ESQUISTOSSOMOSE – Sintomas, Ciclo e Tratamento

A esquistossomose, também conhecida como barriga d’água ou doença do caramujo, é uma infecção causada por parasitas do gênero Schistosoma. Existem seis espécies de Schistosoma, a saber: S. mansoni, S. hematobium, S. intercalatum, S. japonicum, S. malayensis e S. mekongi. Neste texto vamos nos ater apenas ao Schistosoma mansoni (S. mansoni), já que das seis espécies esta é a única presente no continente americano.

Informação para trabalhos escolares: o verme causador da esquistossomose no Brasil é o Schistosoma mansoni, um helminto pertencente à classe dos Trematoda, família Schistosomatidae e gênero Schistosoma.

Segundo o Ministério da Saúde, estima-se que cerca de duzentos milhões de pessoas em todo mundo estejam infectadas pelo Schistosoma mansoni, que é encontrado em 54 países da África, Ásia e América do Sul. Nas Américas, registra-se área endêmica na Venezuela, nas ilhas do Caribe e no Brasil.

No Brasil, estima-se que aproximadamente 25 milhões de pessoas sob risco de contrair a doença e que até 6 milhões já se encontram infectadas. A esquistossomose é endêmica nos Estados de Alagoas, Maranhão, Bahia, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Paraíba, Sergipe, Espírito Santo e Minas Gerais. No resto do país a transmissão é pequena, não atingindo grandes áreas.

Ciclo da esquistossomose

O S. masoni é um parasita que apresenta um hospedeiro intermediário: o caramujo, e um hospedeiro definitivo: o ser humano.

Vamos iniciar a explicação do ciclo com o exemplo de um humano contaminado.

O S.mansoni adulto vive nas veias mesentéricas, as responsáveis por drenar o sangue dos intestinos, rico em alimentos digeridos, e levá-lo para o fígado. Esta informação é importante para entender os sintomas da esquistossomose explicados mais à frente.

Estando hospedado nestas veias, o S.mansoni produz milhares de ovos que conseguem atravessar as paredes dos vasos sanguíneos em direção aos intestinos, sendo, assim, eliminados nas fezes.

A partir deste ponto, duas condições se fazem necessárias para a continuação do ciclo. A primeira é o contato dos ovos com a água, pois é nesse momento que eles eclodem, liberando o seu embrião, que recebe o nome de miracídio. A segunda condição é a presença do caramujo do gênero Biomphalaria nas águas contaminadas, pois somente dentro deles é que os miracídios conseguem chegar à forma de larva.

Os locais mais perigosos para a transmissão da esquistossomose são lagos e represas que recebem esgoto não tratado e que abrigam caramujos. Além do despejo de esgoto, se pessoas contaminadas evacuarem próximo às margens do lago, também há risco de contaminação da água.

Após invadirem o caramujo, os miracídios se multiplicam e em 3 a 6 semanas se transformam na larva infectante, chamada de cercária. Uma vez formadas, as cercárias abandonam o caramujo e sobrevivem por até 48h à procura do hospedeiro definitivo (homem). Os caramujos infectados eliminam cercárias por toda a vida, que é aproximadamente de um ano.

O horário no qual as cercárias são vistas em maior quantidade na água e com maior atividade é entre 10 e 16h, quando a luz solar e o calor são mais intensos. As primeiras horas na água são o momento no qual as cercárias estão mais infectantes.

Ao encontrar um ser humano, as cercárias são capazes de penetrar profundamente a pele até encontrarem um vaso sanguíneo. Pés e pernas são os pontos mais frequentemente invadidos. A cercária é capaz de penetrar pele sã. Não é preciso haver feridas para que a larva consiga invadir o corpo.

Além do contato direto com a pele, o ingestão de água contaminada com cercárias também é uma via de contaminação pelo S. mansoni.

Estas duas são as únicas vias de contaminação do homem. O contato direto com fezes contaminadas não é capaz de transmitir a esquistossomose. O ovo precisa da água para liberar o miracídio, que por sua vez precisa do caramujo para  se transformar na larva infectante.

Após penetrar a pele e encontrar sangue, a larva viaja pelas veias, passa pelo coração, atinge os pulmões e por fim, chega ao fígado. Durante essa viagem, que dura vários dias,  as cercárias sofrem  nova transformação, sendo agora chamadas de esquistossômulos.

No fígado os esquistossômulos finalmente atingem a maturidade, sendo agora as formas adultas machos e fêmeas capazes de se acasalarem. Após o acasalamento, macho e fêmea migram para as veias mesentéricas onde serão depositados os ovos, reiniciando todo o ciclo descrito.

A ilustração abaixo resume o ciclo da esquistossomose.

O ser humano infectado pelo S. mansoni começa a eliminar ovos a partir de 5 semanas após a infecção. Se não tratado, o indivíduo pode permanecer eliminando ovos por até 20 anos (média de 6 a 10 anos).  Os caramujos infectados eliminam cercárias por toda a vida, que é aproximadamente de um ano.

Prevenção da esquistossomose

A suscetibilidade ao verme é universal, isto é, qualquer pessoa, independente de idade, sexo ou grupo étnico, que entre em contato com as cercárias pode contrair a doença. Não existe vacina, portanto, a forma ideal de prevenir a esquistossomose é evitando o contato com o parasita.

Para evitar que lagos e represas se contaminem é importante não haver despejo de esgoto não tratado. É preciso também conscientizar a população que não se deve evacuar em áreas próximas a águas onde as pessoas se banham ou bebem.

Locais de água doce parada apresentam maior risco. Lagos e represas onde vivem caramujos são os locais mais perigosos. Rios e riachos também podem ser locais de contaminação, mas a corrente tende a dificultar o encontro do miracídio com o caramujo e da cercária com humanos.

Se o contato com água contaminada for inevitável, use calças, botas e luvas de borracha. Dê preferência a horários com menos luminosidade e calor.

Uma vez identificado o local de transmissão da esquistossomose, cabe às autoridades sanitárias a destruição do habitat das larvas e a vigilância para o diagnóstico e tratamento precoce das pessoas infectadas.

Transmissão da esquistossomose

Apenas resumindo o que foi explicado em detalhes na primeira parte,  a esquistossomose é uma doença causada por um parasita que habita os vasos sanguíneos do sistema intestinal. Lá ele libera milhares de ovos que são eliminados nas fezes. O embrião contido nestes ovos, chamado miracídio, precisa da água para se libertar e do caramujo para se multiplicar. Grandes reservas de água doce parada, como lagos e represas, que sejam habitadas por caramujos, são os locais ideais para a proliferação da esquistossomose. Após a multiplicação dentro do caramujo, o miracídio se transforma em larva, chamada de cercária, e retorna para a água. Qualquer pessoa que se banhe ou beba água contaminada com cercárias pode se infectar. A larva penetra a pele, atinge os vasos sanguíneos e vai em direção ao fígado e aos vasos dos intestinos, onde coloca seus ovos, reiniciando o ciclo.

Sintomas da esquistossomose

a. Infecção inicial

Os primeiros sintomas da infecção pelo Schistosoma podem ocorrer imediatamente após a invasão da pele pelo parasita. A penetração da pele por cercárias pode provocar a chamada “coceira do nadador”. Trata-se de uma ou mais lesões, tipicamente nas pernas ou pés, em forma de pápulas vermelhas que causam intenso comichão.

Coceira do nadador - esquistossomose
Coceira do nadador – esquistossomose

Nem todas as pessoas infectadas pelas cercárias apresentam esta lesão de pele. Quando ela ocorre, um formigamento imediato e um comichão no local de entrada podem surgir, seguidos por uma erupção papular pruriginosa (veja foto ao lado) que aparece dentro de 12-24 horas, podendo durar mais de uma semana.

É importante salientar que a coceira do nadador também pode ser causada por outras espécias de Schistosomas, que infectam aves e outros mamíferos, não sendo capazes de infectar o ser humano. Nestes casos a cercária invade a pele mas é eliminada pelo organismo após algumas horas sem causar maiores consequências. No continente americano apenas  as cercárias do S.mansoni são capazes de sobreviver e causar esquistossomose em humanos.

A maioria das pessoas que vivem em regiões endêmicas do S.mansoni são contaminadas ainda na infância e permanecem com o parasita em seus sistema digestivo silenciosamente por muitos anos. Às vezes, os sintomas inicias são pouco importantes e acabam sendo confundidos com algumas doenças comuns da infância.

b. Febre de Katayama

O período de incubação da esquistossomose, ou seja, o intervalo entre a contaminação e os primeiros sintomas da doença em si, é de um a dois meses, que corresponde à fase de penetração das cercárias, seu amadurecimento até a forma adulta e a instalação dos S. mansoni adultos no interior dos vasos sanguíneos do hospedeiro definitivo.

A Febre de Katayama é a fase aguda da esquistossomose, sendo causada por uma reação do sistema imune à migração e à produção de ovos do parasita no organismo. Ocorre entre duas a oito semanas após a exposição. A fase aguda surge habitualmente em viajantes que não vivem em áreas endêmicas e nunca tiveram contato prévio com o parasita. Indivíduos que vivem em áreas endêmicas e já foram expostos ao  S. mansoni durante a infância não costumam apresentar sintomas iniciais.

Os sintomas da febre Katayama incluem febre, calafrios, dor muscular, dor nas articulações, tosse seca, diarreia, perda do apetite e dor de cabeça. Durante o exame físico podem ser encontrados aumento de linfonodos (gânglios) e hepatoesplenomegalia (inchaço do fígado e do baço). Os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente durante um período de algumas semanas. Em raros casos, se houver uma invasão maciça de parasitas e a reação imunológica for muito intensa, o paciente pode evoluir para o óbito.

c. Infecção crônica pela esquistossomose

Ao contrário do que ocorre na fase aguda, as complicações relacionadas à esquistossomose crônica são mais comuns em áreas endêmicas, onde os indivíduos estão em maior risco de uma elevada carga de parasita e contaminações frequentes. Porém, é importante salientar que nem todos os pacientes contaminados com o parasita desenvolvem sintomas da esquistossomose crônica. Alguns pacientes permanecem contaminados, eliminando ovos nas fezes, mas sem apresentar sinais de doença.

EsquistossomoseA forma crônica inicia-se a partir do sexto mês após a infecção, podendo durar vários anos. A gravidade da forma crônica está relacionada com a quantidade de parasitas e a localização onde eles depositam seus ovos.

O Schistosoma geralmente se localiza nas veias mesentéricas, que são os vasos que drenam o sangue dos intestinos.  As veias mesentéricas drenam o sangue em direção à via porta, que é uma grande veia que recebe todo o sangue do sistema digestivo e o leva até o fígado.

Os ovos do parasita são geralmente depositados nas veias mesentéricas, mas podem migrar tanto para o intestino quanto para a veia porta e fígado.

A esquistossomose crônica, que é muito mais comum do que a forma aguda da infecção, é causada pela reposta imune do organismo aos ovos, resultando em intensa inflamação dos tecidos acometidos e evolução para granulomas e fibrose (substituição do tecido normal por tecido cicatricial).

A forma crônica da esquistossomose apresenta as seguintes formas:

Esquistossomose intestinal 

A retenção de ovos na parede do intestino causa diarreia sanguinolenta, cólicas e emagrecimento. A intensa resposta inflamatória do corpo contra os ovos pode causar ulcerações na parede do intestino, granulomas e obstrução à passagem das fezes.

Esquistossomose hepatoesplênica

Pacientes contaminados com uma grande carga de parasitas são mais propensos a produzir a doença no fígado. Os ovos do parasita tendem a migrar e se depositar na veia porta, causando inflamação e obstrução a passagem do sangue por fibrose.

Como todo o sangue vindo sistema gastrointestinal passa pela veia porta antes de chagar ao figado e ir em direção ao resto do corpo, uma obstrução nesta região causa um imenso “engarrafamento” de sangue, que leva ao que chamamos de hipertensão portal. Se o sangue não chega ao fígado ele tem que arranjar outras vias para chegar ao resto do corpo, formando uma circulação colateral (veja foto ao lado).

A hipertensão portal é a responsável pelas complicações da forma hepatoesplênica da esquistossomose, entre elas, ascite (barriga d’água – leia: ASCITE | Causas e tratamento), esplenomegalia (aumento do baço) e varizes do esôfago. As varizes do esôfago são uma complicação temida da hipertensão porta, pois podem romper-se causando grave hemorragia digestiva e vômitos sanguinolentos.

Diagnóstico da esquistossomose

Como muitos pacientes contaminados pelo S. mansoni permanecem assintomáticos, a suspeita da infecção muitas vezes surge por acaso através de exames rotineiros de sangue. No hemograma é possível detectar anemia e aumento dos eosinófilos (leia nosso texto sobre hemograma para entender mais estes resultado: HEMOGRAMA | Entenda os seus resultados.), dois dados que falam a favor de uma infecção por parasitas.

O diagnóstico é feito através do exame parasitológico de fezes (leia: VERMES | EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES), que é capaz de detectar os ovos do Schistosoma. O parasitológico, porém, só costuma detectar ovos após seis semanas de contaminação. Se a suspeita de esquistossomose for grande, mas o exame de fezes for negativo, a biópsia do reto (porção final do intestino logo antes do ânus)  pode detectar os ovos.

Nos pacientes com sinais clínicos de hipertensão portal, a ultrassonografia pode ser útil em identificar a fibrose na veia porta causada pela deposição dos ovos do Schistossoma.

A sorologia contra o S. mansoni pode ser uma opção quando a suspeita diagnóstica é forte, mas não conseguimos detectar o ovo nas fezes.

Tratamento da esquistossomose

O Praziquantel é o medicamento de escolha contra a esquistossomose. A dosagem recomendada é de 60 mg/kg para crianças até 15 anos e 50 mg/kg para adultos, ambos em dose única. O medicamento é apresentado em comprimidos de 600 mg, divisível em duas partes iguais, de modo a facilitar a adequação da dose.

Uma alternativa ao Praziquantel é o Oxamniquine, recomendado na dosagem de 15 mg/kg para adultos e 20 mg/kg para crianças até 15 anos, ambos também em dose única. Existem duas apresentações: cápsulas de 250 mg ou suspensão contendo 50 mg por cada ml.

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