Lacrimejamento excessivo (epífora): causas e tratamento

O que é epífora?

Epífora é o termo médico utilizado para descrever lacrimejamento excessivo ou persistente. O lacrimejamento em excesso pode surgir em qualquer idade, mas é mais comum nos bebês e nos idosos.

A epífora pode ser provocada por diversas condições, algumas simples e benignas, como alergias ou uso de lentes de contato, outras mais graves, como glaucoma, tumores ou lesões da córnea.

Quando confrontado com um paciente com queixas de lacrimejamento, o primeiro passo é determinar se a epífora é causada por um aumento na produção de lágrimas ou por uma diminuição na drenagem do lacrimejamento.

Produção das lágrimas – sistema lacrimal

A lágrima é produzida pelas glândulas lacrimais, que ficam localizadas nas pálpebras superiores, na região superior-lateral das órbitas oculares, conforme pode ser visto na ilustração abaixo.

As lagrimas produzidas seguem sempre um caminho: saem da glândula lacrimal, banham os olhos, escorrem até os canalículos lacrimais superior e inferior, localizados no canto dos olhos mais próximo ao nariz, e são finalmente drenadas pelo ducto nasolacrimal até a cavidade nasal. Esta comunicação dos olhos com a cavidade nasal é o motivo pelo qual ficamos com o nariz escorrendo quando choramos.

A produção da lágrima, no entanto, não ocorre somente no momento em que estamos chorando. O ato de chorar faz apenas com que a produção da lágrima aumente muito. Se você reparar bem, nossos olhos estão sempre úmidos, apresentando uma fina cobertura chamada filme lacrimal.

Os olhos produzem lágrima constantemente, a uma razão de 2 microlitros por minutos. A lágrima produzida espalha-se pelo olho e é direcionada aos canalículos lacrimais toda vez que piscamos. No intervalo entre cada uma das piscadas, o filme lacrimal sofre processo de evaporação, motivo pelo qual sentimos incômodo e sensação de olho seco quando ficamos muito tempo sem piscar.

O filme lacrimal, além da função óbvia de lubrificação, fornece também nutrientes, oxigênio e anticorpos para superfície ocular.

A produção lacrimal sofre influência de fatores hormonais e também de alguns estímulos externos, como poluição, alérgenos ou traumas.

Causas de lacrimejamento

Quando o paciente começa a lacrimejar com frequência, especialmente se não tiver nenhum estímulo claro para chorar, devemos tentar descobrir se a glândula lacrimal está sofrendo algum estímulo para produzir lágrima em excesso ou se os canalículos lacrimais estão obstruídos e a drenagem para o ducto nasolacrimal encontra-se prejudicada.

Portanto, dividiremos as causas de lacrimejamento anormal em dois grandes grupos:

• Diminuição da drenagem nasolacrimal.
• Aumento da produção de lágrimas.

Obstrução do ducto nasolacrimal

A obstrução do ducto nasolacrimal, chamada dacriostenose, é a causa mais comum de lacrimejamento anormal na população pediátrica, particularmente durante o primeiro ano de vida.

Nos bebês, a dacriostenose costuma ser congênita, ou seja, está presente desde o nascimento por uma malformação do ducto nasolacrimal, que pode ser uni ou bilateral.

Bebês com obstrução do ducto nasolacrimal apresentam lacrimejamento crônico ou intermitente, debris ou remelas nos cílios e no canto dos olhos, e, eventualmente, vermelhidão no olho afetado.

Na maioria dos casos, a obstrução desparece conforme o bebê cresce. Não é preciso nenhum tratamento especial, basta lavar as secreções com soro fisiológico e massagear duas a três vezes por dia o cantinho do olho, próximo ao nariz, para ajudar na drenagem das lágrimas. Se a obstrução não desaparecer até os nove meses de idade, uma avaliação oftalmológica está indicada.

Quando a obstrução é mais complexa, o ducto nasolacrimal pode ficar muito dilatado, provocando uma pequena tumoração azulada abaixo dos olhos, chamada dacriocistocele. Nestes casos, a avaliação por um oftalmologista também se faz necessária, não importando a idade do bebê.

Nos adultos, a obstrução do ducto nasolacrimal é adquirida, isto é, ela surge ao longo da vida.

A maioria dos casos de dacriostenose adquirida surge naturalmente com o envelhecimento, por mudanças anatômicas no diâmetro do canal nasolacrimal. Por isso, é comum encontrarmos idosos com lacrimejamento. As mulheres, em particular, têm naturalmente um diâmetro menor do canal nasolacrimal e estão sob maior risco de apresentarem estreitamento com o tempo.

A obstrução do ducto nasolacrimal aumenta o risco de infecção do saco lacrimal, região inicial do ducto nasolacrimal, para onde os canalículos superiores e inferiores drenam as lágrimas vinda dos olhos. Essa infecção do saco lacrimal chama-se dacriocistite.

Entrópio e ectrópio

Duas anormalidades estruturais nas pálpebras, chamadas entrópio e ectrópio, também podem causar lacrimejamento.

O entrópio é uma alteração na qual a pálpebra se dobra para dentro (inversão da pálpebra), fazendo com que sua margem e os cílios fiquem em contato permanente com a superfície ocular. Além de estimular o lacrimejamento pela irritação do globo ocular, o mau posicionamento da pálpebra também atrapalha a drenagem para o ducto nasolacrimal.

O ectrópio, por sua vez, é uma alteração na qual a pálpebra se dobra para fora (eversão da pálpebra). Neste caso, o lacrimejamento ocorre porque a eversão palpebral deixa a superfície ocular mais exposta, causando irritação, e porque o mau posicionamento da pálpebra altera o percurso natural das lágrimas até o ducto nasolacrimal.

Tanto o entrópio quanto o ectrópio costumam surgir naturalmente pelo envelhecimento, mas podem também ser provocados por inflamações crônicas, cirurgias ou traumas nos olhos.

Outras causas que provocam obstrução drenagem lacrimal

Além do envelhecimento, outros fatores que podem provocar obstrução do ducto nasolacrimal são:

• Traumas oculares.
• Traumas nasais.
• Quimioterapia.
• Radioterapia, como iodo radiativo para tratar tumores da tireoide.
• Uso prolongado de colírios, especialmente aqueles que contêm iodeto de ecotiofato, adrenalina ou pilocarpina.
• Tumores, principalmente do saco lacrimal, cílios ou ducto nasolacrimal.
• Infecções oculares (infecções por bactérias, vírus, fungos e até parasitos já foram descritas como causas de obstrução da drenagem lacrimal).
• Sinusite.
• Doenças sistêmicas inflamatórias, como sarcoidose, doença de Kawasaki, esclerodermia ou granulomatose de Wegener (atualmente chamada granulomatose com poliangiite).
• Obstruções mecânicas da drenagem lacrimal causadas por corpos estranhos, geralmente por dacriólitos, pequenas pedras que se formam na parte interna do canal lacrimal após um processo infeccioso na estrutura ocular.
• Cirurgias anteriores do olho, pálpebra, nariz ou seio nasal podem causar cicatrizes no sistema lacrimal e provocar obstruções.

Aumento da produção de lágrimas

Qualquer anormalidade que cause irritação da conjuntiva ou da córnea pode aumentar a produção de lágrimas.

Nesses casos, o mais habitual é o lacrimejamento vir acompanho de outros sinais e sintomas, como olhos vermelhos, dor, sensação de olhos secos ou sintomas de virose.

As principais causas de lacrimejamento por aumento da produção de lágrimas são:

• Conjuntivite (viral, bacteriana ou alérgica).
• Rinite alérgica.
• Alergias.
• Blefarite (inflamação das pálpebras).
• Infecção das vias respiratórias superiores, como gripe ou resfriado.
• Triquíase (direcionamento anômalo dos cílios, que acabam tocando o globo ocular, causando irritação).
• Glaucoma.
• Lesões ou inflamações da córnea.
• Lentes de contato mal adaptadas.
• Enxaqueca ou cefaleia em salvas (leia: Dor de cabeça: tipos e sinais de gravidade).
• Síndrome dos olhos secos.

Apesar de ser aparentemente paradoxal, a síndrome dos olhos secos é uma das causas mais comuns de lacrimejamento. A secura ocular é um forte estímulo para aumento da produção de lágimas, porém, a lágrima produzida nessa doença costuma ser de má qualidade, incapaz de umidificar os olhos adequadamente, criando um círculo vicioso.

Explicamos a síndrome do olho seco com mais detalhes no artigo: Síndrome do olho seco: causas, sintomas e tratamento.

Diagnóstico

Pacientes com lacrimejamento constante devem ser avaliados por um oftalmologista.

Além da história clínica, que pode apontar para uma causa secundária de lacrimejamento, como enxaqueca, alergias, doenças sistêmicas, uso de medicamentos, história de traumatismos, etc., o oftalmologista também fará um cuidadoso exame dos olhos, procurando lesões na córnea, presença de corpos estranhos, alterações nas pálpebras e sinais de infecção ocular.

Se houver dúvidas em relação ao diagnóstico, o oftalmologista pode realizar alguns exames, como:

• Teste da retenção do colírio: o médico pinga um colírio com um corante e observa quanto tempo o olho leva para drená-lo.
• Teste da permeabilidade da via lacrimal: o médico utiliza uma pequena cânula para aplicar um pouco de soro no canto das pálpebras e observa se existe obstrução à sua drenagem.
• Dacriocistografia: é um exame no qual o médico injeta um pouco de contraste pelo canal lacrimal e em seguida faz captação das imagens por tomografia linear. Esse exame consegue apontar a localização da obstrução.

Tratamento

O tratamento da epífora depende da sua causa. Se o paciente tiver alguma infecção ocular, o tratamento passa pela cura da infecção; se tiver algum corpo estranho, deve retirá-lo; se for alergia, tratamento para aliviar os sintomas e a evicção de fatores que desencadeiam as reações alérgicas ajudam a reduzir o lacrimejamento.

Nos bebês, o quadro de lacrimejamento costuma desaparecer espontaneamente com o tempo e a única medida sugerida é a massagem frequente no canto dos olhos para facilitar a drenagem das lágrimas. Se o quadro não melhorar após um ano de idade, ou se o bebê tiver sinais de dacriocistocele, o tratamento costuma ser cirúrgico, para desobstrução do ducto nasolacrimal.

Nos adultos e nos idosos, a dacriostenose, o ectrópio e o entrópio podem ser corrigidos cirurgicamente.

A dacriocistite deve ser tratada com antibióticos e cirurgia para desobstrução.

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Referências

• Epiphora – StatPearls – NIH National Library of Medicine.
• Dacryostenosis – StatPearls – NIH National Library of Medicine.
• Approach to the child with persistent tearing – UpToDate.
• Congenital nasolacrimal duct obstruction (dacryostenosis) and dacryocystocele – UpToDate.
• Blepharitis – UpToDate.
• The aging lacrimal gland: changes in structure and function – The ocular surface.
• The natural history of epiphora in childhood – Royal College of Ophthalmologists.
• Imagens: Depositphotos, 123RF.

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