Antidiabéticos (Remédios para diabetes tipo 2)

Introdução

Diabetes mellitus é o nome dado a um grupo de distúrbios metabólicos que resultam em níveis elevados de glicose (açúcar) no sangue. Existem vários tipos de diabetes, sendo o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) o mais comum.

O diabetes tipo 2 ocorre predominantemente em adultos, geralmente obesos ou com sobrepeso, sedentários e/ou com história familiar de diabetes. O excesso de peso é o principal fator de risco.

Algumas pessoas com diabetes tipo 2 conseguem controlar seus níveis açúcar no sangue apenas com dieta e exercício físico. A maioria, porém, precisa de medicamentos para tal fim, incluindo comprimidos ou terapia com insulina.

Enquanto o diabetes tipo 1 é provocado por uma deficiente produção de insulina pelo pâncreas, o diabetes tipo 2 ocorre quando a insulina é produzida de forma adequada, mas os tecidos do corpo, principalmente os músculos, não conseguem utilizá-la de forma adequada. Essa característica do DM2 permite que a doença possa ser tratada não com reposição de insulina, mas sim com medicamentos que aumentam a eficácia da insulina produzida pelo corpo.

A decisão sobre quais medicamentos são os melhores depende de muitos fatores, sendo a gravidade do diabetes e as doenças associadas que o paciente tem os mais importantes. O fato do paciente estar medicado para diabetes não diminui a importância da dieta controlada e da atividade física regular.

O tratamento medicamentoso do DM2 pode ser feito com um único fármaco ou através da associação de dois ou mais medicamentos de classes diferentes.

Os medicamentos em comprimidos para o tratamento do diabetes tipo 2 são chamados de antidiabéticos orais ou hipoglicemiantes orais. Neste artigo, vamos fazer uma rápida revisão das principais classes de remédios disponíveis para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2.

Para mais informações sobre o diabetes mellitus, acesse os links abaixo:

Biguanidas

Presente no mercado desde a década de 1950, a metformina é atualmente o único fármaco do grupo das biguanidas ainda comercializado. Seus similares Fenformina e Buformina foram proibidos na década de 1970 devido aos seus efeitos tóxicos.

Apesar de ser uma droga antiga, a metformina é ainda hoje um dos principais antidiabéticos orais, sendo indicada como medicamento de primeira linha para grande parte dos pacientes com DM2. Na ausência de contraindicações específicas, a metformina costuma ser indicada como terapia inicial para pacientes com diabetes tipo 2 recém-diagnosticado.

A metformina ajuda no controle da glicemia no sangue através de três mecanismos:

  1. Reduz a produção de glicose pelo fígado.
  2. Aumenta a sensibilidade dos tecidos, principalmente dos músculos, à insulina. A metformina não aumenta a produção de insulina, mas sim otimiza a ação da insulina já existente.
  3. Reduz a absorção de açúcar da dieta pelo trato gastrointestinal.

Os comprimidos de metformina podem ser encontrados nas dosagens de 500 mg, 850 mg ou 1000 mg. Já os comprimidos de ação prolongada podem ser encontrados nas doses de 750 mg ou 1000 mg.

A dose inicial costuma ser de 500 mg duas vezes por dia ou 850 mg uma vez por dia. A dose pode ser elevada em 500 mg a cada duas semanas. Se for necessária uma dose maior que 2000 mg por dia, a posologia deve ser alterada para três vezes por dia. A dose total máxima recomendada é de 2550 mg por dia.

Apesar de ser um medicamento bastante seguro, que não costuma provocar hipoglicemia, como outros anti-diatéticos, e que apresenta décadas de experiência clínica, a metformina pode provocar um efeito colateral raro, porém grave: a acidose lática.

A acidose lática é uma complicação que ocorre habitualmente nos pacientes com insuficiência renal crônica em estágios avançados que estão medicados com metformina. Portanto, esse hipoglicemiante é contraindicado nos pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 30 ml/min.

Explicamos a metformina com mais detalhes no artigo: Metformina – como tomar e efeitos colaterais.

Sulfonilureias

As sulfonilureias são outro grupo de hipoglicemiantes orais com várias décadas no mercado. Sua ação hipoglicemiante se dá através do aumento da produção de insulina pelo pâncreas, motivo pelo qual os seus efeitos colaterais possíveis são a hipoglicemia e o ganho de peso (insulina indiretamente estimula a produção de gordura no corpo).

São três as gerações de medicamentos desse grupo:

  • Primeira geração: Acetoexamida, Clorpropamida, Tolbutamida e Tolazamida.
  • Segunda geração: Glipizida, Gliclazida, Glibenclamida (Gliburida) e Gliquidona.
  • Terceira geração: Glimepirida.

A Clorpropamida (Diabinese) é a única sulfonilureia de primeira geração ainda em uso hoje, mesmo assim, é atualmente pouco prescrita.

As posologias das sulfonilureias mais utilizadas atualmente são:

  • Glipizida: 2,5 mg tomados 30 minutos antes do café da manhã. Se o controle glicêmico adequado não for obtido, pode-se aumentar a dose em incrementos de 2,5 a 5 mg a cada 1 a 2 semanas. Se uma dose única diária não fornecer controle glicêmico adequado, pode-se dividir a dose diária em 2 doses, administradas 30 minutos antes do café da manhã e 30 minutos antes da refeição da noite, pode melhorar a eficácia. A dose efetiva máxima é de 20 mg/dia.
  • Glimepirida: 1 a 2 mg com café da manhã. Para pacientes com risco aumentado de hipoglicemia (idosos e/ou doença renal crônica), a dose inicial deve ser de 1 mg por dia. Se o controle glicêmico adequado não for obtido, pode-se aumentar a dose em incrementos de 1 a 2 mg, a cada 1 a 2 semanas. Dose máxima diária: 8 mg/dia (administrados em um ou duas doses diárias).
  • Gliclazida: 40 a 80 mg por dia (40 mg para pacientes idosos e aqueles com doença renal crônica) ou gliclazida MR 30 mg por dia (um comprimido de gliclazida 80 mg é comparável com gliclazida MR 30 mg por dia, uma formulação de ação mais longa). Se o controle glicêmico adequado não for obtido a dose pode ser ajustada com incrementos de 40 mg até dose máxima diária de 320 mg/dia em 2 doses divididas (120 mg/dia na gliclazida MR).
  • Glibenclamida: 2,5 a 5 mg por dia, administrados com o café da manhã ou a primeira refeição principal do dia. Em pacientes mais sensíveis aos hipoglicemiantes, a dose inicial deve ser 1,25 mg/dia. Se o controle glicêmico adequado não for obtido a dose pode ser ajustada com incrementos de 2,5 mg a cada semana, até um máximo de 20 mg/dia.

As sulfonilureias são adequadas para pessoas com diabetes tipo 2 com níveis de glicose no sangue superiores aos níveis recomendados (hemoglobina glicada (HbA1c) acima de 6,5%), que já estão medicados com metformina ou que que não podem tomar metformina.

As sulfonilureias não são recomendadas para pessoas com sobrepeso ou obesas, pois seu modo de ação (aumento na produção e secreção de insulina) significa que o ganho de peso pode ser um efeito colateral relativamente comum.

Seu efeito sobre os níveis de insulina também significa que os usuários apresentam risco aumentado de hipoglicemia (baixo nível de açúcar no sangue), embora esse risco seja reduzido com as sulfonilureias mais recentes, como a glimepirida.

Além disso, alguns usuários podem sofrer uma reação alérgica durante as primeiras seis a oito semanas de tratamento, resultando em erupções cutâneas com ou sem coceira. Se isso acontecer, pode ser necessário mudar para outro medicamento antidiabetes.

Meglitinida

As meglitinidas são estruturalmente diferentes das sulfonilureias e exercem seus efeitos por meio de diferentes receptores de células beta do pâncreas, mas agem de forma semelhante estimulando o aumento da secreção de insulina. As meglitinidas têm início de ação rápido e curta duração de ação. Eles são habitualmente administrados com as refeições.

O risco de hipoglicemia e ganho de peso existe, mas é menos acentuado que nas sulfonilureias.

Repaglinida e Nateglinida são as duas drogas disponíveis nesse grupo. As posologias mais utilizadas são:

  • Repaglinida: pacientes com HbA1c menor que 8%: dose inicial: 0,5 mg antes de cada refeição (2, 3 ou 4 vezes/dia dependendo do número de refeições); pode dobrar a dose com cada refeição em intervalos de 1 semana até que o controle glicêmico adequado seja alcançado; máximo: 4 mg por dose ou 16 mg/dia. Pacientes com HbA1c maior que 8%: Dose inicial: 1 ou 2 mg antes de cada refeição (2, 3 ou 4 vezes/dia dependendo do número de refeições); pode dobrar a dose com cada refeição em intervalos de 1 semana até que o controle glicêmico adequado seja alcançado; máximo: 4 mg por dose ou 16 mg/dia.
  • Nateglinida: dose inicial e de manutenção: 120 mg, 3 vezes ao dia antes das refeições. Pacientes próximos à meta de HbA1c no início da terapia podem ser iniciados com 60 mg, 3 vezes ao dia.

A eficácia clínica das meglitinidas é semelhante à das sulfonilureias, mas elas costumam ser mais caras. A Repaglinida parece ser levemente superior à Nateglinida, motivo pelo qual a maioria dos médicos opta pela primeira quando decide prescrever uma meglitinida.

A Repaglinida costuma ser indicada nas seguintes situações:

  • Como monoterapia inicial para pacientes com intolerância, alergia ou contraindicações à metformina ou sulfonilureias.
  • A Repaglinida é particularmente útil em pacientes com doença renal crônica avançada, pois a droga é metabolizada principalmente pelo fígado, sendo menos de 10% excretada por via renal. Assim, ela pode ser utilizada com segurança em pacientes com doença renal crônica avançada.
  • Como terapia adicional para pacientes que não atingem as metas glicêmicas apenas com metformina, especialmente se houver contraindicações para sulfonilureias.
  • Para pacientes que não fazem dieta adequadamente ou apresentam relevante hiperglicemia logo após grandes refeições, mas conseguem mater as glicemia relativamente controladas durante o resto do dia. Nestes pacientes, a Repaglinida pode ser tomada apenas nas refeições maiores.

Glifozinas – Inibidores do cotransportador sódio-glicose (SGLT2)

As glifozinas, também chamadas de inibidores do cotransportador de sódio-glicose (SGLT2), são medicamentos que agem nos rins, impedindo a reabsorção de glicose nos túbulos renais, promovendo eliminação de glicose pela urina, principalmente nos momentos em que a glicose está mais elevada no sangue. Eles também tem uma discreta ação na redução do peso e da pressão arterial.

As posologias dos inibidores de SGLT2 mais utilizados são:

  • Empagliflozina: dose inicial de 10 mg administrada por via oral uma vez ao dia pela manhã, com ou sem alimentos. A dose pode ser aumentada para 25 mg uma vez por dia caso não se atinja os objetivos glicêmicos. O medicamento pode ser utilizado em insuficientes renais crônicos.
  • Dapagliflozina: dose inicial de 5 mg administrada por via oral uma vez ao dia pela manhã, com ou sem alimentos. A dose pode ser aumentada para 10 mg uma vez por dia caso não se atinja os objetivos glicêmicos. O medicamento pode ser utilizado em insuficientes renais crônicos.
  • Canagliflozina: Canagliflozin deve ser administrado por via oral antes da primeira refeição do dia. A dose inicial é de 100 mg uma vez ao dia e pode ser aumentada para 300 mg diários para atingir as metas glicêmicas. Em pacientes com insuficiência renal moderada a dose máxima recomendada é de 100 mg/dia.
  • Ertugliflozina: deve ser administrado uma vez ao dia de manhã com ou sem alimentos. A dose inicial é de 5 mg uma vez ao dia e pode ser aumentada para uma dose máxima de 15 mg uma vez ao dia para atingir os objetivos glicêmicos. O medicamento não deve ser utilizado nos pacientes com insuficiência renal crônica.

Os inibidores de SGLT2 não são habitualmente indicados como terapia inicial para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2, pois o seu efeito na redução da glicemia é mais modesto que na maioria dos outros antidiabéticos orais.

Todavia, estudos recentes têm mostrado que esses medicamentos apresentam redução da mortalidade nos pacientes diabéticos que também possuem doença cardiovascular aterosclerótica ou insuficiência cardíaca. Já nos pacientes com insuficiência renal crônica, a dapaglifozina e a empaglifozina parecem desacelerar a progressão da doença, apresentando um efeito protetor pra os rins. Neste grupo de pacientes, portanto, as glifozinas podem ser utilizadas como segundo ou terceiro medicamento, associado a outros grupos de hipoglicemiantes orais, principalmente metformina ou sulfonilureias.

Os efeitos colaterais mais comuns estão associados ao aumento da contração de glicose na urina, sendo infecção urinaria e candidíase os mais comuns.

Tiazolidinedionas

As tiazolidinedionas têm um mecanismo de ação semelhante ao da metformina, aumentando a sensibilidade à insulina no tecido adiposo e nos músculos, de forma a aumentar a utilização da glicose por esses tecidos. Em menor grau, as tiazolidinedionas também agem diminuindo a produção de glicose pelo fígado.

Essa classe de antidiabéticos apresenta um perfil pouco favorável de efeitos adversos, com aumento do risco de doenças cardiovasculares e insuficiência cardíaca, motivo pelo qual tem sido cada vez menos prescrita, ficando atualmente reservada para 3º ou 4º linha de tratamento, quando o paciente não consegue tolerar outras classes.

São duas as tiazolidinedionas mais famosas: Rosiglitazona e Pioglitazona.

Aprovada na década de 1990, a Rosiglitazona chegou a ser o medicamento mais vendido no mundo para o diabetes no início dos anos 2000. No entanto, após estudos mostrando aumento de doenças relacionadas ao coração, o fármaco foi proibido na Europa e no Brasil em 2010. Nos EUA, o medicamento ainda é vendido, mas sob restrições.

A Pioglitazona é atualmente a única tiazolidinediona ainda à venda em boa parte do mundo, apesar de ser proibida na França e Alemanha devido a um possível risco mais elevado de câncer de bexiga (ainda não comprovado).

A posologia recomendada da pioglitazona é de 15 mg uma vez por dia. A dose pode ser elevada até 45 mg/dia.

Entre os principais efeitos colaterais da pioglitazona podemos citar: ganho de peso, retenção de líquido, edemas e redução da densidade óssea. Por conta da retenção de líquido, o medicamento deve ser evitado em pacientes com insuficiência cardíaca.

Inibidores da dipeptidil peptidase 4 (IDPP4)

Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 (IDPP4), também conhecidas como gliptinas, são um grupo de hipoglicemiantes orais presentes no mercado desde 2006. Sua ação antidiabetes se dá através do estímulo à produção de insulina pelo pâncreas, principalmente após as refeições, redução do apetite e redução da velocidade do esvaziamento do estômago.

As gliptinas não costumam provocar hipoglicemia nem ganho de peso, porém, seu efeito na redução da glicose sanguínea é mais discreto que dos outros antidiabéticos, motivo pelo qual esse grupo de fármacos não costuma ser utilizado como tratamento de primeira linha. As gliptinas podem ser utilizadas como monoterapia, mas são mais eficazes quando utilizadas em associação com metformina, sulfonilureias, glifozinas ou pioglitazona.

Os IDPP4 disponíveis no mercado e suas posologias estão descritas abaixo:

  • Alogliptina: a dose usual é de 25 mg uma vez ao dia. Em pacientes com insuficiência renal e taxa de filtração glomerular entre 30 e 60 ml/min a dose deve ser reduzida para 12,5 mg uma vez ao dia. Em pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 30 ml/min ou em tratamento de hemodiálise, a dose máxima recomendada é de 6,25 mg/dia.
  • Linagliptina: a dose recomendada é de 5 mg/dia em dose única diária. Não há necessidade de correção da dose nos pacientes com insuficiência renal, mesmo aqueles em estágios avançados (taxa de filtração glomerular menor que 30 ml/min)
  • Saxagliptina: a dose recomendada é de 2,5 a 5 mg/dia em dose única diária. Nos pacientes com insuficiência renal e taxa de filtração glomerular menor que 45 ml/min, a dose máxima sugerida é de 2,5 mg/dia.
  • Sitagliptina: a dose usual é de 100 mg uma vez ao dia. Em pacientes com insuficiência renal e taxa de filtração glomerular entre 30 e 45 ml/min a dose deve ser reduzida para 50 mg uma vez ao dia. Em pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 30 ml/min ou em tratamento de hemodiálise, a dose máxima recomendada é de 25 mg/dia.
  • Vildagliptina: a dose usual é de 50 mg uma vez ao dia. Se utilizada como monoterapia, a dose máxima indicada é de 50 mg duas vezes por dia. (100 mg/dia).

As gliptinas não costumam provocar efeitos colaterais relevantes.

Agonistas dos Receptores do GLP-1

Ao contrários dos medicamentos explicados acima, que são administrados por via oral em foma de comprimidos, os agonistas dos receptores do GLP-1 são medicamentos para aplicação subcutânea.

Suas ações incluem:

  • Bloqueio da liberação de glicose do fígado.
  • Redução da absorção de glicose pelo trato gastrointestinal.
  • Estimulo à liberação de insulina.
  • Diminuição do apetite.

Os agonistas do receptor de GLP-1 não são considerados como terapia inicial para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2, exceto naqueles que não toleram ou não podem tomar metformina.

Em geral, agonistas do receptor de GLP-1 são utilizados como medicamento de segunda linha em associação com a metformina ou outro anti-diabético oral, exceto com os inibidores da dipeptidil peptidase 4, pois não há evidências de benefícios no controle glicêmico quando esses dois grupos são utilizados de forma associada.

Uma das grandes vantagens dos agonistas do receptor de GLP-1 é a sua maior ação na perda de peso em comparação aos outros grupos de antidiabéticos. Essa classe também é indicada com pacientes com diabetes muito mal controlado, com valores de hemoglobina glicada acima de 9%.

As posologias dos principais membros dos agonistas dos receptores do GLP-1 são (doses subcutâneas):

  • Liraglutida: dose inicial de 0,6 mg uma vez ao dia por 1 semana, depois aumentar para 1,2 mg uma vez ao dia. Se a resposta glicêmica ideal não for alcançada após uma semana adicional de tratamento, pode-se aumentar ainda mais para 1,8 mg uma vez ao dia. Nota: a dose inicial mais baixa (0,6 mg por dia) destina-se a reduzir os sintomas gastrointestinais; não fornece controle glicêmico eficaz.
  • Semaglutida: dose inicial de 0,25 mg uma vez por semana durante 4 semanas, depois aumentar para 0,5 mg uma vez por semana. Pode-se aumentar para 1 mg uma vez por semana após 4 semanas adicionais se necessário para atingir os objetivos glicêmicos. Nota: A dose inicial mais baixa (0,25 mg por semana) destina-se a reduzir os sintomas gastrointestinais; não fornece controle glicêmico eficaz.
  • Exenatida:
    • Liberação imediata: dose inicial de 5 mcg duas vezes ao dia dentro de 60 minutos antes das refeições da manhã e da noite. Pode-se aumentar para 10 mcg duas vezes ao dia após 1 mês se necessário para atingir as metas glicêmicas.
    • Liberação prolongada: 2 mg uma vez por semana, independentemente das refeições.
  • Dulaglutida: dose inicial de 0,75 mg uma vez por semana. Pode-se aumentar para 1,5 mg uma vez por semana após 4 a 8 semanas, se necessário para atingir os objetivos glicêmicos. Se o controle glicêmico adicional for necessário, pode-se aumentar para 3 mg uma vez por semana após pelo menos 4 semanas na dose semanal de 1,5 mg e, eventualmente, para um máximo de 4,5 mg uma vez por semana após pelo menos 4 semanas na dose semanal de 3 mg.

Os efeitos colaterais dos agonistas do receptor de GLP-1 são predominantemente gastrointestinais, particularmente náuseas, vômitos e diarreia, e ocorrem em até 50% dos pacientes. O início com doses mais baixas ajuda a minimizar os efeitos adversos.

Acarbose

A acarbose é um medicamento que atua dificultando a quebra de açúcares e amidos no intestino, retardando a sua absorção. Uma menor absorção de glicose nos intestinos resulta em níveis mais baixos de glicose sanguínea após as refeições.

A dosagem deve ser individualizada com base na eficácia e tolerância. Flatulência, diarreia e cólicas abdominais são comuns, principalmente nas doses mais elevadas.

A dose inicial deve ser de 25 mg, 3 vezes ao dia com a primeira mordida de cada refeição principal (também pode iniciar com 25 mg uma vez ao dia com titulação gradual para 25 mg 3 vezes ao dia conforme tolerado). Deve-se aumentar a dose em intervalos de 4 a 8 semanas com base na tolerância e nos níveis de glicose pós-prandial ou hemoglobina glicada de 1 hora até que a dose de manutenção de 50 a 100 mg 3 vezes ao dia seja alcançada (dose máxima em pessoas com menos de 60 kg: 50 mg 3 vezes ao dia; dose máxima em pessoas com mais de 60 kg: 100 mg 3 vezes ao dia).


Referências


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