Pneumonia atípica

O que é uma pneumonia atípica?

A pneumonia atípica, frequentemente chamada de “pneumonia silenciosa”, é uma forma de infecção respiratória que se diferencia significativamente da pneumonia típica, tanto em seus agentes causadores quanto em sua apresentação clínica.

Enquanto a pneumonia típica é geralmente marcada por sintomas agudos e facilmente reconhecíveis, como febre alta, tosse com expectoração, prostração e dor no peito ao respirar ou tossir, a pneumonia atípica pode ser mais insidiosa, com sinais e sintomas que se desenvolvem de maneira mais gradual e menos intensa, muitas vezes semelhantes a um resfriado ou gripe.

Em inglês, a pneumonia atípica é habitualmente chamada de walking pneumonia (pneumonia ambulante), exatamente pela sua apresentação clínica mais branda, permitindo que o paciente possa continuar com suas atividades diárias, ao contrário das formas mais clássicas de pneumonia que, via de regra, debilita muito, impede o paciente de trabalhar ou ir à escola e, muitas vezes, requer hospitalização.

Essa característica “silenciosa” da pneumonia faz com que muitos pacientes não percebam a gravidade de sua condição. Isso pode levar a diagnósticos tardios e, em alguns casos, a complicações sérias, especialmente em indivíduos com sistemas imunológicos comprometidos ou com condições de saúde preexistentes.

Ao contrário da pneumonia bacteriana típica, que frequentemente afeta os lóbulos dos pulmões, a pneumonia atípica geralmente resulta em padrões de infiltração mais dispersos nos tecidos pulmonares, algo que pode ser identificado através de radiografias de tórax.

Os agentes causadores da pneumonia atípica incluem variedades específicas de bactérias, como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, e, em alguns casos, vírus e fungos.

Neste artigo, explicaremos exclusivamente a pneumonia atípica. Se você procura informações sobre a pneumonia típica, acesse os seguintes links:

• Sintomas de pneumonia (em crianças, adultos e idosos).
• Pneumonia: o que é, sintomas, causas e tratamento.
• Pneumonia é contagiosa?
• Diferenças entre pneumonia e tuberculose.

Causas

A pneumonia atípica é causada por diferentes agentes infecciosos do que aqueles responsáveis pela pneumonia típica. Os principais causadores são as bactérias:

• Mycoplasma pneumoniae: agente mais comum da pneumonia atípica, especialmente em crianças e adultos jovens. O Mycoplasma pneumoniae causa infecções respiratórias que variam de leves a moderadas e são caracterizadas por uma tosse persistente.
• Chlamydophila pneumoniae: outra causa comum de pneumonia atípica, afetando indivíduos de todas as idades. As infecções por Chlamydophila pneumoniae (antigamente chamada Chlamydia pneumoniae) geralmente são mais leves e podem ocorrer repetidamente ao longo da vida de uma pessoa.
• Legionella pneumophila: bactéria causadora da legionelose. É um patógeno aquático que se espalha por meio de sistemas de água contaminados, como torres de resfriamento ou sistemas de ar condicionado. Embora seja menos comum, a infecção por Legionella pode ser mais grave e requer atenção imediata.

Apesar de não ser uma causa tão comum quanto as bactérias listadas acima, as Infecções virais também podem ser a origem da pneumonia atípica e a infecção por dois ou mais vírus em simultâneo não é incomum.

Os vírus mais comuns causadores de pneumonia atípica são:

• Influenza A e B (vírus da gripe).
• Adenovírus dos tipos 3, 4 e 7 (especialmente em recrutas militares).
• Metapneumovírus humano (mais comum em crianças menores de 5 anos).
• Vírus sincicial respiratório (VSR) (particularmente comum em crianças pequenas, adultos mais velhos e pacientes imunossuprimidos).
• Vírus da parainfluenza.
• Rinovírus (mais comum em adultos).
• Coronavírus (mais comum em adultos).
• Bocavírus humano (mais comum em crianças menores de 5 anos).

Em alguns casos, fungos e parasitas também podem causar pneumonia atípica, embora isso seja mais raro.

Ao longo do artigo, daremos mais ênfase à pneumonia atípica de origem bacteriana, que é a forma mais comum, especialmente a provocada pela bactéria Mycoplasma pneumoniae.

Fatores de risco

A pneumonia atípica, apesar de sua natureza geralmente mais branda em comparação com a pneumonia típica, pode afetar indivíduos de diferentes idades e condições de saúde. Alguns fatores podem aumentar significativamente o risco de uma pessoa desenvolver uma pneumonia silenciosa. São eles:

• Idade: embora a pneumonia atípica possa ocorrer em qualquer idade, certos grupos etários são mais propensos a tipos específicos de infecções. Crianças, adolescentes e adultos jovens são mais afetados por Mycoplasma pneumoniae, enquanto os idosos podem ser mais vulneráveis a infecções por Chlamydophila pneumoniae e Legionella.
• Ambientes fechados e lotados: escolas, universidades, bases militares e asilos são locais comuns para surtos de pneumonia atípica devido à proximidade e ao contato frequente entre as pessoas. A proximidade e a interação constante com um grande número de pessoas nesses ambientes facilitam a transmissão de patógenos respiratórios.
• Sistema imunológico comprometido: indivíduos com sistemas imunológicos enfraquecidos, seja por condições médicas como HIV/AIDS, tratamentos como quimioterapia, ou uso prolongado de medicamentos imunossupressores, são mais suscetíveis a infecções, incluindo a pneumonia atípica.
• Doenças respiratórias crônicas: pacientes com condições respiratórias crônicas, como asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), podem ser mais suscetíveis à pneumonia atípica.
• Tabagismo: o cigarro não apenas danifica o tecido pulmonar, mas também diminui a capacidade do corpo de combater infecções respiratórias, incluindo a pneumonia atípica.

Epidemiologia

A pneumonia silenciosa é bastante comum, contribuindo para uma porcentagem significativa de casos de pneumonia em todo o mundo. Esta incidência varia de acordo com fatores como localização geográfica, idade da população afetada e tipo específico de patógeno envolvido.

Estima-se que a pneumonia atípica represente cerca de 15% a 40% de todos os casos de pneumonia. A variação na incidência se deve à diversidade dos agentes patogênicos e à sensibilidade dos métodos de diagnóstico utilizados. Essa forma de pneumonia é comumente observada em ambientes comunitários e pode afetar pessoas de todas as idades.

Surtos específicos de pneumonia atípica são comuns em todo mundo. No momento em que escrevo este artigo, há um surto de pneumonia atípica por Vírus sincicial respiratório (VSR) nos EUA e por Mycoplasma pneumoniae na Ásia e Europa.

• Surtos de Mycoplasma pneumoniae: o Mycoplasma pneumoniae é conhecido por causar surtos cíclicos a cada 3 a 7 anos, particularmente em ambientes fechados e lotados, como escolas, bases militares e dormitórios. Crianças e adultos jovens são frequentemente os mais afetados, mas a incidência em outras faixas etárias também é significativa.
• Surtos de Chlamydophila pneumoniae: a infecção por Chlamydophila pneumoniae é mais difundida e ocorre de forma mais esporádica, mas surtos em ambientes fechados, como lares de idosos, também foram documentados. Esta bactéria tende a afetar uma faixa etária mais ampla, incluindo idosos.
• Surtos de Legionella pneumophila: A Legionella pneumophila é associada a surtos específicos, muitas vezes ligados a sistemas de água contaminados em hotéis, hospitais e edifícios residenciais. Embora menos comum, a doença dos legionários, causada pela Legionella, pode ser grave e requer atenção especial.

É importante notar que a incidência de pneumonia atípica pode ser subestimada devido à natureza muitas vezes leve dos sintomas e à dificuldade de diagnóstico. Muitos casos leves podem não ser reportados ou podem ser confundidos com infecções respiratórias superiores comuns. Assim, a vigilância contínua e a melhoria das técnicas de diagnóstico são essenciais para entender melhor a epidemiologia da pneumonia atípica e implementar medidas preventivas eficazes.

Transmissão

A transmissão da pneumonia atípica varia dependendo do agente infeccioso envolvido. Resumiremos as formas de transmissão dos mais comuns:

• Mycoplasma pneumoniae: a transmissão do M. pneumoniae ocorre principalmente por meio de gotículas respiratórias liberadas quando uma pessoa infectada tosse ou espirra. As gotículas podem ser inaladas por pessoas próximas, levando à contaminação. O período de incubação varia de uma a três semanas, e os indivíduos infectados podem ser contagiosos por um longo período, mesmo antes do aparecimento dos sintomas. Em ambientes fechados e lotados, como escolas e dormitórios, a probabilidade de transmissão aumenta significativamente.
• Chlamydophila pneumoniae: similarmente, a C. pneumoniae é transmitida de pessoa para pessoa por meio de gotículas respiratórias. A transmissão ocorre ao se ter contato próximo com uma pessoa infectada que está tossindo ou espirrando. A infecção por este patógeno pode ocorrer em qualquer idade, mas é particularmente comum em idosos e em ambientes comunitários.
• Legionella pneumophila: ao contrário dos agentes bacterianos anteriores, a L. pneumophila não é transmitida de pessoa para pessoa. A infecção ocorre ao inalar partículas de água (aerossóis) que contêm a bactéria. Fontes comuns de contaminação incluem sistemas de água quente e fria de grandes edifícios, torres de resfriamento de sistemas de ar-condicionado, fontes decorativas e spas. Embora rara, a infecção também pode ocorrer por aspiração de água contaminada, especialmente em indivíduos com dificuldade de deglutição.
• Vírus sincicial respiratório (VSR): a principal via de transmissão dos vírus causadores de pneumonia atípica é por meio de gotículas respiratórias expelidas por uma pessoa infectada ao tossir, espirrar ou mesmo falar. Essas gotículas podem ser inaladas diretamente por outras pessoas ou se depositar em superfícies, onde o vírus permanece viável por algum tempo. Vírus como o Influenza e o VSR podem sobreviver em superfícies como maçanetas, corrimãos e outros objetos por várias horas. O contato com essas superfícies seguido do toque nos olhos, nariz ou boca pode levar à infecção.

Cada um desses agentes patogênicos tem características diferentes de transmissão, o que significa que as estratégias de prevenção e controle devem ser adaptadas ao tipo específico de pneumonia atípica. Por exemplo, medidas para controlar a propagação de infecções por Mycoplasma, Chlamydophila e vírus respiratórios focam na higiene respiratória e no distanciamento social, enquanto prevenir a infecção por Legionella envolve a manutenção adequada de sistemas de água em edifícios e fontes públicas.

Sintomas da pneumonia silenciosa

Infecção assintomática

Embora a pneumonia atípica seja geralmente associada a uma gama de sintomas que variam de leves a moderados, é importante destacar que em muitos casos, a infecção pode ocorrer de forma assintomática. Isso significa que a pessoa está infectada com o agente patogênico da pneumonia atípica, mas não exibe sintomas evidentes da doença. Isso é bastante comum nos casos de infecção por Mycoplasma pneumoniae.

Alguns pontos importantes sobre a infecção assintomática pelo Mycoplasma pneumoniae são:

• Prevalência da infecção assintomática: estudos epidemiológicos mostram que a taxa de portadores assintomáticos de Mycoplasma pneumoniae em pessoas saudáveis varia amplamente, indo de aproximadamente 0 a 50%. Essa variação pode ser atribuída a diferenças na prevalência local, idade dos pacientes, métodos de diagnóstico utilizados e tamanho da amostra do estudo.
• Portadores prolongados após infecção sintomática: a infecção assintomática pode ocorrer não apenas isoladamente, mas também como uma continuação após uma infecção sintomática. Isso implica que uma pessoa pode continuar a abrigar e potencialmente transmitir o patógeno mesmo após recuperada dos sintomas e supostamente curada.
• Duração da infecção assintomática: após uma infecção aguda, a infecção assintomática do Mycoplasma pneumoniae pode persistir por semanas a meses. A duração média dessa é de aproximadamente sete semanas. Isso sugere que, mesmo após a resolução dos sintomas, os indivíduos podem continuar a ser uma fonte de transmissão da doença.

Pneumonia atípica sintomática

Quando o paciente desenvolve sintomas da pneumonia atípica, uma característica importante é o fato de, em muitos casos, o quadro clínico é mais arrastado, como sintomas brandos que vão evoluindo progressivamente. Exatamente pela aparência branda da infecção é que o diagnóstico costuma demorar a ser feito, dado que os pacientes podem demorar a buscar atendimento médico.

Os principais sintomas associados à pneumonia atípica são:

• Tosse: é geralmente o sintoma mais proeminente e pode ser persistente e seca. Em alguns casos, a tosse pode ter expectoração, mas ela não tão proeminente quanto na pneumonia bacteriana típica.
• Febre baixa: ao contrário da pneumonia típica, que muitas vezes apresenta febre alta, a pneumonia atípica geralmente causa apenas uma febre baixa.
• Sintomas gripais: dor de garganta, espirros, rouquidão, rinite e sinusite são sintomas comuns nas pneumonias atípicas e frequentemente causam a impressão de que o paciente tem só uma gripe ou resfriado mais forte. Isso é especialmente comum nas pneumonias virais e nas pneumonias por M. pneumoniae ou C. pneumoniae.
• Mal-estar e fadiga: os pacientes podem se sentir cansados ou fatigados, mas esses sentimentos são geralmente menos intensos do que aqueles observados na pneumonia típica e costumam não ser suficientes para o paciente procurar ajuda médica em um primeiro momento.
• Dor de cabeça e dor no corpo: algumas pacientes com pneumonia atípica podem ter dores de cabeça e dores musculares.
• Dor torácica: dor no peito associada à pneumonia atípica geralmente é leve e pode ser mais pronunciada durante a tosse.
• Falta de ar: em casos mais graves, os pacientes podem experimentar falta de ar, mas isso é menos comum do que na pneumonia típica.
• Sintomas gastrointestinais: em algumas infecções, como aquelas causadas pela Legionella, podem ocorrer sintomas gastrointestinais, como diarreia e náusea.

Diagnóstico

O diagnóstico da pneumonia atípica envolve a combinação de avaliação clínica, radiológica e laboratorial.

Avaliação clínica

A pneumonia atípica deve ser pensada em pacientes com quadros arrastados de infecção do trato respiratório superior, como dor de garganta, mal-estar, febre baixa e, especialmente, tosse persistente que dura de vários dias a semanas.

Quadros de gripe ou resfriado que demoram a curar totalmente é uma dica importante para se pensar em pneumonia atípica.

Avaliação radiológica

As radiografias de tórax geralmente revelam um envolvimento pulmonar mais extenso do que o esperado com base no exame físico. Pode-se observar infiltrados intersticiais ou nodulares, principalmente nos lobos inferiores dos pulmões.

Derrame pleural e envolvimento do lobo superior podem ocorrer, mas são menos comuns. Em casos graves, a imagem radiológica pode mostrar broncopneumonia que envolve todo o pulmão.

Avaliação laboratorial

Os dados laboratoriais de rotina são geralmente normais. Pode ocorrer uma leve leucocitose em até 25% dos casos, mas a contagem total de leucócitos raramente excede 15.000 por mL.

Na pneumonia atípica causada por agentes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ou Legionella pneumophila, o diagnóstico definitivo muitas vezes depende de testes específicos, como cultura, PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) ou testes sorológicos para esses patógenos.

No entanto, o diagnóstico definitivo do germe causador da pneumonia nem sempre é necessário, dado que o tratamento antibiótico empírico para as pneumonias em geral cobrem tantos as bactérias causadoras de pneumonias típicas como atípicas. Uma vez que o quadro clínico e radiológico sugiram pneumonia, o início do tratamento pode ser feito sem a obrigação de realizar exames mais específicos, especialmente em áreas com poucos recursos tecnológicos.

Se houver suspeita de pneumonia viral, amostras de secreção respiratória podem ser testadas para identificar o vírus específico por meio de testes como PCR. Testes rápidos de antígenos também podem ser usados, mas são menos sensíveis.

Tratamento

Pneumonia atípica bacteriana

Para a maioria dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, a causa específica da doença frequentemente permanece desconhecida no momento do diagnóstico inicial. Como resultado, é comum adotar uma abordagem terapêutica empírica, ou seja, baseada nos tipos de bactérias mais comuns na sua comunidade e no perfil de resistência bacteriana.

A maioria dos protocolos de tratamento recomendados abrange o uso de antibióticos que são eficazes tanto contra patógenos comuns da pneumonia típica, como o Streptococcus pneumoniae, quanto contra agentes menos usuais, como o Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae.

Portanto, o tratamento empírico habitualmente inclui um antibiótico para pneumonias típicas, como amoxicilina, amoxicilina com ácido clavulânico, ceftriaxona ou cefotaxima, mais um antibiótico contra as bactérias comuns das pneumonias atípicas, como azitromicina, claritromicina ou doxiciclina.

Outra opção são as fluoroquinolonas respiratórias, como levofloxacino e moxifloxacino, que têm ação simultânea contra bactérias típicas e atípicas.

O tratamento dura cerca de 7 a 14 dias, mas pode variar consoante a severidade da infecção e a resposta ao tratamento.

Pneumonia atípica viral

Na pneumonia viral, o tratamento costuma ser de suporte sintomático, com hidratação adequada, repouso e uso de antipiréticos e analgésicos para alívio da febre e dor.

Antibióticos não são eficazes contra vírus, mas podem ser prescritos se houver suspeita ou confirmação de uma infecção bacteriana secundária.

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Referências

• The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance – Clinical microbiology and infection.
• Atypical pneumonia: Pathophysiology, diagnosis, and treatment – Respiratory investigation.
• Mycoplasma pneumoniae infection in adults – UpToDate.
• Pneumonia caused by Chlamydia pneumoniae in adults – UpToDate.
• Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis – UpToDate.
• Mycoplasmal Pneumonia – Medscape.
• Acute Pneumonia. Jennifer S. Daly e Richard T. Ellison Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 67, 889-913.e6.
• Community-Acquired Pneumonia. David H. Dockrell MD, FRCPI, FRCP(Glas), FACP, Antonia Ho MBCHB, PHD e Stephen B. Gordon MD, MA, FRCP, DTM&H Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 46, 600-619.e47.

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