Constipação intestinal: sintomas, causas e tratamento

O que é prisão de ventre?

A constipação intestinal, também conhecida como obstipação, prisão de ventre ou intestino preso, é um quadro caracterizado por dificuldade para evacuar, fezes endurecidas, sensação de evacuação incompleta ou evacuações pouco frequentes, geralmente menos de três vezes por semana.

A constipação pode ser aguda, quando é um episódio de curta duração, ou crônica, quando persiste ou se repete durante meses ou anos. É uma queixa muito comum: estimativas variam conforme a definição utilizada, mas podem chegar a aproximadamente uma em cada seis pessoas.

Classicamente, consideramos normal que um indivíduo evacue com frequências que variam de três vezes por dia até três vezes por semana. Porém, a frequência isoladamente nem sempre é um parâmetro confiável para dizer que alguém tem constipação.

Um dos motivos é o fato de o paciente nem sempre conseguir recordar adequadamente quantas vezes evacuou durante a semana. Um diário das evacuações, incluindo a consistência das fezes e a necessidade de fazer força, pode ajudar nessa avaliação.

Outro problema é a interpretação que cada um dá ao termo constipação intestinal. Um estudo clássico com adultos jovens encontrou que até 60% daqueles que se consideravam constipados evacuavam diariamente. Esses indivíduos queixavam-se principalmente de esforço na defecação ou sensação de esvaziamento incompleto.

Portanto, é possível ter prisão de ventre mesmo evacuando todos os dias. Uma evacuação de pequeno volume e com fezes em bolinhas também pode ser um sinal do problema.

Para alguns, constipação significa evacuações pouco frequentes. Para outros, significa fezes duras, dificuldade para fazê-las passar ou a sensação de que ainda há fezes para eliminar depois de sair do banheiro. A avaliação precisa levar em conta esse conjunto de informações.

Se houver também secreção gelatinosa nas suas evacuações, leia: Muco nas fezes: o que pode ser e quando é preocupante.

Escala de fezes Bristol

Para padronizar a descrição das fezes, utilizamos a escala de fezes de Bristol, um gráfico visual que classifica a forma e a consistência das fezes humanas em sete tipos.

Os tipos 1 e 2 correspondem a fezes endurecidas, em bolinhas separadas ou em formato de salsicha com caroços, frequentemente associadas à constipação. Os tipos 3 e 4 são fezes formadas, geralmente mais fáceis de eliminar.

O tipo 5 corresponde a pedaços macios com bordas bem definidas. Já os tipos 6 e 7 representam fezes pastosas ou totalmente líquidas, mais associadas à diarreia. O tipo 5 isoladamente não significa necessariamente que a pessoa tenha diarreia.

A escala ajuda a descrever as evacuações, mas deve ser interpretada junto com a frequência, o esforço para evacuar e os demais sintomas.

Como se caracteriza a constipação crônica?

Para padronizar a avaliação da constipação crônica, especialistas internacionais elaboraram os critérios de Roma, atualmente em sua quinta edição (Roma V). Eles consideram não apenas a frequência das evacuações, mas também a dificuldade para eliminar as fezes.

A avaliação inclui a presença de pelo menos duas das seguintes características:

• Esforço para conseguir defecar.
• Fezes em bolinhas ou endurecidas, correspondentes aos tipos 1 ou 2 de Bristol.
• Sensação de evacuação incompleta.
• Sensação de obstrução ou bloqueio na passagem das fezes.
• Necessidade de manobras manuais para facilitar a evacuação, como pressionar a região entre o ânus e os órgãos genitais ou usar os dedos para ajudar a saída das fezes.
• Menos de três evacuações espontâneas por semana.

Nos cinco primeiros itens, considera-se a ocorrência em mais de 25% das evacuações. O último item se refere à frequência semanal. Nos critérios formais, os sintomas estão presentes nos últimos três meses e começaram pelo menos seis meses antes da avaliação.

Também se considera se fezes soltas são raras sem laxantes e se o quadro é mais bem explicado pela síndrome do intestino irritável, na qual dor ou desconforto abdominal recorrente têm papel central.

Esses critérios ajudam a classificar quadros crônicos. Não é preciso esperar meses para procurar atendimento ou iniciar tratamento, nem preencher todos esses requisitos para que um episódio recente de prisão de ventre mereça atenção.

Causas da prisão de ventre

Para entender as causas da prisão de ventre, é útil separar duas questões:

• Padrão: qual parte do funcionamento intestinal está alterada?
• Causa: o que provocou essa alteração?

Como a prisão de ventre acontece?

A constipação pode surgir por três mecanismos principais:

1. Trânsito intestinal normal: as fezes percorrem o cólon em velocidade normal, mas a pessoa apresenta fezes endurecidas, esforço para evacuar ou sensação de esvaziamento incompleto.
2. Trânsito intestinal lento: o cólon demora mais do que o habitual para transportar as fezes. Como elas permanecem mais tempo no intestino grosso, mais água é absorvida, tornando-as ressecadas, endurecidas e difíceis de eliminar.
3. Dificuldade para expulsar as fezes: as fezes chegam ao reto, mas a musculatura envolvida na evacuação não funciona de forma coordenada. Para evacuar normalmente, é necessário aumentar a pressão dentro do abdômen enquanto os músculos do assoalho pélvico e do ânus relaxam. Se esses músculos não relaxam adequadamente ou se contraem no momento errado, a pessoa pode sentir que as fezes estão na saída, mas não consegue eliminá-las.

Esses mecanismos não são necessariamente exclusivos. Uma mesma pessoa pode apresentar, por exemplo, trânsito intestinal lento e dificuldade para expulsar as fezes.

Constipação primária ou idiopática

Na maioria das pessoas com prisão de ventre crônica, não se identifica uma doença, uma obstrução intestinal ou um medicamento que explique diretamente os sintomas. Nesses casos, o problema é classificado como constipação primária ou idiopática.

Dizer que a constipação é idiopática não significa que os sintomas sejam imaginários nem que o intestino funcione perfeitamente. Significa apenas que não foi encontrada uma causa secundária específica. O paciente ainda pode apresentar trânsito normal, trânsito lento ou dificuldade na coordenação da evacuação.

O termo constipação funcional, muito utilizado até os critérios de Roma IV, foi substituído por constipação crônica na classificação de Roma V.

Causas e fatores que favorecem a constipação

Em alguns casos, é possível identificar um fator que desencadeou ou agravou o problema. Entre os mais comuns estão:

• Ingestão insuficiente de líquidos, principalmente quando provoca desidratação.
• Dieta pobre em fibras, com poucos vegetais, frutas, feijões e cereais integrais.
• Consumo de carnes, alimentos refinados e laticínios em quantidades que substituam os alimentos ricos em fibras.
• Mudanças na rotina, como viagens.
• Sedentarismo ou imobilidade, como ocorre em pessoas restritas à cama.
• Gravidez.
• Estresse emocional.
• Adiar frequentemente a evacuação, mesmo sentindo vontade.
• Dor para evacuar.
• Doenças que alteram o funcionamento do intestino, dos nervos ou dos músculos envolvidos na evacuação.
• Uso de medicamentos que reduzem os movimentos intestinais ou tornam as fezes mais difíceis de eliminar.

Pessoas com hemorroidas ou fissura anal, por exemplo, podem evitar a evacuação por medo da dor. Quanto mais tempo as fezes permanecem no intestino, mais ressecadas ficam, tornando a evacuação seguinte ainda mais difícil e dolorosa. Isso pode criar um ciclo de dor, retenção e piora da constipação.

Doenças e condições associadas à constipação

Algumas doenças podem alterar os movimentos intestinais, a sensibilidade do reto ou a capacidade de evacuar. Outras se associam à constipação por mudanças na alimentação, na mobilidade ou pelo uso de medicamentos. Entre elas estão:

• Diabetes mellitus.
• Hipotireoidismo.
• Depressão.
• Distúrbios de ansiedade.
• Anorexia nervosa.
• Esclerose múltipla.
• Doença de Parkinson.
• Lesão da medula espinhal.
• AVC.
• Câncer do cólon ou reto.
• Síndrome do intestino irritável.

Medicamentos que podem causar constipação intestinal

A constipação pode ser um efeito adverso de vários medicamentos. Alguns exemplos são:

• Analgésicos opioides, como morfina e codeína.
• Alguns anti-histamínicos, principalmente os que também provocam sonolência.
• Alguns anti-inflamatórios.
• Antidepressivos, especialmente os tricíclicos.
• Alguns antiepiléticos.
• Antiespasmódicos com ação anticolinérgica.
• Alguns antipsicóticos.
• Suplementos de ferro e de cálcio.
• Antiácidos à base de alumínio.
• Bário, utilizado como contraste em alguns exames radiológicos.
• Alguns anti-hipertensivos, principalmente bloqueadores dos canais de cálcio, como o verapamil.

O risco varia conforme o medicamento, a dose e a sensibilidade da pessoa. Se a prisão de ventre começou após iniciar um tratamento ou aumentar uma dose, essa informação deve ser levada ao médico. Não suspenda uma medicação prescrita por conta própria.

Nos idosos, a combinação de vários medicamentos, menor mobilidade e dificuldade de acesso ao banheiro pode contribuir para o problema. Uma constipação recente ou que mudou de padrão merece avaliação mais cuidadosa, sobretudo quando há outros sintomas associados.

Sintomas da constipação intestinal

Os principais sintomas são aqueles descritos anteriormente: fezes endurecidas, esforço para evacuar, sensação de bloqueio ou de esvaziamento incompleto e evacuações pouco frequentes. A dificuldade pode existir mesmo quando a pessoa consegue ir ao banheiro todos os dias.

Além disso, a prisão de ventre pode provocar barriga inchada, sensação de gases, cólicas e desconforto abdominal. Esses sintomas não são exclusivos da constipação e precisam ser interpretados conforme o restante do quadro.

Quantos dias sem evacuar são considerados prisão de ventre?

Não existe um número de dias que, sozinho, defina a presença ou a gravidade da constipação.

Se um indivíduo ficar um, dois ou até três dias sem evacuar, mas esse for seu padrão habitual e, quando evacuar, as fezes forem bem moldadas, macias e não demandarem esforço para sair, isso pode representar apenas um ritmo intestinal normal.

Por outro lado, quem sempre evacuou diariamente e passa a ficar vários dias sem conseguir ir ao banheiro apresenta uma mudança que merece atenção, principalmente se persistir ou vier acompanhada de outros sintomas.

Há um mito muito propagado de que não evacuar diariamente faz o corpo absorver impurezas e toxinas das fezes, causando doenças, problemas de pele e envelhecimento precoce. Isso não tem fundamento. Um ritmo intestinal normal não exige uma evacuação por dia.

O resultado dessa falsa ideia é o consumo desnecessário, e às vezes exagerado, de laxantes. O objetivo do tratamento é conseguir evacuações confortáveis e satisfatórias, sem esforço excessivo, e não obrigatoriamente evacuar todos os dias.

Quando a prisão de ventre exige atendimento médico?

Procure atendimento rapidamente se a dificuldade para evacuar estiver acompanhada de:

• Dor abdominal forte, persistente ou em piora.
• Vômitos.
• Incapacidade de eliminar gases, especialmente com barriga muito distendida.
• Febre ou piora importante do estado geral.
• Sangramento volumoso ou fezes negras, semelhantes a piche.

A associação de dor, vômitos, distensão e dificuldade para eliminar gases pode indicar obstrução intestinal, que é um quadro diferente e mais grave do que prisão de ventre. Nessa situação, não se deve tentar resolver o problema apenas aumentando fibras ou repetindo laxantes e enemas em casa.

Mesmo sem sinais de urgência, é recomendável procurar avaliação médica se a prisão de ventre for persistente, surgir recentemente sem uma explicação clara, representar uma mudança importante do hábito intestinal habitual ou vier acompanhada de perda de peso, anemia ou sangue nas fezes.

Complicações

A prisão de ventre pode causar basicamente dois grupos de complicações.

O primeiro está relacionado ao esforço e à dificuldade de fazer passar as fezes: pode haver aparecimento ou agravamento de hemorroidas, fissura anal e, em alguns casos, prolapso do reto, que é a exteriorização de parte do reto pelo ânus. Após inflamação ou cicatrização de lesões locais, também podem permanecer pequenas dobras de pele, chamadas plicomas anais.

O segundo é a impactação fecal. Fezes muito duras e secas podem se acumular, habitualmente no reto, formando uma massa difícil de eliminar espontaneamente, conhecida como fecaloma.

O tratamento depende da localização, do tamanho e da consistência dessa massa. Pode envolver medicamentos para amolecer e eliminar as fezes, enemas ou retirada manual por um profissional de saúde.

Algumas pessoas com impactação apresentam escape de fezes líquidas ao redor da massa endurecida, parecendo estar com diarreia. Portanto, a saída de pequenas quantidades de fezes líquidas não significa necessariamente que o intestino tenha sido esvaziado. Isso merece atenção especial em idosos, pessoas acamadas e pacientes que não conseguem descrever bem seus sintomas.

Diagnóstico

O diagnóstico da constipação é principalmente clínico, baseado na descrição das evacuações, no histórico de saúde, nos medicamentos utilizados e no exame físico. O médico também procura identificar se o problema é recente, se mudou de padrão e se há sinais de alguma doença que esteja causando a prisão de ventre.

Em pessoas com sintomas antigos e estáveis, sem sinais de alerta ou alterações no exame físico, não costuma ser necessária uma investigação extensa antes de iniciar o tratamento.

Por outro lado, perda de peso involuntária, anemia, sangue nas fezes, início recente com piora progressiva ou mudança persistente do hábito intestinal precisam ser avaliados em qualquer idade. Uma alternância nova e persistente entre diarreia e constipação também deve ser relatada, embora não signifique, por si só, que exista uma doença grave.

Conforme a suspeita clínica, podem ser solicitados exames de sangue para pesquisar problemas como anemia, hipotireoidismo ou alterações do cálcio e da glicose. Não é necessário pedir todos esses exames para toda pessoa constipada.

O toque retal ajuda a identificar fezes impactadas, alterações locais e problemas no funcionamento dos músculos envolvidos na evacuação.

A colonoscopia permite visualizar o interior do cólon e do reto. Pode ser indicada quando há sinais de alerta, suspeita de lesão intestinal ou necessidade de rastreamento do câncer colorretal. Em situações selecionadas, utiliza-se a retossigmoidoscopia, que examina a porção final do intestino grosso.

Uma colonoscopia normal não exclui constipação: o exame procura principalmente alterações na estrutura do intestino e não mede adequadamente a velocidade do trânsito ou a coordenação dos músculos da evacuação.

Exames para constipação persistente

Quando a prisão de ventre não melhora com o tratamento ou há suspeita de dificuldade na saída das fezes, podem ser necessários exames específicos.

A manometria anorretal utiliza um tubo fino e flexível introduzido no reto para medir pressões, sensibilidade e o funcionamento dos músculos do ânus e do reto durante diferentes manobras. Ela costuma ser complementada pelo teste de expulsão do balão, que avalia a capacidade de eliminar um pequeno balão colocado no reto.

Em alguns casos, a defecografia, realizada com radiografia ou ressonância magnética, permite observar o comportamento do reto e do assoalho pélvico durante a evacuação.

O estudo do trânsito colônico avalia a velocidade com que o conteúdo percorre o intestino grosso. Em um protocolo comum, o paciente engole uma cápsula com 24 pequenos marcadores visíveis na radiografia e realiza o exame 120 horas depois, ou seja, cinco dias após a ingestão. A permanência de mais de 20% dos marcadores no cólon, equivalente a cinco ou mais nesse protocolo, sugere trânsito lento. Existem outras técnicas e protocolos, por isso a interpretação depende do método utilizado.

Tratamento: o que fazer para aliviar a prisão de ventre?

O tratamento depende da causa e da intensidade da constipação. Nos casos leves, mudanças na alimentação e nos hábitos diários costumam ajudar. Quando há impactação fecal, doença associada ou sintomas persistentes, podem ser necessárias outras medidas desde o início.

Alimentação e fibras

Frutas, legumes, verduras, feijões, aveia e outros cereais integrais são fontes de fibras. Mamão, kiwi e ameixa-preta também podem fazer parte da alimentação. Granola, farelo de trigo e cereais enriquecidos com fibras são outras opções, conforme a composição do produto e a tolerância individual.

Para muitos adultos, uma ingestão total em torno de 20 a 30 gramas de fibras por dia, somando alimentação e eventuais suplementos, é uma referência útil. O aumento deve ser gradual: passar rapidamente de uma dieta pobre em fibras para grandes quantidades pode piorar gases, cólicas e distensão abdominal.

O problema não é o consumo de carboidratos em si. Frutas, feijões e cereais integrais também contêm carboidratos e podem ajudar. O que favorece a constipação é uma alimentação pobre em fibras, na qual carnes, laticínios e alimentos refinados substituem esses alimentos.

Entre os suplementos de fibras ou laxantes formadores de bolo fecal, estão psyllium, metilcelulose e policarbofil de cálcio. Eles ajudam a reter água nas fezes, aumentando seu volume e facilitando a eliminação. O psyllium é uma das opções com melhor respaldo científico nesse grupo.

Esses produtos precisam ser ingeridos com a quantidade de líquido indicada. Além disso, aumentar fibras nem sempre resolve a constipação, especialmente quando existe dificuldade na saída das fezes. Se a pessoa passa a ficar mais inchada e continua sem evacuar adequadamente, é necessário reavaliar a estratégia.

Hidratação, atividade física e rotina

Manter uma ingestão adequada de líquidos é importante, principalmente ao aumentar o consumo de fibras. Beber mais água pode ajudar quem ingere pouco ou está desidratado, mas aumentar muito o consumo não costuma resolver sozinho a constipação de quem já está bem hidratado.

A quantidade necessária varia conforme alimentação, clima, atividade física e condições de saúde. Pessoas com restrição de líquidos por doença renal, cardíaca ou outra condição devem seguir sua orientação médica.

A atividade física regular, como caminhar, pode ajudar e é particularmente útil para reduzir longos períodos de inatividade. Sua contribuição para a constipação varia de pessoa para pessoa.

Também é importante evacuar quando sentir vontade. Segurar as fezes aumenta o tempo que elas permanecem no intestino e favorece seu ressecamento.

Reservar um momento tranquilo para ir ao banheiro, preferencialmente após uma refeição, pode facilitar a evacuação. Não é necessário permanecer sentado por muito tempo nem fazer força repetidamente. Apoiar os pés em um pequeno banco, quando confortável e seguro, pode facilitar a posição para algumas pessoas.

Laxantes para prisão de ventre

Quando as medidas anteriores não são suficientes, o tratamento pode incluir laxantes. Algumas pessoas precisam usá-los regularmente por períodos prolongados, com orientação médica.

O uso contínuo de laxantes não significa, por si só, que o intestino ficará “viciado” ou terá sua musculatura enfraquecida. Existem tratamentos de manutenção adequados para a constipação crônica. O problema é utilizar doses excessivas, combinar produtos sem orientação ou insistir em uma medicação quando a causa da dificuldade para evacuar ainda não foi esclarecida.

As principais opções de laxantes incluem:

• Polietilenoglicol, PEG ou macrogol: retém água no intestino e amolece as fezes. É uma das opções com melhor evidência para o tratamento da constipação crônica idiopática.
• Lactulose e sorbitol: também aumentam a quantidade de água nas fezes. Podem provocar gases, distensão e cólicas, principalmente conforme a dose utilizada.
• Bisacodil, picossulfato de sódio e sene: estimulam o funcionamento intestinal. São frequentemente utilizados para alívio pontual ou como resgate. O uso regular pode ser indicado em situações específicas, com acompanhamento e ajuste conforme a resposta.
• Laxantes com magnésio: podem ser úteis em alguns pacientes, mas devem ser evitados na insuficiência renal pelo risco de acúmulo de magnésio no sangue.

As recomendações variam conforme a classe: para bisacodil e picossulfato, por exemplo, há bom respaldo para uso de curto prazo ou como resgate, enquanto os dados sobre uso prolongado são mais limitados.

O óleo mineral também tem efeito laxante, mas não costuma ser uma primeira escolha para tratamento contínuo. É especialmente inadequado para pessoas com dificuldade de engolir ou risco de aspiração, pois pode chegar aos pulmões e provocar inflamação.

Quando os tratamentos habituais falham, o médico pode considerar medicamentos como prucaloprida, que estimula a motilidade intestinal, ou linaclotida, plecanatida e lubiprostona, que aumentam a secreção de líquido no intestino por diferentes mecanismos. A indicação e a disponibilidade variam conforme o medicamento e o país.

Existe uma solução rápida para prisão de ventre?

Alguns medicamentos agem mais rapidamente que outros, mas a escolha depende de onde estão as fezes e do motivo pelo qual não conseguem sair.

O bisacodil em comprimidos costuma agir em cerca de 6 a 12 horas. A apresentação em supositório pode agir em aproximadamente 10 a 45 minutos. Esses tempos são estimativas e não significam que a opção mais rápida seja a mais adequada para todos.

Supositórios de glicerina ou bisacodil e enemas podem ser utilizados em situações selecionadas, principalmente quando é necessário atuar sobre fezes presentes no reto. Porém, não devem ser repetidos indiscriminadamente porque a primeira tentativa não funcionou.

Enemas com fosfato de sódio exigem cuidado especial: o uso inadequado pode causar alterações graves dos sais do sangue e lesão renal, sobretudo em pessoas desidratadas, idosos e pacientes com doença renal.

Se houver suspeita de fecaloma, pode ser necessária desimpactação orientada por um profissional. Não tente retirar fezes com objetos nem fazer manobras que provoquem dor ou sangramento.

Quando fibras e laxantes não resolvem

A persistência da constipação exige rever a causa, as doses e o tempo de uso dos tratamentos, além de procurar medicamentos ou doenças que estejam contribuindo para o problema.

Se a principal dificuldade for a falta de coordenação dos músculos da evacuação, aumentar continuamente os laxantes pode amolecer as fezes sem resolver o bloqueio na saída. Nesses casos, pode ser indicado biofeedback, um treinamento especializado no qual a pessoa aprende a coordenar a força abdominal e o relaxamento dos músculos do ânus e do assoalho pélvico.

Cirurgia é uma opção excepcional, reservada a pacientes cuidadosamente selecionados após investigação especializada e falha dos tratamentos apropriados. Não é o próximo passo habitual para quem não melhorou com um laxante.

Como tratar a prisão de ventre na gravidez?

A constipação é comum na gravidez. Alterações hormonais podem deixar o trânsito intestinal mais lento, e suplementos de ferro também podem contribuir.

O tratamento costuma começar com alimentação rica em fibras, hidratação adequada e atividade física compatível com as orientações do pré-natal. Se essas medidas não forem suficientes, existem medicamentos que podem ser utilizados durante a gestação.

Suplementos de fibras, lactulose e macrogol são algumas das opções, conforme avaliação profissional. Não é preciso suportar constipação persistente por receio de que qualquer laxante faça mal ao bebê, mas a escolha deve ser orientada. Também não se deve suspender o ferro prescrito nem recorrer a chás laxantes apenas por serem considerados “naturais”.

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