Principais informações sobre a mielodisplasia
A síndrome mielodisplásica, também chamada de mielodisplasia ou SMD, é uma doença da medula óssea na qual a produção das células do sangue passa a ser defeituosa. Como consequência, o paciente pode desenvolver anemia, queda dos glóbulos brancos e redução das plaquetas.
Em muitos casos, a SMD é descoberta por acaso em um hemograma alterado, antes mesmo de causar sintomas. Quando há sintomas, os mais comuns são cansaço, palidez, falta de ar aos esforços, infecções de repetição, manchas roxas e sangramentos fáceis.
A síndrome mielodisplásica é considerada uma neoplasia hematológica, ou seja, um tipo de doença maligna do sangue e da medula óssea. Isso não significa, porém, que todos os casos sejam agressivos. Algumas formas evoluem lentamente por anos, enquanto outras têm maior risco de se transformar em leucemia mieloide aguda.
O diagnóstico não é feito apenas pelo hemograma. Quando há suspeita de SMD, geralmente são necessários exames da medula óssea, como aspirado, biópsia, citogenética e, em muitos casos, testes moleculares.
O tratamento depende do risco da doença, da idade do paciente, dos sintomas e das alterações encontradas nos exames. Casos de baixo risco podem ser apenas acompanhados ou tratados com medidas de suporte, como transfusões e medicamentos para estimular a produção de sangue. Casos de maior risco podem exigir medicamentos específicos ou, em pacientes selecionados, transplante de medula óssea.
Quais são as células do sangue?
Para entender a mielodisplasia é preciso antes saber o que são as células sanguíneas e o que é a medula óssea. Serei sucinto nesta explicação para não cansar o leitor com termos técnicos e funções fisiológicas.
As células do sangue são divididas em três linhagens:
1. Hemácias (glóbulos vermelhos)
As hemácias são as células que transportam oxigênio através do sangue. A queda no número de hemácias se chama anemia. Sua principal consequência é a diminuição na capacidade do organismo de levar oxigênio adequadamente para suas células e tecidos (leia: Anemia | Sintomas e causas).
2. Leucócitos (glóbulos brancos)
Os leucócitos são células do sistema imunológico que agem defendendo o nosso organismo contra germes invasores, como bactérias, vírus, parasitas e fungos. A queda no número de leucócitos se chama leucopenia. Sua principal consequência é tornar o organismo mais suscetível a infecções.
3. Plaquetas
As plaquetas fazem parte do sistema de coagulação, sendo as responsáveis pela primeira parte do estancamento de qualquer sangramento. A queda do número de plaquetas chama-se trombocitopenia. Sua principal consequência é a diminuição da capacidade do organismo em conter sangramentos.
Se você quiser saber mais detalhes sobre hemácias, leucócitos e plaquetas, leia o seguinte artigo: Hemograma | Entenda os seus resultados.
Como funciona a medula óssea?
A medula óssea, chamada popularmente de tutano, é uma estrutura que fica localizada no interior dos grandes ossos, sendo a responsável pela produção das células sanguíneas. A medula óssea produz células-tronco, que são células precursoras, capazes de se transformar em células maduras e funcionais.
A célula-tronco, consoante o estímulo a que for exposta, pode se diferenciar em qualquer tipo de célula sanguínea, sejam plaquetas, hemácias ou qualquer um dos tipos de leucócitos (linfócitos, neutrófilos, eosinófilos, etc.). Portanto, todas as células circulantes em nosso sangue tiveram origem em uma célula-tronco da medula óssea.
A medula óssea funciona continuamente, produzindo células, de forma a manter sempre estável o número de hemácias, leucócitos e plaquetas no sangue. As células sanguíneas velhas são destruídas no baço, órgão localizado no quadrante superior esquerdo do abdômen, sendo substituídas pelas células novas recém-produzidas na medula óssea.
Uma hemácia tem uma vida média de 120 dias, os leucócitos vivem cerca de 20 dias e as plaquetas, apenas 10 dias. Depois que atingem essas idades, as células são retiradas da circulação pelo baço.
O que é mielodisplasia?
“Mielo” é um termo de origem grega que significa medula óssea, e displasia é um termo usado para descrever anomalias estruturais. Portanto, grosso modo, mielodisplasia significa anomalia da medula óssea.
Síndrome mielodisplásica é o nome dado para descrever um grupo de doenças que se caracteriza por uma medula óssea doente, cheia de células-tronco displásicas, incapazes de gerar células maduras e funcionantes. Essas células-tronco doentes se comportam como um câncer, pois são clones que se multiplicam indefinidamente, ocupando espaço na medula onde deveria haver células sadias.
Em geral, as células-tronco defeituosas costumam ter um dos seguintes destinos:
- Morrem dentro da medula óssea antes de se diferenciarem.
- Conseguem formar células jovens (blastos), mas morrem assim que são lançadas na circulação sanguínea.
- Conseguem formar células jovens (blastos), mas elas não conseguem se maturar, sendo incapazes de exercer as funções das células sanguíneas maduras.
- Conseguem chegar à forma madura, mas são células defeituosas, que não funcionam adequadamente.
Independentemente do destino da célula-tronco displásica, o resultado é uma produção insuficiente de células sanguíneas sadias.
A mielodisplasia é uma doença progressiva. Inicialmente, somente uma fração das células-tronco se torna defeituosa, incapazes de se diferenciar e se tornar células maduras. Com o tempo, esses clones se proliferam e um número crescente de células displásicas vai surgindo, até o ponto no qual a quantidade de células doentes é maior que a de células sadias.
O resultado desta insuficiente produção de hemácias, leucócitos e plaquetas saudáveis pela medula óssea é a redução progressiva da sua quantidade no sangue, levando à anemia, leucopenia e trombocitopenia.
A síndrome mielodisplásica é câncer?
Sim. Atualmente, a síndrome mielodisplásica é considerada uma neoplasia hematológica, isto é, uma doença maligna do sangue e da medula óssea.
Apesar disso, o comportamento da SMD varia muito de um paciente para outro. Existem formas de baixo risco, que podem evoluir lentamente durante anos e exigir apenas acompanhamento ou tratamento de suporte. Por outro lado, existem formas de alto risco, com maior chance de piora progressiva da medula óssea e transformação em leucemia mieloide aguda.
Por isso, saber apenas que o paciente tem “síndrome mielodisplásica” não é suficiente para prever a evolução. É preciso conhecer o subtipo da doença, o grau de citopenias, a porcentagem de blastos na medula, as alterações cromossômicas e, quando disponíveis, as mutações genéticas encontradas nos testes moleculares.
Causas e fatores de risco
A síndrome mielodisplásica surge quando algum fator age provocando mutações nas células-tronco da medula óssea, tornando-as defeituosas e incapazes de gerar células sanguíneas maduras e funcionais. Na maioria dos casos, esse fator desregulador é desconhecido.
Costumamos dividir as síndromes mielodisplásicas em dois grupos de acordo com sua origem: mielodisplasias primárias e mielodisplasias secundárias.
As mielodisplasias primárias são aquelas em que não conseguimos identificar um agente causador das alterações medulares. O paciente desenvolve a SMD sem que haja uma causa clara para o fato. Cerca de 70% dos casos de mielodisplasia são primários.
As mielodisplasias secundárias são aquelas que surgem após a exposição a determinadas substâncias tóxicas para a medula óssea, habitualmente radiação e quimioterapia. Pacientes que durante a sua vida foram tratados para cânceres, como leucemias, linfomas, câncer de mama, etc., podem, anos depois, desenvolver síndrome mielodisplásica.
Entre os quimioterápicos relacionados ao aparecimento da síndrome mielodisplásica, podemos citar:
- Clorambucil.
- Ciclofosfamida.
- Doxorrubicina.
- Etoposídeo.
- Ifosfamida.
- Mecloretamina.
- Melfalano.
- Procarbazina.
- Teniposídeo.
Pessoas expostas durante a vida a químicos tóxicos, tais como inseticidas, agrotóxicos, fertilizantes, mercúrio, chumbo, benzeno e o tabaco, também apresentam um maior risco de desenvolverem SMD (leia: Doenças do cigarro | Como parar de fumar).
As formas secundárias costumam ser as mais resistentes ao tratamento.
Quais são os sintomas?
A síndrome mielodisplásica é uma doença que acomete, habitualmente, pessoas acima dos 60 anos, sendo rara em indivíduos com menos de 50 anos. Homens são mais acometidos que mulheres.
Nos estágios iniciais da doença, enquanto a queda do número de células for pequena, o paciente não sente sintoma algum. Nestes casos assintomáticos, a mielodisplasia pode ser suspeita através do exame de sangue hemograma, que já é capaz de detectar pequenas reduções de uma ou mais das três linhagens de células sanguíneas.
Conforme a doença avança, o paciente apresenta sintomas decorrentes da redução do número de hemácias, leucócitos e plaquetas.
A redução das hemácias é chamada de anemia e provoca sintomas como cansaço, falta de energia, palidez da pele, palpitações e falta de ar (leia: 7 Sintomas de anemia).
A redução no número de leucócitos, chamada leucopenia, diminui a capacidade do organismo de lutar contra germes invasores. Dentro do grupo dos leucócitos, os neutrófilos costumam ser o tipo que mais apresenta queda na sua produção. A neutropenia (baixo número de neutrófilos) predispõe o paciente a infecções bacterianas, principalmente sinusite, pneumonia e infecções urinárias ou da pele.
A queda do número de plaquetas, chamada trombocitopenia, faz com que o paciente tenha maior dificuldade de coagular o sangue. Clinicamente, isso se manifesta como uma maior facilidade de surgirem equimoses (manchas roxas na pele), sangramentos nasais e gengivais. Em fases mais avançadas, com níveis de plaquetas muito baixos, o paciente pode apresentar hemorragias espontâneas, principalmente do trato gastrointestinal.
Uma das complicações mais temidas da SMD é a sua transformação em leucemia mieloide aguda (leia: Leucemia | Sintomas e Tratamento).
Como é feito o diagnóstico?
Habitualmente, a hipótese diagnóstica de síndrome mielodisplásica surge após um hemograma que evidencia diminuição do número de uma, duas ou das três linhagens de células sanguíneas. Se a doença ainda estiver em fases iniciais, geralmente, ainda só há redução em um dos três tipos de células.
Além de identificar um número reduzido de células, o hemograma também é capaz de nos informar a morfologia das mesmas, podendo indicar a presença de células displásicas no sangue.
Havendo a suspeita de mielodisplasia, o próximo passo é obter amostras da medula óssea para avaliação. O exame é feito em duas partes:
- Aspirado de medula óssea: procedimento em que se aspira, por meio de uma agulha, uma amostra do líquido existente na medula.
- Biópsia de medula óssea: procedimento em que se coleta um pequeno fragmento de osso, contendo a medula óssea.
Ambos os materiais obtidos são levados a um patologista que consegue identificar a presença de displasia medular e mutações cromossomiais.
Tratamento da síndrome mielodisplásica
A SMD é uma doença de progressão lenta. Como ela acomete preferencialmente idosos, muitas vezes, um tratamento agressivo pode acabar fazendo mais mal do que a própria doença.
Se o grau de anemia, trombocitopenia ou leucopenia for leve, tratamento de suporte visando apenas a correção destes valores pode ser o mais indicado. Drogas como a eritropoietina estimulam a produção de hemácias pela medula e podem ajudar a corrigir anemias. Para aumentar a contagem de leucócitos, fármacos como o Granulokine (G-CSF) são úteis.
Em alguns casos mais graves, são necessárias transfusões de hemácias ou de plaquetas para repor a falta destas.
A quimioterapia para destruição das células displásicas pode ser utilizada em alguns casos. As drogas mais usadas são Decitabina, Lenalidomida e Azacitidina.
Transplante de medula óssea
Só existe um tratamento que cura a síndrome mielodisplásica: o transplante de medula óssea. O problema é que o transplante de medula óssea é um procedimento de alto risco, não sendo seguro se o estado geral do paciente não for bom. Em geral, o transplante só é indicado em casos graves, sem resposta aos tratamentos convencionais.
Antes do transplante, o paciente é submetido a doses elevadas de quimioterapia, de forma a destruir todas as células da sua medula óssea. A medula e suas células displásicas são totalmente eliminadas do corpo. Nesta fase que precede o transplante, o paciente fica completamente exposto a infecções, pois, sem medula, ele é incapaz de produzir leucócitos para sua defesa.
Uma vez aniquilada toda a medula óssea do organismo, o paciente recebe uma transfusão com sangue rico em células-tronco de um doador compatível, geralmente um familiar. Essas células-tronco sadias preenchem a medula destruída e produzem células sanguíneas saudáveis.
Como a SMD é uma doença que acomete predominantemente pessoas idosas, muitas delas não têm condições clínicas de se submeterem ao transplante de medula óssea.
Perguntas frequentes sobre a mielodisplasia (FAQ)
A síndrome mielodisplásica sempre vira leucemia?
Não. A síndrome mielodisplásica pode evoluir para leucemia mieloide aguda, mas isso não acontece em todos os pacientes.
O risco depende do tipo de SMD, da intensidade da anemia, leucopenia ou plaquetopenia, da porcentagem de blastos na medula óssea e das alterações genéticas encontradas nos exames. Algumas formas são de baixo risco e podem permanecer estáveis por anos; outras têm comportamento mais agressivo e maior chance de transformação em leucemia.
Hemograma alterado pode confirmar síndrome mielodisplásica?
Não. O hemograma pode levantar a suspeita, mas não confirma sozinho o diagnóstico.
A SMD costuma causar anemia, queda dos leucócitos, queda das plaquetas ou uma combinação dessas alterações. Em alguns casos, a anemia vem acompanhada de VCM elevado, indicando glóbulos vermelhos maiores que o normal. Apesar disso, várias outras doenças podem causar alterações parecidas, como deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico, doenças hepáticas, hipotireoidismo, uso de alguns medicamentos e outras doenças da medula óssea.
Para confirmar a síndrome mielodisplásica, geralmente é necessário avaliar a medula óssea por meio de aspirado, biópsia, análise das células, citogenética e, em muitos casos, testes moleculares.
A anemia por síndrome mielodisplásica é igual à anemia por falta de ferro?
Não. As duas causam queda da hemoglobina, mas têm causas e tratamentos diferentes.
Na anemia por falta de ferro, o problema principal é a deficiência de ferro, que prejudica a produção de hemoglobina. Na síndrome mielodisplásica, o problema está na própria medula óssea, que passa a produzir células do sangue de forma defeituosa e ineficiente.
Por isso, nem toda anemia deve ser tratada com ferro. Na SMD, o ferro só ajuda se houver deficiência comprovada. Em alguns pacientes, especialmente aqueles que recebem muitas transfusões, pode ocorrer até excesso de ferro no organismo.
Quem tem SMD precisa fazer quimioterapia?
Não necessariamente. O tratamento da síndrome mielodisplásica depende do risco da doença e das condições clínicas do paciente.
Casos de baixo risco podem ser apenas acompanhados ou tratados com medidas de suporte, como transfusões, medicamentos para estimular a produção de glóbulos vermelhos e controle de infecções ou sangramentos. Alguns pacientes podem se beneficiar de medicamentos específicos, como lenalidomida ou agentes hipometilantes.
Nos casos de maior risco, o tratamento costuma ser mais ativo, com medicamentos que tentam controlar a doença e reduzir o risco de evolução para leucemia. O transplante de medula óssea pode ser considerado em pacientes selecionados. Portanto, ter SMD não significa automaticamente precisar de quimioterapia convencional.
A síndrome mielodisplásica tem cura?
A única forma de tratamento com potencial curativo é o transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas, popularmente chamado de transplante de medula óssea.
No entanto, esse tratamento não é indicado para todos os pacientes, pois envolve riscos importantes e depende de idade, estado geral de saúde, doenças associadas, risco da SMD e disponibilidade de doador compatível.
Para muitos pacientes, principalmente idosos ou com formas de menor risco, o objetivo do tratamento é controlar a doença, reduzir sintomas, diminuir a necessidade de transfusões, prevenir infecções e preservar a qualidade de vida pelo maior tempo possível.
A síndrome mielodisplásica é hereditária?
Na maioria das vezes, não. A síndrome mielodisplásica geralmente surge por alterações adquiridas nas células da medula óssea ao longo da vida, sendo mais comum em pessoas idosas.
Existem, porém, formas raras associadas à predisposição genética familiar. Essa possibilidade deve ser considerada principalmente quando a SMD aparece em pessoas jovens, quando há vários familiares com leucemia, SMD ou outros cânceres hematológicos, ou quando existem sinais de síndromes hereditárias de falência da medula óssea.
Nesses casos, a avaliação genética pode ser importante, inclusive antes de escolher um doador familiar para transplante de medula.
- Myelodysplastic Syndromes – National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
- What Are Myelodysplastic Syndromes? – American Cancer Society.
- Epidemiology of Myelodysplastic Syndromes – The American Journal of Medicine.
- Clinical manifestations and diagnosis of myelodysplastic syndromes (MDS) – UpToDate.
- Overview of the treatment of myelodysplastic syndromes – UpToDate.
- Prognosis of the myelodysplastic syndromes in adults – UpToDate.
- Myelodysplastic Syndrome (MDS) – Medscape.
- Hoffman R, et al. Myelodysplastic syndromes. In: Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.
Dúvidas de leitores sobre este tema
Perguntas enviadas por leitores e selecionadas pelo editor por sua relevância para este artigo.
Mais comentários dos leitores
olá,
sou a helena, com 49 anos, tive uma mielodisplasia em 2010 e ainda não tenho as plaquetas nos níveis normais de qualquer pessoa, fiz dois mielogramas nessa altura
a minha perguntga dr pedro é a seguinte
a mielodisplasia é curável ou não?
vou ter sempre o risco de poder vir a ter leucemia?
agradeço desde já o esclarecimento