Amebíase (infecção por Entamoeba histolytica)

Dr. Pedro Pinheiro

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O que é amebíase?

Amebíase é o nome da doença causada pela ameba Entamoeba histolytica, um protozoário que pode causar graves sintomas gastrointestinais, como diarreia sanguinolenta e abscesso no fígado.

A amebíase é uma infecção que ocorre no mundo inteiro, mas é mais comum em regiões pobres e com saneamento básico precário.

Atenção: nem todas as amebas são patogênicas, ou seja, capazes de provocar doença. Não confunda a Entamoeba histolytica com outras amebas inofensivas, tais como Entamoeba dispar, Entamoeba moshkovskii, Endolimax nana ou Entamoeba coli.

Como se pega ameba?

A amebíase intestinal é um doença que ocorre quando o indivíduo se contamina com a ameba Entamoeba histolytica. A transmissão é feita pela via fecal-oral, ou seja, uma pessoa contaminada elimina o parasita nas fezes, e outra, de algum modo, acaba engolindo-o.

Esse modo de transmissão pode se dar de diversas maneiras, principalmente através do consumo de  água ou alimentos contaminados. A transmissão pode ocorrer, por exemplo, quando uma pessoa evacua, não lava as mãos adequadamente e vai preparar alimentos para outros. Banhar-se ou consumir água de locais com más condições sanitárias também são um fator de risco para amebíase.

Pessoas que moram no mesmo domicilio de pacientes infectados apresentam alto risco de contaminação, uma vez que os cistos da ameba são bastante resistentes, podendo contaminar objetos de uso comum e sobreviver neles durante vários dias.

Qualquer contato com fezes contaminadas pode causar a transmissão, incluindo pessoas que têm relação sexual anal, seguida de sexo oral.

Ciclo de vida da Entamoeba histolytica

A Entamoeba histolytica eliminada nas fezes encontra-se na forma de cistos, que é muito resistente a meios hostis, podendo sobreviver no ambiente por vários meses. A ingestão de um único cisto de Entamoeba histolytica é suficiente para contaminar o paciente.

O cisto, após ser ingerido, passa incólume pela acidez do estômago, e muda para a forma trofozoíta ao chegar nos intestinos. Quando alcançam o cólon, os trofozoítas se aderem a sua parede e passam a colonizá-la. Na maioria dos casos a Entamoeba histolytica tem um comportamento comensal, isto é, vive em harmonia com o hospedeiro, alimentando-se do nossos alimentos e não produzindo sintomas.

Os trofozoítas se multiplicam no cólon de forma binária e voltam a formar cistos, que são eliminados nas fezes. O paciente contaminado elimina a Entamoeba histolytica em forma de cistos e trofozoítas, mas apenas os primeiros são capazes de sobreviver no ambiente. Mesmo que outro indivíduo venha a ingerir a forma trofozoíta, esta não é capaz de provocar doença, pois é destruída pela acidez estomacal. Portanto, apenas os cistos de Entamoeba histolytica são capazes de provocar doença.

Doença amebíase

Em cerca de 90% dos casos, o paciente contaminado se torna um portador assintomático da ameba. Porém, por mecanismos ainda não totalmente esclarecidos, em uma pequena parte dos pacientes contaminados, a Entamoeba histolytica pode ter um comportamento agressivo, invadindo a parede do cólon, destruindo as células epiteliais e provocando grande inflamação intestinal, o que leva à diarreia sanguinolenta e outros sintomas de amebíase que serão expostos mais à frente.

A ameba também pode atravessar a parede do cólon e cair na circulação sanguínea, indo se alojar em outros órgãos, como fígado, pulmões e cérebro.

Não sabemos exatamente por que em uma minoria dos casos a amebíase se torna uma doença agressiva, mas alguns fatores já estão esclarecidos, como a existências de cepas mais virulentas da ameba e alterações no estado imunológico do paciente.

Entre os fatores de risco para amebíase sintomática podemos citar:

Sintomas

Como já foi dito, mais de 90% dos pacientes contaminados com Entamoeba histolytica não apresentam sintomas. Quando há doença sintomática, ela geralmente surge entre 1 a 4 semanas após a contaminação pelo cistos do parasito.

Nos 10% dos pacientes que apresentam doença pela ameba, os sintomas mais comuns costumam ser dor abdominal, tenesmo (dor ao evacuar), diarreia aquosa e volumosa, com várias evacuações por dia, e perda de peso. O quadro costuma ser mais arrastado que os das gastroenterites virais ou intoxicação alimentar, com piora dos sintomas ao longo de 1 a 3 semanas. Não é incomum haver também febre e disenteria (diarreia sanguinolenta).

A maioria dos casos de amebíase é de leve a moderada intensidade, mas raramente, em cerca de 0,5% dos casos, a doença pode se apresentar de forma fulminante, com necrose intestinal, perfuração do cólon e peritonite grave. Nestes casos, a mortalidade ultrapassa os 40%.

A amebíase também pode ter uma forma crônica, com episódios recorrentes de cólicas e fezes sanguinolentas, um quadro muito parecido com o que ocorre nas doenças inflamatórias intestinas, como a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn.

Amebíase extra-intestinal

O órgão extra-intestinal mais acometido pela Entamoeba histolytica é o fígado. A forma de apresentação mais comum é o abscesso hepático, que ocorre em até 5% dos pacientes com amebíase intestinal sintomática. Os sintomas mais comuns do abscesso hepático pela ameba são febre e dor na região do fígado (quadrante superior direito do abdômen) (leia: DOR NA BARRIGA | DOR ABDOMINAL | Principais causas).

Mais raramente, a ameba também pode formar abscessos no pulmão ou no cérebro.

Diagnóstico

O diagnóstico da infecção por Entamoeba histolytica é geralmente feito através do exame parasitológico de fezes (EPF). Como os cistos e trofozoítos não são eliminados de forma constante pelas fezes, no mínimo 3 amostras colhidas em dias diferentes são necessárias para o diagnóstico.

O laboratório que realizará a pesquisa precisa ser capaz de distinguir a Entamoeba histolytica de outras amebas que são morfologicamente semelhantes, mas não causam doenças nos humanos, como Entamoeba dispar e a Entamoeba moshkovskii.

A sorologia, que consiste na pesquisa de anticorpos contra a Entamoeba histolytica, também é uma opção, sendo positiva em mais de 90% dos pacientes com amebíase intestinal.

Tratamento

Todas as infecções pela ameba Entamoeba histolytica devem ser tratadas, mesmo na ausência de sintomas, devido ao potencial risco de complicações futuras e de disseminação da ameba para os membros da família.

Existem várias opções de tratamento para a amebíase. As formas leves ou assintomáticas podem ser tratadas com Teclozam. Para as formas sintomáticas, as opções são metronidazol, tinidazol ou secnidazol.

As infecções por Entamoeba dispar ou Entamoeba moshkovskii não necessitam de tratamento. Outras amebas, como a Endolimax nana e a Entamoeba coli também não provocam doenças e não precisam ser tratadas.


Referências


Autor(es)

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.

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92 respostas para “Amebíase (infecção por Entamoeba histolytica)”

  1. Devailton

    Qual remedio é bom pra ameba entamoeba coli

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      Dr. Pedro Pinheiro

      Entamoeba coli faz parte da flora natural, não é preciso tratar.

      1. Fernanda

        Bom dia Dr. Fazendo uma pesquis no google, encontrei o Sr. Estou com uma imagem muito feia de um verme, estou com vrrgonha de procurar um medico pessoalmente. Achei interessante as conversas no seu perfil. O senhor poderia me ajudar? Gostaria de te mostrar a foto do verme. Obrigada.

        1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
          Dr. Pedro Pinheiro

          Fernanda, o código de ética médica não me permite fazer diagnósticos pela Internet. Não tem porque você ter vergonha de procurar um médico para tratar sua verminose. Eu já tive parasitose, minhas filhas também já tiveram. É algo extremamente comum, principalmente no Brasil.

  2. Francisco José Oliveira

    Fiz exame de fezes e deu Cistos Entamoeba Histolytica.. deu negativo para helmintos.Qual tratamento seguir?

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      Dr. Pedro Pinheiro

      Tem que levar o resultado ao médico para ele prescrever o tratamento para Entamoeba Histolytica.

  3. Vania Santos

    A ameba pode causar muita saliva na boca?

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      Dr. Pedro Pinheiro

      Não é um sintoma habitual.

  4. Jonas Neves

    Posso contratar empregado, com diagnostico de amebiase histolyca?

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      Dr. Pedro Pinheiro

      Sim, mas o ideal é que ele seja tratado antes de ter contato com outros colegas, para não haver risco de contaminação.

  5. Auricelia C.Pereira

    Posso tomar remédio pra verme sem fazer exame

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      Dr. Pedro Pinheiro

      Não é o ideal. Como você escolherá qual medicamento tomar sem saber qual é o verme que você tem? E se os sintomas não forem de verminose?

  6. Mirian

    No exame de fezes deu positivo para entamoeba coli.

    Este tipo de verme é perigoso?

    Tem remédio que acaba com ela?

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      Dr. Pedro Pinheiro

      A Entamoeba coli costuma ser inofensiva. Na maioria dos casos, não é preciso tratá-la.

  7. Thais

    Eu queria saber se é contagioso

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      Dr. Pedro Pinheiro

      Se houver contato com as fezes, sim.

  8. Mirian Tereza de Sena Carvalho

    Achei o seu artigo muito importante por isso sugeri a minhas colegas da área de enfermagem a citá-lo no projeto sobre parasitoses intestinais da UNINASSAL 2018.

  9. gabriela

    Dr. tomei albendazol para ameba , depois soube q não funcionava!
    pode me fazer mal o fato do ter tomado o albendazol ?

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      Dr. Pedro Pinheiro

      Provavelmente, não.

  10. Jarlize

    Eu tou lendo isto porque eu tou fazendo um trabalho de ciências

  11. Gerusa Rocha

    Bom dia DR.
    Gostaria de tirar uma dúvida.
    Meu marido está com a Endolimax nana, e já tomamos anita, inclusive remédios naturais para tentar matar essa verme. Ele sente muitas dores abdominais e tem incontinência urinária, não sei se devido esta ameba. Gostaria de saber uma indicação de tratamento e qual o melhor médico a procurar?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      A Endolimax nana não costuma provocar sintomas. E mesmo nos raros casos com sintomas, incontinência urinária não costuma ser um deles. Sugiro que ele vá a um urologista.

  12. Cida Almeida

    Bom dia Dr.
    meu exame deu cistos de entamoeba coli, a médica me receitou Anitta, tá correto?

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      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Em geral, não é indicado o tratamento da Entamoeba coli, pois ela é um tipo de ameba que não costuma causar nenhuma doença. Seria bom você entrar em contato com a médica pra ela lhe esclarecer o motivo de ter optado pelo tratamento.

  13. cicero

    Dr. Pedro, estou com entamoeba coli; qual o tratamento? Obrigado, Cícero.

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      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Cicero, o texto fala quais são as opções de tratamento.

  14. jEwerton Gomes

    Olá Doutor. Fiz o tratamento com metronidazol durante 10 dias e não houve melhora. O que devo fazer?

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      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Tem que confirmar o diagnóstico e mudar o antibiótico.

      1. jEwerton Gomes

        Muito obrigado, doutor.

  15. Vitor Viana

    Doutor , a má alimentação pode provocar a ameba ? quais alimentos evitar ? e quais alimentos consumir ?

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      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Não, o que provoca amebíase é a ingestão de água ou alimentos contaminados.

  16. Franciete lobato

    A ameba Pode prejudicar o bebê na gravidaez?

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      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Pode.

  17. davi gouveia de melo

    Dr. Foi diagnosticado em meu exame de fezes (1° amostra), cistos de Entamoeba histolyca e Endolimax nana. Sinto muitas dores abdominais principalmente à noite. É possivel algum tratamento?
    Muito obrigado!

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      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Sim, tem que tratar. Tem que levar o resultado para o médico que solicitou o exame.

  18. Patrícia Matos Botelho

    Ola, Dr. a Annita serve para o tratamento da amebíase?

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      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      É uma opção.

  19. GildaVelloso

    Boa noite. Gostei muito do site e achei o sr. muito gentil, com boa vontade p orientar.Agradeço por isso. Tenho uma pergunta: Existe algum medicamento alternativo para tratar ameba? Tenho intolerancia ao metronidazol e à Annita. O q devo tomar? Agradeço.

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      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Sim, existe a paromomicina. Há também o tinidazol, mas ele é da família do metronidazol.

  20. rose

    doutor, minha filha de 5 anos tem améba, queria saber se isso é contagioso, pq ela costuma dividir com a irmã a chupeta e teve um dia ate q ela mascou um chiclete e passou para a irmã mascar , ou seja corre o risco de pegar pela saliva ? por favor me ajude.

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      É contagioso através das fezes. Geralmente são mãos contaminadas que transmitem a ameba.

  21. Sanya Luana

    Nossa muito legal esse site, e bem claro e objetivo. Me ajuda muito em meus estudos acadêmico. Parabéns pelo trabalho Dr. Pedro Pinheiro e muito obrigada.

  22. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
    Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

    Não coloco a bibliografia porque o artigo não é científico, ele é voltado para a população leiga. Mas se você quiser a fonte bibliográfica de qualquer informação do texto, eu posso lhe fornecer. Basta dizer o que deseja.

    1. Fernanda Borges

      Sim eu gostaria de saber, porque eu fiz um trabalho da Faculdade, e usei algumas coisas daqui, será que poderia me mandar?

      1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
        Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

        Exatamente o que você precisa?

  23. Joselma Ferreira

    Desculpa Dr. Mas não deu pra saber, essa verme tem cura?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Sim, tem cura

  24. Luciano

    Dr. e se o tratamento com o secnidazol nao surgir efeito, qual seria a segunda maneira de tratamento?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Qualquer uma das opções do texto podem ser utilizadas.

      1. Francisco Luciano

        ok! Dr. Fiquei bom, consegui eliminar ela, mas ainda sinto algumas irregularidades no estômago dr. Tipo dor abdominal, sintomas como gases e má digestão! isso sera que tem haver com ela?

        1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
          Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

          Pode ainda haver alguma inflamação residual do trato gastrointestinal. Se ao longo dos próximos dias os sintomas não apresentarem melhora, procure um gastroenterologista.

        2. Francisco Luciano

          Muito Obrigado Doutor! :)

  25. adriana

    Olá boa tarde eu exame de fezes e deu cisto de entamoeba coli e cistos de endolimax nana ,começei o tratamento com mebendazol e albendazol só que eu estou sentindo vontade de vômitar e enjou e o estomago embrulhando parecendo que tem um monte de vermes é normal?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Um dos efeitos colaterais possíveis do tratamento é náuseas.

  26. Talita

    Doutor , estou grávida de 16 semanas e no meu exame de fezes deu Endolimax nana,; existe algum risco para o bebê?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      O Endolimax nana não costuma causar sintomas e na maioria dos casos não é preciso nem tratar. Não há indícios de que esse parasito faça mal ao bebê.

  27. Luciano

    Olá Dr. Tudo bem? eu tenho essa verme e tenho muita dor no figado, gostaria de saber se ela dar algum câncer?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Não.

  28. deni bento

    oi doutor estou muito angustiado e preocupado. Há muito tempo nao fazia exames de fezes e urina. Peguei o meu hoje e acusou cistos de entamoeba histolyca. Não sei se tenho isso ha muito tempo. Me preocupa, sera que o tratamento sera eficaz? Me ajuda. Obrigado doutor

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Não se estresse, basta tratar que tudo fica resolvido.

      1. Ricardo Alexandre

        estou com ameba e minha médica do trabalho passou um remédio pra mim chamado annita

        1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
          Dr. Pedro Pinheiro

          É uma opção válida.

  29. isa de oliveira lima silva

    é necessario isolar o paciente que tem cistos entamoeba histolytica?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

      Não, mas os familiares e o doente devem reforçar as medidas de higiene das mãos. Sugere-se que o paciente não prepare a comida da casa.

  30. Beatriz

    Dr, a Entamoeba histolytica tem a ver com HIV?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

      Não.

      1. Beatriz

        Não entendi a relação. Quem tem a ameba também tem HIV?

        1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
          Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

          Não. Ameba pode ocorrer em pessoas com ou sem HIV.

        2. Danilo

          O caso é que, a amebíase causada pela Entamoeba histolytica pode gerar um quadro clínico mais grave em pacientes com HIV.

        3. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
          Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

          Pode.

  31. Berenice

    Olá Dr. boa noite!
    Por favor me ajude, pois estou muito preocupada. Meu filho de 11 anos vem tendo episódios de diarréia, as vezes com muco e um pouco de sangue, com cólicas abdominais, as vezes com gases, outras vezes fezes pastosas com raros episódios de febre baixa. O exame de fezes (MIF) mostrou positivo para entamoeba coli, mas lendo alguns artigos vi que é inofensiva. Gostaria de saber do Dr. se seria possível o laboratório ter se enganado na identificação das duas (coli e histolytica), já que as duas são muito parecidas e os sintomas dele são mais compatíveis com a histolytica. Se puder me ajudar agradeço muito.
    Obs: Só consegui marcar a consulta dele pra Maio, por isso minha agonia.

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

      O melhor é repetir o parasitológico. O ideal é fazer 3 exames seguidos, um em cada dia. Pode ser erro de reconhecimento, mas pode ser também que o parasita responsável não tenha aparecido naquele exame específico.

  32. Bibia Susã

    Dr. boa noite! tenho duas perguntas… a primeira é sobre minha filha que quando tinha 3 anos teve cistos de entamoeba histolyta, fez tratamento e nao teve mais, porem devo medica-la de tempo em tempo para evitar? a outra pergunta é que desde ontem estou sentindo fortes dores na barriga que nao passa com buscopan e diarréia, fui ao hospital e a medica disse que é virose, gostaria de saber se é normal sentir estas dores dos dois lados do imbigo e estomago quando se tem virose? obrigada.

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

      1- Não.
      2- Uma virose gastrointestinal pode provocar diarreia e cólicas abdominais.

  33. José Antonio

    Boa noite.
    Dr fiz exame parasitologico de fezes em 3 amostras e nas mesmas constou cistos de Entamoeba coli, vi que ela é inofenciva, mas como me livro desse parasita? tem algum tratamento? Obrigado

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

      Não precisa se livrar, ela faz parte da sua flora de germes do intestino.

  34. James

    Doutor boa noite, estou tomando Metronidazol…Bebidas alcolicas atrapalha o tratamento?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

      Sim, é proibido misturar metronidazol e álcool. Pode dar reações muito intensas.

  35. Ana Beatriz

    Olã Doutor! Meu foi diagnosticado com a Entamoeba histolytica, a pediatra passou secnidazol, mas ele vomitou assim q bebeu o remedio mesmo assim tomou sõ metade da quantidade indicada para o peso dele o que devo fazer?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

      Se ele vomitou logo após ter engolido, isso não conta. Ele deve tomar novamente a dose completa.

  36. milton

    oi doutor num exame parasitologico que fiz a 3 anos foi detectado brastocisto hominis e o medico nao passou nem um tipo de remedio,esta parasita pode trazer algum tipo de doencas mais grave.

    obrigado, milton

    1. Avatar de Pedro Pinheiro
      Pedro Pinheiro

      Só se trata os casos sintomáticos.

  37. Marina Rios

    Olá doutor, gosto muito do seu site. Aqui tiro muitas dúvidas e realmente confio no seu diagnóstico sobre as doenças.

    Gostaria que me esclarecesse se num exame parasitológico que detecta cistos de Cistos de Entamoeba histolytica/E. dispar e Cistos de Endolimax nana, no método Hoffmann, em cujos exames são pesquisados cistos de protozoários e ovos de helmintos, há gravidade e necessidade de tratamento farmacêuticos, mesmo sendo o caso assintomático.

    Grata, Marina
    ————–

    1. Avatar de Pedro Pinheiro
      Pedro Pinheiro

      Não é o exame de fezes que determina a gravidade. Se foram identificados cistos de Entamoeba histolytica, como o texto explica, o indicado é tratar.

      1. leandro

        doutor tenoh diabetes tipo 1 tomar esse medicamento pode ser prejudicial ja que eu sou insuli-dependente?

        1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
          Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

          Se houver indicação de tratar amebíase, não há problemas.

        2. Edijane Santana

          estou tomando Metronidazol e gostaria de saber se quando acaba de tomar elimina a doença?

        3. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
          Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

          O objetivo do tratamento é esse.

        4. Naiara

          Dr fiz o exame e deu cistos de etemoeba coli . Sinto muito enjôo e estou sentindo muita colica intestinal pode ser dessa verme. ?

        5. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
          Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

          A Entamoeba coli não costuma causar sintomas. Só se trata se não houver mesmo nenhuma outra explicação pra o mal estar. Mas, a princípio, ele não deve ser a causa.

    2. Daiane

      Olá
      Boa tarde
      Meu exame não constatou nenhum verme porém, tenho fortes sintomas frequentes. O que devo fazer?
      Já tomei 3 x o remédio Annita e não resolveu.

      1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
        Dr. Pedro Pinheiro

        Se o exame foi negativo e o tratamento não surtiu efeito, é hora de pensar em outro diagnóstico. Tem que investigar.