Esquizofrenia: sintomas, causas e tratamento

O que é a esquizofrenia?

A esquizofrenia é um transtorno mental crônico e grave que afeta a forma como uma pessoa pensa, sente, percebe a realidade e se comporta. Trata-se de uma condição complexa, caracterizada por períodos de psicose — episódios nos quais o paciente perde o contato com a realidade — acompanhados de alterações no pensamento, nas emoções e na cognição.

Ao contrário do que muitos imaginam, a esquizofrenia não é um “transtorno de dupla personalidade”, nem está necessariamente associada à violência. É uma doença psiquiátrica real, com base biológica e manifestações clínicas bem definidas, que exige acompanhamento especializado ao longo da vida.

Os sintomas podem variar de pessoa para pessoa, mas geralmente incluem alucinações (como ouvir vozes), delírios (crenças falsas), fala ou comportamento desorganizado, retraimento social e perda de motivação. Esses sintomas comprometem o funcionamento social, acadêmico, profissional e afetivo do indivíduo, dificultando a sua integração à sociedade.

Embora ainda não exista cura, a esquizofrenia pode ser tratada com medicamentos, psicoterapia e apoio psicossocial, permitindo que muitos pacientes tenham uma vida produtiva e com boa qualidade. O diagnóstico precoce e o início rápido do tratamento são fatores decisivos para o prognóstico.

Neste artigo, explicaremos os sintomas, as possíveis causas, os tratamentos disponíveis e outras informações essenciais sobre a esquizofrenia — com linguagem acessível e base científica atualizada.

Epidemiologia

A esquizofrenia é um transtorno mental que ocorre em todas as partes do mundo e em diferentes culturas. A prevalência global — ou seja, a proporção de pessoas com esquizofrenia em um dado momento — gira em torno de 0,7% da população. Já a incidência anual, que corresponde ao número de novos casos diagnosticados por ano, é de aproximadamente 1,5 a cada 10.000 pessoas.

A doença costuma surgir no final da adolescência ou início da idade adulta, sendo rara antes dos 13 anos ou após os 45 anos. A idade mais comum para o início dos sintomas é:

• Entre 18 e 25 anos em homens.
• Entre 25 e 35 anos em mulheres, com um segundo pico em torno da menopausa.

Homens são ligeiramente mais afetados que mulheres, numa proporção de aproximadamente 1,4 para 1. Além disso, o curso da doença tende a ser mais severo e com pior prognóstico nos homens, possivelmente devido à manifestação mais precoce e ao maior predomínio de sintomas negativos.

A esquizofrenia está frequentemente associada a outras condições de saúde mental e física. Pessoas com o transtorno apresentam maior risco de depressão, ansiedade, abuso de substâncias, além de doenças metabólicas (como diabetes mellitus) e cardiovasculares.

Estima-se que a expectativa de vida dos pacientes com esquizofrenia seja reduzida em mais de 10 anos em comparação com a população geral, principalmente devido a doenças físicas mal controladas e maior risco de suicídio.

Do ponto de vista social e econômico, o impacto da esquizofrenia é significativo. Os custos diretos com cuidados médicos e indiretos com perda de produtividade e incapacitação somam bilhões de dólares por ano em países como os Estados Unidos, sendo uma das doenças psiquiátricas mais onerosas para os sistemas de saúde.

Causas e fatores de risco

A esquizofrenia é considerada uma doença multifatorial, ou seja, causada por uma combinação de fatores genéticos, biológicos e ambientais. Ainda não se conhece uma causa única, mas diversos mecanismos contribuem para o desenvolvimento do transtorno.

Fatores genéticos

A hereditariedade desempenha um papel importante:

• População geral: risco de 1%.
• Parente de primeiro grau (pai, mãe ou irmão): risco de cerca de 10%.
• Gêmeo idêntico (monozigótico): risco de 40 a 50%.

Estudos genômicos em larga escala identificaram centenas de variantes genéticas associadas à esquizofrenia, muitas delas envolvidas em processos de neurotransmissão (dopamina, glutamato), plasticidade sináptica e resposta imune.

Fatores ambientais

Diversos fatores externos foram associados ao aumento do risco:

• Complicações obstétricas: hipóxia fetal, parto prematuro, infecções na gestação.
• Infecções durante a gravidez: como gripe e toxoplasmose, que podem afetar o desenvolvimento neurológico do feto.
• Uso de substâncias, especialmente cannabis na adolescência.
• Tabagismo (inclusive materno durante a gravidez).
• Trauma na infância: abuso físico, sexual, negligência e separação parental.
• Nascimento no final do inverno/início da primavera (possivelmente relacionado à sazonalidade de infecções virais).
• Ambientes urbanos: viver em grandes cidades aumenta o risco.
• Imigração e discriminação social: o estresse relacionado à exclusão social e xenofobia pode contribuir para o desenvolvimento da doença.

Outros mecanismos investigados

• Neurodesenvolvimento anormal: alterações cerebrais podem começar ainda na vida fetal, com redução de volume de substância cinzenta em áreas como o lobo frontal e temporal.
• Neuroinflamação: níveis elevados de citocinas inflamatórias têm sido detectados em pacientes com esquizofrenia, sugerindo ativação imune crônica.
• Alterações na química cerebral: disfunções nos sistemas dopaminérgico, glutamatérgico, GABAérgico e colinérgico foram identificadas em estudos de neuroimagem, pós-morte e farmacologia.

A interação entre vulnerabilidades genéticas e fatores ambientais ao longo do desenvolvimento — especialmente durante períodos críticos como a gestação e a adolescência — parece ser o ponto central para o aparecimento da esquizofrenia.

Sintomas

A esquizofrenia é uma condição clínica complexa, que pode se manifestar de maneiras diferentes em cada paciente. Os sintomas variam em intensidade e ao longo do tempo, sendo geralmente agrupados em quatro grandes domínios: sintomas positivos, sintomas negativos, alterações cognitivas e sintomas afetivos.

1. Sintomas positivos

São chamados de “positivos” por representarem uma distorção ou exagero da função mental normal. Esses são geralmente os sintomas mais visíveis e que motivam a busca por ajuda médica. Incluem:

• Alucinações: percepções sensoriais sem estímulo real externo. A mais comum é a alucinação auditiva, na qual o paciente ouve vozes que não existem, mas que são percebidas como reais. As vozes podem comentar ações, fazer críticas ou dar ordens. Também podem ocorrer alucinações visuais, táteis, olfativas ou gustativas.
• Delírios: crenças falsas, fixas e inabaláveis, mesmo diante de provas contrárias. Exemplos:
  • Delírios paranoides: acreditar que está sendo perseguido ou vigiado.
  • Delírios de grandeza: acreditar que possui poderes especiais ou uma missão divina.
  • Delírios de referência: pensar que mensagens da TV ou rádio são dirigidas diretamente a si.
  • Delírios bizarros: ideias completamente implausíveis, como afirmar que teve os órgãos substituídos por alienígenas.
• Pensamento desorganizado: o discurso pode ser incoerente, desconexo ou cheio de neologismos (palavras inventadas). O paciente pode mudar de assunto abruptamente ou falar de forma difícil de acompanhar.
• Comportamento desorganizado ou catatônico: o paciente pode apresentar agitação sem propósito, risos imotivados, atitudes infantis ou, no outro extremo, imobilidade, mutismo e posturas rígidas (catatonia).

Esses sintomas indicam perda do contato com a realidade, também chamada de psicose.

A psicose é um estado mental no qual o indivíduo perde, parcial ou totalmente, o contato com a realidade. Embora seja característica central da esquizofrenia, a psicose não é exclusiva desse transtorno — pode ocorrer em quadros depressivos graves, no transtorno bipolar, em casos de intoxicação por drogas ou mesmo em situações médicas específicas.

Falamos em detalhes sobre as causas de psicose no artigo: Psicose: o que é, causas, tipos, sintomas e tratamento.

2. Sintomas negativos

Representam uma diminuição ou perda de funções mentais normais e são frequentemente os mais incapacitantes a longo prazo, embora menos chamativos. Incluem:

• Avolição (ausência de vontade): falta de motivação para iniciar ou manter atividades.
• Anedonia: incapacidade de sentir prazer em atividades antes consideradas agradáveis.
• Alogia: empobrecimento do discurso e da fluência verbal.
• Apatia: expressão emocional diminuída, com rosto inexpressivo e voz monótona.
• Isolamento social: desinteresse por interações sociais ou vínculos afetivos.

Esses sintomas podem se manifestar antes mesmo do primeiro episódio psicótico e costumam ser mais resistentes ao tratamento medicamentoso.

3. Déficits cognitivos

As alterações cognitivas são comuns e muitas vezes subestimadas. Comprometem significativamente a capacidade funcional e a autonomia do paciente. As principais áreas afetadas são:

• Atenção e concentração.
• Memória de trabalho (manipular informações temporárias, como em cálculos mentais).
• Velocidade de processamento de informações.
• Planejamento e organização (funções executivas).
• Cognição social (interpretação de gestos, emoções e intenções alheias).

Essas dificuldades tornam tarefas simples do dia a dia mais desafiadoras, como seguir rotinas, manter um emprego ou cuidar de si mesmo.

4. Sintomas afetivos

Pessoas com esquizofrenia também podem apresentar alterações do humor, como:

• Depressão, especialmente após episódios psicóticos.
• Ansiedade, muitas vezes relacionada a delírios persecutórios.
• Irritabilidade ou reações emocionais desproporcionais.

O humor pode se tornar inapropriado ao contexto ou embotado, dificultando a expressão emocional.

Formas de apresentação clínica da esquizofrenia (subtipos)

Embora a classificação por subtipos tenha sido abandonada nas edições mais recentes do DSM, incluindo o DSM-5, ela ainda pode ser útil para descrever padrões clínicos comuns observados entre os pacientes. Esses subtipos refletem diferentes formas de manifestação da doença, e entender suas características ajuda a reconhecer o impacto funcional e a diversidade dos sintomas.

Os subtipos continuam sendo úteis para compreensão didática, especialmente em materiais voltados para o público em geral, como é o caso deste artigo.

1. Esquizofrenia paranoide (ou com predominância de sintomas paranoides)

É a forma mais comum e conhecida do transtorno. Os principais sintomas são:

• Delírios persecutórios (acreditar que está sendo seguido, vigiado ou ameaçado).
• Alucinações auditivas, frequentemente com vozes que insultam, ordenam ou comentam o comportamento do paciente.
• Preservação relativa da organização do pensamento e da afetividade.

Esses pacientes costumam manter parte da capacidade funcional e intelectual, o que pode retardar o diagnóstico. Por serem mais conscientes da natureza estranha de suas experiências, apresentam maior risco de suicídio.

2. Esquizofrenia desorganizada (ou hebefrênica)

Caracteriza-se por pensamento extremamente desorganizado, fala incoerente e comportamentos bizarros ou infantis. Outros sinais incluem:

• Riso ou choro fora de contexto.
• Descuido com a higiene pessoal.
• Afeto superficial ou inapropriado.

É um dos subtipos com pior prognóstico funcional, com maior necessidade de apoio institucional ou familiar.

3. Esquizofrenia catatônica

Nesta forma, o destaque são as alterações motoras extremas, que podem incluir:

• Imobilidade intensa, com rigidez corporal (estupor).
• Negativismo: resistência ativa ou passiva a qualquer tentativa de movimento ou interação.
• Posturas estranhas mantidas por longos períodos.
• Movimentos repetitivos ou agitação sem propósito (catatonia excitada).
• Mutismo: ausência de fala, mesmo diante de perguntas diretas.

A catatonia pode representar uma condição médica grave e exige avaliação psiquiátrica e clínica imediata, pois o paciente pode permanecer imóvel por longos períodos, o que aumenta o risco de complicações físicas sérias, como desidratação, desnutrição, trombose venosa profunda, infecções urinárias e até insuficiência renal.

Além disso, formas mais intensas de catatonia podem evoluir para um quadro potencialmente fatal chamado catatonia maligna, que envolve febre alta, instabilidade da pressão arterial e rigidez muscular extrema.

4. Esquizofrenia residual

Esse padrão ocorre em pacientes que tiveram episódios psicóticos no passado, mas que atualmente apresentam sintomas positivos mínimos ou ausentes. O quadro atual pode incluir:

• Sintomas negativos persistentes (apatia, retraimento, avolição).
• Pensamento vago ou empobrecido.
• Disfunção social ou ocupacional crônica.

É comum após o tratamento de surtos agudos, mas exige acompanhamento contínuo.

5. Esquizofrenia indiferenciada

Esse subtipo era usado quando o paciente apresentava sintomas de múltiplos subtipos, sem predomínio claro de nenhum deles. Envolve uma combinação variável de delírios, alucinações, desorganização e sintomas negativos.

Evolução e Prognóstico

A esquizofrenia é um transtorno crônico, mas seu curso clínico pode ser bastante variável. Algumas pessoas apresentam melhora significativa com o tratamento, enquanto outras evoluem com sintomas persistentes e prejuízo funcional duradouro.

Diferentemente do que se acreditava no passado — quando a esquizofrenia era vista como inevitavelmente degenerativa — sabemos hoje que há casos com boa evolução e até remissão completa dos sintomas, especialmente quando o diagnóstico é feito precocemente e o tratamento é iniciado de forma adequada.

Curso da doença

O curso da esquizofrenia pode ser dividido em três fases:

1. Fase prodrômica: pode durar meses ou anos antes do primeiro surto psicótico. Os sinais são sutis, como retraimento social, queda no desempenho escolar ou profissional, alterações do sono e início de sintomas negativos.
2. Fase aguda: é caracterizada pelo surgimento dos sintomas psicóticos típicos, como delírios, alucinações e comportamento desorganizado. É nessa fase que o diagnóstico é geralmente feito.
3. Fase residual ou crônica: ocorre após o controle dos surtos agudos. Os sintomas psicóticos tendem a reduzir ou desaparecer, mas os sintomas negativos e cognitivos podem persistir, impactando a funcionalidade do paciente.

Estudos de longo prazo mostram que a evolução da esquizofrenia pode variar amplamente:

• Cerca de 20% dos pacientes apresentam remissão duradoura dos sintomas psicóticos, podendo levar uma vida próxima do normal.
• Aproximadamente 35% têm um curso intermitente, com períodos de melhora e recaídas.
• Cerca de 45% evoluem com sintomas contínuos e incapacitantes, mesmo com tratamento, necessitando de suporte familiar ou institucional permanente.

Fatores associados a melhor prognóstico

Alguns elementos estão associados a uma evolução mais favorável da esquizofrenia:

• Início mais tardio da doença (após os 40 anos).
• Episódio psicótico agudo bem delimitado (aquele que surge de forma rápida e clara, geralmente em dias ou poucas semanas, com início súbito dos sintomas psicóticos e boa resposta inicial ao tratamento, sem longa história prévia de isolamento social ou prejuízo cognitivo.
• Boa resposta inicial ao tratamento antipsicótico.
• Forte rede de apoio familiar e social.
• Acesso precoce a tratamento especializado e multidisciplinar.
• Boa adesão ao tratamento.

Por outro lado, fatores como início precoce, predominância de sintomas negativos, presença de abuso de substâncias, isolamento social e pobre adesão ao tratamento estão ligados a um pior prognóstico.

Recaídas e risco de cronificação

A interrupção precoce da medicação é uma das principais causas de recaída. Estudos mostram que pacientes que suspendem o uso dos antipsicóticos têm taxas de recaída significativamente maiores, mesmo após o primeiro episódio psicótico. Cada nova recaída pode deixar sequelas cognitivas e funcionais mais difíceis de recuperar.

Por isso, em muitos casos, o tratamento precisa ser mantido por tempo indeterminado, especialmente nos pacientes com múltiplos episódios ou com sintomas persistentes.

Remissão e recuperação

A remissão sintomática é definida como a ausência ou presença mínima de sintomas psicóticos por, pelo menos, seis meses. Já o conceito de recuperação é mais amplo e inclui o funcionamento social, ocupacional e a qualidade de vida do paciente, mesmo que alguns sintomas residuais persistam.

Cada vez mais, a psiquiatria moderna adota uma abordagem centrada na recuperação funcional, buscando autonomia, bem-estar e reintegração social, e não apenas o controle dos sintomas.

Diagnóstico

O diagnóstico da esquizofrenia é clínico, ou seja, baseado na avaliação médica dos sintomas, na observação do comportamento do paciente e na história psiquiátrica e funcional.

Atualmente, não existe nenhum exame laboratorial, de imagem ou teste biológico capaz de confirmar o diagnóstico de forma definitiva.

O principal instrumento de referência internacional para o diagnóstico é o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª edição (DSM-5), publicado pela American Psychiatric Association.

Critérios diagnósticos segundo o DSM-5

Para que o diagnóstico de esquizofrenia seja estabelecido, o paciente deve apresentar:

• Pelo menos dois dos seguintes cinco sintomas durante um período de pelo menos um mês (sendo que pelo menos um deles deve ser um dos três primeiros da lista abaixo):
  1. Delírios.
  2. Alucinações.
  3. Discurso desorganizado (incoerente ou desconexo).
  4. Comportamento marcadamente desorganizado ou catatônico.
  5. Sintomas negativos (como embotamento afetivo, alogia ou avolição).

Além disso, é necessário que:

• Os sintomas estejam presentes há pelo menos seis meses (incluindo períodos com sintomas mais leves ou residuais).
• O quadro provoque prejuízo significativo no funcionamento social, profissional ou acadêmico.
• As manifestações não possam ser explicadas por outros transtornos mentais (como transtorno esquizoafetivo ou bipolar com sintomas psicóticos), uso de substâncias ou doenças neurológicas.

Diagnóstico diferencial

É essencial distinguir a esquizofrenia de outras condições que também podem causar psicose, como:

• Transtorno bipolar com sintomas psicóticos.
• Transtornos psicóticos induzidos por substâncias (drogas como LSD, maconha, cocaína ou medicamentos).
• Depressão psicótica.
• Transtornos neurológicos e metabólicos (como epilepsia do lobo temporal, lúpus, encefalite, deficiência de vitamina B12).
• Transtorno esquizoafetivo.

O médico poderá solicitar exames laboratoriais, neuroimagem (como ressonância magnética ou tomografia) ou avaliação toxicológica para excluir outras causas de sintomas semelhantes à esquizofrenia.

Tratamento

A esquizofrenia é uma condição crônica, mas que pode ser controlada com tratamento adequado. A maioria dos pacientes apresenta melhora significativa dos sintomas com a combinação de medicação antipsicótica e suporte psicossocial especializado.

O objetivo do tratamento não é apenas reduzir os sintomas, mas também promover a autonomia, reintegração social e qualidade de vida.

1. Tratamento medicamentoso

Os antipsicóticos (também chamados de neurolépticos) são a base do tratamento da esquizofrenia. Esses medicamentos atuam principalmente na modulação da dopamina, um neurotransmissor envolvido nos sintomas psicóticos.

1.1. Antipsicóticos de segunda geração (atípicos)

São os mais utilizados atualmente, pois causam menos efeitos extrapiramidais (rigidez muscular, tremores, movimentos involuntários) do que os medicamentos mais antigos. Alguns exemplos:

• Risperidona (Risperdal®).
• Olanzapina (Zyprexa®).
• Quetiapina (Seroquel®).
• Aripiprazol (Abilify®).
• Paliperidona (Invega®).
• Ziprasidona (Geodon®).
• Asenapina (Saphris®).
• Clozapina (Leponex®) – reservada para casos resistentes ou com risco elevado de suicídio.

1.2. Antipsicóticos de primeira geração (típicos)

São eficazes, mas têm maior risco de efeitos colaterais motores. Ainda são utilizados em casos selecionados:

• Haloperidol (Haldol®)
• Clorpromazina (Amplictil®)

Duração e adesão ao tratamento

O tratamento medicamentoso deve ser mantido por vários anos após o primeiro surto. Em pacientes com múltiplos episódios, a recomendação é de tratamento contínuo ao longo da vida.

A adesão ao tratamento é essencial para evitar recaídas. Como muitos pacientes têm dificuldade de manter o uso regular das medicações, especialmente em fases de melhora parcial, o uso de injeções de liberação prolongada (antipsicóticos injetáveis de longa ação) pode ser uma alternativa eficaz.

Clozapina: a opção para casos resistentes

A clozapina é considerada o antipsicótico mais eficaz para pacientes que não respondem a pelo menos dois outros medicamentos. Também é indicada em casos de ideação suicida persistente. Porém, requer monitoramento rigoroso da contagem de leucócitos, devido ao risco de agranulocitose (redução grave dos glóbulos brancos).

2. Tratamento psicossocial

Além dos medicamentos, o tratamento da esquizofrenia deve incluir intervenções psicossociais integradas, que são fundamentais para a reabilitação funcional.

As estratégias mais eficazes incluem:

• Psicoeducação: informar o paciente e a família sobre o transtorno, seus sintomas, tratamento e sinais de recaída ajuda a reduzir estigmas, melhorar a adesão e fortalecer o suporte familiar.
• Psicoterapia
  • Terapia cognitivo-comportamental (TCC): auxilia o paciente a lidar com delírios, alucinações e distorções de pensamento, além de reduzir recaídas.
  • Terapia de resolução de problemas e habilidades sociais: melhora o convívio interpessoal e a capacidade de enfrentar situações do dia a dia.
• Reabilitação psicossocial: inclui treinamento de habilidades sociais, apoio para retorno ao trabalho ou à escola, e programas de vida independente, com suporte para moradia, transporte e autocuidado.
• Intervenção familiar: a inclusão da família no plano terapêutico, por meio de orientação e apoio contínuo, reduz o estresse familiar e melhora os desfechos clínicos.

O ideal é que o tratamento ocorra dentro de um modelo multidisciplinar, com a atuação conjunta de psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e enfermeiros. Modelos como o tratamento assertivo comunitário e os centros de atenção psicossocial (CAPS) são exemplos eficazes no Brasil.

3. Terapia eletroconvulsiva

A terapia eletroconvulsiva (ECT) é um tratamento seguro e eficaz que consiste na aplicação controlada de estímulos elétricos no cérebro, sob anestesia geral, com o objetivo de provocar uma breve atividade convulsiva terapêutica.

A ECT é indicada principalmente em casos de esquizofrenia catatônica, psicoses graves resistentes a medicamentos ou com risco iminente de suicídio. Apesar do estigma, a ECT não causa dor e seus efeitos colaterais são geralmente leves e transitórios, como confusão ou perda de memória temporária.

Perguntas frequentes sobre esquizofrenia (FAQ)

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Referências

• Incidence, Prevalence, and Global Burden of Schizophrenia – Data, With Critical Appraisal, From the Global Burden of Disease (GBD) 2019 – Molecular Psychiatry.
• Global Epidemiology and Burden of Schizophrenia: Findings From the Global Burden of Disease Study 2016 – Schizophrenia Bulletin.
• Schizophrenia in adults: Clinical features, assessment, and diagnosis – UpToDate.
• Schizophrenia in adults: Epidemiology and pathogenesis – UpToDate.
• Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management – UpToDate.
• Schizophrenia – Lancet.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.

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