DIABETES MELLITUS | Diagnóstico e hemoglobina glicosilada

Este texto abordará as análises de sangue realizadas para o diagnóstico do diabetes mellitus e para o acompanhamento dos níveis da glicose sanguínea. Falaremos, entre outros, sobre a glicemia em jejum, glicemia pós-prandial, hemoglobina glicosilada e a frutosamina.

Para mais informações sobre diabetes mellitus, não deixe de ler: DIABETES MELLITUS | DIAGNÓSTICO E SINTOMAS

Há pelo duas décadas existem evidências científicas de que o rigoroso controle dos níveis de glicose no sangue, chamado de glicemia, pode prevenir complicações do diabetes tais como a nefropatia diabética (lesão renal), retinopatia diabética (lesão dos olhos) e neuropatia diabética (lesão dos nervos periféricos).

Portanto, além do diagnóstico precoce do diabetes, é preciso um seguimento contínuo da taxa de glicose destes pacientes. Atualmente dispomos de algumas opções para a quantificar a glicemia. Vamos falar especificamente de cada uma a seguir.

1- Glicemia em jejum

O exame da glicemia em jejum é modo clássico de diagnosticar o diabetes mellitus. Consideramos jejum, neste caso, a ausência de consumo de calorias por pelo menos 8 horas.

Quando em jejum, o níveis de glicose no sangue devem estar abaixo do 100 mg/dL. Este é o valor normal e desejado para todos.

Quando a glicemia em jejum encontra-se entre 100 e 125 mg/dL, dizemos que este paciente apresenta glicemia de jejum alterada, também chamada de hiperglicemia não diabética ou, mais didaticamente, pré-diabetes. O termo pré-diabetes pode ser empregado baseado no fato de que 1 a cada 4 pacientes com glicemia de jejum alterada, desenvolverão critérios para diabetes mellitus dentro de 3 a 5 anos. Se o paciente tiver outros fatores de risco como obesidade e história familiar, o risco é ainda maior.

Quando a glicemia em jejum encontra-se acima do 126 mg/dL em pelo menos 2 análises de sangue coletadas em momentos diferentes, temos critério para o diagnóstico do diabetes.

A glicemia em jejum é atualmente usada apenas para o diagnóstico. Nos pacientes com diabetes mellitus já em tratamento, o seu uso é mais limitado, pois nos fornece apenas o valor da glicemia no momento da coleta, não sendo possível saber como ela estava nos dias anteriores. Para o seguimento do diabetes o melhor exame atualmente é a hemoglobina glicosilada, explicada em detalhes mais abaixo.

2- Glicemia sem jejum

O melhor exame para o diagnóstico do diabetes é a medição da glicemia realizada com jejum de pelo menos 8 horas. Porém, eventualmente o paciente pode dosar sua glicemia sem estar em jejum, e às vezes, esse valor pode ser útil.

Quando nos alimentamos, em questão de minutos, nossa corrente sanguínea recebe uma carga de glicose, elevando rapidamente a nossa glicemia. Após uma alimentação, fatalmente nossa glicemia estará acima de 126 mg/dL, o que obviamente não indica diabetes. Porém, assim como o sangue recebe um banho de glicose, nosso pâncreas também libera uma carga de insulina para que essa glicose possa ser aproveitada pelo nosso organismo (leia: PANCREATITE CRÔNICA | PANCREATITE AGUDA para saber mais sobre o funcionamento do pâncreas). Deste modo, a nossa glicemia permanece mais ou menos controlada, não ultrapassando o valor de 200 mg/dL em momento algum, retornando ao valores normais após mais ou menos 3 horas. Por isso, qualquer glicemia que se encontre acima de 200 mg/dL, mesmo após uma refeição, é indicativa do diabetes. Se o paciente tiver sintomas de diabetes, então, o diagnóstico pode ser fechado mesmo sem a solicitação da glicemia em jejum para confirmação.

3-  Glicemia pós-prandial de 2h

O grande problema das dosagens de glicemia sem jejum é a falta de padronização. Cada indivíduo consome uma quantidade diferente de calorias e o exame é feito com diferentes tempos de intervalo entre a última refeição. Para evitar confusões, existe um exame chamado de glicemia pós-prandial que funciona da seguinte maneira: os pacientes vão ao laboratório e colhem uma amostra de sangue para avaliar a glicemia de jejum. Após esta coleta, o laboratório fornece uma bebida com uma quantidade fixa de glicose (75g) e ao final de 2 horas, uma nova amostra de sangue será coleta para aferição da sua glicemia.

Este exame serve para avaliar com está a sua secreção de insulina após uma carga de glicose. A glicemia pós-prandial normal é aquela que, após 2 horas, se encontra abaixo dos 140 mg/dL.

Valores entre 140 e 199 mg/dL indicam intolerância a glicose e são um sinal de que o seu organismo não está lidando corretamente com a elevação do glicose após as refeições. Normalmente indica resistência à ação da insulina. É também considerada um estágio pré-diabetes, mesmo que a glicemia em jejum esteja abaixo de 100 mg/dL.

Valores acima de 200 mg/dL são indicativos de diabetes.

4- Teste oral de tolerância a glicose com curva glicêmica

O teste oral de tolerância a glicose (TOTG) é uma versão modificada da glicemia pós-prandial, usada para o diagnóstico do diabetes que se desenvolve na gravidez, chamado diabetes gestacional. É normalmente realizado entre a 24ª e 28ª semanas de gestação.

O teste é feito da seguinte maneira. Uma primeira amostra de sangue é colhida em jejum. É, então, oferecido uma bebida com 100g de glicose. Novas amostras de sangue são coletadas após 1, 2 e 3 horas. O diabetes gestacional é diagnosticado quando os resultados excedem dois ou mais dos seguintes valores:

- Glicemia de jejum maior que 95 mg/dL
- Glicemia de 1 hora maior que 180 mg/dL
- Glicemia de 2 horas maior que155 mg/dL
- Glicemia de 3 horas maior que 140 mg/dL

Este tipo de exame só tem valor em grávidas.

5- Hemoglobina glicosilada

Ao contrário dos exames acima que servem principalmente para o diagnóstico do diabetes mellitus, a hemoglobina glicosilada, também chamada de hemoglobina glicada, hemoglobina A1c ou simplesmente, HbA1c, é um exame usado para avaliar o controle da glicemia nos pacientes já com o diagnóstico firmado de diabetes.

A hemoglobina glicosilada é um exame extremamente útil, pois serve para avaliar o estado da glicemia nos últimos 3 meses. Quando dosamos a glicemia em jejum nos pacientes diabéticos o seu resultado indica apenas como está o controle do diabetes nas últimas horas. Por exemplo, um paciente passa os últimos 3 meses sem dieta e usando os medicamentos para o diabetes de modo irregular, mas 24-48 horas antes das análises resolve tomar os remédios de modo correto. Quando ele for dosar a glicemia em jejum é possível que esta se encontre dentro ou próximo da normalidade dando a falsa idéia de que seu diabetes está bem controlada. Porém, se a hemoglobina glicada também for dosada, esta estará claramente alterada, indicando que, na verdade, o diabetes não está sendo tratado como seria suposto.

Mas como funciona a hemoglobina glicosilada?

A hemoglobina é a principal proteína das nossas hemácias (glóbulos vermelhos). Quando a taxa de glicose no sangue encontra-se elevada, parte da hemoglobina começa a ligar-se à esse excesso de glicose circulante, transformando-se em hemoglobina glicosilada, ou seja, hemoglobina ligada a glicose. Como as hemácias tem uma vida de 3 a 4 meses, este é o tempo em que cada uma fica exposta a glicose no sangue, fazendo com que a hemoglobina glicada seja um espelho da glicemia média nos últimos 3 meses.

Os valores normais de hemoglobina glicosilada, para pessoas sem diabetes, ficam entre 4% e 6%. Um diabetes bem controlado é aquele que apresenta valores abaixo de 7%. Níveis acima de 7% estão associados a um maior risco de complicações como doenças cardiovasculares, renais, dos nervos periféricos e dos olho.

A partir dos valores da hemoglobina glicosilada é possível estimar a taxa média de glicose nos últimos 3 meses:

HbA1c - Glicemia média (variação)
5% - 97 (76–120)
6% - 126 (100–152)
7% - 154 (123–185)
8% - 183 (147–217)
9% - 212 (170–249)
10% - 240 (193–282)
11% - 269 (217–314)
12% - 298 (240–347)

Apesar de ainda não ser universalmente aceito, já há grupos que usam a hemoglobina glicosilada também para o diagnóstico do diabetes mellitus. Dois análises diferentes com valores de HbA1c maiores que 6,5% seriam suficientes para se fechar o diagnóstico.

6- Frutosamina

Outras proteínas além da hemoglobina sofrem glicosilação, ou seja, ligação com a glicose. Frutosamina é o nome que damos a esse complexo proteína-glicose, sendo a principal proteína a albumina.

A dosagem da frutosamina nos fornece uma estimativa da glicemia nas últimas 4 a 6 semanas, pois a vida média de uma albumina é de apenas 1 mês, não sendo assim, tão bom quanto a hemoglobina glicosilada. A frutosamina, porém, pode ser muito útil nos pacientes com anemia (leia: ANEMIA | CAUSAS E SINTOMAS), em uso de eritropoietina, doenças da hemoglobina ou insuficiência renal crônica (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA | SINTOMAS), situações que podem causar erros na medição da hemoglobina glicada.

O valor normal da frutosamina varia de um laboratório para o outro.

7- Glicemia capilar

A glicemia capilar é aquele exame onde avaliamos a glicemia do momento através de uma pequena gota de sangue e um aparelhinho para a leitura da concentração de glicose sanguínea.

Glicemia capilar - Aparelho para medir o diabetes

Este é excelente e prático modo de avaliar mais de uma vez ao dia a variação da glicemia, permitindo fazer ajustes pontuais na dose e no horário dos medicamentos anti-diabéticos, principalmente da insulina.

A glicemia capilar não deve ser usada para o rastreio do diabetes na população sadia. Sua relação com os resultados da glicemia pela análise laboratorial do sangue não são tão corretas uma vez que vários fatores podem levar a uma leitura errada, como uma mão não propriamente limpa, um mau armazenamento das tiras, sujeira no aparelho, mãos muito frias etc... Além disso, a glicemia nos capilares do dedos costuma estar sempre um pouco mais alta que a glicemia do sangue nas veias.

Portanto, a glicemia capilar serve para o seguimento do diabetes, mas não para o seu diagnóstico.

Saiba mais sobre diabetes lendo DIABETES MELLITUS | DIAGNÓSTICO E SINTOMAS

Autor do artigo

Dr. Pedro Pinheiro - Médico formado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) em 2002. Diploma reconhecido pela Universidade do Porto, Portugal. Título de especialista em Medicina Interna pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) em 2005. Título de Nefrologista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) em 2007. Título de Nefrologista pelo Colégio Português de Nefrologia.

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