Hipertensão na gravidez: riscos e tratamento

Introdução

A hipertensão na gravidez é uma das complicações médicas mais frequentes do período gestacional. As doenças hipertensivas da gestação incluem hipertensão arterial crônica (preexistente), hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica. Em conjunto, representam causa importante de morbidade materna e fetal.

É fundamental diferenciar dois cenários: mulheres que já eram hipertensas antes de engravidar (hipertensão crônica) e mulheres que desenvolvem elevação da pressão apenas após 20 semanas de gestação.

Quando a pressão se eleva depois de 20 semanas, em uma gestante previamente normotensa e sem sinais de pré-eclâmpsia, o quadro é classificado como hipertensão gestacional. Na maioria dos casos, a pressão se mantém elevada até o parto e regride espontaneamente nas primeiras 12 semanas pós-parto.

Essa distinção tem implicações práticas: identificar corretamente hipertensão gestacional e sinais de pré-eclâmpsia orienta o seguimento, o tratamento e, em algumas situações, a decisão sobre o momento do parto. Mesmo quando regride após o nascimento, a hipertensão na gestação se associa a maior risco cardiovascular futuro, o que justifica acompanhamento também no puerpério.

Neste artigo, apresentamos as diferenças entre hipertensão crônica, hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia, os principais riscos para mãe e bebê, as indicações de tratamento, quando considerar antecipar o parto e as medidas de prevenção e de seguimento pós-parto.

Tipos de hipertensão na gravidez

A gestante pode apresentar quatro formas diferentes de hipertensão arterial durante a gravidez. Cada uma tem causas, riscos e condutas distintas. São elas:

Hipertensão crônica (preexistente)

É considerada hipertensão crônica toda elevação da pressão arterial que já existia antes da gravidez ou que é diagnosticada até a 20ª semana de gestação. Nestes casos, a pressão arterial costuma permanecer elevada durante toda a gestação e também após o parto.

Muitas mulheres com hipertensão crônica não sabiam do diagnóstico antes de engravidar e descobrem a condição apenas durante o pré-natal. A pressão arterial é considerada elevada quando apresenta valores iguais ou superiores a 140/90 mmHg, confirmados em pelo menos duas medidas com intervalo mínimo de 4 horas.

Hipertensão gestacional

É a hipertensão que surge após a 20ª semana de gestação, em mulheres previamente normotensas, e sem outros sinais que caracterizem pré-eclâmpsia, como perda de proteínas na urina ou alterações de órgãos-alvo.

A pressão arterial atinge valores iguais ou superiores a 140/90 mmHg, mas sem comprometer rins, fígado, sistema nervoso central ou plaquetas. Essa forma de hipertensão costuma desaparecer espontaneamente nas primeiras semanas após o parto. Se persistir por mais de 12 semanas, considera-se que a paciente tem hipertensão crônica.

Pré-eclâmpsia

É a forma mais grave das doenças hipertensivas da gestação. Caracteriza-se pelo surgimento de hipertensão após a 20ª semana, associada a proteinúria (perda de proteínas na urina) ou a sinais de disfunção de órgãos, como:

• Aumento de creatinina.
• Elevação das enzimas hepáticas (TGO e TGP).
• Queda no número de plaquetas.
• Alterações visuais ou cefaleia intensa.
• Dor no abdome superior.
• Sinais de restrição do crescimento fetal.

Este tipo de hipertensão exige acompanhamento rigoroso, pois pode evoluir rapidamente com complicações tanto para a mãe quanto para o bebê.

Neste artigo, não iremos abordar a pré-eclâmpsia. Para saber mais sobre essa complicação da gravidez, acesse o seguinte artigo: Eclâmpsia e Pré-eclâmpsia – Sintomas e tratamento.

Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica

Ocorre quando uma mulher que já era hipertensa antes da gestação desenvolve, após a 20ª semana, sinais clínicos ou laboratoriais compatíveis com pré-eclâmpsia, como proteinúria recente ou alterações nos rins, fígado ou sistema nervoso central.

Esse quadro também representa maior risco e exige vigilância contínua durante a gestação.

O que é hipertensão gestacional?

Conforme acabamos de explicar, a hipertensão gestacional é uma forma de hipertensão arterial que surge após a 20ª semana de gestação em mulheres que tinham pressão normal antes da gravidez e não apresentam sinais de pré-eclâmpsia, como perda de proteínas na urina ou alterações em órgãos como rins, fígado ou sistema nervoso.

Apesar de poder surgir a partir da segunda metade da gestação, a hipertensão gestacional é mais comum no terceiro trimestre, especialmente nas semanas finais da gravidez. A pressão arterial atinge valores iguais ou superiores a 140/90 mmHg, medidos corretamente em pelo menos duas ocasiões com intervalo mínimo de 4 horas.

Na maioria dos casos, a pressão retorna ao normal espontaneamente nas primeiras 1 a 2 semanas após o parto. No entanto, em cerca de 15% dos casos, a hipertensão persiste além desse período. Se a pressão continuar elevada por mais de 12 semanas, considera-se que a paciente tem hipertensão arterial crônica, e o diagnóstico inicial é revisto.

Outro ponto importante é que, mesmo quando regride após o parto, a hipertensão gestacional representa um fator de risco para o desenvolvimento de hipertensão arterial crônica no futuro. Mulheres que tiveram esse diagnóstico apresentam, ao longo da vida, um risco até quatro vezes maior de desenvolver hipertensão arterial definitiva.

A hipertensão gestacional é mais frequente em mulheres que apresentam um ou mais dos seguintes fatores:

• Primeira gravidez.
• Sobrepeso ou obesidade (leia: Ganho de peso na gravidez).
• Idade materna acima de 35 anos.
• Gravidez gemelar.
• História familiar ou pessoal de pré-eclâmpsia.
• Gravidez na adolescência.
• Mulheres negras, que apresentam maior predisposição genética.

Embora seja menos grave do que a pré-eclâmpsia, a hipertensão gestacional também pode trazer riscos para a mãe e o bebê, principalmente quando atinge níveis mais elevados. Entre as possíveis complicações estão:

• Alterações no fluxo de sangue para a placenta.
• Restrição do crescimento fetal.
• Descolamento prematuro da placenta.
• Parto prematuro.

Esses riscos são maiores quando os níveis de pressão arterial ultrapassam 160/110 mmHg, situação que caracteriza a hipertensão gestacional grave.

Risco de pré-eclâmpsia

Embora a hipertensão gestacional, por definição, não apresente sinais laboratoriais de pré-eclâmpsia no momento do diagnóstico, isso não significa que o quadro seja estático. Uma parte expressiva das mulheres inicialmente classificadas com hipertensão gestacional pode evoluir para pré-eclâmpsia ao longo da gestação.

Estudos mostram que cerca de um terço das gestantes com hipertensão gestacional acaba desenvolvendo critérios clínicos e laboratoriais que caracterizam pré-eclâmpsia — uma forma mais grave da doença, com riscos maternos e fetais significativamente aumentados.

Por esse motivo, toda mulher diagnosticada com hipertensão gestacional deve ser acompanhada de perto até o final da gravidez, com avaliação frequente da pressão arterial e pesquisa periódica de proteinúria por meio de exames de urina. O objetivo é identificar precocemente qualquer sinal de progressão para pré-eclâmpsia, o que pode exigir mudanças no plano de tratamento e antecipação do parto.

Ainda não está totalmente estabelecido se a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia são doenças distintas ou formas clínicas diferentes de um mesmo processo patológico. Alguns autores defendem que a hipertensão gestacional seria, em muitos casos, um estágio inicial da pré-eclâmpsia que ainda não se manifestou plenamente.

Certas características clínicas, quando presentes no momento do diagnóstico de hipertensão gestacional, estão associadas a maior risco de evolução para pré-eclâmpsia. São elas:

• Início da hipertensão antes da 34ª semana de gestação;
• Pressão arterial elevada e persistente, com valores iguais ou superiores a 160/110 mmHg;
• Alterações no fluxo sanguíneo da artéria uterina, detectadas pelo exame de ultrassonografia com Doppler;
• Níveis elevados de ácido úrico no sangue, indicativo precoce de disfunção renal endotelial.

Além desses fatores, estudos recentes sugerem que marcadores laboratoriais como a relação entre as proteínas sFlt-1 e PLGF podem ajudar a prever a transição entre hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia, especialmente em gestações com menos de 37 semanas. Esses exames ainda não fazem parte da rotina no sistema público de saúde, mas têm sido utilizados em centros especializados.

Dada a possibilidade de progressão e as potenciais complicações associadas, é fundamental que o diagnóstico de hipertensão gestacional não leve à falsa sensação de segurança, especialmente quando identificado no segundo trimestre. O seguimento adequado e o reconhecimento precoce de sinais de alerta são fundamentais para proteger a saúde da mãe e do bebê.

Tratamento da hipertensão gestacional

O tratamento da hipertensão na gestação depende dos níveis de pressão arterial, do tempo gestacional, da presença de sintomas ou sinais de gravidade e da condição clínica do feto.

O controle da pressão em gestantes é mais complexo do que em outras populações porque muitos medicamentos são contraindicados durante a gravidez e, além disso, a redução excessiva da pressão arterial pode comprometer o fluxo sanguíneo para a placenta, prejudicando o bebê.

Por isso, o tratamento medicamentoso nem sempre é indicado nos casos de hipertensão leve. Em geral, os obstetras optam por não iniciar drogas anti-hipertensivas nos casos mais brandos, priorizando o acompanhamento rigoroso da gestação, com medidas não farmacológicas e vigilância dos sinais de progressão para pré-eclâmpsia.

A seguir, detalhamos a conduta conforme o grau de elevação da pressão arterial:

Pressão arterial menor que 160/110 mmHg (hipertensão gestacional não grave)

Na maioria dos casos de hipertensão gestacional com níveis pressóricos abaixo de 160/110 mmHg, não é necessário iniciar tratamento com medicamentos. As evidências científicas indicam que o uso de fármacos nessa fase não traz benefícios significativos para mãe ou feto e ainda pode provocar efeitos colaterais, como hipotensão ou comprometimento da perfusão placentária.

Nesses casos, a principal conduta é o acompanhamento clínico rigoroso, com consultas semanais ou quinzenais para:

• Verificar os níveis de pressão arterial.
• Avaliar a presença de proteinúria.
• Monitorar o bem-estar fetal com exames de imagem e cardiotocografia, se indicado.

Além disso, a gestante deve ser orientada a:

• Aferir a própria pressão arterial diariamente em casa, utilizando aparelhos validados e com manguito adequado ao braço.
• Reconhecer sinais de alarme, como dor de cabeça persistente, alterações visuais, dor abdominal, diminuição dos movimentos do bebê ou sangramento vaginal.
• Reduzir o ritmo das atividades diárias. Embora não seja necessário repouso absoluto, atividades físicas intensas e ambientes estressantes devem ser evitados. Em casos de trabalhos muito exigentes ou estressantes, pode ser indicado o afastamento laboral temporário.

O parto costuma ser programado entre a 37ª e a 39ª semanas de gestação, de acordo com a evolução clínica da gestante e a condição fetal.

Pressão arterial maior que 160/110 mmHg (hipertensão gestacional grave)

A presença de pressão arterial persistentemente igual ou superior a 160/110 mmHg caracteriza a hipertensão gestacional grave e exige intervenção mais imediata. Nesses casos, os riscos de complicações são semelhantes aos da pré-eclâmpsia, e o tratamento deve ser conduzido com maior vigilância.

O uso de medicamentos anti-hipertensivos está claramente indicado, com o objetivo de evitar picos hipertensivos e complicações maternas, como acidente vascular cerebral (AVC), descolamento de placenta ou insuficiência cardíaca.

Os antihipertensivos mais utilizados na gestação são:

• Metildopa: tradicionalmente usada, com perfil de segurança bem estabelecido, especialmente no segundo e terceiro trimestres.
• Nifedipina de ação prolongada: segura e eficaz, especialmente para controle ambulatorial.
• Labetalol: opção segura e muito usada em ambiente hospitalar ou em emergências hipertensivas.
• Hidralazina: geralmente reservada para situações de emergência, com administração intravenosa.

A escolha do medicamento depende da experiência da equipe médica, disponibilidade local e do perfil clínico da gestante.

O momento do parto depende da idade gestacional e da estabilidade do quadro:

• Se a gestante estiver entre 34 e 36 semanas, o parto costuma ser indicado, pois os riscos de manter a gestação superam os riscos de prematuridade;
• Se a gravidez ainda não alcançou 34 semanas, a internação hospitalar geralmente é necessária para monitoramento materno e fetal contínuo, com o objetivo de prolongar a gestação com segurança o máximo possível, preferencialmente até a 34ª semana.

Durante a internação, além do controle da pressão, podem ser administrados corticoides (como betametasona ou dexametasona) para acelerar a maturação pulmonar do feto, caso o parto prematuro seja iminente.

Prevenção da hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia

Embora não seja possível prevenir todos os casos, algumas medidas têm se mostrado eficazes na redução do risco de desenvolvimento da hipertensão gestacional e, especialmente, da pré-eclâmpsia em gestantes com fatores de risco.

Aspirina em baixa dose

O uso de ácido acetilsalicílico (AAS) em baixa dose tem efeito protetor em gestantes com risco elevado para pré-eclâmpsia. Segundo diretrizes como a do USPSTF, NICE e ACOG, a administração diária de 75 a 150 mg de aspirina (geralmente 100 mg) deve ser iniciada entre a 12ª e a 16ª semanas de gestação e mantida até 36 semanas.

O AAS é recomendado para gestantes com pelo menos um fator de alto risco ou dois ou mais fatores de risco moderado.

Fatores de alto risco incluem:

• História anterior de pré-eclâmpsia.
• Gravidez múltipla (gêmeos, trigêmeos).
• Hipertensão crônica.
• Diabetes tipo 1 ou 2.
• Doença renal crônica.
• Doença autoimune (lúpus, síndrome antifosfolipídeo).

Fatores de risco moderado:

• Primeira gestação.
• Idade materna ≥ 35 anos.
• Intervalo maior que 10 anos entre partos.
• Obesidade (IMC ≥ 30).
• Histórico familiar de pré-eclâmpsia.
• Condição socioeconômica desfavorável.

Suplementação de cálcio

Em populações com baixa ingestão de cálcio, a suplementação com 1,0 a 1,5 gramas por dia demonstrou reduzir o risco de pré-eclâmpsia e suas complicações, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). A medida é especialmente indicada em países e regiões onde o consumo diário de cálcio é inferior a 600 mg.

Controle de peso e estilo de vida saudável

A obesidade e o ganho excessivo de peso durante a gestação estão fortemente associados a um risco aumentado de doenças hipertensivas. Portanto, recomenda-se:

• Manter um IMC adequado antes da gestação;
• Controlar o ganho de peso conforme orientação obstétrica;
• Adotar uma alimentação balanceada e atividade física leve ou moderada, sempre com liberação médica.

Cuidados após o parto

Mesmo com a resolução espontânea da hipertensão gestacional nas primeiras semanas após o parto, o seguimento no puerpério é fundamental por dois motivos principais:

1. Confirmar se a hipertensão era transitória ou crônica não diagnosticada.
2. Prevenir e monitorar doenças cardiovasculares a longo prazo.

As orientações incluem:

• Consulta de reavaliação entre 6 e 12 semanas após o parto, com aferição da pressão arterial e, se necessário, realização de exames laboratoriais básicos.
• Acompanhamento contínuo com clínico, cardiologista ou ginecologista, especialmente se a pressão permanecer elevada.
• Estímulo à amamentação, que é segura mesmo para mulheres em uso da maioria dos anti-hipertensivos indicados na gestação (como metildopa, nifedipina e labetalol).
• Orientações sobre adoção de hábitos saudáveis para reduzir o risco de hipertensão crônica, diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares no futuro.

Estudos demonstram que mulheres que tiveram hipertensão gestacional têm risco aumentado de desenvolver hipertensão crônica, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e doença coronariana nas décadas seguintes. Por isso, a gestação deve ser encarada como uma janela de oportunidade para intervenção preventiva a longo prazo.

Perguntas frequentes sobre hipertensão gestacional (FAQ)

---

Referências

• Treatment of hypertension in pregnant and postpartum patients – UpToDate.
• Hypertensive disorders in pregnancy: Approach to differential diagnosis – UpToDate.
• Gestational hypertension – UpToDate.
• Hypertension In Pregnancy – StatPearls.
• Preeclampsia and High Blood Pressure During Pregnancy – American College of Obstetricians & Gynecologists.
• Gestational Hypertension and Preeclampsia. Practice Bulletin No. 222. Obstet Gynecol. 2020
• Hypertension in pregnancy: diagnosis and management – NICE.

---