Hipotireoidismo subclínico: o que é, sintomas e tratamento

Como TSH e T4 livre controlam o funcionamento da tireoide?

A tireoide é um órgão localizado na base do pescoço, cuja função é produzir os hormônios responsáveis por controlar a velocidade do nosso metabolismo. Os hormônios da tireoide são chamados triiodotironina (T3) e tiroxina (T4). Um aumento da concentração sanguínea desses hormônios acelera nosso metabolismo; já uma redução causa efeito contrário, lentificando-o.

Hipotireoidismo é a doença provocada pela falta de T3 e T4, enquanto o hipertireoidismo é a doença provocada pelo seu excesso.

O funcionamento da tireoide e, consequentemente, a produção de T3 e T4 são controlados por outro hormônio, chamado TSH, produzido na glândula hipófise do cérebro.

Portanto, de forma bem simplificada, quando o organismo precisa acelerar seu metabolismo, o cérebro aumenta a liberação de TSH, que por sua vez estimula a tireoide a produzir T3 e T4.

Por outro lado, se o corpo precisa desacelerar o metabolismo, a liberação de TSH cai e a tireoide passa a produzir menos T3 e T4.

A liberação de TSH é feita de forma bem controlada, de forma a manter a tireoide produzindo somente a quantidade de T3 e T4 necessárias, sem provocar excesso ou carência destes hormônios.

A compreensão deste mecanismo é essencial para se entender o que é o hipotireoidismo subclínico.

Se você achou essa explicação muito confusa e precisa de mais informações, sugiro a leitura do texto: TSH e T4 Livre | Exames da tireoide.

O que é hipotireoidismo subclínico?

No hipotireoidismo clássico, o paciente costuma ter níveis baixos de T3 e T4 e níveis elevados de TSH. Isso ocorre porque os pacientes possuem uma glândula tireoide doente, incapaz de produzir mais hormônios, mesmo que estimulada por níveis elevados de TSH. Por mais que a hipófise aumente a liberação de TSH, a tireoide mostra-se incapaz de responder a este hormônio.

Em boa parte dos pacientes, a doença é progressiva, sendo, com o passar do tempo, necessários níveis crescentes de TSH para que a tireoide se mantenha funcionando adequadamente.

A doença progride até o ponto no qual a glândula está tão doente que já não é mais capaz de produzir quantidades mínimas de hormônios, mesmo quando estimulada por níveis bem elevados de TSH. Quando isto ocorre, o paciente já não apresenta mais hipotireoidismo subclínico, mas sim hipotireoidismo franco.

O hipotireoidismo subclínico pode ser entendido como uma fase inicial ou discreta de disfunção da tireoide (como se fosse um “pré-hipotireoidismo”). Em alguns pacientes, ele progride para hipotireoidismo franco; em outros, permanece estável por anos ou até normaliza espontaneamente.

Na fase de hipotireoidismo subclínico, a tireoide está doente, mas ainda consegue produzir hormônios tireoidianos se estimulada por níveis elevados de TSH. Então, temos uma situação na qual o paciente apresenta níveis de TSH acima do normal, mas seus níveis de T4 e T3 ainda estão normais (na prática clínica, só precisamos dosar os níveis sanguíneos de T4 livre, como explicarei mais adiante).

Cerca de 5 a 10% da população é portadora de hipotireoidismo subclínico, boa parte dela desconhece tal situação.

O hipotireoidismo subclínico é mais comum em mulheres do que em homens. A incidência também é maior em brancos e em idosos. As causas são basicamente as mesmas do hipotireoidismo franco, sendo a tireoidite de Hashimoto a principal.

TSH alto e T4 livre normal: como é feito o diagnóstico?

O hipotireoidismo subclínico é um diagnóstico laboratorial, pois, dado que o paciente ainda consegue manter níveis normais de hormônios da tireoide (T3 e T4), ele não apresenta nenhum (ou quase nenhum) sintoma.

O diagnóstico de hipotireoidismo subclínico é feito quando o paciente apresenta TSH acima do valor de referência com T4 livre dentro da faixa normal.

Na prática, muitos casos têm TSH entre 4,5 e 10 mUI/L, mas o TSH também pode estar acima de 10 mUI/L e ainda assim o quadro continuar sendo subclínico, desde que o T4 livre esteja normal.

Quando o TSH está elevado e o T4 livre está baixo, o diagnóstico deixa de ser hipotireoidismo subclínico e passa a ser hipotireoidismo franco, também chamado de hipotireoidismo clínico.

Antes de fechar o diagnóstico, é recomendável repetir TSH e T4 livre, pois elevações discretas do TSH podem ser transitórias. Doença recente, variação laboratorial, uso de medicamentos, recuperação de uma tireoidite e outras situações podem alterar temporariamente os exames.

Hipotireoidismo subclínico causa sintomas?

O hipotireoidismo subclínico costuma não causar sintomas evidentes. Quando há sintomas, eles geralmente são leves e inespecíficos, como cansaço, desânimo, intolerância ao frio, constipação, pele seca, alteração do humor ou dificuldade para perder peso.

O problema é que esses sintomas são muito comuns na população geral e podem ocorrer por estresse, privação de sono, depressão, sedentarismo, anemia, deficiência de vitamina B12, menopausa, uso de medicamentos e várias outras condições.

Por isso, sintomas isolados não confirmam hipotireoidismo subclínico. O diagnóstico depende dos exames: TSH elevado com T4 livre normal.

Também vale o raciocínio inverso: quando o TSH já está controlado com tratamento, sintomas persistentes nem sempre são causados pela tireoide. Nessa situação, é importante investigar outras causas antes de aumentar a dose de levotiroxina.

Progressão do hipotireoidismo subclínico para hipotireoidismo franco

Uma grande parte dos pacientes com hipotireoidismo subclínico, eventualmente, irá desenvolver hipotireoidismo franco. Estudos mostram que, após 10 a 20 anos, até 55% dos pacientes com hipotireoidismo subclínico já terão evoluído para a forma completa da doença.

O risco de progressão está relacionado com a concentração inicial de TSH (pacientes com valores mais elevados de TSH, entre 12 e 15 mU/L possuem maior risco) e a presença de anticorpos contra a tireoide, como o anti-TPO (leia também: Anticorpos e Tireoide [Anti-TPO, TRAb e Anti-TGB]).

A doença de base também tem elevada influência no risco de evolução para hipotiroidismo clínico. Os pacientes com doença autoimune da tireoide, como tireoidite de Hashimoto, ou que tenham recebido radioiodoterapia ou radioterapia em altas doses, tendem a evoluir para hipotireoidismo.

A recuperação espontânea também tem sido descrita em pacientes com hipotireoidismo subclínico, embora a frequência real desse fenômeno ainda não esteja totalmente esclarecida.

Há pacientes com critérios para hipotireoidismo subclínico que, após alguns anos, apresentam normalização dos exames laboratoriais sem que nenhum tratamento tenha sido estabelecido. Em geral, são pacientes com TSH persistentemente menor que 10 mU/L e com pesquisa negativa para anticorpos contra a tireoide.

Como boa parte dos pacientes com hipotireoidismo subclínico é assintomática, muitos deles podem desenvolver o problema, não tomar conhecimento, e após alguns anos curar-se espontaneamente, ainda sem tomar ciência da situação. Estes casos, obviamente, não viram estatísticas, o que dificulta a determinação da real incidência da cura espontânea do hipotireoidismo subclínico.

Quais são os riscos do hipotireoidismo subclínico?

Apesar de não provocar sintomas e de, em alguns casos, desaparecer espontaneamente, o hipotireoidismo subclínico não parece ser um problema totalmente inócuo.

Há vários estudos que sugerem uma relação entre hipotireoidismo subclínico e um maior risco de doenças cardiovasculares, como angina e infartos, principalmente nos pacientes com TSH maior que 10 mU/L.

Pacientes com hipotireoidismo subclínico também costumam apresentar níveis de colesterol mais elevados que a população geral.

Além dos problemas cardiovasculares, os pacientes com hipotireoidismo subclínico, principalmente aqueles com TSH mais elevado, apresentam também maior risco de esteatose hepática.

Quando tratar hipotireoidismo subclínico com levotiroxina?

A maior dúvida que nos deparamos ao diagnosticar um hipotireoidismo subclínico é quanto à necessidade ou não de iniciar tratamento com levotiroxina, a forma sintética do hormônio T4 (leia: Levotiroxina (Puran T4) – Indicações e efeitos colaterais).

Nos pacientes assintomáticos, não gestantes, com TSH entre cerca de 4,5 e 10 mUI/L, o benefício da levotiroxina costuma ser pequeno ou incerto. Por isso, muitos casos podem ser apenas acompanhados com repetição periódica de TSH e T4 livre.

A decisão de tratar nessa faixa deve ser individualizada. Sintomas compatíveis, bócio, anti-TPO positivo, colesterol elevado, alto risco cardiovascular, desejo de engravidar ou aumento progressivo do TSH podem favorecer uma tentativa de tratamento.

Por outro lado, tratar sem indicação clara também pode causar problemas se a dose ficar excessiva, levando a TSH suprimido, palpitações, arritmias, piora de angina, perda de massa óssea e maior risco de osteoporose, especialmente em idosos.

O consenso atual, porém, recomenda somente a monitorização dos níveis de TSH a cada 6 a 12 meses neste grupo de pacientes, a não ser que o paciente tenha sintomas que possam ser facilmente atribuídos ao hipotireoidismo.

Em algumas situações, a decisão de não tratar não é tão simples. Isso inclui os pacientes com colesterol elevado, alto risco de doenças cardiovasculares ou com anticorpos positivos contra a tireoide.

Estudos recentes sugerem que o tratamento do hipotireoidismo subclínico em adultos com menos de 65 anos pode reduzir a mortalidade por eventos cardiovasculares. Esse efeito não foi observado em pacientes idosos. Por isso, um grupo grande de médicos atualmente considera que a levotiroxina já pode ser utilizada em adultos jovens com TSH acima de 7,0 mU/L.

Mulheres que querem engravidar e não conseguem também podem apresentar melhora da fertilidade se tratadas com levotiroxina.

Nos pacientes com hipotireoidismo subclínico e TSH acima de 10 mU/L a controvérsia é bem menor. A maioria das sociedades internacionais de endocrinologia recomenda o uso de levotiroxina para todos os pacientes nessa situação, pois o tratamento ajuda a prevenir a progressão para hipotireoidismo franco.

Em resumo, as situações em que o tratamento do hipotireoidismo subclínico é aceitável são:

• TSH acima de 10 mU/L*.
• Mulheres com dificuldades para engravidar.
• Altos títulos de anticorpos anti-TPO.
• Sintomas convincentes de hipotireoidismo (fadiga nova ou agravada, constipação, intolerância ao frio) ou aumento do bócio.

* Devido ao risco cardiovascular, cada vez mais endocrinologistas iniciam o tratamento do hipotireoidismo subclínico em pacientes com menos de 65 anos e com TSH maior que 7,0 mU/L.

A dose da levotiroxina deve ser sempre a menor possível capaz de manter o TSH entre os valores de 0,5 e 2,5 mU/L nos pacientes jovens e 3 a 5 mU/L nos pacientes idosos.

Hipotireoidismo subclínico na gravidez

Durante a gravidez, a fisiologia dos hormônios da tireoide altera-se completamente, fazendo com que os valores normais de TSH difiram neste grupo. O ideal é utilizar valores de referência específicos para cada trimestre e para a população atendida pelo laboratório.

Quando esses valores específicos não estão disponíveis, muitas diretrizes atuais aceitam usar como limite superior um TSH em torno de 4,0 mUI/L durante a gestação (diretrizes mais antigas falavam em limites de 2,5 mUI/L no primeiro trimestre e 3,0 mUI/L no segundo e terceiro trimestres).

O tratamento também não é igual para todas as gestantes com TSH levemente elevado. A decisão depende do valor do TSH, do T4 livre, da presença de anti-TPO, da idade gestacional, do histórico obstétrico e do risco individual.

Em geral, o tratamento com levotiroxina é indicado quando o TSH está acima de 10 mUI/L. Quando o TSH está entre 2,5 e 10 mUI/L, a indicação varia conforme o valor exato e a presença de anticorpos antitireoidianos. Se o anti-TPO for positivo, o limiar para tratar costuma ser mais baixo.

Mulheres que já usam levotiroxina e engravidam devem avisar o médico rapidamente, pois a necessidade de hormônio tireoidiano costuma aumentar durante a gestação, e o TSH precisa ser monitorado com maior frequência.

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