EL INCREÍBLE EFECTO PLACEBO

Placebo es el nombre dado a cualquier forma de tratamiento médico que parece ser real, pero que, de hecho, no tiene  ninguna propiedad química desarrollada específicamente para causar mejoría clínica en pacientes. De manera  simple, podemos decir que el placebo es un falso tratamiento.

Cualquier cosa puede ser considerada un placebo siempre y cuando el paciente cree que aquello tiene propiedades médicas. Un placebo puede ser una píldora de harina, una inyección que solamente contiene agua, un ungüento que no contiene ninguna medicación, una pulsera hecha de algún material inerte, luces, cristales o incluso algún aparato supuestamente médico, pero que no hace absolutamente nada, además de encender  algunas luces y emitir ruidos.

Lo que hace que los placebos sean fascinantes es el hecho de que, a pesar de no tener ningún producto químico activo, realmente funcionan para muchas personas. Placebos pueden aliviar el dolor, aligerar el estado de ánimo, tratar la ansiedad, mejorar la capacidad de concentración, mejorar las habilidades motoras, mejorar la memoria e inclusive aliviar los síntomas como temblores.

Aún más interesante es que la misma píldora de harina y azúcar que puede tener todos los beneficios anteriores, también puede causar efectos secundarios intolerables. El médico dará, previamente, una lista aterradora de posibles efectos adversos, para que una parte de los pacientes empiece a presentarlos poco después de que comiencen a tomar la píldora de placebo. En este caso, el efecto recibe el nombre de nocebo.

El efecto placebo es, por lo tanto, un efecto totalmente dependiente de la sugerencia. Cuanto mayor sea la expectativa del paciente, ya sea para bien o para mal, mayor será la posibilidad del efecto placebo (o nocebo) trabajar.

Y el efecto placebo también puede ocurrir con medicamentos reales. Una persona que cree que el medicamento real prescrito va a funcionar tiene mayores posibilidades de ver algún efecto beneficioso que las personas que no están aseguradas en relación con el tratamiento propuesto. Lo mismo ocurre con los efectos secundarios. Pacientes con ansiedad, que a menudo se impresionan con la parte de los efectos adversos descritos en los prospectos, tienen más posibilidad de presentar los efectos citados que los que no se preocupan mucho con los efectos secundarios.

La apariencia del placebo importa

Se esperaba que dos tabletas distintas de placebos compuestos por la misma cantidad de harina y el azúcar tuviesen siempre la misma eficacia. Sin embargo, esto no es lo que vemos. La apariencia del placebo hace toda la diferencia en la hora para generar las expectativas del paciente, lo que se traduce en diferentes grados de efectividad. Ejemplos:

  • Una pastilla de placebo colorido y con un logotipo en relieve funciona mejor que una pastilla de  placebo lisa y toda blanca.
  • Una pastilla de placebo que viene envasada funciona mejor que una píldora de placebo que no viene con envase.
  • Una pastilla de  placebo que viene en una caja con visual bonito y presenta un nombre típico de remedio funciona mejor que un comprimido que viene en una caja toda en blanco.
  • Tomar dos pastillas de placebo a la vez funciona  mejor que tomar una pastilla de placebo.
  • Una pastilla de placebo grande funciona mejor que una pastilla  pequeña de placebo.
  • Decirle al paciente que la pastilla de placebo  cuesta 50 dólares  hace  con que ella funcione mejor que una pastilla que supuestamente cuesta 5 dólares.
  • Decir que la pastilla de placebo es un nuevo tratamiento revolucionario hace que funcione mejor que una pastilla que supuestamente ya existe en el mercado desde hace varios años.
  • Y los hechos curiosos no terminan por ahí. Una pastilla de placebo es menos eficaz que una píldora de placebo, que a su vez es menos que una inyección de placebo, que no se compara a una máquina de placebo. Cuanto más rebuscado es el placebo más potente él es.

También es interesante observar que el color del placebo puede tener influencia. Píldoras de placebo azules funcionan mejor como tranquilizantes, píldoras rojas tratan mejor el dolor y píldoras amarillas son más eficaces como antidepresivos.

Relación médico-paciente

El efecto placebo también puede ocurrir entre las relaciones interpersonales. Pacientes cuyo médico es más atento y pierde más tiempo durante la consulta generalmente responden mejor al tratamiento propuesto. Esta eficiencia podría explicarse solamente por el hecho de que un médico más cuidadoso es un médico que obtiene una historia clínica más adecuada, que hace mayor la probabilidad de resolver diagnósticos y tratamientos. Pero el efecto es más amplio. La atención del médico  hace con que la eficacia de los placebos sea mayor.

En 2008, un grupo de investigadores del programa de estudios del placebo de la Universidad de Harvard publicó un trabajo que ilustra bien este aspecto. El estudio fue hecho con pacientes que sufrían de síndrome del intestino irritable (SII), una condición que provoca frecuentes cuadros de dolor abdominal asociado a la diarrea o estreñimiento, sin que exista una causa orgánica identificable para los síntomas (para saber más sobre esta enfermedad, lee: Síndrome del Intestino Irritable – Causas, Síntomas y Tratamiento). El tratamiento propuesto en este estudio fue lo de la falsa acupuntura, que implica en el uso de agujas retráctiles, que simulan las agujas tradicionales de la acupuntura, pero, en la verdad, nunca llegan a penetrar en la piel del paciente. Obviamente, los pacientes creían que estaban siendo sometidos a sesiones  reales de acupuntura.

El efecto placebo de las falsas agujas de acupuntura fue impresionante: el 44% de aquellos tratados con esta forma de placebo relataron alivio de sus síntomas de SII. Sin embargo, más notable aún fue el resultado de la falsa acupuntura combinada con un servicio atento y amable por el acupunturista. En este grupo, el efecto placebo fue aún mayor, con un 62% de los pacientes relatando alivio de los síntomas.

Eficacia de los placebos

La eficacia de los placebos depende del tipo de enfermedad a ser tratada y de las expectativas del paciente. Cuadros de dolor, síntomas de la menopausia, insomnio o enfermedades que tengan alguna relación con el lado emocional o psicológico, como ansiedad, pánico y depresión, responden mejor a los placebos. En estos, el efecto placebo puede ser eficaz en hasta un 30 a 40% de los pacientes. Esto ocurre, probablemente, porque la expectativa de mejora que el paciente crea puede actuar en áreas del sistema nervioso central que también son estimuladas por los medicamentos reales. El placebo puede aumentar la liberación de neurotransmisores asociados a la sensación de bienestar, como la serotonina, noradrenalina y dopamina.

Por otra parte, la efectividad del placebo en enfermedades más severas, como cuadros de cáncer avanzado, infarto de miocardio o lesión de la columna medular, es extremadamente baja.

Esto nos muestra que para las condiciones más simples o que tengan gran dependencia de factores emocionales, cualquier cosa puede causar mejoría en los síntomas de los pacientes. Si el paciente realmente cree que al usar  una pulsera especial va a tener alivio de su dolor, hay una gran posibilidad de mejora. Es gracias al efecto placebo que muchos tratamientos sin ninguna prueba científica pueden tener eficacia. Buena parte de la medicina alternativa se sustenta únicamente en el efecto placebo.

El gran problema es que no siempre la percepción de mejoría del paciente se traduce realmente en una mejora real. Esta situación fue bien descrita en un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, en 2011, con los pacientes con asma. En este estudio, los investigadores compararon los resultados de 4 tipos de estrategias terapéuticas diferentes:

  • Tratamiento con inhaladores que contienen broncodilatadores (tratamiento demostrado ser eficaz para el asma).
  • Tratamiento con inhaladores con placebo, es decir, sin una sustancia químicamente activa.
  • Acupuntura falsa.
  • Solamente observación sin administración de algún  tipo de tratamiento.

Obviamente, los pacientes sometidos al placebo pensaban que estaban siendo expuestos a los tratamientos reales.

Los resultados del estudio fueron divididos en dos partes, una subjetiva y otra objetiva. En la parte subjetiva, los pacientes respondieron a un cuestionario por escrito dando una nota de  0 a 10 al grado de mejora de la sensación de falta de aire. En la parte objetiva, los pacientes experimentaron la prueba de función pulmonar para que el grado de mejora en la ventilación pulmonar fuese  evaluado apropiadamente.

Las conclusiones fueron bastante interesantes: en la evaluación subjetiva, los dos tratamientos con placebo y el tratamiento con medicación real tenían funcionamiento prácticamente igual con aproximadamente un 50% de mejora en la sensación de falta de aire. Ya el informe de los pacientes que no recibieron tratamiento ninguno ha mejorado solamente un 20%. El hecho de saber que no había recibido tratamiento era peor que la constatación de que estaba siendo  tratado, incluso si el tratamiento era falso.

Ya en las pruebas de función pulmonar, la historia fue muy diferente. Los broncodilatadores mostraron una mejoría de casi un 80% en el flujo de aire en los pulmones, mientras que la mejora del placebo y en los pacientes apenas observados rondaba el 20%.

Este estudio nos muestra que, aunque aparentemente el placebo ha sido tan efectivo como los broncodilatadores, en realidad esta era solamente una ilusión. En el corto plazo y en algunos casos, el placebo puede parecer capaz de competir con los tratamientos reales, sin embargo, la tendencia es que el efecto placebo va perdiendo eficacia con el tiempo.

Placebo y enfermedades graves

Como regla general, los placebos no actúan sobre enfermedades graves. Ningún estudio con placebo fue capaz de demostrar que un paciente tuvo el tamaño de su tumor reducido y no hay historias de pacientes que curaron la diabetes, recuperaron la visión o volvieron a caminar solamente con placebo.

Sin embargo, el efecto placebo puede ser útil en el tratamiento sintomático. Pacientes con cáncer pueden presentar reducción del dolor, mejora de las condiciones generales e inclusive un aumento del apetito debido al efecto placebo. También hay casos en que el paciente refiere menos efectos secundarios de la quimioterapia cuando se administra un placebo supuestamente destinado a estos efectos.

¿El placebo puede causar adicción?

Por más extraño que pueda parecer, la respuesta es sí.

Un estudio publicado en la revista JAMA, en 2005, tenía como objetivo evaluar los síntomas de abstinencia que las mujeres después de la menopausia podrían sentir después de la interrupción del reemplazo  hormonal. Las pacientes del estudio fueron divididas en 2 grupos: el grupo control tomaba una píldora placebo y el grupo experimental tomaba una píldora conteniendo estrógeno y progesterona. Las pacientes en ambos grupos tomaron la píldora durante unos 6 años antes de la interrupción.

Al final del estudio, aproximadamente el 63% de las mujeres que tomaban hormonas han desarrollado por lo menos un síntoma inconveniente después de dejar la medicina, que no fue totalmente inesperado. Lo que me llamó la atención, sin embargo, fueron los síntomas que las mujeres en el grupo placebo pasaran a tener. Cerca de 40% de las mujeres en el grupo control informaron al menos un síntoma después de la interrupción de placebo: el 14% comenzó  a quejarse de dolor en las articulaciones, el 12% pasó a referirse a dolor en el  cuerpo generalizado, el 11% ha desarrollado la fatiga crónica, el 8% insomnio, el 7% depresión, el 6% ataques de pánico, el 5% dije que pasó a tener olas de calor e intensa sudoración por la noche, el 4.5% refirió aumento de peso y el 3% tuvo  cambios relevantes del estado de ánimo o reportó dificultad de concentración.

Esto muestra claramente que algunas mujeres en el grupo control comenzaron a mostrar síntomas de abstinencia del placebo. Evidentemente, la dependencia no era exactamente de la píldora de placebo, sino el hecho de creer que un tratamiento eficaz había sido interrumpido.

Efecto placebo en medicamentos reales

Como se mencionó en la introducción de este artículo, el efecto placebo no ocurre sólo con los tratamientos falsos. Medicamentos reales pueden sufrir efecto placebo.

Por ejemplo, un estudio realizado en 2014, también en la Universidad de Harvard, sobre migraña demostró que cuando los pacientes tomaban 10 mg de rizatriptano, un medicamento real, su eficacia cambiaba en consonancia con las expectativas del paciente. Si el médico dijo que el comprimido de rizatriptano era un placebo compuesto solo de harina y azúcar, la eficacia del medicamento real se hacía igual al del placebo que era rotulado como rizatriptano. Sin embargo, cuando el ritzatriptano era rotulado correctamente como rizatriptano, su efecto analgésico aumentaba en 50% y superaba claramente el efecto del comprimido de placebo.

Placebo y los estudios clínicos

Para evitar que medicamentos sin eficacia real sean aprobados para uso clínico, todos los estudios científicos actuales suelen utilizar un grupo control con placebo. Si al final la droga estudiada tiene una eficacia del 45% y el placebo una eficacia del 40%, esto significa que el medicamento es solamente un 5% superior al placebo. Si el grupo de pacientes estudiado es pequeño, esta diferencia se hace irrelevante estadísticamente. Por otro lado, una droga que demuestra eficacia del 80% frente a un grupo control con solamente un 15% éxito, es un medicamento que puede ser considerado realmente eficaz.

El grupo control con placebo no es sólo para validar la eficacia de una droga estudiada, sino también para evaluar sus reales efectos secundarios. Si el 15% de los pacientes presentan un determinado efecto adverso tanto en el grupo control cuanto en el grupo con el medicamento real, podemos decir con alguna seguridad que el efecto secundario no es responsabilidad de la droga estudiada. Por otro lado, si un tipo de efecto secundario aparece con gran frecuencia en el grupo del medicamento, pero no en el grupo control, se hace más o menos claro que el efecto es, en verdad, del fármaco en estudio.

Es curioso observar que, en algunos trabajos, un 5 a 20% de los pacientes en el grupo de placebo terminan abandonando el estudio por quejarse de los intolerables efectos secundarios causados por la medicación, que, de hecho, no es más que una píldora de harina con ninguna propiedad farmacológica.
Prescripción de placebos en la práctica médica

Se considera poco ético prescribir placebos a los pacientes en la práctica médica del día a día, pero muchos médicos lo hacen, principalmente para los pacientes con múltiples quejas inespecíficas y que piden mediaciones todo el tiempo. En clínicas privadas, si el paciente  pide constantemente para ser medicado y el médico evaluar que no es necesario, el paciente simplemente puede cambiar de médico. Por lo tanto, sabiendo el riesgo, para no perder el cliente, muchos médicos terminan por prescribir cualquier medicamento para satisfacer al paciente.

Frecuentemente se utilizan vitaminas para este propósito porque la población, en general, tiene una idea muy equivocada sobre los efectos reales y beneficios de las vitaminas. Cuando el médico dice que recetará un suplemento con vitaminas, la mayoría de la gente ya crea la expectativa de sentirse mejor, con más ánimo, más energía y más capacidad para combatir infecciones. Y muchos realmente tienen esta sensación, a pesar de las vitaminas no servir para tal propósito.

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