Derrame pleural: o que é, causas, sintomas e tratamento

O que é derrame pleural?

O derrame pleural, popularmente conhecido como “água na pleura” ou “água no pulmão”, é o nome dado ao acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, uma pequena cavidade situada entre as duas membranas que envolvem o pulmão.

Apesar do nome popular “água no pulmão”, no derrame pleural o líquido não está propriamente dentro do pulmão, mas ao redor dele. Isso é diferente do edema pulmonar, condição na qual há acúmulo de líquido no tecido pulmonar e nos alvéolos, ou seja, efetivamente dentro do pulmão.

Conforme o volume do derrame pleural aumenta, o líquido ocupa mais espaço dentro do tórax e pode comprimir o pulmão, dificultando sua expansão durante a respiração.

O derrame pleural não é uma doença em si, mas sim uma manifestação de várias doenças diferentes. Portanto, uma vez diagnosticada a presença de líquido na pleura, o passo seguinte é tentar descobrir por que ele se formou.

O que é a pleura?

Assim como a meninge é a membrana que envolve o cérebro e o pericárdio é a membrana que envolve o coração, a pleura é o nome dado à membrana que envolve os pulmões.

Nota: dizer “pleura do pulmão” é um pleonasmo, já que não existe outra pleura além daquela relacionada aos pulmões. O termo correto é simplesmente pleura.

A pleura é composta por duas camadas:

• Pleura visceral: camada mais interna, que fica aderida à superfície do pulmão.
• Pleura parietal: camada mais externa, que reveste internamente a parede do tórax, o diafragma e outras estruturas ao redor do pulmão.

Entre essas duas camadas existe um espaço muito pequeno, chamado cavidade pleural ou espaço pleural, que normalmente tem apenas cerca de 10 a 20 micrômetros de largura. Em condições normais, ele contém somente uma fina lâmina de líquido, aproximadamente 10 a 15 ml em cada lado do tórax. Este líquido recebe o óbvio nome de líquido pleural.

O líquido pleural funciona como um lubrificante, permitindo que as duas camadas da pleura deslizem uma sobre a outra sem atrito durante os movimentos respiratórios.

Os microvasos sanguíneos e linfáticos que irrigam a pleura são os responsáveis por trazer e retirar o líquido pleural, mantendo seu volume relativamente constante dentro da cavidade pleural.

Quando ocorre um desequilíbrio entre a formação e a retirada desse líquido, ele começa a se acumular. É assim que se forma o derrame pleural.

Tipos e causas de derrame pleural

Existem mais de 50 doenças capazes de provocar derrame pleural. Entre as causas mais comuns estão a insuficiência cardíaca, as infecções pulmonares e os cânceres.

Para ajudar na investigação da causa, os médicos costumam inicialmente dividir os derrames pleurais em dois grandes grupos: transudatos e exsudatos.

Essa classificação é feita pela análise química do líquido pleural e não simplesmente pela sua aparência.

Derrame pleural transudativo

O transudato se forma principalmente quando há alterações das pressões que controlam a entrada e a saída de líquido dos vasos sanguíneos, sem que exista necessariamente uma inflamação primária da pleura.

É o que acontece, por exemplo, quando a pressão dentro dos vasos está muito elevada ou quando a concentração de proteínas no sangue está muito reduzida.

As principais causas de derrame pleural transudativo são:

• Insuficiência cardíaca.
• Cirrose, principalmente quando há ascite e hidrotórax hepático.
• Síndrome nefrótica.
• Doença renal avançada com sobrecarga de volume.
• Diálise peritoneal.

Os transudatos estão geralmente relacionados a doenças sistêmicas. Já os exsudatos costumam surgir quando existe inflamação, infecção, tumor ou alteração da drenagem linfática da própria pleura.

Derrame pleural exsudativo

O exsudato costuma apresentar maior concentração de proteínas e células porque há aumento da permeabilidade dos vasos, inflamação da pleura ou dificuldade na drenagem linfática.

Ao contrário do que às vezes se imagina, um exsudato não precisa ser turvo, espesso ou com claro aspecto de pus. Muitos são claros e visualmente semelhantes a um transudato. A diferenciação é feita por exames laboratoriais.

Entre as principais causas de derrame pleural exsudativo estão:

• Pneumonia.
• Tuberculose.
• Câncer com comprometimento da pleura.
• Mesotelioma.
• Linfoma.
• Embolia pulmonar.
• Lúpus.
• Artrite reumatoide.
• Outras doenças autoimunes.
• Pancreatite.
• Infecções ou abscessos na cavidade abdominal.
• Síndrome de hiperestimulação ovariana.
• Algumas complicações de cirurgias, radioterapia ou medicamentos.

Quando uma pneumonia provoca inflamação da pleura e formação de líquido, chamamos o quadro de derrame parapneumônico. Se houver infecção do próprio espaço pleural e acúmulo de pus, o quadro recebe o nome de empiema pleural.

Existem ainda situações especiais nas quais o material acumulado no espaço pleural não corresponde a um derrame pleural convencional:

• Hemotórax: acúmulo de sangue no espaço pleural, geralmente após trauma, cirurgia ou lesão de vasos sanguíneos.
• Quilotórax: acúmulo de quilo, líquido rico em gorduras proveniente do sistema linfático, geralmente por lesão ou obstrução do ducto torácico. Tumores e cirurgias do tórax estão entre as possíveis causas.
• Urinotórax: presença de urina no espaço pleural, uma situação rara relacionada principalmente a obstruções ou procedimentos do trato urinário.

O que significa derrame pleural bilateral?

Quando há líquido nos dois lados do tórax, dizemos que o derrame pleural é bilateral.

A bilateralidade por si só não determina a gravidade nem permite saber a causa, mas é mais comum nas doenças que provocam retenção generalizada de líquidos, particularmente na insuficiência cardíaca. Derrames causados por insuficiência ventricular esquerda são frequentemente bilaterais.

Por outro lado, infecções, tumores e outras doenças também podem provocar derrames bilaterais. Portanto, esse achado deve sempre ser interpretado em conjunto com os sintomas, os exames de imagem e o restante da investigação.

Quais são os sintomas do derrame pleural?

Derrames pleurais pequenos podem não provocar sintoma algum e só costumam ser descobertos por acaso durante uma radiografia, ultrassonografia ou tomografia realizada por outro motivo.

Quando surgem sintomas, os mais comuns são:

• Falta de ar.
• Dor no peito.
• Tosse seca.

Em geral, quanto maior for o derrame e quanto mais rapidamente ele se formar, maior será a probabilidade de provocar sintomas. Essa relação, porém, não é absoluta: pacientes com derrames relativamente pequenos podem ter muita falta de ar se também apresentarem doença pulmonar ou cardíaca importante.

Quando o volume de líquido aumenta, ele reduz o espaço disponível para o pulmão se expandir, altera a mecânica respiratória e o funcionamento do diafragma. Essas alterações ajudam a explicar por que a falta de ar, chamada em medicina de dispneia, é o sintoma mais comum dos derrames pleurais maiores.

Quando o derrame se instala rapidamente, a falta de ar tende a ser mais facilmente perceptível. Por outro lado, nos casos em que o líquido se acumula de forma lenta — principalmente quando o paciente já apresenta outra doença que também provoca falta de ar, como a insuficiência cardíaca — o sintoma pode inicialmente ser discreto.

Alguns derrames pleurais podem acumular vários litros de líquido, volume suficiente para comprimir grande parte ou até praticamente todo o pulmão afetado.

Outro sintoma frequente é a dor torácica pleurítica, que ocorre quando a pleura está inflamada ou irritada. Trata-se geralmente de uma dor em pontada que piora quando o paciente inspira profundamente, tosse ou espirra.

A tosse nos casos de derrame pleural costuma ser seca e irritativa.

A dor, a tosse e a falta de ar são sintomas diretamente relacionados ao derrame. Outros sinais e sintomas que também podem surgir dependem da doença que provocou o acúmulo de líquido, como:

• Febre, calafrios e catarro nos casos de pneumonia.
• Perda de peso, cansaço ou tosse com sangue em alguns cânceres.
• Ascite nos pacientes com cirrose.
• Inchaço das pernas e falta de ar ao deitar na insuficiência cardíaca.
• Febre prolongada, suores noturnos e perda de peso na tuberculose.

Derrame pleural é grave? Pode levar à morte?

O diagnóstico de derrame pleural, isoladamente, não permite dizer se o quadro é grave. Há desde pequenos derrames que desaparecem após o tratamento de uma pneumonia simples até derrames associados a infecções graves ou cânceres avançados.

A gravidade depende principalmente de quatro fatores:

• A causa do derrame.
• O volume de líquido acumulado.
• A velocidade com que o líquido se forma.
• O impacto que ele está causando sobre a respiração e o estado geral do paciente.

Um pequeno derrame causado por insuficiência cardíaca, por exemplo, pode regredir rapidamente quando a congestão é tratada. Em contraste, um empiema, um hemotórax importante ou um derrame provocado por câncer pode exigir procedimentos específicos e acompanhamento prolongado.

Derrame pleural pode levar à morte?

Pode, principalmente quando está associado a uma doença grave ou quando provoca complicações importantes. Porém, na maioria das situações, o risco não vem simplesmente da presença do líquido, mas da doença responsável pelo derrame.

Infecções pleurais graves, cânceres avançados, hemorragias no espaço pleural e doenças cardíacas, hepáticas ou renais descompensadas podem apresentar risco significativo.

Falta de ar intensa, queda da oxigenação, dor torácica importante, febre alta ou rápida piora do estado geral são sinais que justificam avaliação médica urgente.

Derrame pleural tem cura?

Em muitos casos, sim.

Quando a causa é tratável, como pneumonia, tuberculose ou insuficiência cardíaca descompensada, o derrame pode desaparecer completamente após o tratamento adequado.

Em outros pacientes, porém, o líquido pode persistir ou voltar depois de ser drenado. Isso acontece principalmente quando a doença causadora continua ativa, como pode ocorrer em alguns cânceres, doenças crônicas do coração ou do fígado.

Portanto, o prognóstico depende muito mais da causa do derrame pleural do que da presença do líquido propriamente dita.

Como é feito o diagnóstico do derrame pleural?

O diagnóstico do derrame pleural começa pela história clínica, pelo exame físico e pelos exames de imagem.

Em derrames maiores, o exame físico pode sugerir o diagnóstico. A auscultação pulmonar costuma mostrar redução ou ausência dos sons respiratórios na região onde o líquido está acumulado, e a percussão do tórax pode apresentar um som mais abafado.

Derrames pequenos podem passar despercebidos. Em geral, os achados do exame físico tornam-se mais evidentes quando há algumas centenas de mililitros de líquido; abaixo de aproximadamente 300 ml, a sensibilidade do exame físico é baixa.

Radiografia de tórax

A radiografia de tórax é frequentemente o primeiro exame a mostrar um derrame pleural.

O líquido provoca uma área esbranquiçada na base do pulmão e, à medida que aumenta de volume, tende a apagar o chamado seio costofrênico, o ângulo formado entre o diafragma e a parede torácica.

Outro achado clássico é o sinal do menisco, no qual o limite superior do líquido apresenta uma curvatura característica na radiografia.

A quantidade necessária para que o líquido se torne visível depende da posição e da projeção da radiografia. Aproximadamente 75 ml já podem apagar o seio costofrênico posterior, enquanto cerca de 175 ml costumam ser necessários para apagar o seio costofrênico lateral na radiografia realizada com o paciente em pé.

Radiografias realizadas em decúbito lateral (com o paciente deitado de lado) conseguem detectar volumes menores de líquido pleural do que as radiografias convencionais feitas em pé, porque o líquido livre se redistribui pela gravidade e forma uma fina lâmina ao longo da parede torácica. A tomografia computadorizada também consegue identificar quantidades muito pequenas de líquido pleural.

Ultrassonografia e tomografia

A ultrassonografia do tórax é muito sensível para detectar pequenas quantidades de líquido. Além disso, consegue mostrar se o derrame é livre ou está dividido em pequenas bolsas por septações e aderências.

O ultrassom também é particularmente importante para determinar o melhor local para realizar a toracocentese.

A tomografia computadorizada fornece uma avaliação mais detalhada de todo o tórax. Além do líquido, ela pode identificar pneumonia, massas pulmonares, espessamento ou nódulos da pleura, linfonodos aumentados, abscessos, loculações e outras alterações que ajudam a descobrir a causa do derrame.

O que significa derrame pleural laminar?

O termo derrame pleural laminar costuma aparecer em laudos de radiografia ou tomografia e significa que existe uma pequena lâmina de líquido distribuída junto à pleura.

“Laminar” descreve principalmente a forma e, em geral, o pequeno volume do derrame. Não é uma doença específica e não informa, por si só, qual é a causa ou se o quadro é grave.

Um pequeno derrame laminar pode simplesmente ser acompanhado em algumas situações, mas a necessidade de investigação depende do contexto clínico.

Toracocentese: quando é necessária e como é feita?

Quando o derrame é novo e sua causa não está clara, frequentemente é necessário retirar uma amostra do líquido para análise. O procedimento utilizado chama-se toracocentese.

A toracocentese consiste na introdução de uma agulha ou pequeno cateter através da parede do tórax até o espaço pleural.

Atualmente, a toracocentese deve ser realizada com orientação por ultrassonografia, sempre que possível, para determinar o local mais seguro da punção e reduzir o risco de complicações.

Nem todo paciente com derrame pleural precisa obrigatoriamente fazer toracocentese.

A maioria dos derrames novos e sem causa evidente deve ser investigada com análise do líquido. Entretanto, a punção pode não ser necessária quando existe pouco líquido ou quando o diagnóstico é muito provável e o quadro é típico, como em alguns pacientes com insuficiência cardíaca apresentando derrames bilaterais e congestão pulmonar.

Quando o objetivo é somente diagnóstico, geralmente basta retirar uma pequena quantidade de líquido para os exames. Quando a toracocentese também tem finalidade terapêutica, um volume muito maior pode ser removido para aliviar a falta de ar.

Na drenagem terapêutica, o líquido é retirado lentamente. À medida que o derrame é drenado, o pulmão volta a se expandir e a pressão dentro da cavidade pleural diminui. Se essa queda de pressão for excessiva, podem surgir dor no peito, tosse intensa, falta de ar e, raramente, edema pulmonar de reexpansão.

Por esse motivo, quando a pressão pleural não está sendo monitorizada, costuma-se limitar a retirada a cerca de 1 a 1,5 litro por sessão. Esse valor não é um limite absoluto: o procedimento deve ser interrompido antes se surgirem sintomas e, em situações selecionadas, volumes maiores podem ser retirados com acompanhamento adequado.

As principais complicações da toracocentese são:

• Dor e hematoma no local da punção.
• Sangramento.
• Infecção.
• Pneumotórax.
• Raramente, edema pulmonar de reexpansão após a drenagem de grandes derrames.

Análise do líquido pleural: transudato, exsudato e critérios de Light

O líquido retirado pela toracocentese fornece informações importantes sobre a possível causa do derrame.

Entre os exames habitualmente utilizados estão:

• Contagem e diferenciação das células.
• Proteínas.
• Lactato desidrogenase (LDH).
• Glicose.
• pH.

Conforme a suspeita clínica, podem ser pedidos exames adicionais, como cultura para bactérias, citologia para procurar células malignas, adenosina deaminase (ADA) para investigação de tuberculose, triglicerídeos para quilotórax ou hematócrito quando há suspeita de hemotórax.

Critérios de Light: como saber se o derrame é transudato ou exsudato?

Uma das formas mais utilizadas para diferenciar transudatos de exsudatos são os critérios de Light, que comparam as concentrações de proteínas e LDH do líquido pleural com as do sangue.

O líquido é classificado como exsudato quando apresenta pelo menos um dos seguintes critérios:

• Relação entre proteína do líquido pleural e proteína do sangue maior que 0,5.
• Relação entre LDH do líquido pleural e LDH do sangue maior que 0,6.
• LDH do líquido pleural maior que aproximadamente dois terços do limite superior da normalidade do LDH sérico.

Basta um dos três critérios estar presente para o líquido ser classificado como exsudato.

Os critérios são muito úteis, mas não são infalíveis.

Um exemplo importante ocorre nos pacientes com insuficiência cardíaca que já começaram a receber diuréticos. A retirada de água do organismo pode concentrar as proteínas do líquido pleural e fazer um derrame originalmente transudativo parecer um exsudato.

Nessa situação, o médico pode utilizar outras informações, como o gradiente de albumina entre sangue e líquido pleural ou o NT-proBNP, além do quadro clínico, para interpretar corretamente o resultado.

Derrame causado por pneumonia

Nem todo derrame associado à pneumonia precisa ser drenado. Pequenos derrames parapneumônicos não complicados podem desaparecer apenas com o tratamento adequado da pneumonia.

Quando há quantidade suficiente de líquido e suspeita de infecção pleural, realiza-se uma toracocentese para analisar o líquido. Se a amostra for francamente purulenta, o diagnóstico é de empiema e a drenagem do espaço pleural é necessária.

Se o líquido não tiver aspecto de pus, o pH e outros exames, como glicose, Gram e cultura, ajudam a identificar os derrames parapneumônicos complicados que também precisam ser drenados.

Em pacientes com suspeita de infecção pleural, um pH do líquido pleural igual ou inferior a 7,2 indica alto risco de derrame parapneumônico complicado e geralmente é indicação de drenagem, desde que exista quantidade de líquido suficiente para que o procedimento possa ser feito com segurança.

Valores entre 7,2 e 7,4 representam uma situação intermediária. Nesses casos, a decisão depende de outros achados, como LDH elevado no líquido pleural, glicose baixa, febre persistente, grande volume de líquido ou presença de septações nos exames de imagem.

E se houver suspeita de câncer?

Quando existe suspeita de câncer, o líquido pleural é enviado para citologia, exame que procura células malignas.

A presença de células tumorais confirma o diagnóstico de derrame pleural maligno. Entretanto, uma citologia negativa não exclui câncer, porque nem todos os tumores liberam células em quantidade suficiente para serem identificadas no líquido.

Isso é especialmente relevante no mesotelioma, no qual a citologia do líquido pode ter baixo rendimento.

Se a suspeita continuar elevada apesar da citologia negativa, pode ser necessário realizar uma biópsia da pleura, guiada por imagem ou através de toracoscopia.

E se os exames não descobrirem a causa?

Nem sempre a causa do derrame pleural é identificada na primeira avaliação.

Quando o diagnóstico continua incerto, o médico pode rever os exames já realizados, solicitar testes adicionais no líquido pleural, repetir a toracocentese em situações selecionadas ou pedir novos exames de imagem.

Se ainda houver suspeita de uma doença importante da pleura, principalmente câncer ou tuberculose, pode ser necessária uma biópsia pleural.

Uma das formas de obter essa biópsia é através da toracoscopia, procedimento no qual uma pequena câmera é introduzida na cavidade pleural. Além de permitir a visualização direta da pleura, a toracoscopia possibilita retirar fragmentos das áreas suspeitas para análise.

Como é feito o tratamento do derrame pleural?

Não existe um único tratamento para todos os derrames pleurais. A conduta depende da causa, do tamanho do derrame, dos sintomas e das características do líquido.

O tratamento pode envolver duas estratégias que frequentemente são utilizadas ao mesmo tempo:

1. Tratar a doença que provocou o derrame.
2. Retirar o líquido quando a drenagem é necessária.

Tratamento da causa

Alguns exemplos:

• Na insuficiência cardíaca, o tratamento da congestão com diuréticos e outras medicações cardíacas costuma fazer o líquido diminuir.
• Na pneumonia bacteriana, são utilizados antibióticos.
• Na tuberculose pleural, é necessário tratamento específico contra a tuberculose.
• Na cirrose com hidrotórax hepático, o tratamento inclui medidas para controlar a retenção de líquidos e a própria doença hepática.
• Em pacientes com doença renal crônica e sobrecarga de volume, pode ser necessário ajustar os diuréticos ou iniciar a diálise.
• Nos derrames relacionados a doenças autoimunes, o tratamento é direcionado à inflamação responsável pelo quadro.
• Nos derrames malignos, o tratamento pode envolver tanto o câncer quanto procedimentos específicos para controlar o acúmulo de líquido.

Portanto, simplesmente tomar um antibiótico ou um diurético porque foi identificado “líquido na pleura” não é correto. O medicamento adequado depende da causa do derrame.

Quando é necessário drenar o derrame pleural?

A drenagem não é necessária em todos os casos.

Um pequeno derrame assintomático com causa conhecida pode apenas ser acompanhado enquanto a doença de base é tratada.

Em contrapartida, a retirada do líquido costuma ser considerada quando o derrame:

• Provoca falta de ar significativa.
• É volumoso e provoca falta de ar ou comprometimento importante da mecânica respiratória.
• Está infectado ou há forte suspeita de infecção pleural.
• É um empiema.
• Contém sangue, como ocorre no hemotórax.
• É um derrame complicado ou loculado que precisa ser drenado, como pode ocorrer nas infecções do espaço pleural.
• Precisa ser analisado para esclarecer o diagnóstico.

Nos derrames sintomáticos, a toracocentese pode produzir melhora importante da falta de ar. Dependendo da causa e das características do líquido, pode ser necessário colocar um dreno torácico ou um cateter pleural em vez de realizar apenas uma punção.

Portanto, não é correto considerar a drenagem sempre como um procedimento meramente paliativo. Em situações como empiema, derrame parapneumônico complicado ou hemotórax, ela pode ser uma parte fundamental do tratamento.

Derrame pleural pode voltar depois da drenagem?

Sim. A toracocentese retira o líquido que está presente naquele momento, mas não necessariamente elimina o mecanismo que levou à sua formação.

Se a doença causadora ainda estiver ativa, o derrame pode reaparecer em dias, semanas ou meses.

Nos pacientes com derrames recorrentes e sintomáticos, podem ser necessárias novas drenagens. Quando o líquido volta repetidamente, porém, realizar toracocenteses sucessivas nem sempre é a melhor estratégia, e outras opções podem ser consideradas.

Cateter pleural e pleurodese

Nos derrames que se repetem, principalmente nos derrames malignos, existem procedimentos destinados a evitar múltiplas toracocenteses.

Uma opção é o cateter pleural de longa permanência, um pequeno tubo que permanece no espaço pleural e permite retirar o líquido periodicamente sem necessidade de novas punções.

Outra alternativa é a pleurodese, procedimento no qual se provoca uma inflamação controlada das superfícies da pleura para que as duas camadas se unam, eliminando o espaço no qual o líquido poderia voltar a se acumular.

Em pacientes com derrame pleural maligno e pulmão capaz de se expandir adequadamente, tanto o cateter pleural quanto a pleurodese podem ser utilizados como estratégias para controlar derrames recorrentes, dependendo das características do caso e da preferência do paciente.

Se o pulmão não consegue se expandir após a retirada do líquido — situação chamada pulmão não expansível — a pleurodese tende a funcionar mal porque as duas superfícies da pleura não conseguem permanecer em contato. Nesses pacientes, o cateter pleural costuma ser uma opção particularmente útil.

Dúvidas frequentes sobre derrame pleural

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