Cloridrato de terbinafina: para que serve, doses e efeitos colaterais

O que é o cloridrato de terbinafina?

O cloridrato de terbinafina é um medicamento com atividade antifúngica, especialmente eficaz contra os dermatófitos, grupo de fungos responsável pela maioria dos casos de micose da pele e das unhas. Na onicomicose causada por dermatófitos, a terbinafina oral é uma das opções mais eficazes e frequentemente o tratamento de primeira escolha.

Apesar de ser habitualmente prescrita para pacientes com onicomicose, a terbinafina também é eficaz contra outras formas de micose da pele.

Esse antifúngico pode ser encontrado nas farmácias sob a forma de comprimidos, creme, gel ou spray. As indicações não são exatamente as mesmas para todas as apresentações: algumas infecções respondem bem ao tratamento tópico, enquanto outras precisam de terbinafina por via oral.

A terbinafina age interferindo na produção do ergosterol, uma substância importante para a membrana celular dos fungos. Para isso, inibe uma enzima chamada esqualeno-epoxidase, provocando acúmulo de esqualeno dentro da célula e levando à morte do fungo.

Para que serve

Como referido na introdução do artigo, uma das principais indicações para uso da terbinafina oral é a micose das unhas (onicomicose), principalmente quando causada por fungos dermatófitos.

Como nem toda unha amarelada, grossa ou deformada é provocada por fungos, quando se pretende fazer um tratamento oral prolongado, o ideal é confirmar o diagnóstico de onicomicose antes de iniciar o antifúngico. Psoríase, traumatismos repetidos e outras doenças das unhas podem produzir alterações parecidas. A informação oficial da terbinafina oral recomenda confirmação micológica antes do tratamento da onicomicose.

A terbinafina também pode ser utilizada para outras formas de micose, entre elas:

• Tinea capitis (infecção fúngica do couro cabeludo).
• Tinea corporis (micose do corpo provocada por fungos dermatófitos).
• Tinea cruris (micose da virilha).
• Tinea pedis (pé-de-atleta ou frieira).
• Pitiríase versicolor (pano branco), somente com as apresentações tópicas.
• Esporotricose, em situações selecionadas.
• Intertrigo por Candida (candidíase nas dobras), principalmente com a apresentação tópica.

É importante entender que comprimido e creme não são intercambiáveis. Na tinea capitis e na onicomicose, por exemplo, o tratamento tópico com creme não consegue alcançar adequadamente o local onde o fungo está instalado. Por outro lado, na pitiríase versicolor ocorre o inverso: a terbinafina tópica pode funcionar, mas a terbinafina por via oral não é eficaz.

Como tomar ou usar a terbinafina?

A posologia da terbinafina varia consoante o tipo de micose a ser tratada.

Nos adultos, a dose habitual da apresentação oral é de 250 mg uma vez ao dia. O comprimido pode ser tomado com o estômago vazio ou após uma refeição. Tomá-lo aproximadamente no mesmo horário todos os dias facilita a adesão ao tratamento.

Se uma dose for esquecida, ela pode ser tomada quando o paciente se lembrar, exceto quando já estiver muito próximo do horário da dose seguinte. Nesse caso, deve-se pular a dose esquecida. Não se deve dobrar a dose para compensar o comprimido que não foi tomado.

No tratamento tópico, a pele deve estar limpa e seca. O creme deve ser aplicado em uma camada fina sobre a lesão e também ao redor dela, friccionando suavemente. A frequência e a duração podem variar conforme a apresentação comercial.

Os esquemas abaixo são os mais utilizados, mas a dose e a duração do tratamento podem ser modificadas pelo médico conforme a extensão da micose, o fungo envolvido, a idade do paciente, doenças associadas e a resposta ao tratamento.

Onicomicose – micose das unhas

Uso oral:

• Unhas das mãos: 1 comprimido de 250 mg por dia por 6 semanas.
• Unhas dos pés: 1 comprimido de 250 mg por dia por 12 semanas.

Creme, gel e spray de terbinafina não são adequados para o tratamento da onicomicose porque não conseguem penetrar suficientemente na unha e atingir o fungo nas concentrações necessárias. Existem medicamentos antifúngicos especificamente formulados como esmaltes ou soluções para as unhas, mas eles não são equivalentes ao creme comum de terbinafina.

Outro ponto importante é que a unha não volta ao normal assim que o tratamento termina. O antifúngico pode já ter eliminado o fungo, mas a parte danificada da unha precisa crescer e ser substituída por unha saudável. Por isso, o resultado visual definitivo pode surgir apenas vários meses depois do fim dos comprimidos.

Tinea capitis – micose do couro cabeludo

A tinea capitis precisa ser tratada com antifúngico por via oral. Cremes ou outros antifúngicos tópicos, quando utilizados isoladamente, não conseguem eliminar adequadamente o fungo presente nos fios e nos folículos pilosos.

A doença ocorre principalmente em crianças, mas também pode acometer adultos. A terbinafina é uma das opções de tratamento, sobretudo nas infecções causadas por espécies de Trichophyton.

Os esquemas habitualmente utilizados são:

• Adultos: 250 mg uma vez ao dia.
• Crianças de 10 a 19 kg: 62,5 mg uma vez ao dia.
• Crianças de 20 a 39 kg: 125 mg uma vez ao dia.
• Crianças com 40 kg ou mais: 250 mg uma vez ao dia.

A duração habitual do tratamento é de aproximadamente 4 semanas, mas pode variar conforme o fungo responsável e a resposta clínica. Infecções por espécies de Microsporum, por exemplo, podem responder menos à terbinafina do que aquelas causadas por Trichophyton, motivo pelo qual outro antifúngico ou um tratamento mais prolongado pode ser necessário.

No Brasil, a terbinafina oral pode ser utilizada em crianças em determinadas dermatofitoses, com dose ajustada ao peso. Em Portugal, os comprimidos de terbinafina 250 mg não são geralmente recomendados para crianças.

Tinea corporis – micose do corpo

Via oral: 1 comprimido de 250 mg por dia, geralmente por 2 a 4 semanas. A via oral costuma ficar reservada para casos mais extensos, graves, recorrentes ou que não respondem adequadamente ao tratamento tópico.

Uso tópico: aplicar o creme nas lesões uma ou duas vezes por dia por 1 a 2 semanas, de acordo com a apresentação utilizada.

Tinea cruris – micose da virilha

Via oral: 1 comprimido de 250 mg por dia por 2 a 4 semanas, geralmente nos casos extensos, recorrentes ou resistentes ao tratamento tópico.

Uso tópico: aplicar o creme uma ou duas vezes por dia por 1 a 2 semanas, conforme a apresentação.

Tinea pedis – pé-de-atleta

Na frieira, os esquemas habituais são:

Via oral: 1 comprimido de 250 mg por dia por 2 a 6 semanas. O tratamento oral costuma ser reservado para formas extensas, recorrentes ou resistentes.

Uso tópico: o creme costuma ser aplicado uma ou duas vezes ao dia, geralmente durante 1 semana, embora algumas apresentações recomendem tratamento um pouco mais prolongado.

Pitiríase versicolor – pano branco

Uso tópico: a terbinafina em creme pode ser aplicada nas lesões uma ou duas vezes por dia, geralmente por cerca de 2 semanas, dependendo da apresentação.

Ao contrário do que acontece nas dermatofitoses, a terbinafina oral não é eficaz contra a pitiríase versicolor. Portanto, não faz sentido substituir o creme pelos comprimidos na expectativa de obter um tratamento mais forte.

Esporotricose

A terbinafina oral é uma das opções que podem ser utilizadas no tratamento de determinadas formas de esporotricose.

De acordo com a orientação brasileira atual para as formas linfocutânea, cutânea fixa ou mucosa isolada, um dos esquemas possíveis para adultos é:

Via oral: terbinafina 250 a 500 mg uma vez ao dia.

O tempo médio de tratamento é de aproximadamente 4 meses, e o medicamento deve ser mantido por até 1 mês após o desaparecimento e cicatrização das lesões.

O esquema deve ser definido e acompanhado pelo médico. Formas disseminadas, extracutâneas ou que acometem o sistema nervoso têm tratamento diferente e não devem ser tratadas apenas com terbinafina oral.

O creme de terbinafina não é tratamento adequado para esporotricose.

Intertrigo por Candida

Na candidíase das dobras da pele, a terbinafina tópica é uma das opções possíveis.

Uso tópico: aplicar o creme uma ou duas vezes por dia, habitualmente durante cerca de 2 semanas.

Algumas bulas brasileiras também incluem a candidíase cutânea entre as situações nas quais a terbinafina oral pode ser utilizada quando, devido à localização, gravidade ou extensão, o médico considera necessária uma terapia sistêmica.

Entretanto, a terbinafina oral não costuma ser a primeira escolha para o intertrigo por Candida, e outros antifúngicos sistêmicos são habitualmente preferidos quando o tratamento local não é suficiente.

Quanto tempo demora para a terbinafina fazer efeito?

Nas micoses da pele tratadas com terbinafina tópica, coceira, vermelhidão e descamação costumam começar a melhorar nos primeiros dias. Isso não significa, porém, que o fungo já tenha sido completamente eliminado. Interromper o tratamento antes do período recomendado aumenta o risco de a micose voltar.

Também pode ocorrer o contrário: o tratamento já eliminou o fungo, mas a pele ainda precisa de algum tempo para recuperar totalmente sua aparência.

Na onicomicose, essa diferença é ainda mais evidente. Mesmo depois de 6 ou 12 semanas de comprimidos, a unha doente não desaparece. É preciso esperar que uma unha nova cresça a partir da base, razão pela qual a melhora estética continua ocorrendo durante vários meses após o fim do tratamento.

Se uma micose da pele não apresenta nenhuma melhora após um tratamento tópico corretamente realizado, o diagnóstico deve ser revisto. Nem toda lesão que descama ou coça é micose, e atualmente também existem dermatófitos resistentes à terbinafina, como algumas cepas de Trichophyton indotineae e Trichophyton rubrum. Essas infecções resistentes vêm sendo identificadas em diferentes regiões do mundo.

Efeitos colaterais da terbinafina

Uso tópico

Os efeitos colaterais da terbinafina em creme são limitados e costumam ficar restritos à região na qual o medicamento foi aplicado.

Irritação da pele, manifestada por vermelhidão, ardência ou coceira, é um dos efeitos adversos mais comuns. Também podem ocorrer descamação, ressecamento, dor no local da aplicação ou dermatite de contato.

A terbinafina tópica deve ser mantida longe dos olhos. Se houver reação alérgica, o produto deve ser retirado da pele e o tratamento interrompido.

Uso oral

A terbinafina oral costuma ser bem tolerada, e a maioria dos efeitos adversos é leve e transitória.

Nos ensaios clínicos que deram origem às informações iniciais do medicamento, os efeitos colaterais mais frequentemente descritos incluíram:

• Dor de cabeça, em aproximadamente 10% dos pacientes.
• Diarreia, em cerca de 6%.
• Reações na pele, como erupção cutânea e coceira, em aproximadamente 6%.
• Azia, desconforto ou dor de estômago, em cerca de 4%.
• Alterações do paladar, em aproximadamente 3%.
• Perda do apetite.
• Náuseas.

Essas porcentagens são apenas aproximações provenientes de estudos clínicos e não significam que a frequência será exatamente a mesma em todas as populações.

Outros eventos adversos possíveis são alterações visuais, alterações ou perda do olfato, depressão, perda de peso involuntária, dores musculares ou articulares e alterações dos exames do fígado.

Um efeito adverso característico da terbinafina oral é a alteração do paladar. Em alguns pacientes, os alimentos passam a ter gosto diferente ou pode ocorrer perda parcial ou completa do paladar. Na maioria das vezes, o problema regride depois da suspensão do medicamento, mas existem casos raros em que a alteração persiste por muito tempo. Alterações do olfato também podem ocorrer.

Reações graves, como síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, alterações importantes das células do sangue e lesão hepática grave, são raras, mas exigem suspensão do medicamento e avaliação médica.

A terbinafina faz mal ao fígado?

A terbinafina oral pode provocar lesão hepática. Esse efeito é raro, mas pode ser grave e já foram descritos casos de insuficiência hepática com necessidade de transplante. A hepatotoxicidade pode surgir mesmo em pessoas que não tinham doença conhecida do fígado antes do tratamento.

Por esse motivo, recomenda-se realizar exames de função hepática, especialmente ALT (TGP) e AST (TGO), antes de iniciar a terbinafina oral. Em tratamentos mais prolongados, a função hepática pode ser reavaliada durante o tratamento; algumas informações regulatórias recomendam controle por volta de 4 a 6 semanas.

O paciente deve entrar em contato com o médico e interromper a terbinafina oral caso apresente sintomas sugestivos de lesão do fígado, como náuseas persistentes sem explicação, perda importante do apetite, cansaço acentuado, vômitos, dor do lado direito superior do abdômen, pele ou olhos amarelados, urina muito escura ou fezes muito claras.

Precauções e contraindicações

Creme

Como menos de 5% da terbinafina aplicada na pele é absorvida pelo organismo, a exposição sistêmica é muito baixa. A principal contraindicação é história de reação alérgica à terbinafina ou a algum componente da formulação.

O produto é somente para uso externo e deve ser mantido longe dos olhos, boca e outras mucosas.

Em crianças, as recomendações de idade mínima variam conforme a apresentação e o país. Algumas formulações de creme 1% não são recomendadas abaixo dos 12 anos por falta de dados suficientes. Portanto, é importante seguir a bula específica do produto utilizado.

Comprimidos

A terbinafina oral não é recomendada para pessoas com doença hepática crônica ou ativa.

Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico ou cutâneo podem apresentar exacerbações da doença após iniciarem o tratamento. Também existem relatos de piora da psoríase. Caso surjam sinais de exacerbação, o médico deve ser informado.

Quem tem doença renal pode tomar terbinafina?

A terbinafina oral exige atenção em pacientes com doença renal crônica. Quando o clearance de creatinina é igual ou inferior a 50 mL/min, a depuração do medicamento diminui aproximadamente 50%.

Como o uso nessa população não foi adequadamente estudado, as informações oficiais geralmente não recomendam a terbinafina oral nesse cenário e não estabelecem uma dose reduzida padronizada.

Gravidez

Como os dados sobre o uso de terbinafina oral durante a gravidez ainda são limitados, o medicamento é geralmente evitado quando o tratamento pode ser adiado.

Isso ocorre especialmente na onicomicose, que normalmente não representa uma urgência e pode ser tratada depois da gestação.

Entretanto, a gravidez não deve ser entendida como uma proibição absoluta da terbinafina em qualquer circunstância. Quando existe uma infecção que precisa ser tratada, a decisão pode ser individualizada, levando em conta os riscos e benefícios. A orientação brasileira para esporotricose, por exemplo, admite em determinadas gestantes o uso de terbinafina oral na dose de 250 a 500 mg/dia após decisão médico-paciente.

A terbinafina tópica produz exposição sistêmica muito menor, mas seu uso durante a gravidez também deve ser orientado pelo médico quando realmente necessário.

Amamentação

A terbinafina administrada por via oral é excretada no leite materno. Por esse motivo, as bulas geralmente recomendam evitar o tratamento oral durante a amamentação.

No caso da terbinafina tópica, a situação é diferente. Segundo a LactMed, base de dados dos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos especializada em medicamentos e amamentação, o uso tópico da terbinafina representa baixo risco para o bebê devido à pequena absorção pela pele.

Algumas bulas, porém, adotam uma recomendação mais conservadora e aconselham evitar o medicamento durante a amamentação. Se a terbinafina tópica for utilizada, ela não deve ser aplicada no mamilo ou na mama, e o bebê não deve ter contato direto com a área tratada.

Pode beber álcool durante o tratamento com terbinafina?

Não existe uma interação direta conhecida entre terbinafina e álcool que obrigue todos os pacientes a manter abstinência completa. Segundo o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS), não é necessário evitar completamente o álcool durante o tratamento com terbinafina.

Entretanto, como a terbinafina oral pode raramente causar lesão hepática, o consumo excessivo de álcool deve ser evitado, principalmente em pessoas com doença hepática, alterações das enzimas do fígado ou outros fatores de risco para hepatotoxicidade.

Interações medicamentosas

A terbinafina oral pode interferir no metabolismo de vários medicamentos.

Um dos mecanismos mais importantes é a inibição da enzima CYP2D6, responsável pela metabolização de diversos fármacos. Por isso, pacientes que utilizam medicamentos de uso contínuo devem informar ao médico tudo o que tomam antes de iniciar a terbinafina.

As principais interações incluem:

1. Medicamentos que podem aumentar a concentração sanguínea da terbinafina, aumentando a exposição ao antifúngico: cimetidina, fluconazol, cetoconazol e amiodarona.
2. Medicamentos que podem reduzir a concentração sanguínea da terbinafina, diminuindo sua eficácia: rifampicina.
3. Medicamentos cuja concentração ou efeito pode aumentar devido à terbinafina, principalmente por inibição da CYP2D6: antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina, imipramina e nortriptilina; alguns antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina; betabloqueadores, como metoprolol; e alguns antiarrítmicos, como propafenona.
4. Medicamentos cujo efeito pode diminuir: codeína, tramadol e tamoxifeno dependem, em graus diferentes, da CYP2D6 para formação de metabólitos ativos. A inibição dessa enzima pela terbinafina pode, portanto, reduzir o efeito esperado desses medicamentos. A terbinafina também pode aumentar a eliminação da ciclosporina, reduzindo sua concentração sanguínea.

A terbinafina também pode reduzir discretamente a eliminação da cafeína. Em algumas pessoas, o consumo elevado de café, chá, refrigerantes de cola ou bebidas energéticas pode provocar mais insônia, agitação ou dor de cabeça durante o tratamento.

Foram descritas alterações do INR e do tempo de protrombina em pacientes que utilizavam terbinafina juntamente com varfarina. Quem faz tratamento anticoagulante deve informar o médico antes de iniciar o antifúngico.

Nomes comerciais

O cloridrato de terbinafina pode ser encontrado sob a forma de medicamento genérico.

As marcas disponíveis variam conforme o país e podem mudar ao longo do tempo. No Brasil, atualmente existem diversas apresentações genéricas e marcas como Funtyl, Lamisilate, Tertop e Zior, dependendo da forma farmacêutica e da disponibilidade.

Em Portugal, existem apresentações como Termycol, além de vários genéricos de terbinafina de diferentes fabricantes. O Infarmed lista diversas apresentações de terbinafina 250 mg disponíveis no mercado português.

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