O QUE É TREMOR ESSENCIAL?

O tremor essencial (TE) é um distúrbio neurológico que provoca tremores involuntários, incontroláveis e rítmicos. Esse tipo de tremor pode afetar várias partes corpo, mas ele é mais comum nas mãos e nos braços, especialmente quando o paciente está executando tarefas simples com os membros, tais como segurar um copo, amarrar cadarços ou simplesmente manter os braços esticados pra frente contra a gravidade.

Embora seja frequentemente confundido com a doença de Parkinson, o tremor essencial é um distúrbio neurológico completamente diferente. E muito mais comum. Existem 8 vezes mais pacientes com TE do que com doença de Parkinson.

Apesar de não ser tão grave quanto o Parkinson, o tremor essencial pode ser bastante intenso, a ponto de afetar de forma relevante a qualidade de vida do paciente. Muitos pacientes deixam de ser capazes de trabalhar, comer sozinhos e conduzir veículos. Antigamente chamada de tremor essencial benigno, a doença é atualmente chamada apenas de tremor essencial, devido exatamente à existência desses casos mais graves.

Quando há mais de um caso de tremor essencial na família, dizemos que o paciente tem tremor essencial familiar ou hereditário.

O TE acomete todas as idades, mas ele surge mais frequentemente a partir dos 40 anos. Nas formas familiares, o tremor pode surgir ainda na adolescência. Essa forma de tremor afeta até 5% do indivíduos com mais de 40 anos e até 10% daqueles com mais de 60 anos, o que torna o tremor essencial o distúrbio do movimento mais comum de todos (existem mais de 20 tipos diferentes de tremor).

Causas

O mecanismo fisiopatológico por trás do tremor essencial ainda não está bem elucidado. Há fortes evidências, porém, de que o ET tem uma importante base genética, pelo menos nos casos familiares. Quando um dos pais tem tremor essencial existe uma chance de 50% dos filhos herdarem a doença.

No entanto, o componente genético não explica tudo. Além de existirem pacientes com ET sem história familiar há também casos de gêmeos idênticos nos quais apenas um dos irmãos apresenta tremor. É provável, portanto, que existam fatores ambientais envolvidos ainda não esclarecidos.

Sintomas

O tremor essencial é um tremor de ação e postural. Ou seja:

Tremor de ação: é desencadeado quando o paciente faz algum movimento ativo, como utilizar as mãos ou os braços para executar determinadas tarefas. Quando o paciente fica em repouso ou dorme, o tremor tende a desaparecer.
Tremor postural: é desencadeado quando o paciente assume de forma voluntária uma posição na qual precisa fazer algum esforço para vencer a gravidade, como quando deixa os braços estendidos ou levantados.

Além do membros superiores, outro local comum do tremor é a cabeça, que pode provocar leves movimentos horizontais (sinal de não) ou verticais (sinal de sim). O tremor da cabeça raramente ocorre de forma isolada, sem que as mãos e os braços também estejam tremendo. A laringe pode ser afetada, provocando alterações da voz. Tremor no tronco e nas pernas podem surgir, mas não são comuns.

O tremor essencial também costuma apresentar as seguintes características:

O tremor costuma ser simétrico, mas pode ser levemente mais intenso em um dos braços.
O quadro costuma se agravar com o passar dos anos.
Inicialmente, o tremor é intermitente, podendo ser desencadeado ou agravado por estresse, ansiedade, cansaço ou mudanças bruscas de temperatura.
O consumo de pequena quantidade de bebida alcoólica pode diminuir a intensidade do tremor no início da doença.
Os tremores são ritmados, apresentando um frequência de oscilações fixa.
O tônus muscular e os reflexos estão normais.
Não é habitual haver alterações na marcha.
Não é habitual haver alterações do equilíbrio.
Não é habitual o paciente apresentar bradicinesia (lentidão anormal dos movimentos).

Diferenças entre tremor essencial e doença de Parkinson

Apesar de ser bem mais comum, o TE é frequentemente confundido com os tremores parkinsonianos. Abaixo, listamos as principais diferenças entre as duas formas de tremor.

Amplitude e frequência

Parkinson: o tremor costuma ter grande amplitude e baixa frequência. É habitualmente assimétrico (mais intenso em um dos lados).
TE: O tremor costuma ter baixa amplitude, podendo ser quase imperceptível no início da doença, e elevada frequência. É habitualmente simétrico (diferenças mínimas entre os braços).

Tipo de tremor

Parkinson: o tremor surge normalmente durante o repouso. Melhora com o movimento.
TE: o tremor é de ação e postural. Melhora com repouso.

Regiões acometidas

Parkinson: comum nos braços e pernas. Raramente afeta cabeça ou voz.
TE: comum nos braços e na cabeça. Menos comum afetar as pernas.

Sintomas associados

Parkinson: além dos tremores, o paciente também costuma ter bradicinesia, rigidez muscular, alterações na marcha e problemas de equilíbrio.
TE: o tremor costuma ser o único sintoma relevante.

História familiar

Parkinson: presente em apenas 10% dos casos.
TE: Presente em 50% dos casos.

Idade

Parkinson: comum após 50-60 anos. Raro em jovens.
TE: Comum após os 40 anos, mas pode surgir até em crianças.

Consumo de álcool

Parkinson: não há melhora.
TE: pode melhorar após consumo de pequenas doses de álcool.

É impostante ressaltar que alguns pacientes podem ter ambos diagnósticos, e alguns estudos sugerem que os pacientes com tremor essencial apresentam um risco maior de desenvolverem a doença de Parkinson.

Para mais informações sobre os sintomas da doença de Parkinson, leia: Doença de Parkinson – Sintomas, Causas e Tratamento.

Prognóstico a longo prazo

O curso habitual do tremor essencial é de progressão lenta e gradual, podendo, em uma minoria dos casos, permanecer estável ao longo dos anos. No entanto, um curso estável deve levantar a suspeita de um diagnóstico alternativo, como tremor fisiológico ou tremor induzido por medicamentos.

Apesar do risco de morte não estar aumentado de forma relevante, a TE pode causar uma importante queda na qualidade de vida e nas capacidades motoras. Cerca de 85% dos pacientes relatam mudanças significativas nas funções profissionais e sociais, e 15% relatam estar seriamente incapacitados pela condição.

Os tremores, além de dificultarem a realização de tarefas simples, como comer, beber, escrever, dirigir e usar o computador, ainda podem provocar isolamento social, pois os pacientes sentem-se constrangidos pelos tremores incontroláveis. Muitos deixam de comparecer a festas ou eventos sociais, abandonam o emprego, deixam de usar transporte público e param de praticar atividades físicas. Esse isolamento social aumenta o risco de depressão e crises de ansiedade.

Diagnóstico

O diagnóstico do tremor essencial baseia-se nos dados clínicos. Não há um exame de imagem ou laboratorial que estabeleça o diagnóstico. Exames completares podem ser pedidos para descartar outras causas de tremores, como doenças da tireoide, alcoolismo, doenças metabólicas, abuso de substâncias ou outras doenças neurológicas.

O diagnóstico pode ser feito através de três critérios primários e secundários. São eles:

Critérios primários:

Tremor de ação bilateral das mãos e antebraços (com ausência de tremor em repouso).
Ausência de outros sinais e sintomas neurológicos.
Tremor de cabeça isolado, sem sinais de distonia.

Critérios secundários:

Duração do tremor por mais de 3 anos.
História familiar positiva.
Resposta positiva ao baixo consumo de álcool.

Quanto mais critérios o paciente preencher, principalmente os primários, maior é a probabilidade dele ter tremor essencial.

Tratamento

Embora ainda não exista cura para o TE, o tratamento com medicamentos pode ajudar a melhorar a qualidade de vida.

Se os tremores são leves e não incomodam o paciente, nenhum tratamento faz-se necessário. Por outro lado, se os tremores causam embaraço ou atrapalham nas atividades diárias, o tratamento deve ser considerado. Como não há cura, o objetivo deve ser reduzir a gravidade do tremor de forma a permitir que o paciente seja capaz de retornar às suas atividades regulares de vida, tais como comer, beber, escrever e digitar.

Os medicamentos mais utilizados são o propranolol e a primidona, que podem ser usados isoladamente ou em associação. A intensidade dos tremores pode ser reduzida em até 70% com esses fármacos.

Outros medicamentos, tais como gabapentina, clonazepam, topiramato, pregabalina, alprazolam, fenobarbital e toxina botulínica apresentam resultados conflitantes nos estudos científicos, não devendo ser utilizados como tratamento de primeira linha.

Cirurgia para tremor essencial – estimulação cerebral profunda

A estimulação cerebral profunda pode ser uma opção para os pacientes cujos tremores são incapacitantes e que não melhoram com o tratamento farmacológico.

Na estimulação cerebral profunda, os médicos implantam uma sonda elétrica no cérebro, especificamente na região do tálamo. Essa sonda liga-se a um dispositivo que fica implantado na região do tórax, de forma muito parecida com a que ocorre com o marcapasso cardíaco. O dispositivo transmite pulsos elétricos indolores de forma a interromper os sinais do tálamo que podem estar causando os tremores.

Ajustes frequentes no programa do dispositivo são necessários até que se consiga atingir as configurações ideais para controlar os tremores. Esse processo pode levar alguns meses. Uma vez atingidas as configurações corretas, as visitas regulares de acompanhamento podem ser feitas a cada 6 a 12 meses. A bateria do dispositivo dura de 3 a 5 anos.

A estimulação cerebral profunda é capaz de alcançar uma redução de 60 a 90% na intensidade dos tremores.

Referências

Facts about Essential Tremor – International Essential Tremor Foundation (IETF).
ET vs Parkinson’s disease – International Essential Tremor Foundation (IETF).
Essential tremor: Clinical features and diagnosis – UpToDate.
Essential tremor: Treatment and prognosis – UpToDate.
Essential Tremor – Medscape.
Differentiation and Diagnosis of Tremor – American Family Physician.

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