Sangramento nasal (epistaxe): causas e tratamento

O que é epistaxe?

O sangramento nasal, chamado em medicina de epistaxe ou epistaxis, é um evento bastante comum. Mais de 60% da população já teve ou terá pelo menos um episódio de sangramento nasal em algum momento da vida.

Apesar de assustar, os sangramentos nasais raramente provocam alguma complicação relevante. Na imensa maioria dos casos, a perda de sangue pode ser facilmente controlada em casa, sem auxílio médico.

Rinorragia

Tecnicamente, rinorragia ou hemorragia nasal não são a mesma coisa que epistaxe. A definição mais aceita para ambos os termos são:

• Hemorragia nasal (rinorragia): qualquer sangramento que se exterioriza pelas fossas nasais, independente da origem (seios paranasais, rinofaringe, tuba auditiva, etc.)
• Epistaxe: sangramento que se origina da mucosa das fossas nasais (parede que reveste o interior do nariz).

Tipos de epistaxe

A cavidade nasal é altamente vascularizada e seus vasos são relativamente superficiais, principalmente na região mais anterior do nariz.

Os sangramentos nasais são habitualmente classificados em epistaxe anterior e epistaxe posterior.

A epistaxe anterior é disparada a forma mais comum de sangramento do nariz. Ela surge quando há lesão dos vasos na região anterior da mucosa nasal, mais próxima das narinas. Nesta região, várias pequenas artérias se ligam, formando um emaranhado vascular conhecido como plexo de Kiesselbach, que é um sítio muito frágil, que sangra com facilidade.

A epistaxe posterior é mais rara, sendo responsável por apenas 5% dos casos de sangramento nasal. Apesar de ser menos comum, os sangramentos posteriores costumam ser mais volumosos e de difícil controle. Os poucos casos de epistaxe que necessitam de atendimento médico de urgência são geralmente aqueles que têm origem na região posterior da cavidade nasal.

A epistaxe é mais comum em crianças com menos de 10 anos e em adultos com mais de 45.  Isso não significa, de modo algum, que adolescentes e adultos jovens não possam ter sangramentos pelo nariz.

Quais são as causas de sangramento do nariz?

A maioria dos casos de epistaxe surge por traumas na mucosa nasal. O ato de colocar o dedo dentro do nariz para tirar meleca é a principal causa.

Outras situações que também aumentam o risco de sangramento nasal são:

Ar ressecado

Quando a umidade do ar encontra-se muito baixa, a mucosa nasal fica mais ressecada e irritada, fazendo com que lesões no local tornem-se mais fáceis de ocorrer. Pessoas que passam o dia em locais fechados com ar-condicionado ou aquecimento ligado são as mais susceptíveis a apresentarem sangramentos pelo nariz.

Irritação da mucosa nasal

Infecções das vias aéreas ou quadros alérgicos que provoquem irritação da mucosa nasal e rinite também são fatores de risco para a epistaxe.

História de trauma nasal

Pessoas que sofreram traumatismo na face, como em acidentes de automóvel ou agressões físicas, podem passar a ter sangramentos do nariz de forma intermitente. Pacientes com desvio de septo também costumam ter mais episódios de perda de sangue nasal.

Corpo estranho na cavidade nasal

Em crianças pequenas, a presença de um corpo estranho (tipo grão de arroz ou feijão) inoculado dentro do nariz sem o conhecimento dos pais pode ser a causa do sangramento. A dica é a presença de sangue acompanhado de secreção purulenta.

Medicamentos que interferem com a coagulação

Pacientes em uso de medicamentos que interferem na coagulação sanguínea, como os anticoagulantes heparina ou varfarina também apresentam maior risco de epistaxe. Drogas usadas para diminuir a ação das plaquetas, como a Aspirina (AAS) ou clopidogrel também aumentam o risco de sangramentos, mas não tanto quanto os anticoagulantes.

Corticoides intranasais

Pacientes que fazem uso crônico de corticoides intranasais também estão sob maior risco. Do mesmo modo, o uso excessivo de descongestionantes nasais também pode irritar a mucosa do nariz, favorecendo a epistaxe.

Cocaína

Usuários de cocaína por via inalatória frequentemente apresentam lesão da mucosa nasal e sangramentos pelo nariz.

Tumores

Tumores da cavidade nasal costumam provocar sangramentos, mas felizmente, eles respondem apenas por uma minoria dos casos de epistaxe.

Causas menos comuns de sangramento nasal frequente incluem as doenças da coagulação, como hemofilia ou doença de von Willebrand, e malformações dos vasos da cavidade nasal, como ocorre na doença de Osler-Weber-Rendu.

Apesar de popularmente aceito, a hipertensão arterial parece não ser causa de epistaxe. Não há consenso na literatura médica, mas a tendência atual é de não considerar a hipertensão como fator desencadeante dos sangramentos nasais. O que ocorre frequentemente é a elevação da pressão após o início do sangramento, devido à ansiedade que a perda de sangue, às vezes volumosa, provoca no paciente.

O que fazer quando o nariz sangra?

A grande maioria dos sangramentos do nariz é autolimitada e pode ser controlada em casa.

Enquanto se tenta estancar o sangramento, é importante evitar que o sangue reflua posteriormente, indo em direção à faringe, o que favorece a sua deglutição ou até a sua aspiração pelos pulmões, se o sangramento for muito volumoso.

Portanto, o ato de levantar a cabeça ou deitar-se com a narina tampada por uma compressa de papel higiênico, algodão ou gaze está errado. Isso não acelera a cicatrização e ainda pode levar o paciente a deglutir ou aspirar sangue, principalmente no caso das crianças.

O modo correto de estacar um sangramento nasal é sentar-se, inclinar levemente o tronco e a cabeça para frente e com os dedos polegar e indicador apertar as narinas pelo lado de fora, de forma a tapar a saída de sangue.

Mantenha o nariz apertado por pelo menos 5 minutos ininterruptos. Não fique tirando a pressão dos dedos a toda hora para ver se o sangramento ainda persiste. Compressas frias pelo lado de fora do nariz também podem ser usadas.

Se após 5 minutos o sangramento persistir, repita a operação, agora mantendo a pressão por 10 a 15 minutos.

Após a cessação do sangramento, fique em repouso por pelo menos uma hora. Não assoe o nariz e não faça esforço físico pelo resto do dia. Procure manter a cabeça acima do nível do coração (não deite nem ponha a cabeça entre as pernas) para reduzir a pressão sanguínea nos vasos do nariz.

Se após 20 minutos de compressão nasal o sangramento persistir, ou se houver hemorragia nasal, com sangramento for muito volumoso desde o início, procure ajuda médica.

Outros motivos para procurar ajuda médica devido a sangramentos nasais são:

• Epistaxes que surgem após traumas da cabeça.
• Epistaxes recorrentes, que vão e voltam ao longo do dia, por vários dias seguidos.
• Pacientes em uso de anticoagulantes que apresentam sangramento nasal devem procurar atendimento médico para avaliar a possibilidade de intoxicação pelos coagulantes.
• Se o paciente tiver sido submetido a algum procedimento cirúrgico na face recentemente.
• Sangramentos do nariz que surgem junto com febre e/ou dor de cabeça.

Tratamento

Quando o paciente se depara com uma das situações listadas acima, um tratamento mais especializado passa a ser necessário para o controle dos sangramentos nasais. Os tratamentos mais usados para o controle do sangramento são:

Cauterização química

A cauterização química é um processo no qual o médico usa substâncias químicas para “queimar” os vasos sangrantes e estancar a perda de sangue pelo nariz. Inicialmente, coloca-se na cavidade nasal um algodão embebido com anestésico local e uma substância vasoconstritora para diminuir o sangramento. Depois, usamos um algodão embebido com ácido tricloroacético ou nitrato de prata para cauterizar a região sangrante e seus arredores.

Cauterização elétrica

A cauterização elétrica é habitualmente utilizada quando a cauterização química não consegue estancar totalmente o sangramento nasal. É um procedimento mais doloroso que precisa ser feito com adequada anestesia local.

Cauterização endoscópica

Com o uso de endoscópio, é possível visualizar diretamente os pontos sangrantes dentro do nariz. Ambas as formas de cauterização podem ser usadas (química ou elétrica). É uma forma mais efetiva de controlar as epistaxes mais posteriores.

Tampão nasal anterior

Se as técnicas de cauterização descritas acima falharem, o médico lançará mão dos tampões nasais para interromper a perda de sangue pelo nariz. Os tampões são umas espumas sintéticas, feitas especialmente para absorver sangue e estancar sangramentos. Depois de implantados dentro da cavidade nasal, o tampão pode ser enchido com soro, de forma a se expandir e comprimir as paredes dos vasos com sangramento. O tampão costuma ser retirado após 48 a 72 horas.

Cirurgia

Se tudo falhar, a cirurgia para ligadura (geralmente por via endoscópica) ou embolização de artérias que nutrem a cavidade nasal é a alternativa que resta.

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Referências

• Approach to the adult with epistaxis – UpToDate.
• Management of epistaxis in children – UpToDate.
• Causes of epistaxis in children – UpToDate.
• An update on epistaxis – Australian Family Physician.
• Management of Epistaxis – American Family Physician.
• Epistaxis – Medscape.
• Epistaxis: an update on current management – British Medical Journal.

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