Tratamento da Verruga Plantar (Olho de Peixe)

O que é uma verruga?

Verruga é um pequeno tumor que surge quando há infecção dos queratinócitos da pele por um vírus chamado papilomavírus humano, também conhecido como HPV.

Os queratinócitos são o tipo de célula predominante da epiderme, que é a camada mais externa da pele. São eles que produzem queratina, uma proteína presente no cabelo, nas unhas e em toda a pele, em quantidades diferentes dependendo da localização.

Quanto maior for a quantidade de queratina, mais espessa e mais resistente a traumatismos e ao estresse mecânico fica a pele. É por isso que a pele da palma da mão é mais rígida que a pele do pescoço e mais suave que a pele da planta do pé.

Os queratinócitos infectados pelo HPV tendem se proliferar, aumentando a produção de queratina e provocando um espessamento localizado da epiderme, que se torna visível na forma de uma verruga, semanas ou meses após a infecção.

As verrugas associadas ao HPV estão subdivididas de acordo com a região anatômica em que estão situadas ou pela sua morfologia:

  • Verruga comum (Verruca vulgaris).
  • Verruga plantar (Verruca plantaris).
  • Verruga plana (Verruca plana).
  • Verruga filiforme (Verruca filiformis).
  • Verruga genital (Condyloma accuminatum).

Para ver imagens e a descrição das lesões dos tipos de verruga citados acima, acesse: Fotos de verrugas comuns de pele.

Existem mais de 150 subtipos do HPV. Cada subtipo tem atração por uma área do corpo. Por exemplo, o HPV-2 e HPV-4 estão associados às verrugas comuns de pele, o HPV-1 às verrugas que acometem a planta dos pés e os HPV-6 e HPV-11 costumam infectar a região do ânus e das genitálias.

Neste artigo vamos falar especificamente da verruga plantar, a verruga que surge na sola do pé. Para mais informações sobre outros tipos de verruga, leia: Verrugas Comuns – causas e tratamento.

Verruga plantar

A verruga plantar ou mirmécia, conhecida popularmente como olho de peixe, é provocada mais frequentemente pelo HPV-1, seguido pelos subtipos HPV-2, HPV-4, HPV-27 e HPV-57.

Apesar de haver possibilidade de contaminação direta de pessoa para pessoa, esta não é forma principal de transmissão do vírus das verrugas plantares. A infecção ocorre muito frequentemente ao andar descalço em ambientes quentes e úmidos, como piscinas, banheiros e vestiários.

Sintomas

As lesões podem ser únicas ou múltiplas. Crianças e adolescentes são mais acometidos que os adultos.

O diagnóstico costuma ser clínico, uma vez que a lesão é bastante típica: uma ou mais áreas elevadas e ásperas na pele, com superfície de aspecto esponjoso e eventualmente alguns pontos escuros, circundada por um anel de pele espessa. Se a lesão estiver ferida, ela pode ter um aspecto mais avermelhado (ver imagens mais abaixo).

Como ficam na planta dos pés, o peso do corpo faz com que as verrugas plantares cresçam para dentro da pele, sendo assim mais profundas do que realmente aparentam ser. Por esse motivo, o principal sintoma associado à verruga plantar é dor ao caminhar. Dependendo do tamanho da verruga e do comprometimento da sola do pé, pode haver até limitação da capacidade de se locomover.

É muito comum e característico que o paciente se queixe de dor quando se aperta a verruga pelos lados com os dedos, como se estivesse espremendo uma espinha.

O principal diagnóstico diferencial da verruga plantar é com calo ou calosidade plantar.

Imagens

Tratamento

Na maioria dos casos, há resolução espontânea da verruga plantar dentro de alguns meses, principalmente em crianças e adolescentes. Nos adultos a cura espontânea é menos comum.

Não existe nenhum anti-viral específico para o HPV, mas existem medicamentos que interferem com o ciclo de vida do vírus. A abordagem mais comum quando se trata das verrugas plantares é danificar ou destruir o tecido infectado.

Quando ocorre morte celular, o sistema imunológico é ativado, o que pode contribuir para a resolução da infecção. Não se sabe exatamente quanto o sistema imunológico contribui para a resolução da infecção após os tratamentos destrutivos, mas a resposta fraca ou ausente que se verifica nos pacientes com algum grau de deficiência do sistema imunológico sugere que ela seja essencial. 

O percentual de cura das verrugas plantares é menor em relação aos outros tipos de verrugas devido às características deste tipo de lesão, que é mais profunda e com uma área espessa muito queratinizada, dificultando a penetração dos medicamentos. 

Em relação ao tratamento ideal e às taxas de eficácia para verrugas plantares, temos resultados conflitantes nos estudos realizados até o momento. Isso porque muitos deles não foram realizados de forma adequada para termos resultados confiáveis, tendo utilizado parâmetros que desvalorizam os achados, como por exemplo: não diferenciar as verrugas comuns de verrugas planas, incluir crianças e adultos no mesmo estudo, incluir verrugas de várias partes do corpo sem distinção, comparar resultados em verrugas entre participantes diferentes ou então entre verrugas de um mesmo indivíduo. 

Primeira linha de tratamento – remédios mais indicados

As duas opções de tratamento mais estudadas são o ácido salicílico tópico e a crioterapia. O efeito no caso das verrugas plantares parece mais limitado do que nas verrugas em outras partes do corpo. 

Ácido salicílico

O ácido salicílico tópico provoca exfoliação da epiderme afetada pelo vírus e também pode estimular a imunidade local. Geralmente é preciso utilizar uma concentração maior, entre 15 a 40% para tratamento das verrugas plantares, uma vez que são áreas mais queratinizadas, portanto com maior espessura da pele. O ácido salicílico está disponível em forma líquida, pomada, almofada (pad) e adesivo (patch).

Deve ser aplicado diretamente na verruga, com a pele seca e limpa. Normalmente é necessário repetir a aplicação diariamente. Pode ser colocada uma fita adesiva por cima das almofadas para fixá-las ou para reter a pomada na pele. Se for utilizada a fita adesiva, pode-se trocar a cada 48h.

Também pode ser realizada raspagem da verruga periodicamente para reduzir o acúmulo de resíduos da hiperceratose provocada pelo HPV.

O ácido salicílico tópico é um tratamento capaz de ser feito pelo próprio paciente, é indolor e com riscos mínimos de reações adversas sérias. Esse tratamento não deve ser feito por mais de 12 semanas sem a supervisão de um médico.

O tratamento com ácido salicílico pode ser combinado com outros tratamentos para verruga na tentativa de aumentar a resposta à terapêutica. Uma das opções é fazer tratamento com ácido salicílico entre as sessões de crioterapia, apesar de existirem poucos estudos que mostrem benefício nessa associação em relação às verrugas plantares.

Irritação da pele no local da aplicação é o efeito colateral mais comum e esperado. Se a irritação for significativa, deve-se reduzir a frequência de aplicação do ácido salicílico. Pacientes com doença neurológica que comprometa os nervos dos membros inferiores de modo que a sensibilidade da pele esteja danificada não devem utilizar o ácido salicílico devido ao risco de lesão da pele e dificuldade de cicatrização.

Crioterapia

A crioterapia é um tratamento realizado com nitrogênio líquido. A principal desvantagem desta opção é a dor associada ao tratamento. Por esta razão, esta modalidade fica geralmente reservada às crianças mais velhas e aos adultos, que são capazes de compreender o tratamento e o motivo da dor. A eficácia da crioterapia chega aos 90%, mas não parece ser superior ao ácido salicílico quando se trata de verrugas plantares.

Antes do tratamento, as verrugas muito espessas devem ser raspadas. A aplicação do nitrogênio líquido pode ser através de spray ou com chumaço de algodão embebido no produto. O objetivo é criar uma área congelada por cima da verruga e em aproximadamente 2 mm de pele saudável circundante, que desaparece após 30 a 60 segundos.

A aplicação deve ser repetida para melhores resultados.  As sessões são realizadas a cada duas ou três semanas, ate resolução da verruga. Se não houver melhora após seis sessões, deve-se tentar um tratamento alternativo.

Efeitos colaterais comuns: pode haver inflamação com formação de uma área avermelhada além de formação de bolhas hemorrágicas, dor e sensibilidade no local da aplicação. Normalmente, essas reações desaparecem em quatro a sete dias. Outra complicação que pode ocorrer é o clareamento da pele, por isso o tratamento deve ser realizado com cautela em pessoas com pele escura.

Opções para verrugas refratárias

São consideradas refratárias ao tratamento aquelas verrugas que não desaparecem após realização correta do tratamento pelo tempo indicado. Nestes casos, não se sabe exatamente qual é a melhor conduta. Pode-se tentar outros tratamentos como a aplicação tópica de imunoterapia com alergênios de contato, bleomicina ou fluorouracil.  

A imunoterapia com alergênios de contato é normalmente aplicada pelo dermatologista e existem muitos relatos de tratamentos bem sucedidos publicados, parecendo uma boa opção para os casos refratários aos tratamentos descritos acima.

Bleomicina intralesional

A bleomicina é um quimioterápico normalmente utilizado para tratamento de alguns tipos de câncer.

A eficácia da Bleomicina no tratamento da verruga plantar está ligada aos seus efeitos tóxicos para as células e à sua atividade anti-viral direta. A maior desvantagem do seu uso é a dor no local no momento da injeção e depois do tratamento.

A eficácia da Bleomicina no tratamento da verruga plantar ainda é questionada, uma vez que os resultados dos diversos estudos são contraditórios, havendo alguns que não mostram nenhum benefício enquanto outros relatam mais de 90% de eficácia.

A aplicação da Bleomicina é feita  através de uma injeção diretamente dentro da verruga ou então de forma tópica, na sua superfície, seguida de múltiplas picadas para permitir a penetração da substância. Recomenda-se a aplicação de anestésico local simultaneamente para diminuir o desconforto causado pela dor.

Efeitos colaterais: como já foi mencionado, a dor associada ao tratamento dura um a dois dias e é seguida de necrose do tecido. O uso da bleomicina não é recomendado para pessoas com redução da imunidade, crianças, grávidas ou com doença vascular, pelo risco de absorção do fármaco pela corrente sanguínea. Da mesma forma que a crioterapia, pode ocorrer despigmentação no local da aplicação.

Fluorouracil tópico ou intralesional

O Fluorouracil também é um quimioterápico utilizado para tratar vários tipos de câncer. Ele inibe a síntese de DNA e RNA e, consequentemente, a proliferação das células da verruga. Pode ser utilizado de forma tópica ou intra-lesional, ou seja, injetado dentro da verruga. A eficácia do Fluorouracil foi comprovada em vários estudos, com taxas de cura em torno dos 50%.  

A administração tópica é feita diariamente por 4 a 12 semanas, enquanto a intra-lesional é uma vez por semana durante quatro semanas.

Os principais efeitos colaterais são dor e sensação de queimação durante a aplicação da injeção, além de inchaço, vermelhidão, descoloração da pele e formação de cicatriz.

Cirurgia

A remoção cirúrgica da verruga tende a ser a modalidade preferida de tratamento se o paciente quiser um resultado rápido. No entanto, pode haver recidiva da lesão e formação de uma cicatriz dolorosa permanente.  

Outros tratamentos

Os tratamentos citados a seguir não são considerados primeira linha, mas apresentam resultados promissores em alguns estudos:

  • Imunoterapia intra lesional: técnica invasiva com injeção de vacina MMR ou outras substâncias, como o interferon ou o antígeno da candida. Efeitos adversos incluem febre e dores no corpo. 
  • Hipertermia: terapêutica não invasiva, realizada pelo próprio indivíduo em casa. Trata-se de deixar a verruga mergulhada em água quente por 30 a 45 minutos 2 a 3 vezes por semana. 
  • Laser de corante pulsado: requer uma série de sessões, raspagem da lesão e uso de ácido salicílico tópico para melhores resultados. O tratamento pode ser doloroso e pode ocorrer despigmentação da pele, formação de cicatriz e bolhas.  

Tratamentos sem evidência clínica suficiente

Os tratamentos listados abaixo foram testados, e alguns até podem ser utilizados sem risco nenhum, como a fita adesiva e certos fitoterápicos, mas na prática, não existem resultados conclusivos que garantam a eficácia de nenhuma destas opções para verruga plantar. São eles:

  • Cimetidina.
  • Produtos fitoterápicos.
  • Homeopatia.
  • Fita adesiva.
  • Hipnoterapia.
  • Nitrato de Prata.
  • Óxido de Zinco.
  • Sulfato de Zinco.
  • Ácido cítrico.
  • Ácido Fórmico.
  • Retinoides tópicos.
  • Ditranol.

É importante lembrar que as verrugas apresentam um elevado índice de resolução espontânea nos primeiros dois anos, sendo necessários estudos clínicos bem feitos e cuidadosos para conseguir diferenciar adequadamente os casos de recuperação devido ao medicamento em questão e recuperação espontânea. Além disso, estas opções muitas vezes são utilizadas em associação ao ácido salicílico ou à raspagem da verruga, o que pode falsear os resultados. 

Vacina

Há relatos de resolução de verrugas cutâneas em adultos jovens e crianças que receberam a vacina quadrivalente do HPV, no entanto ainda não dispomos de dados suficientes para comprovar a eficácia desta linha de tratamento.

Explicamos a vacina contra o HPV em detalhes no artigo: Vacina contra HPV – eficácia, segurança e indicações.


Referências


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