Tuberculose: transmissão, sintomas, diagnóstico e tratamento

O que é tuberculose?

A tuberculose é uma doença infecciosa causada principalmente pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como bacilo de Koch, em homenagem ao médico Robert Koch, que identificou o microrganismo no século XIX.

Os pulmões são os órgãos mais frequentemente afetados, dando origem à tuberculose pulmonar. Entretanto, a bactéria também pode atingir a pleura, os linfonodos, os rins, os ossos, o sistema nervoso central, o intestino, a pele e praticamente qualquer outro órgão.

Apesar de ser uma doença prevenível e curável, a tuberculose continua sendo um importante problema de saúde pública. No Brasil, são diagnosticados anualmente dezenas de milhares de casos, e milhares de pessoas ainda morrem em consequência da doença. Em Portugal, a incidência é muito menor, mas ainda relevante: em 2024, foram notificados 1.536 casos e registrados 50 óbitos.

Transmissão da tuberculose

A tuberculose é transmitida pelo ar. Pessoas com tuberculose pulmonar ou laríngea ativa podem liberar aerossóis contendo a bactéria ao tossir, falar, cantar ou espirrar.

Os aerossóis são partículas muito pequenas que podem permanecer suspensas no ar, principalmente em locais fechados e mal ventilados. Por isso, o risco é maior quando existe convivência frequente ou prolongada com uma pessoa que ainda está transmitindo a doença.

Morar na mesma casa, dividir um quarto, trabalhar diariamente em um ambiente fechado ou permanecer por longos períodos em um local pouco ventilado aumenta o risco de exposição. Um contato rápido ao ar livre, por outro lado, apresenta risco muito menor.

A tuberculose não costuma ser transmitida por:

• Apertos de mão ou abraços.
• Roupas ou lençóis.
• Copos, pratos e talheres.
• Vasos sanitários.
• Alimentos.
• Objetos pessoais.

A tuberculose extrapulmonar geralmente não é transmitida pelo ar, a menos que o paciente também apresente comprometimento pulmonar ou laríngeo. Lesões abertas com secreção contendo bacilos exigem cuidados específicos, mas não representam a forma habitual de transmissão entre pessoas.

Tuberculose ativa e infecção latente

Após a inalação da bactéria, o sistema imunológico pode impedir que ela se multiplique e provoque doença. Nessa situação, alguns bacilos podem permanecer vivos e controlados no organismo, sem causar sintomas. Esse quadro é chamado de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis.

A pessoa com infecção latente:

• Não apresenta sintomas.
• Não transmite a bactéria.
• Costuma ter radiografia de tórax normal.

No entanto, ela pode:

• Apresentar exames diagnósticos, como PPD ou IGRA positivos.
• Desenvolver tuberculose ativa no futuro.

Estima-se que cerca de um quarto da população mundial tenha infecção pelo bacilo da tuberculose. Sem tratamento preventivo, aproximadamente 5% a 10% dessas pessoas desenvolvem a doença ativa ao longo da vida. O risco é maior nos primeiros anos após a infecção e em pessoas com redução da imunidade.

A tuberculose ativa ocorre quando o sistema imunológico não consegue manter a bactéria controlada. Os bacilos passam a se multiplicar, provocando lesões e sintomas. Quando a doença ativa envolve os pulmões ou a laringe, também pode haver transmissão para outras pessoas.

Quem tem maior risco de desenvolver tuberculose?

Qualquer pessoa exposta ao bacilo pode ser infectada, mas o risco de desenvolver a doença ativa é maior quando existe exposição intensa ou redução da capacidade do sistema imunológico de controlar a bactéria.

Os principais grupos de risco incluem:

• Pessoas que convivem com alguém com tuberculose pulmonar ou laríngea.
• Pessoas vivendo com HIV.
• Crianças menores de cinco anos.
• Idosos.
• Pacientes em tratamento com medicamentos imunossupressores, especialmente inibidores do TNF.
• Pessoas em uso prolongado de corticoides em doses elevadas.
• Receptores de transplante de órgãos.
• Pacientes com câncer ou em quimioterapia.
• Pessoas com doença renal crônica avançada ou em diálise.
• Pessoas com diabetes.
• Pacientes com silicose.
• Pessoas com baixo peso ou desnutrição.
• Tabagistas.
• Pessoas com consumo nocivo de álcool ou outras drogas.

A tuberculose também está fortemente relacionada a condições sociais que favorecem exposição prolongada, atraso no diagnóstico e dificuldade de acesso ao tratamento.

Por esse motivo, a incidência é maior entre pessoas em situação de rua, privadas de liberdade, residentes de abrigos ou instituições coletivas e populações que vivem em moradias superlotadas e pouco ventiladas.

Quais são os sintomas da tuberculose?

Os sintomas dependem do órgão atingido. A tuberculose pulmonar é a forma mais frequente e a que apresenta maior importância para a transmissão.

Tuberculose pulmonar

O principal sintoma é a tosse persistente, que pode ser seca ou acompanhada de catarro. A tosse com sangue, chamada hemoptise, pode ocorrer, mas não está presente em todos os casos.

Outros sintomas frequentes da tuberculose pulmonar são:

• Febre, geralmente baixa e mais perceptível no final da tarde.
• Suor noturno.
• Perda de peso.
• Diminuição do apetite.
• Cansaço ou fraqueza.
• Dor no peito.
• Falta de ar.

A tuberculose costuma evoluir de forma mais lenta que uma pneumonia bacteriana comum. Os sintomas frequentemente persistem e pioram ao longo de várias semanas.

Leitura sugerida: Diferenças entre pneumonia e tuberculose.

Na população geral, uma tosse com duração de três semanas ou mais deve levar à investigação de tuberculose, principalmente quando acompanhada de febre, suor noturno ou emagrecimento.

Em pessoas vivendo com HIV, crianças, idosos e outros pacientes imunossuprimidos, a apresentação pode ser menos típica. Nesses grupos, uma tosse com duração menor também pode justificar investigação.

Para saber mais detalhes sobre os sintomas da tuberculose, leia também: 10 sintomas da tuberculose.

Sintomas da tuberculose extrapulmonar

Na maioria dos casos, a infecção extrapulmonar começa da mesma forma que a tuberculose pulmonar: a pessoa inala o bacilo de Koch, que chega aos pulmões.

A partir desse foco inicial, algumas bactérias podem alcançar os linfonodos e disseminar-se pela circulação linfática ou pelo sangue, atingindo outros locais, como pleura, gânglios, ossos, rins, intestino ou sistema nervoso.

A doença extrapulmonar pode surgir pouco tempo depois da infecção inicial ou anos mais tarde, pela reativação de bactérias que permaneceram inativas em determinado órgão.

Portanto, a tuberculose extrapulmonar geralmente não ocorre porque a bactéria entrou diretamente no órgão afetado, mas porque se disseminou a partir da infecção inicial adquirida pelas vias respiratórias.

A tuberculose extrapulmonar pode provocar febre, emagrecimento, suor noturno, cansaço e perda do apetite, além de sintomas relacionados ao órgão afetado.

Como a doença está localizada fora dos pulmões, o paciente pode não apresentar tosse. Entretanto, algumas pessoas têm simultaneamente tuberculose pulmonar e extrapulmonar; nesses casos, também podem surgir tosse, catarro, dor no peito ou outros sintomas respiratórios.

Tuberculose pleural

A tuberculose pleural está entre as formas extrapulmonares mais frequentes. Ela afeta a pleura, membrana que reveste os pulmões e a parte interna do tórax.

Os sintomas mais comuns são:

• Dor em um lado do tórax, pior ao respirar.
• Tosse geralmente seca.
• Falta de ar.
• Febre.
• Derrame pleural, conhecido popularmente como água na pleura.

Tuberculose ganglionar

A tuberculose ganglionar afeta os linfonodos, também chamados gânglios ou ínguas. É mais frequente no pescoço, mas também pode surgir nas axilas, no tórax, no abdômen ou na virilha.

Os gânglios costumam aumentar lentamente, geralmente sem dor. Com a progressão, podem ficar agrupados, amolecer e formar uma abertura na pele com saída de secreção purulenta.

Essa forma é mais frequente em crianças, adultos jovens e pessoas com imunossupressão, mas também pode ocorrer em indivíduos sem outras doenças.

Tuberculose óssea

A tuberculose pode atingir ossos e articulações. A coluna vertebral é um dos locais mais acometidos, quadro chamado tuberculose vertebral ou mal de Pott.

A doença costuma provocar dor persistente nas costas, rigidez e limitação dos movimentos. Nos casos avançados, a destruição das vértebras pode causar deformidade, compressão da medula, fraqueza nas pernas e até paralisia.

Tuberculose geniturinária

A tuberculose geniturinária pode afetar rins, ureteres, bexiga e órgãos genitais.

Possíveis manifestações incluem:

• Ardência ou dor ao urinar.
• Aumento da frequência urinária.
• Sangue na urina.
• Dor lombar.
• Infecções urinárias repetidas que não melhoram como esperado.
• Presença de leucócitos no exame de urina, mas com urocultura negativa.

Sem tratamento, a inflamação crônica pode provocar estreitamentos, deformidades das vias urinárias e perda da função renal.

Tuberculose do sistema nervoso central

A tuberculose pode provocar meningite tuberculosa ou formar tuberculomas, que são massas inflamatórias causadas pela infecção e não tumores verdadeiros.

Os sintomas podem incluir:

• Dor de cabeça persistente.
• Febre.
• Vômitos.
• Sonolência ou confusão.
• Rigidez na nuca.
• Convulsões.
• Alterações de força ou sensibilidade.

A meningite tuberculosa é uma forma grave e exige diagnóstico e tratamento rápidos.

Tuberculose miliar

A tuberculose miliar é uma forma disseminada da doença, que ocorre quando o bacilo se espalha pela corrente sanguínea e alcança diferentes órgãos. O nome “miliar” vem do aspecto observado nos exames de imagem, com inúmeros pequenos nódulos distribuídos pelos pulmões, semelhantes a grãos de milheto.

A tuberculose miliar pode provocar febre prolongada, emagrecimento, fraqueza intensa, falta de ar, aumento do fígado ou do baço e alterações em diferentes órgãos. É mais frequente em crianças pequenas e pessoas com imunidade comprometida.

Também existem formas intestinais, cutâneas, oculares, pericárdicas e genitais, entre outras.

Procure atendimento com urgência se houver grande quantidade de sangue no escarro, falta de ar importante, confusão, convulsões, rigidez na nuca, fraqueza nas pernas ou dor intensa e progressiva na coluna.

Como é feito o diagnóstico da tuberculose?

O diagnóstico da tuberculose começa pela avaliação dos sintomas, histórico de exposição, fatores de risco e exame físico.

Na suspeita de tuberculose pulmonar, os exames mais utilizados são:

• Teste rápido molecular para tuberculose.
• Baciloscopia do escarro.
• Cultura para micobactérias.
• Teste de sensibilidade aos medicamentos.
• Radiografia de tórax.
• Tomografia computadorizada em situações selecionadas.

Teste rápido molecular

O teste rápido molecular para tuberculose, conhecido como TRM-TB, pesquisa material genético do Mycobacterium tuberculosis em uma amostra biológica. Na suspeita de tuberculose pulmonar, geralmente é utilizado o escarro.

Nas formas extrapulmonares ou quando não é possível obter escarro, podem ser analisadas outras amostras, como lavado broncoalveolar, lavado gástrico, líquor, material de linfonodos e fragmentos de tecido, conforme o local da doença e os materiais validados pelo laboratório.

Além de fornecer o resultado rapidamente, algumas versões do teste conseguem identificar resistência à rifampicina, um dos medicamentos mais importantes do tratamento.

No Brasil, o TRM-TB é um dos principais exames iniciais para pessoas com suspeita de tuberculose pulmonar.

Baciloscopia e cultura

A baciloscopia, também conhecida como pesquisa de BAAR, procura bacilos álcool-ácido resistentes no escarro. É um exame rápido e ajuda a estimar a quantidade de bacilos eliminados, mas pode ser negativa mesmo quando a pessoa tem tuberculose. Além disso, um resultado positivo não identifica sozinho a espécie da micobactéria, devendo ser complementado por testes moleculares e, em algumas situações, pela cultura.

A cultura permite que a bactéria cresça em laboratório. Ela é mais sensível que a baciloscopia, ajuda a confirmar o diagnóstico e possibilita testar a sensibilidade aos medicamentos. Sua principal limitação é que o resultado pode demorar várias semanas.

Exames de imagem

A radiografia de tórax é geralmente o primeiro exame de imagem solicitado. Ela pode mostrar alterações sugestivas, como infiltrados, nódulos e cavidades pulmonares.

A tomografia computadorizada é mais sensível e permite identificar lesões menores ou caracterizar melhor alterações vistas na radiografia. Pode revelar pequenos nódulos, cavidades, disseminação miliar, alterações dos brônquios, aumento de linfonodos e comprometimento da pleura.

A tomografia costuma ser utilizada quando a radiografia é normal ou inconclusiva apesar de persistir a suspeita de tuberculose, em pessoas imunossuprimidas, na investigação de complicações ou para avaliar melhor a extensão da doença.

Entretanto, nenhuma alteração radiológica isolada confirma tuberculose. Pneumonias, infecções por fungos, câncer e outras doenças podem produzir imagens semelhantes. A confirmação depende, sempre que possível, da identificação do bacilo por testes moleculares, baciloscopia ou cultura.

Da mesma forma, uma radiografia normal não exclui completamente a doença, principalmente em crianças e pessoas imunossuprimidas. A tomografia pode detectar alterações não visíveis no raio-X, mas também pode ser normal em alguns casos.

Diagnóstico das formas extrapulmonares

Nas formas extrapulmonares, a investigação depende do órgão afetado.

Podem ser analisados:

• Líquido pleural.
• Líquido cefalorraquidiano.
• Urina.
• Material de linfonodos.
• Líquido articular.
• Fragmentos obtidos por biópsia.

O material pode ser submetido a teste molecular, baciloscopia, cultura e exame histopatológico.

PPD e IGRA

O PPD, também chamado de prova tuberculínica ou teste de Mantoux, e o IGRA são utilizados principalmente para investigar infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, especialmente a infecção latente.

Esses testes avaliam a resposta do sistema imunológico aos antígenos da bactéria, mas não conseguem distinguir, isoladamente, infecção latente de tuberculose ativa.

Um resultado reagente é compatível com infecção pelo bacilo, mas precisa ser interpretado em conjunto com o risco de exposição, as características do paciente e o exame utilizado. Um resultado negativo também não exclui completamente a possibilidade de infecção ou tuberculose ativa, principalmente em pessoas imunossuprimidas ou infectadas recentemente.

O PPD é feito pela injeção intradérmica de uma pequena quantidade de tuberculina no antebraço. A leitura costuma ser realizada entre 48 e 72 horas depois.

O que se mede é a enduração, isto é, a área endurecida e elevada da pele. A vermelhidão ao redor não deve ser incluída na medida.

A interpretação depende do produto utilizado, do tamanho da enduração e das características clínicas e epidemiológicas da pessoa. Um resultado reagente mostra que o sistema imunológico já foi sensibilizado por antígenos de micobactérias e, no contexto adequado, é compatível com infecção pelo Mycobacterium tuberculosis. Entretanto, o PPD não confirma sozinho a infecção nem permite distinguir infecção latente de tuberculose ativa.

O IGRA é um exame de sangue que mede a liberação de interferon-gama pelos linfócitos após contato com antígenos específicos do M. tuberculosis. Ele sofre menos interferência da vacina BCG, mas também não diferencia infecção latente de doença ativa.

Antes de iniciar o tratamento preventivo, é indispensável investigar e excluir tuberculose ativa.

O que fazer após contato com alguém com tuberculose?

Pessoas que convivem ou tiveram contato próximo e prolongado com alguém diagnosticado com tuberculose pulmonar ou laríngea devem ser avaliadas pelo serviço de saúde.

A investigação pode incluir:

• Pesquisa de tosse e de outros sintomas.
• Exame clínico.
• Radiografia de tórax.
• Prova tuberculínica (PPD).
• IGRA.
• Exames de escarro, se houver sintomas respiratórios.

Quando o primeiro PPD ou IGRA é realizado pouco tempo após a exposição, o resultado ainda pode ser negativo. Em algumas situações, o teste precisa ser repetido cerca de oito a dez semanas após o último contato com a pessoa contagiosa.

Crianças pequenas, pessoas vivendo com HIV e pacientes com imunossupressão precisam ser avaliados rapidamente, mesmo que ainda não apresentem sintomas.

Como é o tratamento da tuberculose?

A tuberculose tem cura quando o esquema adequado é utilizado corretamente e pelo tempo indicado.

No Brasil e em Portugal, o diagnóstico, os medicamentos e o acompanhamento são disponibilizados gratuitamente pelos respectivos sistemas de saúde pública (SUS e SNS).

Tratamento da tuberculose ativa

Na maioria dos adolescentes e adultos com tuberculose sensível aos medicamentos, o tratamento básico dura seis meses.

Nos dois primeiros meses, são utilizados quatro medicamentos, em uma combinação conhecida como esquema básico RHZE, também chamada RIPE:

• Rifampicina.
• Isoniazida.
• Pirazinamida.
• Etambutol.

Nos quatro meses seguintes, o tratamento habitualmente continua com rifampicina e isoniazida.

Esses medicamentos costumam ser fornecidos em comprimidos de dose fixa combinada, o que reduz o número de comprimidos diferentes e facilita o tratamento.

Algumas formas de tuberculose, como a meníngea, osteoarticular, disseminada ou resistente aos medicamentos, podem exigir esquemas diferentes e tratamento mais prolongado.

Em crianças com tuberculose não grave e sensível aos medicamentos, um esquema de quatro meses pode ser utilizado em situações selecionadas.

Por que não se pode interromper o tratamento?

Os sintomas frequentemente melhoram nas primeiras semanas, mas a eliminação completa das bactérias pode demorar meses.

O tratamento diretamente observado, chamado TDO, pode ser utilizado para apoiar a adesão. Nele, a tomada dos medicamentos é acompanhada presencialmente ou, em algumas situações, por recursos digitais.

Interromper, tomar irregularmente ou alterar os medicamentos sem orientação aumenta o risco de:

• Retorno da doença.
• Continuação da transmissão.
• Lesões permanentes nos órgãos.
• Desenvolvimento ou seleção de bactérias resistentes.
• Necessidade de tratamentos mais longos e complexos.

A tuberculose resistente pode surgir quando o tratamento é feito de forma inadequada, mas também pode ser adquirida diretamente de outra pessoa. Nesse caso, o paciente já é infectado por uma cepa do bacilo resistente a um ou mais medicamentos.

Efeitos adversos dos medicamentos

Os medicamentos contra tuberculose podem provocar efeitos adversos, mas não devem ser suspensos por conta própria.

A rifampicina pode deixar a urina, o suor, a saliva e as lágrimas com coloração alaranjada ou avermelhada. Essa alteração é esperada e não indica sangramento.

Lentes de contato gelatinosas podem ficar permanentemente manchadas.

Procure rapidamente o serviço responsável pelo tratamento se surgirem:

• Pele ou olhos amarelados.
• Urina muito escura associada a náuseas ou mal-estar.
• Vômitos persistentes.
• Dor abdominal intensa.
• Perda importante do apetite.
• Visão embaçada ou alteração na percepção das cores.
• Formigamento ou dormência persistentes.
• Manchas extensas, bolhas ou inchaço na pele.
• Sangramentos ou hematomas sem explicação.

A rifampicina também interage com diversos medicamentos e pode reduzir a eficácia de alguns anticoncepcionais hormonais. Antes do tratamento, informe à equipe todos os medicamentos, suplementos e métodos contraceptivos utilizados (leitura sugerida: Antibióticos cortam o efeito do anticoncepcional?).

Tratamento da infecção latente

Nem toda pessoa com PPD ou IGRA reagente precisa receber tratamento preventivo. Esses exames indicam uma resposta imunológica compatível com infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, mas não informam quando a infecção ocorreu nem qual é a probabilidade individual de evolução para tuberculose ativa.

A decisão de tratar depende principalmente do equilíbrio entre dois fatores: o risco de a infecção latente evoluir para doença ativa e o risco de efeitos adversos dos medicamentos.

O tratamento costuma ser mais indicado em situações nas quais o risco de adoecimento é elevado, como:

• Contato recente com uma pessoa com tuberculose pulmonar ou laríngea.
• Pessoas vivendo com HIV.
• Crianças pequenas, especialmente menores de cinco anos.
• Pessoas que vão iniciar ou já utilizam medicamentos imunossupressores, como inibidores do TNF.
• Receptores ou candidatos a transplante.
• Pessoas com outras condições que reduzem significativamente a imunidade.
• Presença de alterações radiológicas antigas compatíveis com tuberculose não tratada, após exclusão de doença ativa.

A idade, o tamanho da reação ao PPD, o resultado do IGRA, o tempo desde a possível exposição, a presença de comorbidades e o uso de medicamentos que aumentam o risco de reativação também entram nessa avaliação.

Em pessoas jovens, recentemente expostas ou imunossuprimidas, o benefício do tratamento preventivo costuma ser maior. Em indivíduos com baixo risco de progressão, especialmente quando o teste foi solicitado sem uma indicação clara, um resultado positivo isolado pode não justificar o uso de medicamentos.

Antes de iniciar qualquer esquema, é indispensável excluir tuberculose ativa por meio da avaliação de sintomas e, conforme o caso, radiografia de tórax e exames bacteriológicos. Tratar uma tuberculose ativa como se fosse apenas infecção latente pode levar à falha terapêutica e favorecer resistência bacteriana.

Os esquemas utilizados no Brasil podem incluir:

• Rifapentina associada à isoniazida uma vez por semana durante três meses, esquema conhecido como 3HP.
• Rifampicina diariamente durante quatro meses.
• Isoniazida diariamente durante seis ou nove meses.
• Outras combinações em situações específicas.

A escolha do esquema depende da idade, gestação, possíveis interações medicamentosas, doenças do fígado, risco de efeitos adversos, sensibilidade da bactéria do caso-fonte e disponibilidade dos medicamentos.

Prevenção e vacina BCG

As medidas mais importantes para prevenir a tuberculose são:

• Diagnosticar precocemente os casos ativos.
• Iniciar rapidamente o tratamento adequado.
• Tomar os medicamentos até o final.
• Investigar pessoas que tiveram contato próximo.
• Tratar a infecção latente quando indicado.
• Manter os ambientes ventilados.
• Utilizar máscaras e outras medidas respiratórias quando orientado.
• Praticar higiene respiratória ao tossir ou espirrar.

Como a transmissão ocorre pelo ar, lavar objetos ou separar copos e talheres não substitui a ventilação, o tratamento e a investigação dos contatos.

Vacina BCG

No Brasil, a BCG faz parte do Calendário Nacional de Vacinação e deve ser administrada preferencialmente ao nascer. Crianças que não foram vacinadas podem receber a dose até os 4 anos, 11 meses e 29 dias.

Em Portugal, a BCG atualmente não é administrada rotineiramente a todas as crianças. A vacina é indicada para crianças menores de seis anos pertencentes a grupos com maior risco de exposição à tuberculose.

A principal função da BCG é proteger as crianças contra formas graves e disseminadas da tuberculose, especialmente a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar.

A vacina não impede todos os casos de tuberculose pulmonar, não evita completamente a infecção pelo bacilo e não elimina a possibilidade de transmissão na vida adulta.

Como contém bactérias vivas atenuadas, a BCG é contraindicada ou deve ser adiada em algumas situações, especialmente diante de imunodeficiência importante. Recém-nascidos que tiveram contato domiciliar com uma pessoa com tuberculose também precisam ser avaliados antes da vacinação.

Por quanto tempo a tuberculose é contagiosa?

Enquanto não for tratada, uma pessoa com tuberculose pulmonar pode ter grande quantidade de bacilos no escarro e transmitir a bactéria para vários contatos próximos.

Com o início de um esquema terapêutico eficaz, a quantidade de bactérias eliminadas costuma diminuir rapidamente. Em muitos pacientes, o risco de transmissão cai de forma acentuada após aproximadamente duas semanas.

Esse prazo, porém, não é absoluto. A transmissibilidade também depende:

• Da resposta clínica ao tratamento.
• Da tomada correta dos medicamentos.
• Da quantidade inicial de bacilos.
• Da persistência da tosse.
• Dos resultados dos exames do escarro.
• Da existência de tuberculose resistente aos medicamentos.

Por isso, a suspensão das medidas de isolamento ou o retorno ao trabalho e à escola deve seguir a orientação da equipe responsável pelo tratamento.

Perguntas frequentes (FAQ)

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