O que é sopro cardíaco?
O sangue flui de modo contínuo, silencioso e em uma única direção dentro do coração. Aquele “tum-tum, tum-tum” que nós habitualmente ouvimos ao auscultar o coração não é o barulho do sangue, mas sim o som produzido pelo funcionamento das válvulas cardíacas.
A presença de um sopro cardíaco – que é um som tipo um sopro detectado através da auscultação do coração com estetoscópio – sugere fortemente existência de algum problema estrutural no coração, principalmente se for detectado em adultos ou idosos. O sopro é produzido sempre que o sangue sofre turbilhonamento durante a sua passagem pelo interior do coração, especialmente quando há alguma alteração estrutural das válvulas cardíacas.
Eventualmente, o sopro também pode surgir em corações normais, quando o sangue flui mais rapidamente que o normal, como durante exercício físico ou na gravidez.
Nas crianças, a principal causa de sopro cardíaco é o chamado sopro de Still, um tipo de sopro inocente que surge sem que haja qualquer problema cardíaco. Ninguém sabe exatamente como esse sopro inocente surge. Quando comparamos ecocardiogramas de crianças com sopro de still com o de crianças sem sopro, não encontramos nenhuma diferença relevante, além de uma velocidade maior do sangue viajando pela artéria aorta. Em geral, o sopro de still desaparece espontaneamente durante a adolescência, mas alguns casos permanecem até a fase adulta.
Antes de seguirmos com as explicações, precisamos fazer uma rápida revisão da anatomia e da fisiologia básica do coração. Para compreender termos como sopro sistólico, sopro de regurgitação ou sopro por insuficiência mitral, é preciso primeiro entender o que são as válvulas cardíacas e como o sangue normalmente flui entre as estruturas do coração.
Como funciona o coração?
O coração é dividido em quatro câmaras:
- Átrio esquerdo (ou aurícula esquerda).
- Átrio direito (ou aurícula direita).
- Ventrículo esquerdo.
- Ventrículo direito.
O sangue chega ao coração por duas maneiras:
1- O sangue que vem da parte de baixo do corpo chega ao átrio direito pela veia cava inferior, e o sangue que vem da parte superior chega pela veia cava superior. Do átrio direito o sangue é bombeado para o ventrículo direito e depois para os pulmões onde ele será novamente oxigenado. Esse caminho está representado pelas setas azuis.
2- Depois de passar pelos pulmões, o sangue volta ao coração, agora pelo átrio esquerdo, flui em direção ao ventrículo esquerdo e é bombeado para a artéria aorta, retornando para o resto do corpo. Esse caminho está representado pelas setas vermelhas.
O sangue não circula livremente dentro do coração. Existem quatro válvulas que servem de porta, abrindo-se e fechando-se de modo a impedir que o sangue retorne de uma cavidade para outra. Uma vez dentro dos ventrículos, o sangue já não retorna mais de volta para os átrios, e quando dentro das artérias, o sangue também já não mais retorna aos ventrículos. Graças às válvulas, o sangue flui somente em uma única direção: veia »» átrio »» ventrículo »» artéria.
As válvulas do coração direito são:
- Válvula tricúspide: localiza-se entre o átrio direito e o ventrículo direito.
- Válvula pulmonar: localiza-se entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar.
As válvulas do coração esquerdo são:
- Válvula mitral: localiza-se entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo.
- Válvula aórtica: localiza-se entre o ventrículo esquerdo e a artéria aorta.
Como é um sopro cardíaco?
Como todos já sabemos, quando auscultamos o coração com um estetoscópio é possível ouvi-lo batendo: “tum-tum…tum-tum…tum-tum…tum-tum”.
Mas, por que o coração faz dois sons de cada vez (“tum-tum…tum-tum…tum-tum”) em vez de apenas um (“tum…tum…tum”)?
Na verdade, ao contrário do que se pensa, esses sons não são pelo batimento do coração, mas sim pelo fechamento das suas válvulas. O primeiro “tum” é produzido pelo fechamento das válvulas mitral e tricúspide, que impedem o retorno do sangue aos átrios enquanto os ventrículos se contraem. O segundo “tum” ocorre pelo fechamento das válvulas aórtica e pulmonar, impedindo que o sangue que já foi lançado em direção as artérias retorne aos ventrículos. Enquanto a mitral e a tricúspide estão fechadas, a aórtica e pulmonar estão abertas e vice-versa.
Esse “tum”, causado pelas válvulas, recebe o nome de bulha ou som cardíaco. Descrevemos o batimento cardíaco normal como bulhas em dois tempos ou sons cardíacos em dois tempos.
O sopro ocorre toda vez que há algum defeito nas válvulas, fazendo com que o sangue não flua de modo correto dentro do coração.
Existem dois defeitos básicos:
- Estenose valvar: quando a válvula se torna endurecida e não consegue mais se abrir completamente, o sangue acaba tendo dificuldade de passar de uma câmara para outra. Esse turbilhonamento produz o sopro. Se a válvula estenosada é a aórtica, chamamos de sopro por estenose aórtica. Se o defeito for na válvula tricúspide, sopro por estenose tricúspide, e assim por diante.
- Regurgitação ou insuficiência valvar: quando a válvula não se fecha completamente, ela acaba permitindo refluxo do sangue na direção contrária. Esse tipo de fluxo retrógrado também produz turbilhonamento e, consequentemente, um sopro. Por isso, temos o sopro de insuficiência mitral, insuficiência aórtica, etc.
Enquanto a válvula normal produz um som do tipo “tum-tum”, as válvulas doentes e com sopro fazem algo tipo “tuuuush-tum” ou “tum-tuuuush”.
O que são os sopros sistólico e diastólico?
Sístole é o momento em que os ventrículos estão se contraindo, expulsando o sangue em direção às artérias. Diástole é o momento em que os ventrículos estão relaxados, se enchendo com o sangue vindo dos átrios.
Na sístole, as válvulas aórtica e pulmonar estão abertas e as mitral e tricúspide fechadas. Na diástole ocorre o oposto. Portanto, o primeiro “tum”, fechamento das válvulas mitral e tricúspide, ocorre na sístole. O segundo “tum”, pelo fechamento das válvulas aórtica e pulmonar, ocorre na diástole. Quando o sopro ocorre logo após o primeiro “tum”, ou seja “tuuush-tum”, denominamo-os sopro sistólico. Se o sopro ocorre após o segundo tum, ou seja, “tum-tuuush” estamos diante de um sopro diastólico.
Os sopros sistólicos são causados por:
- Estenose da válvula aórtica ou da válvula pulmonar.
- Insuficiência da válvula mitral ou da válvula tricúspide.
Os sopros diastólicos ocorrem por
- Estenose da válvula mitral ou da válvula tricúspide.
- Insuficiência da válvula aórtica ou da válvula pulmonar.
Os sopros são graduados em I a VI de acordo com a sua intensidade e gravidade:
- Grau I – sopro muito discreto, inaudível para quem não tem ouvidos treinados.
- Grau II – sopro médio, facilmente audível pelo estetoscópio.
- Grau III – sopro alto.
- Grau IV – sopro muito alto que pode ser sentido com mão ao se tocar no peito do paciente.
- Grau V – sopro muito alto que pode ser escutado mesmo sem encostar o estetoscópio no peito do paciente.
- Grau VI – sopro tão alto que poder ser escutado mesmo sem estetoscópio.
Quanto maior o grau do sopro, mais grave é a doença da válvula acometida.
Como saber se um sopro é benigno ou um sinal de doença do coração
Até 50% das crianças sem problemas cardíacos podem apresentar sopro no coração. Em geral, o sopro desaparece espontaneamente com o crescimento. Ele ocorre, provavelmente, devido às desproporções entre os tamanhos das estruturas do coração e seus vasos. No adulto, o sopro também pode ser benigno, mas não é tão comum como nas crianças.
O sopro benigno é sempre sistólico e de baixa intensidade (grau I ou II). Sopros diastólicos ou de grau maior que III são sempre patológicos. O sopro benigno costuma ficar mais intenso quando o paciente se deita e desaparece, ou quase, quando o paciente se senta ou fica em pé.
Nas crianças, as doenças cardíacas que causam sopros são geralmente congênitas, ou seja, defeitos de nascimento, o que faz com que o sopro patológico costume vir acompanhado de sintomas como problemas no desenvolvimento, astenia, falta de apetite, cianose (lábios arroxeados), etc.
No adulto, as doenças das válvulas se desenvolvem ao longo do tempo. Se o paciente tiver sintomas de insuficiência cardíaca, como falta de ar, edemas, cansaço fácil, dor no peito, etc., é fácil saber que o sopro cardíaco é indicativo de doença das válvulas do coração. O problema é que no adulto o sopro pode ser o primeiro sinal de doença cardíaca, precedendo em anos o surgimento dos sintomas de falência do coração.
Algumas condições podem causar aparecimento de sopro cardíaco temporário, sem relação com doença das válvulas. Esse sopro desaparece assim que sua causa é eliminada. São elas:
- Febre.
- Anemia.
- Hipertireoidismo.
- Exercício físico.
- Gravidez.
Doenças que causam sopro cardíaco
O sopro patológico é aquele que ocorre devido a uma doença do coração. Como já dito, nas crianças ele ocorre por doenças congênitas, enquanto nos adultos ele surge após doenças cardíacas adquiridas durante a vida.
Nas crianças, além das lesões nas válvulas, o sopro cardíaco patológico também pode ocorrer por um defeito no septo que separa os ventrículos.
Normalmente, os ventrículos esquerdo e direito nunca se comunicam, mas defeitos durante a formação da parede entre ambos podem causar pequenos buracos que permitem a passagem de sangue ente um e outro. Este anormal fluxo de sangue também produz sopro.
Nos adultos, os sopros ocorrem por defeitos nas válvulas, sejam estenoses ou insuficiências. As principais causas de sopro cardíaco adquirido são:
- Prolapso da válvula mitral.
- Febre reumática.
- Endocardite infecciosa.
- Calcificação da válvula pela idade. Ocorrem mais comumente nas válvulas mitral e aórtica.
As lesões das válvulas cardíacas costumam levar à insuficiência cardíaca, porém, o inverso também pode ocorrer.
Um coração insuficiente costuma estar dilatado, com os folhetos das válvulas afastados, o que provoca regurgitação do fluxo sanguíneo. Por isso, todo paciente com insuficiência cardíaca moderada a grave, por outras causas que não lesão das válvulas, também pode apresentar sopro no coração. A diferença é que neste caso, o sopro surge depois dos sintomas de insuficiência cardíaca já estarem presentes.
Diagnóstico
Um bom cardiologista consegue apenas através do exame físico e da auscultação do coração estabelecer a causa do sopro cardíaco. Porém, nem todos os médicos são cardiologistas e nem sempre o sopro é de tão fácil avaliação.
O exame definitivo para avaliação dos sopros e das válvulas do coração é o ecocardiograma com doppler. Esse exame permite não só identificar o tipo de lesão nas válvulas, como medir o grau de estenose ou insuficiência e avaliar os danos ao coração em decorrência destas lesões.
Tratamento
É bom lembrar que o sopro não é uma doença, mas sim um sinal de doença. O que preocupa não é o sopro em si, mas a doença que o está causando.
No caso de lesão das válvulas, o tratamento é mais complexo. Se a lesão da válvula não acarretar maior esforço ao coração e se não houver sinais de insuficiência cardíaca, o tratamento é feito clinicamente. Nas situações mais graves, com importante lesão valvar, pode ser indicada a cirurgia para troca da válvula defeituosa por uma válvula artificial.
Sopros benignos não precisam de nenhum tratamento.
Referências
- Still’s Murmur – American Journal of Diseases of Children.
- Approach to the infant or child with a cardiac murmur – Uptodate.
- Auscultation of cardiac murmurs in adults – UpToDate.
- Evaluation of the pediatric patient with a cardiac murmur – Pediatric Clinics of North America.
- 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
- Perloff JK. Heart sounds and murmurs: physiologic mechanisms. In: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Braunwald E (Ed), Saunders, Philadelphia 1992. p.43.
Autor(es)
Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.
