TSH y T4 libre: valores normales y cómo interpretarlos

¿Qué son el hipotiroidismo y el hipertiroidismo?

El hipotiroidismo es la enfermedad provocada por una producción insuficiente de hormonas tiroideas. El hipertiroidismo es lo contrario: un trastorno provocado por una producción excesiva de hormonas tiroideas.

Aunque son enfermedades diferentes y provocan síntomas distintos, el estudio inicial de laboratorio de ambas utiliza básicamente las mismas hormonas, principalmente TSH y T4 libre. En determinadas situaciones, especialmente cuando la TSH está baja, también puede ser necesario medir la T3.

En este artículo explicaremos qué son las hormonas tiroideas y cómo interpretar las principales combinaciones de TSH y T4 libre encontradas en los análisis de sangre.

Otros análisis de la tiroides, como los autoanticuerpos anti-TPO, anti-tiroglobulina y TRAb, se explican en un artículo aparte: Anticuerpos antitiroideos: anti-TPO, TRAb y anti-tiroglobulina.

¿Cómo funciona la tiroides?

La tiroides es una glándula con forma de mariposa situada en la base del cuello. La tiroides capta el yodo consumido en los alimentos y lo combina con un aminoácido llamado tirosina para producir dos hormonas, conocidas como triyodotironina (T3) y tiroxina (T4).

La T3 y la T4 sintetizadas por la tiroides se liberan al torrente sanguíneo, donde actúan sobre prácticamente todas las células del organismo, regulando el metabolismo, es decir, influyendo en la forma en que el cuerpo utiliza y almacena energía.

• Cuando existe un exceso de hormonas tiroideas, el metabolismo tiende a acelerarse.
• Cuando existe una deficiencia de hormonas tiroideas, el metabolismo tiende a volverse más lento.

La tiroides produce predominantemente T4 y una cantidad menor de T3. La T3 tiene mayor actividad biológica en los tejidos, mientras que la T4 funciona en gran medida como una prohormona, es decir, como un precursor de la T3.

Gran parte de la T3 disponible en el organismo no es producida directamente por la tiroides. Alrededor del 80 % de la producción diaria de T3 procede de la conversión de T4 en T3 en los tejidos mediante enzimas llamadas desyodasas. Aproximadamente un tercio de la T4 producida diariamente sigue esta vía; otras fracciones son metabolizadas por vías diferentes.

Por lo tanto, aunque la tiroides produce predominantemente T4, gran parte de la T3 utilizada por el organismo se forma a partir de ella en los tejidos periféricos.

¿Qué es la T4 libre?

Más del 99 % de la T4 y la T3 presentes en la sangre circulan unidas a proteínas transportadoras. La principal es la TBG (globulina fijadora de tiroxina), pero la transtiretina y la albúmina también participan en este transporte.

Solo una pequeña fracción permanece libre en la circulación. Estas fracciones se denominan T4 libre (T4L o FT4) y T3 libre (T3L o FT3).

Mientras la hormona está unida a las proteínas transportadoras, no está inmediatamente disponible para entrar en los tejidos. Sin embargo, esto no significa que la hormona unida sea inactiva o inútil. Existe un equilibrio constante entre las formas unida y libre, y las proteínas transportadoras funcionan como una especie de reservorio circulante.

En resumen:

• La T3 es la forma biológicamente más activa de la hormona tiroidea.
• Gran parte de la T3 disponible en el organismo se produce mediante la conversión de T4 en los tejidos periféricos.
• Más del 99 % de la T4 circulante se encuentra unida a proteínas transportadoras.
• Solo una pequeña fracción circula como T4 libre, disponible para entrar en los tejidos.
• Existe un intercambio continuo entre la T4 unida a proteínas y la T4 libre.

Por lo tanto, la medición de la T4 libre ayuda a estimar la cantidad de hormona tiroidea no unida disponible en la circulación. Suele ser más útil para evaluar la función tiroidea que la medición de la T4 total, principalmente en situaciones en las que las proteínas transportadoras están alteradas.

Sin embargo, la T4 libre no debe interpretarse de forma aislada. Como veremos más adelante, sus valores deben interpretarse junto con los valores de TSH.

En la práctica clínica, la medición de la T4 libre suele ser más útil que la de T3 para investigar el hipotiroidismo, porque incluso los pacientes con hipotiroidismo importante pueden seguir presentando niveles normales de T3.

La T3 adquiere mayor importancia cuando existe sospecha de hipertiroidismo, ya que algunos pacientes pueden presentar una elevación de T3 incluso cuando la T4 libre todavía es normal. La medición de T3 libre es menos fiable que la de T3 total con muchos métodos de laboratorio.

¿Cuál es la función de la TSH?

La cantidad de T3 y T4 producida por la glándula tiroides está cuidadosamente controlada por el sistema nervioso central, principalmente a través del eje formado por el hipotálamo, la hipófisis y la propia tiroides.

La hipófisis, también llamada glándula pituitaria, está situada en la base del cerebro y produce una hormona denominada TSH (hormona estimulante de la tiroides). La TSH funciona como la principal señal enviada por la hipófisis para controlar la actividad de la tiroides.

En las personas en las que este sistema funciona normalmente, la cantidad de hormonas tiroideas en la sangre se controla mediante un mecanismo de retroalimentación negativa:

• Si los niveles de T4 libre comienzan a disminuir, la hipófisis detecta esta reducción y aumenta la secreción de TSH. El aumento de TSH estimula a la tiroides para que produzca más T4 y T3.
• También ocurre lo contrario. Cuando existe un exceso de hormona tiroidea en la circulación, la hipófisis reduce la producción de TSH, disminuyendo el estímulo sobre la tiroides.

Este mecanismo explica por qué, en la mayoría de las enfermedades originadas en la propia tiroides, la TSH y la T4 libre suelen variar en sentidos opuestos. Pequeñas alteraciones en los niveles de hormonas tiroideas pueden provocar variaciones proporcionalmente mayores de la TSH, razón por la que esta hormona es una prueba bastante sensible para detectar alteraciones tempranas de la función tiroidea.

Sin embargo, esta lógica presupone que la hipófisis y el hipotálamo funcionen normalmente. Cuando existe una enfermedad en estas estructuras, la TSH puede dejar de responder de la manera esperada.

¿Cuáles son los valores normales de TSH y T4 libre?

En la mayoría de los adultos sin sospecha de enfermedad de la hipófisis, la TSH es la principal prueba inicial para evaluar la función tiroidea. La T4 libre complementa el estudio principalmente cuando la TSH está alterada o cuando existe alguna razón para sospechar que la TSH por sí sola no es fiable.

Antes de interpretar los resultados, es importante saber que no existe un único intervalo de referencia válido para todos los laboratorios y todas las personas. Los valores pueden variar según el método utilizado, la población estudiada, la edad y algunas situaciones fisiológicas.

Como referencia aproximada para adultos, excepto embarazadas, muchos laboratorios utilizan valores cercanos a:

• Valores normales de TSH: 0,4 a 4,0–4,5 mUI/L.
• Valores normales de T4 libre: 0,7 a 1,8 ng/dL.

Sin embargo, lo más importante es utilizar el intervalo de referencia proporcionado por el laboratorio que realizó el análisis.

La TSH también puede aparecer en el informe expresada en µUI/mL. Numéricamente, mUI/L y µUI/mL son unidades equivalentes: por ejemplo, una TSH de 2,5 mUI/L es lo mismo que 2,5 µUI/mL.

Algunos laboratorios expresan la T4 libre en pmol/L en lugar de ng/dL. Para una conversión aproximada, 1 ng/dL de T4 libre corresponde a 12,87 pmol/L. Por lo tanto, un intervalo de 0,7 a 1,8 ng/dL equivale aproximadamente a 9–23 pmol/L. El intervalo informado por el propio laboratorio sigue teniendo prioridad.

En general, las mediciones de TSH y T4 libre no requieren ayuno, pero es importante seguir las indicaciones específicas del laboratorio si se realizan otros análisis en la misma extracción.

¿Qué es la TSH ultrasensible?

El término TSH ultrasensible todavía aparece con frecuencia en los informes de laboratorio, pero no significa que sea una hormona diferente.

Se refiere a los métodos modernos de medición, capaces de detectar concentraciones muy bajas de TSH. Esta sensibilidad es especialmente útil para diferenciar una TSH simplemente reducida de una TSH intensamente suprimida, como puede ocurrir en el hipertiroidismo.

¿El valor normal de la TSH cambia con la edad?

Sí. El límite superior de la TSH tiende a aumentar con la edad, principalmente en las personas de edad avanzada. Por este motivo, una elevación leve de la TSH en una persona de 80 años no tiene necesariamente el mismo significado que el mismo resultado en un adulto joven.

Por lo tanto, no existe un valor universal de TSH «ideal»; la interpretación debe tener en cuenta la edad y el intervalo de referencia utilizado por el laboratorio.

¿Cuáles son los valores deseados de TSH durante el embarazo?

Durante el embarazo, los valores de TSH sufren cambios fisiológicos y no deben interpretarse exactamente de la misma forma que fuera de la gestación.

Al comienzo del embarazo, el aumento de la hormona hCG estimula ligeramente la tiroides, provocando un aumento transitorio de la producción de hormonas tiroideas y una disminución de la TSH. Este efecto es más evidente cerca del final del primer trimestre. Por este motivo, pueden encontrarse valores de TSH por debajo del límite habitual de los adultos en embarazadas sanas, sin que esto signifique necesariamente que exista hipertiroidismo.

Lo ideal es que cada laboratorio utilice intervalos de referencia específicos para el embarazo, para cada trimestre de la gestación y para el método empleado en el análisis. Estos valores pueden variar entre diferentes poblaciones y métodos de laboratorio.

Cuando no se dispone de un intervalo específico, las guías más recientes de la American Thyroid Association (ATA) consideran que, para una embarazada típica, puede utilizarse durante el primer trimestre un intervalo aproximado de TSH de 0,1 a 4,0 mUI/L. En los trimestres siguientes, los valores tienden progresivamente a aproximarse a los utilizados en mujeres no embarazadas.

Es importante diferenciar el intervalo de referencia del objetivo terapéutico. En las embarazadas que ya tienen hipotiroidismo y utilizan levotiroxina, el objetivo terapéutico puede ser más estrecho que el intervalo considerado normal para la población embarazada.

En estos casos, habitualmente se intenta mantener una TSH por debajo de 2,5 mUI/L, siempre que esto sea compatible con el intervalo de referencia y con el contexto clínico.

La interpretación de la T4 libre durante el embarazo también requiere cautela, ya que los métodos de medición pueden verse afectados por los cambios en las proteínas transportadoras que se producen durante la gestación. Siempre que estén disponibles, también deben utilizarse intervalos de referencia específicos para el método y para el trimestre gestacional.

¿Qué significa tener la TSH elevada?

En la mayoría de los casos, la TSH aumenta cuando la hipófisis detecta que la cantidad de hormonas tiroideas en la circulación está por debajo de lo necesario. Por eso, la TSH elevada es el hallazgo característico del hipotiroidismo primario, es decir, cuando el problema se encuentra en la propia tiroides.

Si la tiroides está enferma y produce pocas hormonas, el organismo intenta compensarlo aumentando la producción de TSH. Cuanta más TSH libera la hipófisis, mayor es el estímulo para que la tiroides produzca T4 y T3.

Sin embargo, no todos los casos de TSH elevada deben clasificarse automáticamente como hipotiroidismo. La interpretación depende principalmente del resultado de la T4 libre.

Hipotiroidismo subclínico

Si la enfermedad de la tiroides todavía es leve, el aumento de la TSH puede conseguir mantener la producción de hormonas tiroideas dentro del intervalo normal.

Este cuadro se denomina hipotiroidismo subclínico, definido por la presencia de una TSH por encima del intervalo de referencia, pero con una T4 libre todavía normal.

Muchos pacientes presentan elevaciones leves de TSH, frecuentemente entre aproximadamente 5 y 10 mUI/L, pero el hipotiroidismo subclínico también puede presentarse con valores de TSH superiores a 10 mUI/L si la T4 libre continúa siendo normal.

Muchas personas con hipotiroidismo subclínico no presentan síntomas. Otras pueden referir cansancio, intolerancia al frío, estreñimiento, cambios de humor u otras molestias compatibles con hipotiroidismo, pero estos síntomas son poco específicos y también pueden tener muchas otras causas.

Por lo tanto, el término subclínico es una definición basada principalmente en los análisis. No significa necesariamente que el paciente no tenga síntomas ni que el trastorno sea siempre una fase inicial destinada a evolucionar hacia un hipotiroidismo manifiesto.

Las alteraciones leves de la TSH también pueden ser transitorias. Dependiendo del valor encontrado y de la situación clínica, puede ser necesario repetir la TSH y la T4 libre antes de establecer que existe una alteración persistente de la función tiroidea.

Explicamos detalladamente el hipotiroidismo subclínico en el artículo: Hipotiroidismo subclínico: qué es, síntomas y tratamiento.

Hipotiroidismo manifiesto

Si la enfermedad de la tiroides es más intensa, llega un momento en que, por mucho que la hipófisis aumente la producción de TSH, la tiroides no consigue responder produciendo suficiente hormona para mantener la T4 libre dentro del intervalo adecuado.

En esta situación encontramos el patrón típico del hipotiroidismo primario manifiesto: TSH elevada + T4 libre baja.

Cuanto mayor sea la incapacidad de la tiroides para responder al estímulo de la hipófisis, más puede elevarse la TSH. Los pacientes con hipotiroidismo intenso y no tratado pueden presentar valores superiores a 50 o 100 mUI/L.

Los síntomas del hipotiroidismo se vuelven más probables a medida que aumenta la deficiencia hormonal, pero no existe una relación perfecta entre la intensidad de las alteraciones de laboratorio y la intensidad de los síntomas.

Hablamos específicamente del hipotiroidismo manifiesto en el artículo: Hipotiroidismo: qué es, causas, síntomas y tratamiento.

Hipertiroidismo central

Una situación completamente diferente ocurre cuando la T4 libre está elevada, pero la TSH no está suprimida como cabría esperar. La TSH puede encontrarse dentro del intervalo de referencia o incluso estar elevada.

Antes de buscar causas poco frecuentes, es necesario confirmar los análisis e investigar situaciones más comunes, como interferencias del método de laboratorio, medicamentos y uso de hormona tiroidea.

En las personas que utilizan levotiroxina, por ejemplo, realizar la extracción poco tiempo después de ingerir el comprimido puede elevar transitoriamente la T4 libre sin que la TSH haya tenido tiempo de modificarse. El uso irregular del medicamento también puede producir combinaciones aparentemente contradictorias.

Después de descartar estas posibilidades, entre las posibles causas se encuentran el hipertiroidismo central provocado por un adenoma hipofisario productor de TSH (TSHoma) y la resistencia a las hormonas tiroideas.

¿Qué significa tener la TSH baja?

El razonamiento para la TSH baja es el inverso. Si existe un exceso de hormona tiroidea circulando en la sangre, la hipófisis reduce la liberación de TSH para disminuir el estímulo sobre la tiroides.

Por eso, una TSH reducida suele hacer sospechar un exceso de hormonas tiroideas. Sin embargo, su significado clínico también depende de los resultados de la T4 libre y, en determinadas situaciones, de la T3.

Hipertiroidismo subclínico

En el hipertiroidismo subclínico, la TSH se encuentra por debajo del intervalo de referencia, mientras que la T4 libre y la T3 permanecen normales.

Algunas personas presentan una TSH ligeramente reducida, por ejemplo, entre 0,1 y 0,4 mUI/L. En otras, la supresión es más intensa, con valores inferiores a 0,1 mUI/L.

Muchos pacientes no presentan síntomas, principalmente cuando la disminución de TSH es leve. Otros pueden presentar manifestaciones leves compatibles con un exceso de hormonas tiroideas, como palpitaciones, temblores o intolerancia al calor.

Un punto importante es que una TSH baja con T4 libre normal no es suficiente, por sí sola, para afirmar que existe hipertiroidismo subclínico.

En esta situación puede ser necesario medir la T3. Algunos pacientes presentan TSH baja y T4 libre normal, pero T3 elevada. Este patrón se conoce como toxicosis por T3 y representa una forma de tirotoxicosis manifiesta, no un hipertiroidismo subclínico.

Además, puede producirse una disminución transitoria de la TSH en otras situaciones. Por lo tanto, una TSH ligeramente baja no debe interpretarse automáticamente como una tiroides hiperactiva sin tener en cuenta la T4 libre, la T3, los medicamentos utilizados y el contexto clínico.

Hipertiroidismo manifiesto y tirotoxicosis

Algunas enfermedades hacen que la tiroides se vuelva excesivamente activa y produzca hormonas incluso cuando el estímulo de la TSH está prácticamente ausente. Esto ocurre, por ejemplo, en la enfermedad de Graves y en algunos nódulos tiroideos hiperfuncionantes.

En el hipertiroidismo manifiesto, la TSH suele estar muy reducida o suprimida, mientras que la T4 libre, la T3 o ambas están elevadas.

Por lo tanto, el patrón más conocido es: TSH baja + T4 libre alta.

Sin embargo, algunos pacientes presentan TSH baja, T4 libre normal y T3 elevada. Por este motivo, la medición de T3 tiene especial importancia cuando existe sospecha de hipertiroidismo y la T4 libre todavía está dentro del intervalo de referencia.

También es importante distinguir dos términos que muchas veces se utilizan como sinónimos, pero que no significan exactamente lo mismo.

• Tirotoxicosis significa que existe un exceso de hormona tiroidea en el organismo, independientemente de la causa.
• Hipertiroidismo significa específicamente que la propia tiroides está sintetizando y liberando hormonas en exceso.

La enfermedad de Graves y los nódulos tiroideos hiperfuncionantes provocan hipertiroidismo. En cambio, algunas tiroiditis pueden provocar tirotoxicosis debido a la liberación de las hormonas que estaban almacenadas dentro de la glándula, sin que exista un aumento sostenido de la producción hormonal.

El uso excesivo de hormona tiroidea también puede provocar tirotoxicosis sin que la tiroides esté hiperfuncionante.

Hablamos del hipertiroidismo y de la enfermedad de Graves en el artículo: Hipertiroidismo y enfermedad de Graves: síntomas y tratamiento.

Hipotiroidismo central

Una situación diferente ocurre cuando la T4 libre está baja, pero la TSH no aumenta como debería.

En estos casos, debe considerarse la posibilidad de hipotiroidismo central, causado por alteraciones de la hipófisis o, con menor frecuencia, del hipotálamo.

En el hipotiroidismo primario, ante una T4 libre baja, cabría esperar que la TSH aumentara considerablemente. En el hipotiroidismo central, esta respuesta es inadecuada.

Por eso, el patrón puede ser:

• T4 libre baja + TSH baja.
• T4 libre baja + TSH normal (debería estar más elevada para compensar la T4 libre baja).
• T4 libre baja + TSH ligeramente elevada (pero no lo suficientemente elevada para el grado de reducción de la T4 libre).

Este último punto es importante: una TSH dentro del intervalo normal no excluye el hipotiroidismo cuando existe una enfermedad de la hipófisis o del hipotálamo.

El diagnóstico de hipotiroidismo central no debe establecerse únicamente a partir de una combinación aislada de resultados. Las enfermedades agudas, algunos medicamentos y las interferencias de laboratorio también pueden producir una T4 libre baja con TSH normal o reducida.

Cuando esta alteración persiste y existe sospecha de enfermedad de la hipófisis, suele ser necesario evaluar otras hormonas hipofisarias y, dependiendo del caso, realizar pruebas de imagen.

La medición de anticuerpos contra la tiroides, como anti-TPO, anti-tiroglobulina y TRAb, tiene otra finalidad. Estos análisis ayudan principalmente a determinar la causa de algunas alteraciones de la función tiroidea; no miden directamente cuánto está funcionando la tiroides.

¿Cómo interpretar la TSH y la T4 libre conjuntamente?

La siguiente tabla resume los patrones más frecuentes explicados anteriormente:

TSH	T4 libre	Interpretación más frecuente
Alta	Baja	Hipotiroidismo primario manifiesto.
Alta	Normal	Hipotiroidismo subclínico.
Baja	Alta	Tirotoxicosis, frecuentemente causada por hipertiroidismo.
Baja	Normal	Puede ser hipertiroidismo subclínico; también debe evaluarse la T3.
Baja o normal	Baja	Considerar hipotiroidismo central y otras causas.
Normal o alta	Alta	Resultado discordante que debe investigarse.

Estas combinaciones constituyen una orientación inicial, no un diagnóstico automático. Los medicamentos, el embarazo, las enfermedades agudas, el tratamiento con hormonas tiroideas y las interferencias de laboratorio pueden producir resultados diferentes de los patrones clásicos.

¿Qué puede alterar los resultados de TSH y T4 libre?

Algunos factores merecen especial atención porque pueden producir resultados engañosos o dificultar la comparación entre distintos análisis.

Un ejemplo importante es la biotina, también llamada vitamina B7, presente principalmente en algunos suplementos para el cabello, la piel y las uñas. Dependiendo de la dosis utilizada y del método del laboratorio, puede provocar una TSH falsamente baja y una T4 o T3 falsamente elevadas, imitando en los análisis un cuadro de hipertiroidismo.

La biotina debe suspenderse antes de la extracción durante el periodo indicado por el médico o por el laboratorio. Dependiendo de la dosis utilizada y del método de laboratorio, pueden ser necesarios algunos días sin tomar el suplemento para evitar interferencias.

Nota: la biotina no suele alterar la función de la tiroides; lo que puede hacer es interferir directamente con algunos métodos de laboratorio y producir resultados falsos de TSH, T4 y T3.

En las personas que utilizan levotiroxina, el horario de la toma también puede influir, principalmente, en el resultado de la T4 libre. Durante las horas posteriores a la ingestión del comprimido se produce una elevación transitoria de la T4 libre, que puede generar combinaciones aparentemente discordantes.

Cuando se miden la TSH y la T4 libre para controlar el tratamiento, es conveniente mantener una rutina de extracción consistente y seguir las indicaciones del médico o del laboratorio respecto al horario de la levotiroxina.

En las personas que utilizan levotiroxina, medicamentos y suplementos como hierro, calcio, antiácidos e inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, pueden reducir la absorción de la hormona y alterar los resultados del seguimiento.

Las enfermedades agudas importantes también pueden modificar temporalmente la TSH, la T4 y la T3 sin que exista necesariamente una enfermedad primaria de la tiroides. Este fenómeno se conoce como síndrome de enfermedad no tiroidea, también llamado síndrome del eutiroideo enfermo.

Algunos medicamentos también pueden modificar los resultados de las pruebas tiroideas. La amiodarona y el litio, por ejemplo, pueden provocar alteraciones en la propia función tiroidea. Los glucocorticoides, la dopamina y algunos otros fármacos pueden interferir en la producción de TSH o en el metabolismo de las hormonas tiroideas.

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