Introducción
El hipotiroidismo es el nombre de la enfermedad causada por un mal funcionamiento de la glándula tiroides, responsable de la producción de hormonas que controlan nuestro metabolismo.
El hipotiroidismo subclínico, objeto de este artículo, es una forma leve de hipotiroidismo, generalmente sin síntomas, pero ya perceptible a través de las pruebas de laboratorio.
Funcionamiento de la tiroides
La tiroides es un órgano situado en la base del cuello, cuya función es producir las hormonas responsables de controlar la velocidad de nuestro metabolismo. Las hormonas tiroideas se llaman triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). Un aumento de la concentración sanguínea de estas hormonas acelera nuestro metabolismo, mientras que una reducción provoca el efecto contrario, lo ralentiza.
El hipotiroidismo es la enfermedad causada por la falta de T3 y T4, mientras que el hipertiroidismo es la enfermedad causada por su exceso.
El funcionamiento de la tiroides y, en consecuencia, la producción de T3 y T4 están controlados por otra hormona, llamada TSH, producida por la glándula pituitaria (hipófisis) en el cerebro.
Por lo tanto, en términos simplificados, cuando el cuerpo necesita acelerar su metabolismo, el cerebro aumenta la liberación de TSH, que a su vez estimula la tiroides para producir T3 y T4.
Por otro lado, si el cuerpo necesita ralentizar su metabolismo, la liberación de TSH disminuye y la tiroides empieza a producir menos T3 y T4.
La liberación de TSH se realiza de forma muy controlada, para mantener la tiroides produciendo solamente la cantidad necesaria de T3 y T4, sin provocar un exceso o una deficiencia de estas hormonas.
El entendimiento de este mecanismo es fundamental para entender qué es el hipotiroidismo subclínico.
Si crees que esta explicación está muy confusa y necesitas más información, sugiero leer el texto: Hormonas TSH y T4 libre – Examen de la función tiroidea.
¿Qué es el hipotiroidismo subclínico?
En el hipotiroidismo clásico, el paciente suele tener niveles bajos de T3 y T4 y altos de TSH. Esto se debe a que los pacientes tienen una glándula tiroidea enferma que es incapaz de producir más hormonas, incluso si es estimulada por niveles altos de TSH. Por mucho que la hipófisis aumente la liberación de TSH, la tiroides es incapaz de responder a esta hormona.
En la mayoría de estos pacientes, la enfermedad es progresiva y, con el tiempo, requiere niveles crecientes de TSH para mantener el buen funcionamiento de la tiroides.
La enfermedad progresa hasta el punto de que la glándula está tan enferma que ya no es capaz de producir cantidades mínimas de hormonas, incluso cuando es estimulada por niveles muy altos de TSH. En este punto, el paciente ya no tiene hipotiroidismo subclínico sino hipotiroidismo clínico.
El hipotiroidismo subclínico es un tipo de “prehipotiroidismo”, una fase que precede a la aparición del hipotiroidismo clínico. La tiroides está enferma, pero todavía es capaz de producir hormonas tiroideas si es estimulada por niveles altos de TSH. Por lo tanto, tenemos una situación en la que el paciente tiene niveles de TSH por encima de lo normal, pero sus niveles de T4 y T3 siguen siendo normales (en la práctica clínica, solamente necesitamos dosificar los niveles de T4 libre en sangre, como explicaré más adelante).
Entre el 5 y el 10 % de la población padece hipotiroidismo subclínico, y un buen número de ellos lo desconoce.
El hipotiroidismo subclínico es más frecuente en las mujeres que en los hombres. La incidencia también es mayor en personas blancas y de edad avanzada. Las causas son básicamente las mismas que las del hipotiroidismo clínico, siendo la tiroiditis de Hashimoto la principal.
Diagnóstico
El hipotiroidismo subclínico es un diagnóstico de laboratorio porque, una vez que el paciente sigue teniendo niveles normales de hormonas tiroideas (T3 y T4), no tiene síntomas (o casi).
Como ya se ha dicho, el paciente con hipotiroidismo subclínico tiene niveles normales de T4 libre y niveles elevados de TSH, normalmente entre 5 y 10 mU/L (algunos sitios utilizan 4,5 y 15 mU/L como límites).
Por lo general, cuando el TSH ya está muy por encima de 10 mU/L, el paciente ya no tiene hipotiroidismo subclínico, ya que la T4 libre suele estar baja y el paciente ya presenta síntomas de hipotiroidismo clínico. Por lo tanto, el hipotiroidismo subclínico suele presentarse con una TSH elevada, pero nunca muy superior a 10 o 15 mU/L.
Síntomas
Es importante destacar que para que se considere hipotiroidismo subclínico, el paciente no debe tener síntomas evidentes de hipotiroidismo.
En el hipotiroidismo subclínico, los niveles de T4 libre son normales y el paciente solo presenta, como mucho, síntomas leves e inespecíficos, como un ligero cansancio, una ligera falta de voluntad para realizar las tareas o una ligera intolerancia al frío. Todos estos síntomas son comunes y pueden aparecer en cualquier momento de la vida, principalmente en periodos de estrés, exceso de trabajo, inicio de enfermedades víricas, etc.
Por lo tanto, en el hipotiroidismo subclínico no hay síntomas clínicos relevantes que ayuden al diagnóstico. El diagnóstico solamente puede hacerse con pruebas de laboratorio.
Progresión al hipotiroidismo clínico
Una gran proporción de pacientes con hipotiroidismo subclínico acabará desarrollando hipotiroidismo clínico. Los estudios demuestran que, al cabo de 10 a 20 años, hasta el 55 % de los pacientes con hipotiroidismo subclínico ya habrán evolucionado a la forma completa de la enfermedad.
El riesgo de progresión está relacionado con la concentración inicial de TSH (los pacientes con valores de TSH más elevados, entre 12 y 15 mU/L tienen un mayor riesgo) y la presencia de anticuerpos contra la tiroides, como anti-TPO.
La enfermedad subyacente también tiene una gran influencia en el riesgo de progresión a hipotiroidismo franco. Los pacientes con enfermedades tiroideas autoinmunes, como la tiroiditis de Hashimoto, o que han recibido altas dosis de radioyodo o radioterapia, tienden a evolucionar hacia el hipotiroidismo.
También se ha descrito la recuperación espontánea en pacientes con hipotiroidismo subclínico, aunque la frecuencia real de este fenómeno está aún por dilucidar. Hay pacientes con criterios de hipotiroidismo subclínico que, al cabo de unos años, presentan una normalización de las pruebas de laboratorio sin que se haya establecido ningún tratamiento. En general, se trata de pacientes con una TSH persistentemente inferior a 10 mU/L y con una prueba de anticuerpos tiroideos negativa.
Como un buen número de pacientes con hipotiroidismo subclínico son asintomáticos, muchos de ellos pueden desarrollar el problema sin ser conscientes de ello y, al cabo de unos años, volver a curarse espontáneamente sin ser conscientes de la situación. Obviamente, estos casos no se convierten en estadísticas, lo que dificulta la determinación de la incidencia real de la curación espontánea del hipotiroidismo subclínico.
Consecuencias
A pesar de no causar síntomas y de desaparecer espontáneamente en algunos casos, el hipotiroidismo subclínico no parece ser un problema totalmente inocuo.
Hay varios estudios que sugieren una relación entre el hipotiroidismo subclínico y un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, como la angina de pecho y los infartos de miocardio, especialmente en pacientes con un TSH superior a 10 mU/L.
Los pacientes con hipotiroidismo subclínico también suelen tener niveles de colesterol más altos que la población general.
Además de los problemas cardiovasculares, los pacientes con hipotiroidismo subclínico, especialmente aquellos con TSH muy elevado, también presentan un riesgo mayor de esteatosis hepática.
Tratamiento
La mayor duda a la que nos enfrentamos al diagnosticar el hipotiroidismo subclínico es sobre la necesidad o no de iniciar un tratamiento con levotiroxina, la forma sintética de la hormona T4 (lea también: Levotiroxina sódica: para qué sirve y dosis).
Actualmente, ningún trabajo ha demostrado beneficios relevantes del uso de levotiroxina en pacientes asintomáticos con TSH entre 4,5 y 10 mU/L. El tratamiento del hipotiroidismo subclínico en estos casos es muy controvertido.
Los que defienden el uso de levotiroxina argumentan que no hay datos que demuestren que el reemplazo hormonal sea perjudicial, además de la posibilidad de mejorar síntomas no reconocidos anteriormente, como la fatiga y los cambios de humor leves.
Sin embargo, el consenso actual recomienda solamente monitorizar los niveles de TSH cada 6 a 12 meses en este grupo de pacientes, a menos que el paciente presente síntomas que puedan atribuirse fácilmente al hipotiroidismo.
En algunas situaciones, la decisión de no tratar no es tan sencilla. Esto incluye a los pacientes con colesterol alto, alto riesgo de enfermedad cardiovascular o aquellos con anticuerpos tiroideos positivos.
Estudios recientes sugieren que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en adultos con menos de 65 años puede reducir la mortalidad por eventos cardiovasculares. Este efecto no se ha observado en pacientes ancianos. Por lo tanto, un gran grupo de médicos considera ahora que la levotiroxina puede utilizarse en adultos jóvenes con TSH superior a 7,0 mU/L.
Las mujeres que quieren quedarse embarazadas, pero que no consiguen hacerlo, también pueden experimentar una mejora de la fertilidad si son tratadas con levotiroxina.
En los pacientes con hipotiroidismo subclínico y TSH por encima de 10 mU/L la controversia es mucho menor. La mayoría de las sociedades internacionales de endocrinología recomiendan el uso de levotiroxina en estos casos, ya que el tratamiento ayuda a prevenir la progresión a un hipotiroidismo clínico.
En resumen, las situaciones en las que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico es aceptable son:
- TSH por encima de 10 mU/L*.
- Mujeres con dificultades para quedarse embarazadas.
- Títulos elevados de anticuerpos anti-TPO.
- Síntomas convincentes de hipotiroidismo (fatiga nueva o que empeora, estreñimiento, intolerancia al frío) o bocio creciente.
* Debido al riesgo cardiovascular, cada vez más endocrinólogos inician el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en pacientes menores de 65 años y con una TSH superior a 7,0 mU/L.
La dosis de levotiroxina debe ser siempre la más baja posible para mantener la TSH entre 0,5 y 2,5 mU/L en pacientes jóvenes y de 3 a 5 mU/L en pacientes ancianos.
Hipotiroidismo subclínico durante el embarazo
Durante el embarazo, la fisiología de las hormonas tiroideas se altera completamente, haciendo con que los valores normales de TSH sean diferentes en este grupo.
Durante el primer trimestre del embarazo, el hipotiroidismo subclínico se define como valores de T4 libres normales asociados a una TSH por encima de 2,5 mU/l. En el segundo y en el tercer trimestre se consideran hipotiroidismo subclínico valores de TSH por encima de 3,0 mU/l.
Como las hormonas tiroideas son esenciales para el desarrollo neurológico del feto, el consenso actual es tratar a todas las mujeres embarazadas que tengan criterios para el hipotiroidismo subclínico.
Referencias
- Subclinical Hypothyroidism – JAMA.
- Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism – American Thyroid Association.
- Subclinical Hypothyroidism: Deciding When to Treat – American Family Physician.
- Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults – UpToDate.
- Subclinical Hypothyroidism: An Update for Primary Care Physicians –
Mayo Clinic proceedings.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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