelo médico. A transição depende do INR, da função renal, da doença tratada e do anticoagulante escolhido.

Pacientes com válvula cardíaca mecânica não devem substituir a varfarina por apixabana, rivaroxabana, edoxabana ou dabigatrana.

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