As informações publicadas neste artigo sobre tratamento da acne estão de acordo com as recomendações mais recentes presentes no Guidelines of Care for the Management of Acne Vulgaris 2024, publicado pelo Journal of the American Academy of Dermatology. Este conteúdo é fornecido apenas para fins informativos e não substitui a consulta com um profissional de saúde qualificado.
Introdução
A acne não é uma doença grave que possa causar incapacitação ou levar à morte, porém, seu impacto psicológico pode ser marcante, principalmente porque acomete predominantemente adultos jovens e adolescentes. Nesta fase da vida, a aparência e a aceitação social são muito importantes, e casos graves de acne podem até levar à depressão.
Como resultado, há uma elevada demanda por tratamentos contra cravos e espinhas. Estima-se que o mercado mundial de produtos para o tratamento da acne movimente cerca de 10 bilhões de dólares.
Não há um tratamento único para acabar com cravos e espinhas que sirva para todos os casos. Em geral, a combinação de mais de um tratamento é a escolha recomendada.
Neste artigo abordaremos apenas o tratamento da acne. Se você procura informações sobre causas e tipos de acnes, leia o seguinte texto: Acne (cravos e espinhas): causas e graus.
Medicamentos mais usados no tratamento da acne
Tentaremos descrever as opções de tratamento mais comuns contra a acne. Tratamentos experimentais, muito antigos, pouco efetivos ou pouco utilizados pela maioria dos dermatologistas não serão abordados neste artigo.
Retinoides tópicos
Os retinoides são químicos derivados da vitamina A, que agem ligando-se a receptores na pele, estimulando a renovação das células da epiderme, reduzindo a produção de sebo (oleosidade) e ajudando a expulsar e inibir a formação de novos comedões.
Entre os retinoides tópicos (para passar na pele) podemos citar o ácido retinoico (também chamado de tretinoína), adapaleno e o tazaroteno. Os retinoides podem também ser encontrados em associações com antibióticos, como nos casos da tretinoína + clindamicina ou adapaleno + peróxido de benzoíla.
Os retinoides são indicados para o tratamento da acne não inflamatória (somente cravos) e para acne inflamatória (cravos e espinhas). Em geral, é o primeiro tratamento prescrito para a maioria dos pacientes.
Os cremes com retinoides devem ser administrados uma vez por dia, geralmente à noite, em camada fina, não só individualmente em cada espinha, mas por toda a área sujeita a formação de acne. Idealmente, a pele deve ser lavada 30 minutos antes. Na hora da aplicação, a pele deve estar completamente seca.
O tratamento deve durar, no mínimo, 3 meses. Antes deste período não é possível avaliar a eficácia dos retinoides.
Formulações de retinoides disponíveis no mercado:
- Ácido retinoico em creme a 0,025%, 0,05% ou 0,1%.
- Ácido retinoico em gel a 0,01% ou 0.025%.
- Adapaleno em creme a 0,1%.
- Adapaleno em gel a 0,1% ou 0,3%.
- Adapaleno em loção a 0,1%.
- Tazaroteno em creme a 0,05% ou 0,1%.
- Tazaroteno em gel a 0,05% ou 0,1%.
- Trifaroteno em creme a 0,005%.
Efeitos colaterais dos retinoides
Os retinoides tópicos podem causar irritação (vermelhidão), ressecamento e descamação da pele, um efeito adverso que é mais comum durante o primeiro mês de tratamento. Para minimizar a irritação, os pacientes devem evitar o uso concomitante de outros produtos que possam irritar a pele, como sabões abrasivos, adstringentes ou ácidos, como o ácido salicílico. Se a irritação for intensa, a frequência de aplicação pode ser reduzida para dias alternados.
No primeiro mês pode haver um agravamento da acne, efeito que desaparece com o uso continuado dos cremes.
Os retinoides deixam a pele mais fina e sensível, sendo necessário cuidado ao expô-la ao sol. Em geral, durante o tratamento sugere-se evitar banhos de sol. Indicamos o uso frequente de protetor solar e chapéu ao sair na rua.
Os retinoides são proibidos durante a gravidez, devido ao risco de malformação fetal.
O tazaroteno é o retinoide mais eficaz, porém é o que mais causa irritação da pele. O adapaleno é o que causa menor irritação, principalmente na forma 0,1% (gel ou creme). Sua eficácia não é reduzida por conta desta menor irritação.
Qual é o melhor retinoide tópico para acne?
Os dados de eficácia comparativa existentes não sugerem superioridade de um retinoide tópico em relação a outro, com eficácia e tolerabilidade diferentes consoante as concentrações e formulações específicas. A questão de qual é o melhor retinoide tópico parece ser algo individual, dependendo do tipo de pele do paciente e da tolerabilidade aos efeitos secundários de cada produto.
A irritação pode ser particularmente comum em qualquer das formulações com concentrações mais altas, o que pode ser atenuado pela frequência reduzida de uso e pelo uso concomitante de emolientes.
Antibióticos tópicos
O uso de antibióticos tópicos é indicado nos casos de acne inflamatória, ou seja, com cravos e espinhas, de leve a moderada gravidade. A prescrição de antibióticos tem como objetivo reduzir a população da bactéria Propionibacterium acnes, que é responsável pelo processo inflamatório que dá origem à espinha.
Os antibióticos tópicos mais usados são o peróxido de benzoíla, clindamicina, eritromicina ou ácido azeláico.
Peróxido de benzoíla
O peróxido de benzoíla é um dos antibióticos tópicos mais prescritos, pois, além da sua atividade contra o Propionibacterium acnes, ele também acaba com os cravos, inibindo os comedões.
Existem várias formulações no mercado, seja em gel, creme ou loção, em apresentações de 2,5%, 5% ou 10%. Em geral, o peróxido de benzoíla a 2,5% é a forma menos irritante.
A associação do peróxido de benzoíla com o retinoide tópico adapaleno apresenta bons resultados e é mais efetiva do que ambas as drogas isoladamente. A formulação mais comum é Adapaleno 0,1% + Peróxido de benzoíla 2,5%.
Eritromicina ou clindamicina
A eritromicina e a clindamicina são dois antibióticos com ação contra a bactéria Propionibacterium acnes. A eritromicina é geralmente prescita na formulação de 2%, 3% ou 4% (gel ou solução) e a clindamicina em formulações de 1% (gel, loção ou solução).
Habitualmente, não se indica o uso isolado destes antibióticos, sendo a associação com o peróxido de benzoíla ou um retinoide mais efetiva.
Algumas opções disponíveis no mercado incluem:
- Gel de peróxido de benzoíla 5% + clindamicina a 1%.
- Gel de peróxido de benzoíla 5% + eritromicina 3%.
- Gel de peróxido de benzoíla 2,5% + clindamicina 1,2%.
- Gel de clindamicina 1,2% + tretinoína (ácido retinoico) 0,025%.
- Gel de clindamicina 1,2% + peróxido de benzoíla 3,1% + adapaleno 0,15%.
Comedolíticos
Comedolíticos são substâncias que atuam especificamente para prevenir e tratar os comedões, que são folículos capilares entupidos com sebo, células mortas da pele e, às vezes, bactérias. Ao promover a renovação celular e reduzir a coesão entre as células da pele que obstruem os poros, os comedolíticos ajudam a limpar e prevenir a formação dessas obstruções, que geram os cravos e as espinhas.
Ácido azelaico
O ácido azelaico tem múltiplas ações, sendo bactericida, anti-inflamatório, comedolítico e ainda é capaz de clarear as manchas mais escuras deixadas pelas espinhas, chamada hiperpigmentação pós-inflamatória.
O ácido azeláico costuma estar disponível nas formas de gel ou creme com formulações de 15% ou 20%. Associação com o ácido retinoico aumenta sua eficácia.
A grande vantagem do ácido azelaico é o fato de ser pouco irritante e não ressecar a pele, além de ser uma opção para as grávidas (atenção: nunca o use na gravidez sem indicação médica).
Em pessoas de pele mais escura, ele pode causar manchas claras.
Ácido salicílico
O ácido salicílico é um agente anti-inflamatório e comedolítico tópico disponível sem prescrição médica, que pode ser encontrado em concentrações que variam de 0,5% a 2%.
O ácido salicílico ajuda a dissolver a ligação entre as células da pele na camada superior (estrato córneo), facilitando a remoção de células mortas e prevenindo o acúmulo que pode levar a cravos e espinhas. Diferente de outros ácidos, como os alfa-hidroxiácidos (AHAs), o ácido salicílico é solúvel em óleo, o que permite que penetre profundamente nos poros oleosos da pele. Ele ajuda a dissolver o sebo e outras impurezas, reduzindo o entupimento dos poros.
O ácido salicílico pode ser usado na gravidez se a área de exposição e a duração da terapia forem limitadas; o uso em grandes áreas ou sob oclusão não é recomendado devido ao potencial de absorção sistêmica.
Antiandrogênicos tópicos
Clascoterona
A clascoterona creme a 1% é uma opção relativamente nova no tratamento da acne. Trata-se de um antiandrogênico tópico, ou seja, atua bloqueando os efeitos dos hormônios andrógenos (como a testosterona) na pele, que são conhecidos por estimular a produção de sebo nas glândulas sebáceas. Essa abordagem é particularmente útil porque a acne muitas vezes resulta do aumento da produção de sebo que, combinado com células mortas da pele, pode entupir os poros e promover o crescimento de bactérias que levam à inflamação.
A clascoterona foi aprovada pela FDA (Food and Drug Administration) dos EUA em agosto de 2020 para o tratamento da acne em pessoas com idade de 12 anos ou mais. Ela é indicada para casos de acne vulgar de leve a moderada, onde é aplicada diretamente sobre as áreas afetadas da pele duas vezes ao dia.
Antibióticos orais
Os antibióticos em comprimido são indicados para o tratamento da acne moderada a grave. Nos pacientes com acne no tronco, o uso de antibióticos tópicos pode ser mais difícil devido à extensa superfície que os cremes, géis ou loções devem ser aplicados. Em alguns destes casos é mais confortável o uso de antibióticos por via oral.
Os antibióticos por via oral são mais efetivos que os antibióticos tópicos, porém, provocam mais efeitos colaterais, como diarreia ou candidíase vaginal (leia: Candidíase – Sintomas e tratamento).
A limitação do uso de antibióticos sistêmicos, quando possível, é recomendada para reduzir o desenvolvimento de resistência a antibióticos e outras complicações associadas a antibióticos.
Os antibióticos orais devem ser prescritos pelo menor período de tempo possível. O ideal é que o tratamento seja limitado à terapia contínua por três a quatro meses, com o uso simultâneo de um retinoide tópico para facilitar a interrupção do antibiótico. Pacientes selecionados que necessitam de cursos mais longos devem ser acompanhados de perto para garantir que a antibioticoterapia seja administrada pelo menor período necessário.
Os antibióticos mais usados são as tetraciclinas (tetraciclina, minociclina, sareciclina e doxiciclina) ou os macrolídios (azitromicina e eritromicina).
Tetraciclinas
Até há alguns anos, a tetraciclina era o antibiótico por via oral mais usado pelos dermatologistas, devido ao seu custo baixo e boa eficácia. Todavia, recentemente, tetraciclinas de nova geração, como a doxiciclina e a minociclina, têm tomado o seu lugar, pois são mais efetivas e induzem menos resistência bacteriana.
Na prática, o antibiótico mais efetivo é a minociclina, porém, o seu custo é o mais elevado e os resultados em relação à doxiciclina não são assim tão superiores. Muitos dermatologistas preferem iniciar o tratamento com a doxiciclina e só trocam para minociclina caso a resposta não seja satisfatória.
A sareciclina é um antibiótico da classe das tetraciclinas que apresenta como vantagem um espectro de atividade direcionada a bactérias específicas da acne, apresentando baixa incidência de efeitos colaterais gastrointestinais, fotossensibilidade e menor risco de candidíase.
As tetraciclinas são contra-indicadas na gravidez e para crianças, pois atrasam o crescimento ósseo.
Os efeitos colaterais do grupo das tetraciclinas incluem pigmentação da pele, tonturas e alterações do esmalte dos dentes.
O tratamento é geralmente feito por 12 semanas e as doses mais usadas são as seguintes:
- Doxiciclina: 50 a 100 mg 2 vezes por dia ou 150 mg 1 vez por dia (não é preciso estar com estômago vazio).
- Minociclina: 50 a 100 mg 2 vezes por dia (não é preciso estar com estômago vazio).
- Sareciclina: uma vez ao dia, dosagem baseada no peso: 60 mg para pacientes com peso de 33 a 54 kg, 100 mg para pacientes com peso de 55 a 84 kg ou 150 mg para pacientes com peso de 85 a 136 kg.
Macrolídios
Os macrolídios são uma opção efetiva de antibióticos contra o Propionibacterium acnes, entretanto, apresentam menos efeitos anti-infamatórios e mais efeitos colaterais que as tetraciclinas. A eritromicina e a azitromicina são atualmente usadas apenas quando o paciente apresenta contra-indicações ao uso das tetraciclinas.
- A eritromicina é usada na dose de 500 mg 2 vezes por dia por 12 semanas.
- A azitromicina é usada na dose de 500 mg 1 vez por dia por 3 dias. São feitos 3 ciclos com uma semana de intervalo entre cada um.
Tratamento hormonal
Nas mulheres com acne, os androgênios (hormônios masculinos) costumam desempenhar importante papel na produção de oleosidade e no desenvolvimento da acne.
Em algumas mulheres, medicamentos antiandrogênicos são necessários para uma boa resposta ao tratamento da acne. Uma situação comum é o caso da síndrome dos ovários policístico. Todavia, nem todas as mulheres com acne de difícil tratamento apresenta níveis elevados de androgênio, muitas têm apenas uma maior sensibilidade aos hormônios masculinos, fazendo com que a pele responda de forma exagerada a níveis normais de androgênio.
Os medicamentos antiandrogênico podem ser usados para as mulheres com pele muito oleosa, excesso de pelos pelo corpo, irregularidade menstrual, acne de início tardio (após os 25 anos) ou nos casos que não respondem aos outros tratamentos.
Os dois medicamentos com ação anti-androgênica mais utilizados para tratar a acne são a espironolactona e a pílula anticoncepcional.
Anticoncepcional
Nem todos os anticoncepcionais são indicados para o tratamento da acne. Na verdade, alguns deles podem agravar o quadro, como no caso da minipílula, um anticoncepcional sem estrogênios. As pílulas com melhores resultados contra a acne são aquelas que contêm um estrogênio, geralmente o etinilestradiol, e uma progesterona, como o acetado de ciproterona ou a drospirenona.
Exemplos de anticoncepcionais para tratar a acne:
- Diane®.
- Selene®.
- Yaz®.
- Yasmin®.
- Elani®.
A indicação da pílula anticoncepcional para o tratamento da acne deve ser balanceada com seus potenciais efeitos adversos, incluindo o maior risco de eventos trombóticos (leia: 10 Efeitos colaterais da pílula anticoncepcional).
Espironolactona
A espironolactona é um diurético fraco que possui ação antiandrogênica. Em geral, a espironolactona costuma ser indicada para mulheres com acne moderada a grave, que não respondem aos tratamentos convencionais e preferem evitar a isotretinoína oral (roacutan®).
A dose habitualmente prescrita é de 50 a 100 mg por dia por, pelo menos, 12 semanas.
O principal efeito colateral é o aumento do potássio sanguíneo, que pode levar a arritmias cardíacas. Em pessoas saudáveis, esse efeito é pouco comum, mas se o paciente toma medicamentos contra a pressão arterial, como ARA-II ou inibidores da ECA, é diabético ou tem insuficiência renal, a espironolactona deve ser administrada com maior cuidado.
Para mais informações sobre a espironolactona: Espironolactona: para que serve, doses e efeitos colaterais.
Corticoide intralesional
A terapia intralesional com corticosteroides, principalmente com o uso de acetonido de triancinolona, é uma opção de tratamento adjuvante eficaz para lesões graves de acne, como nódulos e cistos. Apesar da limitação de evidências de alta qualidade, a experiência clínica apoia seu uso para a rápida melhora da inflamação e da aparência da acne. Esse método também é benéfico para outras condições inflamatórias da pele, como granuloma anular, hidradenite supurativa e queloides.
Normalmente, as lesões reduzem de tamanho dentro de 48 a 72 horas após o tratamento, o que melhora significativamente a aparência e o desconforto. Recomenda-se o uso de concentrações mais baixas de triancinolona (variando de 1,25 a 2,5 mg/mL) para minimizar riscos como atrofia localizada da pele, hipopigmentação e telangiectasias. Usando uma agulha de calibre 30, o procedimento deve ser realizado pelo dermatologista para evitar efeitos colaterais sistêmicos, como supressão adrenal.
Isotretinoína (Roacutan®)
A isotretinoína, mais conhecida pela marca Roacutan®, é um retinoide que pode ser usado por via oral, sendo indicada para o tratamento dos casos de acne grave ou de difícil tratamento.
A isotretinoína age diretamente nas causas da acne, provocando contração das glândulas sebáceas e redução da produção de oleosidade pela pele.
O tratamento com Roacutan® costuma durar, pelo menos, 20 semanas, e a resposta costuma ser excelente na maioria dos casos.
Os efeitos colaterais são o maior problema da isotretinoína, sendo a secura dos lábios, cabelos, pele e olhos efeitos adversos muito comuns, que ocorrem com praticamente todos os pacientes.
Temos um texto que fala exclusivamente sobre a isotretinoína, que pode ser acessado no seguinte link: Roacutan (isotretinoína) para acne.
Referências
- Guidelines of care for the management of acne vulgaris 2024 – Journal of the American Academy of Dermatology.
- Acne vulgaris: Overview of management – UpToDate.
- Management of acne: Canadian clinical practice guideline – Canadian Medical Association Journal.
- Acne clinical guideline – American Academy of Dermatology Association.
- Guideline for the Treatment of Acne – European Dermatology Forum.
- The Australasian College of Dermatologists Position Statement Isotretinoin for treatment of acne – The Australasian College of Dermatologists.
Autor(es)
Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.