Hanseníase (lepra ou mal de Hansen)

O que é hanseníase?

A hanseníase, também conhecida como lepra, doença de Hansen, mal de Hansen ou mal de Lázaro, é uma infecção crônica causada pelos bacilos Mycobacterium leprae ou Mycobacterium lepromatosis. Bacilos são um tipo de bactéria de forma alongada, semelhante a um bastonete.

As sequências de DNA do M. leprae e do M. lepromatosis diferem o suficiente para distingui-los como espécies separadas de bactérias, mas elas compartilham muitas semelhanças (ambos são parasitas intracelulares obrigatórios com um tropismo por nervos) e causam a mesma doença clínica, afetando principalmente a pele e os nervos periféricos​​.

O mal de Hansen é uma das doenças mais antigas da humanidade, havendo descrições suas com mais de 3000 anos. O nome lepra tem sido evitado devido ao estigma de uma doença deformante, contagiosa e incurável que a doença carrega. Contudo, é importante ressaltar que a hanseníase não é uma infecção altamente contagiosa e tratamentos eficazes estão disponíveis, minimizando a probabilidade do paciente desenvolver incapacidades permanentes​​.

Epidemiologia

Felizmente, desde a segunda metade do século XX, com a introdução do coquetel de fármacos para hanseníase, a imagem histórica da lepra não corresponde mais à realidade. Para se ter ideia da mudança na história natural da hanseníase, em 1985 ainda existiam 5,4 milhões de casos em todo mundo; no início dos anos 2000, o número de pessoas contaminadas já havia caído para pouco mais de 200 mil.

Na década de 1990, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu a meta de eliminar a hanseníase como um problema de saúde pública até o ano 2000; a “eliminação” foi definida como uma redução na prevalência para menos de 1 caso por 10.000 habitantes em todos os países endêmicos. Entre 1985 e 2011, o número de casos registrados caiu de 5,4 milhões para 219.075; a taxa de prevalência por 10.000 caiu de 21,1 para 0,37, atingindo plenamente a meta da OMS.

Atualmente, mais de 90% dos casos de lepra estão restritos a 16 países. Segundo os dados de 2019 da OMS, o Brasil, a Índia e a Indonésia relataram mais de 10.000 novos casos, enquanto 13 outros países (Bangladesh, República Democrática do Congo, Etiópia, Madagascar, Moçambique, Mianmar, Nepal, Nigéria, Filipinas, Somália, Sudão do Sul, Sri Lanka e República Unida da Tanzânia) relataram, cada um, de 1.000 a 10.000 novos casos. Quarenta e cinco países registraram 0 casos e 99 registraram menos de 1.000 novos casos.

Como se pega a hanseníase?

A transmissão exata da hanseníase ainda é objeto de estudo. Acredita-se que a doença seja transmitida principalmente pela via respiratória, através de secreções nasais. Em alguns casos, a transmissão também pode ocorrer por meio de contato com a pele lesionada ou com animais, como tatus, que são reservatórios zoonóticos da doença.

Embora os mecanismos exatos de transmissão ainda estejam sob investigação ativa, as evidências atuais apontam para várias vias potenciais:

1. Via respiratória: a rota mais provável de transmissão da hanseníase é através das vias respiratórias. Indivíduos não tratados com hanseníase lepromatosa (multibacilar) frequentemente liberam um grande número de bacilos através de secreções nasais. Essas secreções podem ser disseminadas por tosse, espirro ou fala, semelhante à transmissão de outras doenças respiratórias, como a tuberculose, que é provocada por outro tipo de bacilo.
2. Contato com a pele lesionada: embora menos comum, acredita-se que a transmissão também possa ocorrer através do contato direto com feridas abertas de indivíduos infectados. Esta via de transmissão, no entanto, é considerada menos frequente do que a respiratória.
3. Contato com animais zoonóticos: o contato com certos animais, como tatus, tem sido associado a alguns casos de hanseníase. O tatu-galinha (Dasypus novemcinctus) é o único reservatório zoonótico bem documentado da doença. Existem relatos de transmissão da hanseníase para humanos resultantes do manuseio, abate ou consumo desses animais. (leitura sugerida: Zoonoses: doenças transmitidas por animais).
4. Outros vetores potenciais: estudos recentes também indicam que a hanseníase pode sobreviver em amebas e ser transferida para seus ovos. Além disso, existem evidências preliminares de que carrapatos podem ingerir M. leprae e transferir o organismo. Essas descobertas sugerem a possibilidade de reservatórios ambientais e vetores além dos humanos e tatus, embora essas vias ainda precisem de mais investigação.

É importante ressaltar que a maioria dos indivíduos não desenvolve a doença após a exposição aos bacilos da hanseníase. A suscetibilidade à doença depende de fatores imunológicos e genéticos. O risco de desenvolver hanseníase é mais alto entre contatos próximos de pacientes com a doença, especialmente quando há contato íntimo e prolongado com a pessoa infectada.

Contudo, a maioria das pessoas expostas ao bacilo, mesmo em ambientes de alto risco, não contrai a doença devido à resistência natural​​. Estima-se que mais de 90% da população seja naturalmente resistente ao bacilo da lepra. Mesmo sendo contaminado, a imensa maioria das pessoas irá se curar sozinha sem necessidade de atendimento médico.

Portanto, a antiga prática de isolar compulsoriamente doentes com hanseníase e evitar seu contato com a população era apenas uma prática discriminatória causada pela ignorância.

Classificação de Ridley-Jopling

A Classificação de Ridley-Jopling é um sistema detalhado utilizado para categorizar a hanseníase com base em critérios clínicos, imunológicos e na quantidade de bacilos ácido-resistentes identificado no raspado intradérmico (explicaremos o que é o raspado intradérmico mais adiante, quando discutimos o diagnóstico). Cada categoria na classificação reflete não apenas o aspecto clínico da doença, mas também a resposta imune e a capacidade do corpo de controlar a infecção pelo M. leprae.

As categorias na classificação de Ridley-Jopling são:

1. Hanseníase tuberculoide (TT): na forma tuberculoide, os pacientes apresentam uma boa resposta imune ao M. leprae. Eles normalmente têm poucas lesões cutâneas (geralmente uma ou duas), que são grandes, bem demarcadas e hipopigmentadas (de cor clara) ou eritematosas (avermelhadas). Essas lesões têm perda de sensibilidade devido ao envolvimento dos nervos. No raspado intradérmico, essas lesões mostram poucos ou nenhum bacilo.
2. Borderline Tuberculóide (BT): os pacientes BT apresentam características entre as formas tuberculoide e lepromatosa. Eles têm mais lesões do que na forma TT, mas ainda mantêm uma resposta imune relativamente boa. As lesões são menos bem definidas e podem mostrar alguma disseminação de bacilos no raspado.
3. borderline-borderline (BB): esta categoria representa uma forma intermediária, onde as características clínicas e imunológicas não são nem claramente tuberculoides nem lepromatosas. As lesões são mais numerosas e difusas, com uma mistura de características imunes.
4. Borderline Lepromatosa (BL): na BL, os pacientes começam a mostrar uma resposta imune mais fraca. Eles têm numerosas lesões que são menos bem definidas e mais nodulares. No raspado intradérmico, há uma grande carga de bacilos.
5. Lepromatosa (LL): a forma lepromatosa é caracterizada por uma resposta imune fraca ao M. leprae, resultando em numerosas lesões por todo o corpo. Estas lesões são frequentemente nodulares e simétricas. É a forma mais severa da doença, com alta carga bacilar e envolvimento extensivo da pele e nervos. Os pacientes LL têm o maior risco de incapacidades e deformidades.

Classificação da OMS

A classificação da Organização Mundial da Saúde para a hanseníase é mais simplificada quando comparada à classificação de Ridley-Jopling e é amplamente utilizada em programas de saúde pública ao redor do mundo para fins de tratamento.

Ela divide a doença em dois grupos principais, com base no número de lesões cutâneas e na carga bacilar:

1. Hanseníase Paucibacilar (PB): esta forma da doença é caracterizada por ter até cinco lesões cutâneas. Os pacientes com hanseníase paucibacilar geralmente têm uma carga menor de bacilos e apresentam um risco menor de transmissão. A detecção dos bacilos em amostras de tecido ou raspado é mais difícil nesta forma da doença.
2. Hanseníase Multibacilar (MB): esta categoria inclui pacientes com seis ou mais lesões cutâneas. A forma multibacilar indica uma carga bacilar mais alta e um maior risco de transmissão da doença.

A classificação da OMS visa simplificar o diagnóstico e facilitar a escolha do regime de tratamento adequado, especialmente em configurações com recursos limitados. Ela permite que os profissionais de saúde determinem rapidamente o regime terapêutico necessário sem a necessidade de testes laboratoriais complexos, o que é particularmente útil em áreas onde tais recursos podem não estar prontamente disponíveis.

A tabela abaixo mostra como as classificações de Ridley Jopling e da OMS se sobrepõem:

Classificação Ridley Jopling (1966)	Classificação da OMS (1981)
Hanseníase Tuberculoide (TT). Borderline Tuberculoide (BT).	Hanseníase paucibacilar (PB). Até 5 lesões cutâneas. Raspado negativo em todas as lesões.
Borderline-borderline (BB). Borderline Lepromatosa (BL). Hanseníase Lepromatosa (LL).	Hanseníase multibacilar (MB). 6 ou mais lesões cutâneas. Raspado positivo nas lesões.

Hanseníase indeterminada

A hanseníase indeterminada é uma forma inicial e menos definida da doença, frequentemente considerada uma categoria à parte na classificação da hanseníase. É caracterizada por:

• Lesões cutâneas iniciais: geralmente, apresenta-se com uma ou poucas lesões cutâneas que são claras ou avermelhadas. As lesões são tipicamente bem demarcadas e podem ter uma sensação reduzida.
• Características histológicas: histologicamente, as lesões raramente contêm bacilos ácido-resistentes.
• Evolução incerta: essa forma da doença pode evoluir para uma das formas mais definidas da hanseníase (como tuberculoide ou lepromatosa) ou pode se resolver espontaneamente, especialmente em crianças. Devido a esta natureza incerta, o diagnóstico e a gestão da hanseníase indeterminada podem ser desafiadores.

Apesar de ser aparentemente semelhante à hanseníase paucibaciular, a forma indeterminada pode ser simplesmente uma hanseníase multibacilar nos estágios iniciais.

Sintomas

Os sintomas da hanseníase são variados e dependem do grau de envolvimento do sistema imunológico, da pele e dos nervos periféricos. Os principais sinais e sintomas incluem:

• Lesões cutâneas: as lesões de pele são um dos sintomas mais comuns e podem se apresentar de várias formas. Geralmente, são manchas hipopigmentadas (cor mais clara que a pele normal) ou avermelhadas que podem ter uma sensação reduzida. Essas lesões podem ser únicas ou múltiplas e variam em tamanho e forma. Em alguns casos, as bordas das lesões podem ser mais elevadas.
• Perda de sensibilidade: a perda de sensibilidade nas áreas afetadas é um sintoma característico. Isso pode incluir a incapacidade de sentir dor, calor ou toque, o que aumenta o risco de ferimentos não percebidos e possíveis infecções secundárias.
• Fraqueza muscular: em estágios avançados, a doença pode afetar os nervos, levando à fraqueza muscular e até mesmo a paralisia, principalmente nas mãos e nos pés.
• Sintomas neurológicos: a hanseníase pode causar dormência ou formigamento (parestesias) nas extremidades, como mãos e pés.
• Problemas oculares: em alguns casos, a hanseníase pode afetar os olhos, levando a sintomas como ressecamento ocular, diminuição da capacidade de piscar e, em casos graves, perda de visão.
• Lesões nasais: em casos mais avançados, pode haver envolvimento nasal levando a sintomas como congestão nasal e sangramentos.
• Alterações cosméticas: em casos prolongados e não tratados, podem ocorrer alterações cosméticas significativas, incluindo espessamento da pele e deformidades faciais.

É importante notar que a hanseníase é uma doença de progressão lenta, e os sintomas podem levar anos para se desenvolverem após a exposição ao bacilo. O diagnóstico precoce e o tratamento são essenciais para prevenir a progressão da doença e as complicações a longo prazo.

A forma multibacilar (MB) ocorre naqueles pacientes que apresentam o sistema imune incapaz de controlar a proliferação do bacilo da lepra. Formam-se várias lesões avermelhadas, elevadas, e, em casos mais graves, em forma de nódulos que podem ser deformantes. É muito comum o acometimento do lobo das orelhas e do cotovelo.

A falta de sensibilidade nos membros faz que o paciente perca a capacidade de sentir dor, o seu principal mecanismo de alerta para agressões. Com isso, é possível ocorrerem mutilações, principalmente nas extremidades, por lesões repetidas que não são percebidas pelos doentes. O paciente não sente queimaduras, cortes nem traumas nos locais onde os nervos foram destruídos pela hanseníase.

Fácies leonina

Fácies leonina é o termo usado para descrever uma aparência facial característica observada em alguns pacientes com casos avançados de hanseníase lepromatosa.

Características da facies leonina na hanseníase lepromatosa incluem:

• Espessamento da pele: a pele do rosto torna-se espessa e enrugada.
• Nódulos cutâneos: formação de nódulos cutâneos simétricos, que podem ser difusos e conferem uma textura áspera à pele.
• Alargamento das características faciais: os traços faciais, como o nariz, lábios e orelhas, podem tornar-se proeminentes e desfigurados.
• Perda de sobrancelhas e cílios: pode ocorrer queda das sobrancelhas e cílios.
• Comprometimento da expressão facial: a mobilidade facial pode ser reduzida devido à infiltração da pele e do tecido subcutâneo.

Diagnóstico

O diagnóstico da hanseníase é baseado na combinação de sinais clínicos, exames físicos e, quando disponíveis, testes laboratoriais. Descrevemos abaixo os principais aspectos do diagnóstico:

Avaliação clínica

História do paciente: a história clínica do paciente, incluindo sintomas como lesões cutâneas persistentes, perda de sensibilidade e fraqueza muscular, é crucial. Além disso, é importante considerar a história de contato com casos conhecidos de hanseníase e residência em áreas endêmicas.

Exame físico: o exame físico foca na identificação de lesões cutâneas características e na avaliação da sensibilidade nessas áreas. A presença de lesões hipopigmentadas ou avermelhadas e a perda de sensibilidade são sinais indicativos da doença.

Exames neurológicos: A hanseníase afeta frequentemente os nervos periféricos, portanto, a avaliação neurológica é um aspecto vital do diagnóstico. Isso inclui a verificação da sensibilidade ao toque, à dor e à temperatura nas áreas suspeitas.

A palpação dos nervos periféricos, como o nervo ulnar no cotovelo e o nervo peroneal na fossa poplítea, pode revelar espessamento ou sensibilidade, sugerindo envolvimento neural pela hanseníase.

Testes Laboratoriais

O raspado intradérmico das lesões pode ser realizado para detectar a presença de bacilos do Mycobacterium leprae. O exame histopatológico da amostra pode fornecer evidências definitivas da doença.

O raspado intradérmico é feito da seguinte forma:

1. Realização do raspado: faz-se uma pequena incisão na pele com uma lâmina esterilizada. A incisão é superficial, apenas o suficiente para atingir a camada intradérmica sem causar sangramento significativo. Em seguida, utiliza-se a mesma lâmina ou uma espátula para raspar gentilmente o fluido que emerge da incisão. Esse fluido contém células da pele e, potencialmente, bacilos infecciosos.
2. Coleta da amostra: o material raspado é colocado em uma lâmina de microscópio.
3. Coloração e análise: a amostra é então corada usando técnicas especiais, como a coloração de Ziehl-Neelsen, que destaca a presença de bacilos ácido-álcool resistentes, como o Mycobacterium leprae. A lâmina é examinada sob um microscópio para identificar a presença de bacilos. A ausência de bacilos nas lesões descarta a forma multibacilar, mas não a forma paucibacilar.

Reação em Cadeia da Polimerase (PCR): A PCR pode ser usada para identificar o DNA do M. leprae em amostras de tecido, oferecendo um método de diagnóstico mais sensível.

Teste rápido para hanseníase

O teste rápido para hanseníase, também conhecido como teste de detecção rápida para o Mycobacterium leprae é uma opção para diagnóstico.

• Princípio do teste: o teste rápido para hanseníase é geralmente um teste imunológico que detecta anticorpos específicos contra o Mycobacterium leprae no sangue.
• Facilidade deuso: uma das principais vantagens deste teste é a sua facilidade de uso e a rapidez com que os resultados podem ser obtidos, muitas vezes em poucos minutos. Isso o torna particularmente útil em locais com recursos limitados ou em áreas onde a hanseníase é endêmica.
• Sensibilidade e especificidade: embora o teste rápido seja útil, sua sensibilidade e especificidade podem variar. Isso significa que, embora ajude a identificar casos de hanseníase, ele não deve ser o único método diagnóstico utilizado. Em alguns casos, os testes podem não detectar todos os indivíduos infectados (falso negativo) ou podem reagir positivamente em pessoas não infectadas (falso positivo).
• Aplicação na saúde pública: os testes rápidos são particularmente valiosos em campanhas de saúde pública para o rastreio da hanseníase, especialmente em comunidades onde o acesso a laboratórios mais sofisticados é limitado.
• Confirmação do diagnóstico: o diagnóstico confirmatório da hanseníase ainda depende da avaliação clínica e, em muitos casos, de exames laboratoriais mais complexos, como o raspado de pele e a microscopia para detecção de bacilos ácido-resistentes.

Tratamento

A hanseníase tem cura. As primeiras drogas efetivas surgiram na década de 1940. Desde então, o tratamento tem ficado cada vez mais eficaz.

O tratamento da hanseníase visa eliminar o bacilo, prevenir a progressão da doença e suas complicações, como deformidades e incapacidades.

A Organização Mundial da Saúde recomenda a poliquimioterapia (PQT), que utiliza uma combinação de antibióticos como o padrão de tratamento.

O esquema terapêutico varia consoante a classificação da OMS para hanseníase:

Hanseníase paucibacilar ou indeterminada

Rifampicina 1 vez por mês + Dapsona 1 vez por dia por 6 meses.

São fornecidas 6 cartelas com os medicamentos. Uma vez por mês o paciente precisa se encaminhar ao posto de saúde para tomar a dose mensal da rifampicina e pelo menos uma da dapsona sob supervisão médica.

Hanseníase multibacilar

Rifampicina 1 vez por mês + Clofazimina 1 vez por dia + Dapsona 1 vez por dia por 12 meses.

São fornecidas 12 cartelas e, do mesmo modo, uma vez por mês uma dose de rifampicina + Clofazimina + Dapsona é feita sob supervisão no posto de saúde.

As lesões cutâneas geralmente começam a melhorar dentro de alguns meses de terapia, embora possa levar anos para que as lesões se resolvam completamente, dependendo do número inicial de lesões e da gravidade da infecção. A maioria das lesões desaparece sem deixar cicatrizes.

Acredita-se que após o início do tratamento, em poucos dias, o paciente contaminado já não seja mais capaz de transmitir a doença.

A vacina BCG, a mesma usada para tuberculose, também parece oferecer proteção parcial contra a hanseníase. Por isso, indica-se a sua utilização em todas as pessoas que dividam o mesmo domicilio de um paciente portador da doença.

Efeitos adversos do tratamento

Um dos grandes problemas do tratamento da hanseníase é a alta taxa de reações aos fármacos, que pode ocorrer em até 25% dos casos.

A dapsona é geralmente bem tolerada, mas pode causar síndrome de hipersensibilidade à dapsona, metemoglobinemia e agranulocitose.

A rifampicina é o medicamento mais bactericida utilizado no tratamento da hanseníase, mas pode causar insuficiência renal, supressão da medula óssea, sintomas de gripe e hepatite em casos raros.

A clofazimina pode causar pigmentação da pele, especialmente nas lesões, e fototoxicidade. Esta pigmentação geralmente desaparece de um a dois anos após a descontinuação do tratamento​​.

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Referências

• Leprosy: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis – UpToDate.
• Leprosy: Treatment and prevention – UpToDate.
• Leprosy – Medscape.
• Leprosy – World Health Organization.
• Hansen’s Disease (Leprosy) – Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
• Hanseníase – Ministério da Saúde do Brasil.
• Clinical Diagnosis of Leprosy – The International Textbook of Leprosy.

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