ENDOCARDITE | Sintomas e tratamento

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Endocardite significa inflamação das estruturas internas do coração. Se for causada por um agente infeccioso, como uma bactéria ou fungo, chamamos de endocardite infecciosa. Neste texto vamos abordar as causas, os sintomas e o tratamento deste grave, e potencialmente fatal, quadro infeccioso das válvulas do coração.

A endocardite acomete principalmente as válvulas cardíacas. Forma-se geralmente quando uma bactéria circulante na corrente sanguínea se aloja em uma das válvulas, multiplicando-se e formando o que chamamos de vegetação valvar. A vegetação das válvulas é um emaranhado de bactérias, glóbulos brancos, glóbulos vermelhos, fibrinas e restos celulares.

Gravidade da endocardite bacteriana

Se não reconhecida e tratada a tempo, a endocardite infecciosa destrói a válvula acometida levando o paciente a um quadro de insuficiência cardíaca aguda e grave (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA - CAUSAS E SINTOMAS). Além da insuficiência cardíaca, a endocardite também causas outras complicações. Muitas vezes o paciente vai ao óbito por sepse antes mesmo de haver tempo para que ocorra alguma lesão grave da válvula (leia: O QUE É SEPSE E CHOQUE SÉPTICO ?).

Coágulos de sangue misturado com vegetações podem se desprender da válvula e viajar até pulmões, cérebro ou qualquer outra região do corpo, causando embolia pulmonar (leia: EMBOLIA PULMONAR ), AVC (leia: ENTENDA O AVC - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL) e infartos à distância. Esses pedaços de vegetação que se soltam são chamados de êmbolo séptico.

Nos rins, além do infarto renal pela embolização da vegetação, a endocardite infecciosa também pode provocar um quadro de glomerulonefrite (leia: O QUE É UMA GLOMERULONEFRITE ? ), evoluindo com insuficiência renal aguda e necessidade de hemodiálise (leia: ENTENDA A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA).

Portanto, já deu para perceber a potencial gravidade da endocardite, não sendo de se estranhar que as esta infecção tenha uma mortalidade próxima de 30% (quase um em cada três pacientes com infecção das válvulas cardíacas evoluem para o óbito).

As endocardites infecciosas causadas pela bactéria Staphylococcus aureus são mais graves e mais agudas, enquanto que as endocardites causadas pela família das bactérias Streptococcus e Enterococos são mais subagudas (quadro mais arrastado) e têm taxa de mortalidade menor.

Como surge a endocardite?

Nosso sangue é habitualmente estéril, não contendo germes circulantes. Quando uma bactéria alcança a corrente sanguínea, damos o nome de bacteremia.

A bacteria é o evento mais importante e essencial para o surgimento da endocardite. Este é um dos motivos pelo qual não se deve atrasar o tratamento de infecções, seja dentária, na pele, ou em qualquer outro ponto do corpo. Quanto mais tempo uma infecção existe, maior é o risco destes germes alcançarem a circulação sanguínea.

Se por um lado a bacteremia é um fator necessário, por outro, nem toda bactéria que circula no sangue se aloja no coração. Outros fatores colaboram para o risco de adesão dos agentes infecciosos à válvula cardíaca. São estes:

a) Administração de drogas intravenosas

Nos hospitais toda administração de substâncias por via venosa é feita seguindo rígidos padrões de higiene, exatamente para se evitar jogar bactérias diretamente na circulação.

Esse cuidado raramente ocorre em usuários de drogas intravenosas, como cocaína e heroína. Além da pouca higiene na hora da administração, essas substâncias não são estéreis. O resultado final é a administração de quantidades elevadas de bactérias diretamente na circulação sanguínea. Quanto maior for o número de bactérias circulantes, maior o risco de endocardite.

Normalmente a endocardite em usuários de drogas IV é grave e causada pela bactéria Staphylococcus aureus.

b) Doença valvar prévia

Pacientes com lesões das válvulas cardíacas, sejam adquiridas ou congênitas (de nascença), são um grupo de alto risco.

Em geral, o mais comum são pacientes com lesões valvares por quadro anterior de febre reumática com sequela cardíaca (leia: FEBRE REUMÁTICA | Sintomas e tratamento). Porém , alterações como estenose aórtica ou mitral, defeitos congênitos, como tetralogia de Fallot, coarctação de aorta ou defeitos no septo ventricular também são importantes fatores e risco.

Até o prolapso da válvula mitral, se acompanhado de sinais de insuficiência mitral, é fator de risco para endocardite (leia: PROLAPSO DA VÁLVULA MITRAL).

c) Válvulas cardíacas artificiais

Todo paciente com válvula cardíaca artificial está sobre maior risco de desenvolver endocardite. Este é na verdade o grupo de maior risco. As bactérias têm maior facilidade em aderir a produtos artificiais do que às válvulas nativas. O risco é consideravelmente maior no primeiro ano após a troca das válvulas.

d) Endocardite de Libman-Sacks

A endocardite de Libman-Sacks é uma tipo raro de endocardite, de origem não infecciosa, isto é, não causada por nenhum germe, que surge nos pacientes com uma doença chamada lúpus eritematoso sistêmico (leia: LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO | Sintomas e tratamento).

Sintomas da endocardite bacteriana

O quadro clínico é muito variável, podendo o paciente apresentar desde sepse grave e insuficiência cardíaca nas endocardites agudas, até quadros mais arrastados de febre de origem obscura nas endocardites subagudas.

Os sintomas mais comuns são febre e calafrios. Outros sintomas inespecíficos de infecção também são comuns na endocardite subaguda, como falta de ar, cansaço, perda do apetite, dores pelo corpo, suores noturnos, etc. 

Nos quadros graves de endocardite aguda, a febre e os calafrios são intensos e o paciente rapidamente evoluiu com sinais de insuficiência cardíaca, como intensa falta de ar, principalmente quando se deita, e edemas nas pernas.

A história clínica, identificando fatores de risco, associado a um quadro de febre sem causa aparente, calafrios, queda do estado geral, surgimento de sopro cardíaco (leia: SOPRO NO CORAÇÃO | Causas, sintomas e tratamento) e sinais de embolização periférica costumam sugerir o diagnóstico de endocardite.

O diagnóstico é geralmente feito através do ecocardiograma, identificando a presença de vegetações em uma das válvulas do coração. Em alguns casos pode ser necessária a realização do ecocardiograma transesofágico, feito por via endoscópica.

Tratamento da endocardite

O tratamento da endocardite é feito obrigatoriamente com antibiótico por via venosa por no mínimo quatro semanas.

Nos casos onde há destruição da válvula cardíaca pela infecção, uma cirurgia de troca valvar é necessária, com implantação de uma válvula artificial.

Profilaxia da endocardite

Nos indivíduos sob alto risco de desenvolver endocardite é indicado o uso profilático de antibióticos antes de procedimentos que possam predispor a bacteremias.

Em geral, indica-se um dose única de 2g de amoxacilina ou 500 de azitromicina 1 hora antes de procedimentos dentários ou respiratórios.

Segundo o mais recente guideline da American Heart Association, atualizado em 2007, apenas os seguintes pacientes devem fazer profilaxia:

- Portadores de válvulas artificiais.
- História prévia de endocardite.
- Doença valvar em transplantados cardíacos.
- Doenças cardíacas congênitas.

Nem todos os fatores de risco são graves o suficiente para se indicar profilaxia. Prolapso de válvula mitral, mesmo com sinais de regurgitação e lesões simples como estenoses e regurgitações, por exemplo, não são indicações.

E quais são os procedimentos de risco?

- Procedimentos dentários com manipulação de gengiva, mucosa oral ou região periapical dos dentes.
- Procedimentos respiratórios que envolvam incisão ou biópsia, como broncoscopia com biópsia, remoção de amígdalas ou adenóides.

Procedimentos gástricos e urinários, como endoscopia, colonoscopia, colocação de cateteres duplo J, biópsia ou cirurgia de próstata não são procedimentos de risco para endocardite.

Autor do artigo

Dr. Pedro Pinheiro - Médico formado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) em 2002. Diploma reconhecido pela Universidade do Porto, Portugal. Título de especialista em Medicina Interna pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) em 2005. Título de Nefrologista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) em 2007. Título de Nefrologista pelo Colégio Português de Nefrologia.

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