Vitiligo: causas, sintomas e tratamento

O que é vitiligo?

O vitiligo é uma doença crônica, adquirida e de origem autoimune, caracterizada pelo aparecimento de manchas brancas na pele devido à perda dos melanócitos, células responsáveis pela produção da melanina.

A melanina é o pigmento que dá cor à pele, aos cabelos e aos olhos e ajuda a protegê-los da radiação ultravioleta. As diferenças entre os vários tons de pele dependem principalmente da quantidade, do tipo, da produção e da distribuição da melanina. O número de melanócitos é relativamente semelhante entre pessoas de diferentes tons de pele.

Quando pegamos sol ficamos com a pele mais escura devido a um aumento da produção de melanina estimulado pelos raios UV-A e UV-B. Quanto mais escura é a pele, maior é a proteção quanto aos efeitos nocivos da radiação solar.

A melanina também é responsável pela cor dos cabelos e dos olhos. Afrodescendentes apresentam a pele e os cabelos mais escuros porque produzem muita melanina; caucasianos têm pele e cabelos mais claros pois produzem menos melanina. Albinos têm pele e cabelos muito claros, pois não produzem melanina alguma (leitura sugerida: Qual será a cor dos olhos do meu bebê?).

O vitiligo pode afetar pessoas de qualquer idade, sexo ou cor da pele. As manchas costumam ser mais visíveis nas pessoas de pele escura devido ao maior contraste com as áreas despigmentadas.

A doença não é contagiosa, não é causada por falta de higiene e não pode ser transmitida pelo toque, por relações sexuais ou pelo compartilhamento de objetos.

Estimativas recentes indicam que o vitiligo afeta aproximadamente 0,4% da população mundial, embora a frequência varie conforme a região e o método utilizado para identificar os casos.

Como surge o vitiligo?

A causa exata do vitiligo não está completamente esclarecida. A doença parece surgir da combinação de predisposição genética, alterações imunológicas e fatores ambientais.

Nas áreas afetadas pelo vitiligo, algumas células de defesa chamadas linfócitos T passam a reconhecer equivocadamente os melanócitos como se fossem uma ameaça. Quando essas células são atacadas e destruídas, a região perde progressivamente a pigmentação e surge a mancha branca característica da doença.

Esse ataque não acontece de forma isolada. Os linfócitos T liberam substâncias inflamatórias que atraem e ativam outras células de defesa, mantendo o processo autoimune. Uma das mais importantes é o interferon-gama, que funciona como um sinal de comunicação entre as células do sistema imunológico.

Para que esse sinal produza seus efeitos dentro das células, ele utiliza uma via chamada JAK-STAT. De forma simplificada, a via JAK-STAT funciona como uma sequência de transmissão de mensagens: o interferon-gama se liga à superfície da célula, ativa proteínas chamadas JAK e, em seguida, outras proteínas chamadas STAT. Essas proteínas levam a mensagem até o núcleo celular, estimulando a produção de novas substâncias inflamatórias.

Forma-se, assim, um ciclo de manutenção da doença: os linfócitos T produzem interferon-gama, a via JAK-STAT amplifica a inflamação e mais células de defesa são recrutadas para atacar os melanócitos.

Esse mecanismo ajuda a explicar por que medicamentos que bloqueiam as proteínas JAK podem ser úteis no tratamento do vitiligo. Ao interromper essa cadeia de sinais, esses medicamentos reduzem a inflamação autoimune e criam condições para que os melanócitos remanescentes voltem a produzir pigmento. No entanto, a repigmentação é gradual e depende também da existência de melanócitos preservados, sobretudo ao redor dos folículos dos pelos.

Se você não entende bem o conceito de doença autoimune, sugerimos a leitura do nosso texto: Doença autoimune.

Ter familiares com vitiligo aumenta a probabilidade de desenvolver a doença, mas a maioria das pessoas com histórico familiar não terá necessariamente vitiligo. Da mesma forma, muitos pacientes não possuem nenhum parente afetado.

Pessoas com vitiligo apresentam maior frequência de outras doenças autoimunes, principalmente:

• Tireoidite de Hashimoto.
• Doença de Graves.
• Diabetes Mellitus tipo I.
• Lúpus.
• Psoríase.
• Alopecia areata.
• Anemia perniciosa.

Entretanto, é importante destacar que alguns pacientes com vitiligo não apresentam história familiar positiva nem outras doenças autoimunes associadas.

Independente da causa, o fato é que a doença surge devido à destruição dos melanócitos. Quando se realiza biópsia em uma área afetada da pele é possível verificar uma ausência destas células responsáveis pela produção de melanina, pigmento natural da pele.

Traumas na pele, queimaduras solares, atrito repetido e outros processos inflamatórios podem provocar novas manchas em algumas pessoas predispostas. Esse aparecimento de lesões em áreas traumatizadas é chamado fenômeno de Koebner.

Sintomas do vitiligo

O principal sinal do vitiligo é o aparecimento de manchas brancas ou completamente despigmentadas, geralmente de superfície lisa e limites bem definidos. Na maioria dos casos, não há coceira, dor, descamação ou alteração da sensibilidade.

As áreas mais frequentemente afetadas pelo vitiligo incluem:

• Rosto e região ao redor dos olhos e da boca.
• Mãos, dedos, pés, cotovelos e joelhos.
• Axilas, virilhas e genitais.
• Umbigo e outras regiões submetidas a atrito.
• Couro cabeludo, sobrancelhas, cílios e barba.

Os pelos ou cabelos localizados dentro das manchas também podem perder a pigmentação e ficar brancos, alteração chamada leucotriquia.

Tipos de vitiligo

O vitiligo não segmentar é a forma mais comum. As manchas tendem a aparecer dos dois lados do corpo, frequentemente de maneira simétrica, e podem aumentar ou surgir em novas regiões ao longo do tempo.

O vitiligo segmentar costuma afetar apenas um lado ou uma região do corpo. É mais frequente em crianças e jovens, pode se espalhar rapidamente durante os primeiros meses e depois permanecer estável por longos períodos.

Alguns pacientes apresentam características das duas formas, situação denominada vitiligo misto.

O vitiligo universal é uma forma rara em que praticamente toda a superfície da pele perde a pigmentação. O termo não deve ser usado apenas porque a pessoa apresenta manchas em várias partes do corpo.

A evolução é imprevisível. A doença pode permanecer estável durante anos, apresentar períodos de rápida expansão ou alternar fases de atividade e estabilidade. Repigmentação espontânea pode ocorrer, mas geralmente é parcial.

Como é feito o diagnóstico do vitiligo?

O diagnóstico do vitiligo geralmente é clínico, feito pelo dermatologista a partir do aspecto e da distribuição das manchas e da história de evolução do quadro.

O exame com lâmpada de Wood utiliza uma luz ultravioleta especial para destacar as áreas despigmentadas. Ele é especialmente útil quando as manchas são discretas, quando a pessoa tem pele clara ou quando é necessário avaliar regiões como mãos e pés.

A dermatoscopia também pode ajudar a identificar sinais de atividade e a avaliar a pigmentação ao redor dos folículos. A biópsia da pele raramente é necessária e costuma ser reservada para casos atípicos ou em que o diagnóstico permanece duvidoso.

Entre as condições que podem se parecer com vitiligo estão pitiríase versicolor, pitiríase alba, hipopigmentação após inflamações, nevo despigmentado, leucodermia química e algumas doenças inflamatórias da pele.

Além de confirmar o diagnóstico, o médico avalia se a doença está ativa, quais áreas foram afetadas e qual é o seu impacto emocional. Fotografias realizadas em intervalos regulares ajudam a identificar progressão ou repigmentação.

Tratamento do vitiligo

O tratamento do vitiligo tem dois objetivos principais: interromper o aparecimento de novas manchas e estimular a recuperação da pigmentação nas áreas já afetadas. A escolha depende do tipo de vitiligo, da atividade da doença, da extensão e localização das manchas, da idade do paciente, dos tratamentos anteriores e do impacto do quadro na qualidade de vida.

A resposta costuma ser gradual e pode levar vários meses. Face e tronco geralmente respondem melhor, enquanto mãos, dedos e pés tendem a apresentar maior resistência ao tratamento. Mesmo depois de uma boa repigmentação, algumas manchas podem voltar após a suspensão da terapia.

Medidas gerais (para todos os pacientes)

O primeiro passo do tratamento é cuidar da pele no dia a dia. O protetor solar deve ser aplicado sempre que houver exposição ao sol, porque as áreas sem pigmento queimam com mais facilidade. Prefira produtos com FPS 50 ou superior e proteção de amplo espectro, isto é, contra os raios UVB, mais relacionados às queimaduras, e UVA, envolvidos no envelhecimento e em outros danos provocados pelo sol.

Aplique uma camada generosa, em média equivalente a uma colher de chá para o rosto e o pescoço, cerca de 15 a 30 minutos antes da exposição. Quando permanecer ao ar livre, reaplique a cada duas horas e também depois de nadar, tomar banho ou transpirar intensamente. Roupas de trama fechada, chapéu de aba larga, óculos escuros e permanência na sombra complementam a proteção.

Para entender melhor como escolher e aplicar o protetor solar, leia também: Protetor solar: quais são as melhores opções?

Se as manchas forem discretas, maquiagens, corretivos dermatológicos, autobronzeadores e outros produtos de camuflagem podem reduzir o contraste entre a pele normal e as áreas despigmentadas. Esses recursos não tratam a doença, mas podem melhorar a aparência e a qualidade de vida.

Também é importante conversar desde o início sobre o impacto emocional do vitiligo. Os resultados do tratamento aparecem em meses, não em dias, e nem todas as áreas respondem da mesma maneira. Quando o vitiligo provoca ansiedade, baixa autoestima, constrangimento ou isolamento social, o acompanhamento psicológico pode fazer parte do tratamento.

Tratamentos tópicos

Cremes e pomadas costumam ser a primeira opção quando o vitiligo é localizado ou quando as manchas se encontram em áreas que podem ser tratadas individualmente.

A decisão não depende apenas da porcentagem de pele afetada. A localização, a atividade da doença, a idade do paciente, o tempo de aparecimento das manchas e o impacto de áreas visíveis, como rosto e mãos, também influenciam a escolha.

Corticoides tópicos

Os Corticosteroides tópicos reduzem a inflamação autoimune responsável pelo ataque aos melanócitos. Em geral, manchas recentes e ainda com alguns pelos pigmentados têm maior chance de responder.

Para lesões no tronco e nos membros, o dermatologista pode prescrever corticoides potentes ou muito potentes, como mometasona, betametasona ou clobetasol, conforme a região e as características do paciente. Esses medicamentos costumam ser aplicados uma vez ao dia, por períodos controlados.

Na face, ao redor dos olhos, nas dobras e na região genital, a pele é mais fina e o risco de efeitos adversos é maior. Nessas áreas, corticoides muito potentes geralmente são evitados ou empregados por períodos curtos e em esquemas intermitentes.

O uso prolongado e sem acompanhamento pode causar afinamento da pele, estrias, pequenos vasos aparentes, acne e outras alterações locais. Por isso, o médico pode indicar períodos de pausa ou alternar o corticoide com medicamentos que não provocam atrofia.

A resposta aos tratamentos tópicos costuma ser reavaliada a cada três a seis meses, de preferência com fotografias feitas nas mesmas condições de iluminação.

Inibidores da calcineurina

Tacrolimo e pimecrolimo são medicamentos tópicos que modulam a resposta imunológica na pele sem causar o afinamento associado aos corticoides.

São especialmente úteis nas pálpebras, no rosto, nos lábios, nas dobras e em outras áreas de pele delicada. O tacrolimo é o medicamento dessa classe com maior evidência no tratamento do vitiligo.

Nas primeiras aplicações, pode ocorrer ardor, sensação de calor ou irritação local, geralmente transitórios. O tratamento pode ser mantido por períodos mais prolongados sob acompanhamento médico.

Tacrolimo e pimecrolimo também podem ser combinados com fototerapia ou excimer em casos selecionados para aumentar a possibilidade de repigmentação.

Ruxolitinibe em creme (Inibidor de JAK tópico)

O ruxolitinibe a 1,5% é um inibidor de JAK de uso tópico aprovado em alguns países para o tratamento do vitiligo não segmentar em adultos e adolescentes a partir dos 12 anos. A disponibilidade e os critérios exatos de indicação podem variar conforme o país.

O medicamento bloqueia sinais inflamatórios da via JAK-STAT que ajudam a manter o ataque do sistema imunológico contra os melanócitos.

O creme é aplicado em camada fina duas vezes ao dia, com intervalo entre as aplicações, em uma área total que não ultrapasse 10% da superfície corporal. Como referência aproximada, a palma da mão com os dedos representa cerca de 1% da superfície do corpo.

A resposta é gradual. Algumas pessoas começam a notar pontos de pigmentação depois de quatro a seis meses, mas uma resposta satisfatória pode exigir tratamento por mais de 24 semanas. Se não houver repigmentação considerada significativa nesse período, o tratamento deve ser reavaliado.

Em situações selecionadas, o dermatologista pode associar o ruxolitinibe à fototerapia com UVB de banda estreita. Essa combinação deve ser individualizada e supervisionada por um especialista.

Em todos os tratamentos tópicos, o acompanhamento serve para ajustar a quantidade, a área e o tempo de aplicação, identificar efeitos adversos e mudar a estratégia quando a resposta não for adequada.

Fototerapia

A fototerapia utiliza radiação ultravioleta em doses controladas para reduzir o ataque imunológico contra os melanócitos e estimular a repigmentação.

Ela é uma das principais opções quando o vitiligo é extenso, está progredindo ou não respondeu adequadamente aos medicamentos tópicos. Também pode ser utilizada de forma localizada em manchas menores.

UVB de banda estreita

A fototerapia com UVB de banda estreita, também chamada NB-UVB, utiliza comprimentos de onda entre aproximadamente 311 e 313 nm. Atualmente, é a modalidade de fototerapia mais utilizada no vitiligo por apresentar uma boa relação entre eficácia e segurança.

As sessões costumam ser realizadas duas a três vezes por semana. O tratamento é prolongado e frequentemente dura de seis a doze meses, podendo continuar por mais tempo quando há resposta progressiva e boa tolerância.

Face e tronco tendem a apresentar melhor repigmentação. Mãos, dedos, pés e outras áreas mais afastadas do centro do corpo costumam responder menos.

A dose de luz é aumentada gradualmente conforme a tolerância da pele. Vermelhidão, ardor, coceira e queimadura são possíveis efeitos adversos, especialmente quando a dose está excessiva.

A NB-UVB pode ser aplicada em cabine de corpo inteiro ou por aparelhos localizados. Em alguns países, aparelhos domiciliares podem ser utilizados em pacientes selecionados, desde que haja prescrição, treinamento e acompanhamento médico.

PUVA

A PUVA combina uma substância fotossensibilizante chamada psoraleno com exposição controlada aos raios UVA.

Essa modalidade foi muito utilizada no passado, mas atualmente ocupa uma posição secundária, pois exige mais cuidados e apresenta maior risco de efeitos adversos imediatos e cumulativos. O psoraleno pode ser administrado por comprimido ou aplicado diretamente na pele, dependendo da técnica.

A PUVA costuma ficar reservada para adultos em situações selecionadas, principalmente quando a NB-UVB não está disponível ou não produziu resposta adequada. Náuseas, queimaduras, manchas, envelhecimento da pele e aumento do risco de câncer cutâneo com exposições acumuladas elevadas estão entre suas limitações.

Excimer de 308 nm

A luz ou o laser excimer de 308 nm concentra a radiação apenas nas manchas de vitiligo, poupando a pele não afetada ao redor.

É mais indicado para lesões pequenas e bem delimitadas, principalmente quando seria desnecessário expor todo o corpo à fototerapia. Pode ser usado no rosto, pescoço, tronco, mãos e outras regiões localizadas, embora mãos e pés geralmente apresentem resposta inferior.

As sessões costumam ser feitas duas a três vezes por semana. Em alguns pacientes, o excimer é combinado com tacrolimo ou outro tratamento tópico para aumentar a repigmentação.

Em resumo:

• A NB-UVB é a principal opção para áreas extensas, doença progressiva ou resposta insuficiente aos cremes.
• O excimer é mais adequado para manchas pequenas e localizadas.
• A PUVA é reservada principalmente para adultos selecionados quando a NB-UVB não está disponível ou não funcionou.

Controle do vitiligo ativo: minipulso oral de corticoide

Em algumas pessoas, o vitiligo entra em uma fase ativa, na qual aparecem manchas novas ou as lesões antigas aumentam em poucas semanas ou meses.

Nessa situação, o objetivo imediato é interromper a progressão da doença. A repigmentação pode ser trabalhada simultaneamente, mas impedir a destruição de novos melanócitos passa a ser a prioridade.

Uma estratégia utilizada por dermatologistas é o minipulso oral de corticoide. O tratamento consiste no uso de dexametasona, betametasona ou outro corticoide de ação semelhante em dois dias consecutivos da semana, sem administração nos outros dias.

Esse esquema intermitente procura reduzir a atividade do sistema imunológico com exposição menor que a de um tratamento diário contínuo. Isso não significa, porém, que seja isento de riscos.

A dose é definida pelo dermatologista de acordo com o peso, a idade, a intensidade da progressão e as condições de saúde do paciente. O tratamento geralmente dura alguns meses e exige reavaliações periódicas.

Mesmo em minipulso, os corticoides podem provocar aumento da glicose, elevação da pressão arterial, alterações do sono e do humor, aumento do apetite, ganho de peso, retenção de líquido e maior suscetibilidade a infecções. O risco depende da dose, da duração e das características de cada paciente.

O minipulso costuma ser considerado principalmente no vitiligo rapidamente progressivo e pode ser associado à NB-UVB para tentar interromper a atividade e, ao mesmo tempo, estimular a repigmentação.

Não é um tratamento indicado para automedicação nem costuma ser utilizado apenas para repigmentar manchas antigas e estáveis.

Procedimentos cirúrgicos

Os tratamentos cirúrgicos podem ser considerados quando o vitiligo está estável há pelo menos 12 meses, sem aparecimento de novas lesões e sem crescimento das manchas antigas, e não respondeu adequadamente aos tratamentos clínicos.

A estabilidade da mancha específica que será tratada também é importante. Em alguns pacientes, determinadas lesões permanecem estáveis enquanto outras áreas ainda apresentam atividade.

As técnicas incluem enxertos de pequenas porções de pele, enxertos obtidos por bolhas de sucção e transferência de suspensões celulares contendo melanócitos e queratinócitos.

Esses procedimentos recolocam células capazes de produzir pigmento na região despigmentada. Os melhores resultados costumam ocorrer em lesões localizadas e estáveis, especialmente no vitiligo segmentar.

A seleção adequada do paciente, a localização das manchas e a experiência da equipe influenciam diretamente a possibilidade de sucesso. A fototerapia pode ser utilizada depois do procedimento para estimular a distribuição do pigmento.

Despigmentação

Em casos raros e muito específicos, quando o vitiligo atinge a maior parte do corpo e os tratamentos de repigmentação não produziram resultado satisfatório, a despigmentação das áreas que ainda mantêm cor pode ser considerada.

O objetivo é reduzir o contraste e tornar a tonalidade da pele mais uniforme, removendo progressivamente o pigmento remanescente.

O medicamento mais utilizado é a monobenzona, também chamada éter monobenzílico da hidroquinona. Ela não é o mesmo produto que a hidroquinona comum utilizada em cremes clareadores.

A monobenzona destrói melanócitos e provoca uma despigmentação geralmente permanente e irreversível. O clareamento pode ocorrer não apenas no local de aplicação, mas também em regiões distantes.

O processo pode durar muitos meses e não garante que toda a pele fique exatamente com a mesma tonalidade. Irritação, coceira, dermatite e despigmentação irregular podem ocorrer durante o tratamento.

A decisão exige avaliação cuidadosa, consentimento bem informado, expectativas realistas e, frequentemente, suporte psicológico. Uma vez produzida a despigmentação, não existe um método confiável para recuperar a coloração original.

Depois do tratamento, a pele perde grande parte da proteção proporcionada pela melanina e fica muito mais suscetível a queimaduras e danos provocados pelo sol. Por isso, protetor solar com FPS 50 ou superior, roupas protetoras, chapéu e redução da exposição solar direta tornam-se medidas permanentes.

Para algumas pessoas com vitiligo muito extenso, o menor contraste entre as áreas pode proporcionar alívio emocional. Ainda assim, a despigmentação é uma opção de indicação restrita, considerada apenas depois de cuidadosa avaliação e quando as alternativas de repigmentação não são adequadas ou não foram eficazes.

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