Hemorroidas: sintomas, causas e tratamento

O que são hemorroidas?

Hemorroidas são veias dilatadas e inflamadas no ânus e reto, que podem causar dor, coceira e sangramento anal. A hemorroida pode ser interna, quando ela fica escondida dentro do reto, ou externa, quando ela é facilmente identificada ao redor do ânus. A passagem das fezes por essas veias dilatadas pode causar ferimentos, que se manifestam com sintomas como dor para evacuar, coceira anal e sangramento nas fezes.

Apesar de amplamente utilizado, na verdade, o termo mais correto não é hemorroida, mas sim doença hemorroidária. Hemorroidas é o nome que damos ao conjunto de veias e artérias que se localizam no canal anal. Todos nós temos veias hemorroidárias e artérias hemorroidárias. Portanto, tecnicamente, todos nós temos hemorroidas. Porém, mesmo os médicos não costumam fazer esse tipo de distinção e acabam tratando os termos doença hemorroidária e hemorroidas como sinônimos.

Nesse artigo utilizaremos a terminologia mais popular. Quando falarmos em hemorroidas estaremos nos referindo à doença hemorroidária.

Como surgem

A maioria das nossas veias contém válvulas que ajudam o sangue a seguir sempre em uma mesma direção, impedindo seu retorno, mesmo quando contra a gravidade. Por exemplo, o sangue nas veias da perna corre sempre contra a gravidade. Graças às válvulas, ele consegue subir sem ficar represado nas pernas. Quando as veias ficam doentes e as suas válvulas param de funcionar, surgem as varizes, que são veias tortuosas nas quais o sangue fica congestionado (leia: Varizes: causas e tratamento).

Ao contrário das veias do resto do corpo, as veias hemorroidárias não possuem válvulas para impedir o represamento de sangue. Portanto, qualquer aumento da pressão nessas veias propicia o seu ingurgitamento. As hemorroidas são como varizes das veias hemorroidárias. Assim como em qualquer variz, o sangue represado aumenta o risco de trombose e inflamações das veias.

Portanto, hemorroidas são dilatações das veias do reto e ânus, que podem vir acompanhadas de inflamação, trombose ou sangramento.

Aproximadamente 5% da população sofre com esse problema. No Brasil, estima-se que cerca de 2 milhões de pessoas tenham hemorroidas. A doença é mais comum nos adultos entre 40 e 60 anos. Nas mulheres, ela costuma surgir mais cedo, principalmente durante a gravidez (30 a 40% das grávidas sofrem de hemorroidas).

Classificação

A doença hemorroidária pode ser divida em:

• Hemorroidas internas: quando ocorrem no reto.
• Hemorroidas externas: quando ocorrem no ânus ou no final do canal anal.

As hemorroidas internas são ainda classificadas em quatro graus:

• Hemorroidas grau I: não prolapsam através do ânus.
• Hemorroidas grau II: prolapsam através do ânus durante a evacuação ou durante esforço, mas o retornam à posição original espontaneamente.
• Hemorroidas grau III: prolapsam através do ânus e só retornam para dentro com ajuda manual.
• Hemorroidas grau IV: estão prolapsadas através do ânus e o retorno não é possível nem com ajuda manual.

As hemorroidas internas grau I não são visíveis e as grau II passam normalmente despercebidas pelos pacientes, já que ninguém fica olhando para o ânus enquanto defeca. Como o reto e o canal anal possuem pouca inervação, este tipo de doença hemorroidária não costuma causar dor.

As hemorroidas externas, assim como as internas grau III e IV, são facilmente identificadas e costumam inflamar, causando dor e/ou prurido (comichão).

Cerca de 73% dos casos de doença hemorroidária são de grau I, 19% de grau II, 8% de grau III e menos de 1% dos paciente apresentam hemorroidas grau IV.

Fatores de risco

A doença hemorroidária é um distúrbio muito comum. Estima-se que mais da metade da população acima dos 50 anos sofra deste problema em graus variáveis.

Os principais fatores de risco são:

• Constipação intestinal (prisão de ventre).
• Esforço para evacuar.
• Obesidade.
• Diarreia crônica.
• Prender as fezes com frequência, evitando defecar sempre que há vontade.
• Dieta pobre em fibras.
• Gravidez.
• Sexo anal.
• História familiar de hemorroidas.
• Tabagismo.
• Cirrose hepática e hipertensão portal.
• Ficar longos períodos sentados no vaso sanitário (há quem ache que o próprio design dos vasos sanitários propicia o surgimento da doença hemorroidária).

O hábito de evacuar agachado, muito comum no Oriente Médio e Ásia, está associado a uma menor incidência de hemorroidas. Por outro lado, evacuar sentado, como a maioria de nós habitualmente faz, parece aumentar a sua incidência.

Independente dos fatores de risco, as hemorroidas se formam quando há aumento da pressão nas veias hemorroidárias ou fraqueza nos tecidos da parede do ânus, responsáveis pela sustentação das mesmas.

Quais são os alimentos que provocam hemorroidas?

Ao contrário da crença popular, não existe nenhum alimento específico que provoque hemorroidas. Também não existem evidências científicas de que pimenta, café ou refrigerantes possam agravar um quadro já existente de doença hemorroidária.

O que efetivamente pode fazer mal é uma dieta pobre em fibras. Mas o efeito é indireto, pois é a constipação intestinal que surge por conta da dieta a responsável pelo maior risco de desenvolvimento das hemorroidas.

Sintomas

As hemorroidas podem ser sintomáticas ou não. Como já dito anteriormente, as hemorroidas internas tendem a ser menos sintomáticas. O único sinal indicativo da sua existência costuma ser a presença de sangue ao redor das fezes ao evacuar.

O sangramento da doença hemorroidária se apresenta tipicamente como uma pequena quantidade de sangue vivo que fica ao redor das fezes. Às vezes, o paciente pode notar  pingos de sangue no vaso sanitário após o término da evacuação. É comum também haver sangue no papel higiênico após a limpeza.

As hemorroidas internas podem causar dor se surgir uma trombose ou quando o esforço crônico para evacuar causa o prolapso da hemorroida para fora no canal anal. As hemorroidas internas grau III e IV podem estar associadas à incontinência fecal e à presença de um corrimento mucoso, que provoca irritação e comichão anal.

As hemorroidas externas são, por via de regra, sintomáticas. Estão associadas a sangramentos e dor ao evacuar e ao sentar. Em casos de trombose, a dor pode ser intensa. O prurido é outro sintoma comum. As hemorroidas externas são sempre visíveis e palpáveis.

Apesar de ser uma causa comum de hemorragia anal, é importante nunca assumir que o sangramento é devido à doença hemorroidária sem antes consultar um médico. Várias doenças, como fissura anal, câncer do reto, doença diverticular e infecções também podem se manifestar com sangue nas fezes. Além disso, nada impede que o paciente tenha hemorroidas e outra doença que também curse com sangramento anal, como um câncer, por exemplo. Portanto, todo sangramento anal deve ser avaliado por um médico.

O sangramento das hemorroidas costuma ser de pequena quantidade, mas, ser for frequente, pode até levar à anemia por carência de ferro. Sangramentos de grande volumes não são comuns, mas podem ocorrer em alguns casos.

Um diagnóstico diferencial importante das hemorroidas é a fissura anal. Ambas causam dor e sangramento, porém, o sangramento da fissura costuma ser menor e a dor ao evacuar mais intensa.

Se você quiser ver imagens reais de hemorroidas, acesse o seguinte artigo: Fotos de hemorroidas externas e internas.

Hemorroidas podem virar câncer?

Não, hemorroidas não viram câncer. Dito isso, é importante destacar que os sintomas de um tumor intestinal, do reto ou do ânus podem ser confundidos com os da hemorroida, principalmente o sangramento ao evacuar. Por isso, em todo paciente com sangramento anal, especialmente naqueles com mais de 50 anos, é preciso ter certeza de que a causa é mesmo uma hemorroida sangrante e não é um tumor.

Diagnóstico

Nas hemorroidas externas, o exame físico é suficiente para o diagnóstico. Nas internas é preciso realizar o toque retal e, caso ainda haja dúvida, a anuscopia (uma mini endoscopia onde se visualiza o reto por vídeo).

Em doentes idosos com sangramento pelo reto, mesmo que se identifique doença hemorroidária, é conveniente realizar a colonoscopia para se descartar outras causas. Como as hemorroidas são muito comuns nesta faixa etária, nada impede que o paciente tenha uma segunda causa para o sangramento, como um câncer do intestino ou um divertículo.

Qual é o médico especialista que devo procurar?

O médico especializado em diagnosticar e tratar a hemorroida é o proctologista, atualmente chamado de coloproctologista. 

A coloproctologia é uma especialidade médica e cirúrgica, responsável pelas doenças do intestino grosso, intestino delgado, reto e ânus.

Além das hemorroidas, o coloproctologista também costuma tratar: fissuras anais, abcessos perianais, fístulas perianais, cisto pilonidal, prolapso retal, plicoma anal, constipação, incontinência fecal, tumores benignos e malignos do cólon, intestino delgado ou reto, doença diverticular do intestino e doenças inflamatórias intestinais.

Hemorroidas têm cura?

Sim, existem várias opções terapêuticas que podem curar definitivamente as hemorroidas. Procedimentos como a ligadura elástica, escleroterapia, coagulação infravermelha, hemorroidectomia e THD costumam ser eficazes no tratamento da doença hemorroidária.

Vamos falar um pouquinho sobre as opções de tratamento mais populares.

Tratamento

O tratamento da doença hemorroidária pode ser dividido entre tratamento conservador, que é feito à base de pomadas, remédios, dieta e banhos de assento, ou tratamento cirúrgico, que pode ser feito no próprio consultório ou em centro cirúrgico apropriado.

Na maioria dos casos de hemorroidas externas e de hemorroidas internas grau 1 ou 2, o tratamento é feito inicialmente de forma conservadora, sem a necessidade de cirurgia.

Vamos revisar a seguir as principais opções de tratamento para hemorroidas.

Tratamento conservador – Remédios, pomadas e dieta

O tratamento conservador das hemorroidas pode ser dividido em 3 modalidades: remédios (comprimidos ou pomadas), medidas gerais e dieta. Vamos falar resumidamente sobre cada uma delas:

Medidas gerais e tratamento caseiro

Durante as crises, os banhos de assento com água morna, duas a três vezes por dia, podem trazer alívio para os sintomas agudos. Nas grávidas sugerimos compressas úmidas mornas.

Em caso de dor, compressas geladas também podem oferecer alivio. Tenha cuidado para não provocar queimaduras por frio na região do ânus.

Deve-se também evitar limpar o ânus com papel higiênico, dando preferência ao bidê ou a jatos de aguá morna. Não esfregar o ânus na hora da higiene é parte importante do tratamento.

Evite ficar muito tempo sentado no vaso sanitário. Também é importante não segurar a fezes quando a vontade de evacuar surge.

O paciente deve tentar a todo custo não coçar o ânus, pois a fricção pode causar mais lesões.

Roupas largas e á base de algodão são as preferidas, pois são frescas e diminuem a umidade local.

Dieta para quem tem hemorroidas

Beber bastante água é importante, pois ajuda a umedecer as fezes, diminuindo a constipação e o atrito que a passagem das fezes provoca no reto e ânus.

O aumento do consumo de fibras comprovadamente melhora os sintomas. Os resultados podem ser notados com apenas 15 dias de mudança da dieta. O uso de suplementos à base de metilcelulose ou psyllium apresenta bons resultados.

Atenção, o uso de fibras não trata a doença hemorroidária, mas ajuda no controle dos sintomas, principalmente a coceira e o sangramento.

Evitar alimentos picantes é uma dica muito famosa para quem tem hemorroidas, todavia, como já referido, não há provas de que a pimenta ou qualquer outro alimento picante realmente agrave os sintomas.

A resposta aos alimentos picantes parece ser muito individual. Há pacientes com hemorroidas que comem pimenta à vontade e não sentem nenhuma piora, enquanto outros juram que um pouquinho de pimenta é suficiente para “irritar” suas hemorroidas. É provável que o efeito placebo tenha peso importante nessa relação (leia: O que é o efeito placebo?).

Outra dica comum, mas que também carece de evidências científicas, é evitar o café ou bebidas cafeinadas. Na verdade, em algumas pessoas, o café tem efeito de acelerar o trânsito intestinal, o que pode até facilitar a evacuação.

Pomadas e remédios

Nas pessoas com constipação intestinal, laxantes então indicados para diminuir a necessidade de fazer força ao evacuar. A passagem de fezes muito volumosas e endurecidas pode causar lesão nas hemorroidas.

Pomadas e cremes, como o Proctyl, Proctosan ou Xyloproct, podem ser usados temporariamente, já que servem de lubrificante para a passagem das fezes e contêm anestésicos em sua fórmula.

Algumas pomadas, como Ultraproct, também contêm corticoides, o que ajuda a “secar” a hemorroida e a diminuir a inflamação. Contudo, pomadas que contenham corticoides não devem ser usadas por mais de 7 dias seguidos, pois eles podem causar atrofia da mucosa anal, favorecendo o aparecimento de novas feridas.

O alívio com cremes ou pomadas é apenas temporário e não deve ser usado sem orientação médica.

As opções mais comuns de pomadas para hemorroidas são:

• Ultraproct (pivalato de fluocortolona, caproato de fluocortolona, undecilato de clemizol e cloridrato de cinchocaína).
• Proctyl (policresuleno e cloridrato de cinchocaína).
• Hemovirtus (Hamamelis virginiana L, Davilla rugosa, Atropa belladonna L, mentol e cloridrato de lidocaína).
• Proctosan (cloridrato de lidocaína, mentol, azuleno, castanha da Índia e Hamamelis virginiana L.).
• Xyloproct (lidocaína, hidrocortisona, óxido de zinco e subacetato de alumínio).

Supositórios com corticoides (o Ultraproct também existe em forma de supositório) são outra opção quando há muita dor ou comichão, porém, é um tratamento que não deve ser usado por mais de uma semana devido aos seus possíveis efeitos colaterais.

Dos remédios para hemorroidas em comprimidos, aquele que parece ter melhor efeito é o Daflon. Ainda assim, ele apenas melhora os sintomas, não trata definitivamente a doença. Outros remédios, como o Varicell, não apresentam eficácia comprovada.

Em geral, os pacientes procuram muito a ajuda de pomadas, quando, na verdade, o banho de assento e a mudança da dieta costumam ter eficácia semelhante por um custo muito menor e com menos riscos de efeitos colaterais.

Opções de tratamento minimamente invasivo

Se o tratamento conservador não for suficiente para controlar os sintomas das hemorroidas, tratamentos minimamente invasivos podem ser tentados. Nestes casos, o tratamento pode ser realizado no próprio consultório do proctologista.

a. Ligadura elástica

Em casos mais graves, que não conseguem ser controlados com medidas simples, pode ser necessária a laqueação elástica da hemorroida. Através da anuscopia, uma borracha é introduzida na base das hemorroidas, causando estrangulamento e necrose das mesmas. Depois de alguns dias, geralmente entre dois a quatro, a hemorroida “cai”, saindo sozinha pelo ânus junto com o elástico.

É uma técnica que pode ser efetuada no próprio consultório do proctologista. Costuma ser indolor e muitas vezes não se usa nem anestesia. A ligadura elástica está indicada para hemorroidas de grau I e II. Eventualmente, ela pode ser usada em algumas hemorroidas grau III. É a técnica mais usada atualmente e apresenta uma taxa de sucesso de 80%.

A ligadura elástica não é uma opção para hemorroidas externas, pois, neste caso especificamente, o tratamento causa intensa dor.

b. Escleroterapia

Outra opção para o tratamento das hemorroidas é a escleroterapia. Esta técnica consiste na injeção, através de uma agulha longa, de uma solução química que causa necrose das hemorroidas. A substância injetada causa intensa inflamação e faz com que a hemorroida “seque” e seja absorvida.

A escleroterapia também é feita com o auxílio da anuscopia e não necessita de anestesia, pois é indolor.

c. Coagulação infravermelha

Uma terceira opção é a coagulação por infravermelho, também chamada, equivocadamente, de coagulação a laser. Assim como as técnicas anteriores, a coagulação por infravermelho é realizada com o auxílio da anuscopia e consiste na aplicação direta de ondas de infravermelho nas hemorroidas. O calor gerados por essas ondas queimam a lesão e provocam retração das hemorroidas.

Das três técnicas citadas acima, a ligadura elástica é a que apresenta os melhores resultados para hemorroidas internas graus I, II e III.

Tratamento cirúrgico

Caso os sintomas da doença hemorroidária persistam, apesar das medidas conservadoras ou minimamente invasivas, a intervenção cirúrgica deve ser indicada. Além dos casos de falha das técnicas mais simples, a cirurgia também está indicada nos pacientes com hemorroidas grau IV ou naqueles que têm hemorroidas internas estranguladas. A cirurgia também pode ser necessária para as hemorroidas grau III sintomáticas ou para os pacientes que se apresentam com hemorroidas trombosadas.

Hemorroidectomia

A cirurgia tradicional para remoção da hemorroida é chamada de hemorroidectomia. Existem duas técnicas populares:

• Milligan Morgan ou Ferguson, que é uma cirurgia feita sob anestesia peridural, que remove todo o tecido ao redor da região com doença hemorroidária;
• Técnica de Longo, que usa um dispositivo para realizar o grampeamento das hemorroidas.

A técnica de Longo é mais moderna e costuma ser mais tolerada pelo paciente, pois seu pós-operatório é bem menos doloroso.

THD para tratamento da doença hemorroidária

Uma nova opção de tratamento para hemorroidas é a desarterialização hemorroidária trans anal guiada por Doppler (THD), uma técnica criada em 1995 e aperfeiçoada ao longo dos últimos anos. A técnica consiste na introdução de um pequeno aparelho de doppler (ultrassom) no ânus para identificação das artérias hemorroidarias; através de uma pequena agulha essas artérias são suturadas de modo a reduzir o fluxo de sangue que chega nas regiões onde existem as hemorroidas. Chegando menos sangue, a pressão dentro das hemorroidas diminui, fazendo com elas “sequem”.

A técnica THD não tem cortes e o risco de sangramento é muito baixo. O pós-operatório é menos doloroso que nas técnicas com cortes e há baixo índice de recidivas das hemorroidas. O tempo de recuperação é mais curto e o paciente consegue voltar às atividades normais em 48 horas. O procedimento é conduzido com anestesia local e uma leve sedação.

O THD é uma técnica relativamente nova e ainda não há trabalhos que comparem sua eficácia a longo prazo com as técnicas mais antigas. Porém, os resultados são promissores e a tendência é que ele se transforme no método de eleição para o tratamento das hemorroidas.

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Referências

• ACG Clinical Guideline: Management of Benign Anorectal Disorders –  The American College of Gastroenterology.
• Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids – The American Society of Colon and Rectal Surgeons.
• Hemorrhoids –  National Institutes of Health (NIH).
• Hemorrhoids – Medscape.
• Red hot chili pepper and hemorrhoids: the explosion of a myth: results of a prospective, randomized, placebo-controlled, crossover trial – American Society of Colon and Rectal Surgeons.
• Clinical practice: Hemorrhoids – New England Journal of Medicine.
• The prevalence of hemorrhoids in adults – International Journal of Colorectal Disease.
• Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis – UpToDate.
• Home and office treatment of symptomatic hemorrhoids – UpToDate.

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