Hemodiálise: o que é, para que serve e como se faz

O que é a hemodiálise?

Como os rins são órgãos vitais, não é possível sobreviver por muito tempo quando eles deixam completamente de funcionar. Nos pacientes com perda irreversível e grave da função renal, as principais formas de substituir o trabalho dos rins são o transplante renal, a hemodiálise e a diálise peritoneal.

Esses tratamentos fazem parte do que chamamos de terapias de substituição renal (TSR), que, como o próprio nome indica, têm como objetivo substituir algumas das funções dos rins. Elas são necessárias quando os rins não conseguem mais desempenhar adequadamente funções essenciais, principalmente eliminar substâncias tóxicas, controlar o excesso de água e manter o equilíbrio dos eletrólitos e da acidez do sangue.

A hemodiálise é a forma de terapia de substituição renal mais utilizada.

Durante o tratamento, parte do sangue do paciente é retirada continuamente através de um acesso vascular e conduzida até a máquina de hemodiálise. Nela, o sangue passa por um filtro chamado dialisador, no qual são removidas substâncias que normalmente seriam eliminadas pelos rins, além do excesso de água. Depois de filtrado, o sangue retorna ao organismo.

A hemodiálise pode ser temporária, como ocorre em algumas formas de lesão renal aguda e intoxicações, ou necessária de forma contínua nos pacientes com doença renal crônica avançada.

Nos casos agudos, o tratamento pode ser necessário apenas durante alguns dias ou semanas, até que os rins se recuperem. Já nos pacientes com doença renal crônica avançada que dependem de diálise, a hemodiálise geralmente precisa ser mantida de forma contínua, a menos que seja realizado um transplante renal.

A hemodiálise também pode ser utilizada em determinadas intoxicações agudas para acelerar a remoção de substâncias tóxicas do sangue. Isso é possível apenas com algumas substâncias que apresentam características que permitem sua retirada pelo dialisador, como lítio, metanol, etilenoglicol e salicilatos em situações selecionadas.

Apesar de substituir funções essenciais dos rins, a hemodiálise não reproduz tudo o que um rim saudável faz. Ela atua principalmente na depuração do sangue e no controle da quantidade de água, dos eletrólitos e do equilíbrio ácido-base. Outras funções renais, como a produção de eritropoetina e a ativação da vitamina D, não são substituídas pela hemodiálise e precisam ser manejadas separadamente quando necessário.

Qual é a diferença entre diálise e hemodiálise?

Os termos diálise e hemodiálise são frequentemente usados como sinônimos, mas não significam exatamente a mesma coisa.

Diálise é o nome geral dado aos tratamentos que substituem parte da função de depuração dos rins, removendo do organismo substâncias tóxicas, excesso de sais e água. As duas principais modalidades são a hemodiálise e a diálise peritoneal.

Na hemodiálise, o sangue é retirado temporariamente do organismo por meio de um acesso vascular, passa pelo dialisador da máquina de hemodiálise e, depois de depurado, retorna ao paciente.

Na diálise peritoneal, o sangue não sai do corpo. O peritônio do paciente, membrana que reveste internamente a cavidade abdominal, funciona como superfície de troca. Uma solução própria para diálise é introduzida no abdômen por meio de um cateter e permanece ali durante determinado período. Nesse intervalo, substâncias que precisam ser eliminadas e parte do excesso de água passam do sangue para essa solução, que depois é drenada.

Explicamos a diálise peritoneal no artigo: Diálise peritoneal: o que é e como é feita.

Portanto, a hemodiálise é um tipo de diálise, mas nem toda diálise é realizada por meio da hemodiálise.

Quando a hemodiálise é indicada?

A hemodiálise é indicada principalmente em três situações: doença renal crônica avançada, lesão renal aguda grave e algumas intoxicações agudas.

A decisão de iniciar o tratamento não depende apenas do valor da creatinina ou da taxa de filtração glomerular. O mais importante é avaliar se os rins ainda conseguem manter o organismo em equilíbrio e se existem complicações que não podem ser adequadamente controladas com outros tratamentos.

Entre as principais situações que podem indicar hemodiálise estão:

• Excesso de água no organismo, principalmente quando provoca edema pulmonar ou falta de ar e não responde aos diuréticos.
• Elevação importante do potássio no sangue (hipercalemia) que não melhora com tratamento medicamentoso.
• Acidose metabólica grave e persistente.
• Acúmulo de toxinas urêmicas causando sintomas ou complicações, como confusão mental, sonolência, náuseas e vômitos persistentes, pericardite ou sangramentos relacionados à uremia.
• Perda muito avançada da função renal acompanhada de sintomas ou alterações metabólicas difíceis de controlar.
• Algumas intoxicações por substâncias que podem ser removidas pela hemodiálise.

Lesão renal aguda

A lesão renal aguda (LRA) ocorre quando a função dos rins piora rapidamente, geralmente ao longo de horas ou dias.

Ela pode surgir em diversas situações, como infecções graves, desidratação intensa, queda importante da pressão arterial, obstrução do trato urinário ou exposição a medicamentos e outras substâncias tóxicas para os rins.

Nem todo paciente com lesão renal aguda precisa de hemodiálise. O tratamento é reservado principalmente para os casos mais graves, quando os rins não conseguem controlar adequadamente o volume de água, o potássio, a acidez do sangue ou o acúmulo de substâncias tóxicas.

Como muitas formas de lesão renal aguda são reversíveis, a hemodiálise costuma ser temporária. As sessões são mantidas enquanto os rins não conseguem desempenhar suas funções adequadamente e podem ser suspensas quando ocorre recuperação suficiente da função renal. Dependendo da causa e da gravidade da lesão, isso pode levar alguns dias ou várias semanas.

Doença renal crônica

A doença renal crônica (DRC) é caracterizada por uma perda persistente da função dos rins, geralmente progressiva e irreversível. Entre as causas mais comuns estão o diabetes mellitus, a hipertensão arterial e algumas glomerulonefrites.

Mesmo nos estágios mais avançados, a hemodiálise não é iniciada simplesmente porque a taxa de filtração glomerular atingiu determinado valor. Alguns pacientes conseguem permanecer por algum tempo com função renal muito reduzida sem necessidade imediata de diálise, desde que estejam clinicamente bem e as alterações metabólicas possam ser controladas.

A hemodiálise passa a ser necessária quando a perda da função renal provoca sintomas, retenção de líquidos ou alterações metabólicas que já não podem ser adequadamente controladas apenas com medicamentos, dieta e outras medidas clínicas.

Embora não exista um valor exato de taxa de filtração glomerular que determine o início do tratamento, essas indicações tornam-se mais frequentes à medida que a função renal se deteriora, especialmente quando a TFG cai para valores muito baixos, muitas vezes na faixa de 10 ml/min/1,73 m².

Quando a TFG fica abaixo de 20 ml/min/1,73 m², o paciente geralmente já deve estar sendo acompanhado de perto por um nefrologista e preparado para uma possível terapia de substituição renal, mesmo que ainda não precise iniciar hemodiálise naquele momento.

Temos uma calculadora que permite estimar a taxa de filtração glomerular: Calculadoras da taxa de filtração glomerular.

Quando um paciente com doença renal crônica avançada passa a depender da hemodiálise, o tratamento geralmente é permanente, pois os rins com lesão crônica não costumam recuperar a função perdida.

Nesse caso, as sessões precisam ser mantidas continuamente, por toda a vida, a menos que o paciente receba um transplante renal.

Intoxicações agudas

A hemodiálise também pode ser utilizada mesmo quando os rins estão funcionando normalmente, com o objetivo de remover rapidamente determinadas substâncias tóxicas do sangue.

Isso é possível apenas para compostos cujas características permitem uma remoção eficiente pelo dialisador. Entre os exemplos estão lítio, metanol, etilenoglicol e salicilatos, em situações específicas de intoxicação grave.

Nesses casos, a hemodiálise é um tratamento temporário, realizado apenas até que a concentração da substância tóxica seja reduzida a níveis seguros e o paciente esteja clinicamente estável.

Como funciona a hemodiálise?

Durante a hemodiálise, o sangue do paciente é retirado continuamente através de um acesso vascular e conduzido até a máquina de diálise. O sangue passa por uma bomba, que mantém o fluxo adequado, e recebe um anticoagulante, geralmente heparina, para evitar a formação de coágulos dentro das linhas e do filtro.

Em seguida, o sangue chega ao dialisador, também chamado de filtro de hemodiálise. Dentro dele existem milhares de pequenas fibras ocas formadas por uma membrana semipermeável. O sangue circula pelo interior dessas fibras, enquanto, do lado de fora, circula uma solução especial chamada dialisante.

O dialisante contém concentrações cuidadosamente controladas de eletrólitos e outras substâncias. Ele entra no dialisador praticamente sem as toxinas que se deseja remover. Como o sangue e o dialisante estão separados apenas pela membrana semipermeável, pequenas moléculas podem atravessá-la.

Substâncias que estão em excesso no sangue, como ureia e potássio, tendem a passar para o dialisante por um processo chamado difusão. O sangue e o líquido de diálise circulam em sentidos opostos dentro do filtro, o que mantém uma diferença de concentração ao longo de todo o dialisador e torna a remoção das toxinas mais eficiente.

Depois de receber essas substâncias, o líquido que sai do filtro é chamado de dialisato e é descartado pela máquina.

A hemodiálise também precisa retirar o excesso de água acumulado no organismo quando os rins já não conseguem eliminá-lo adequadamente. Para isso, a máquina cria uma diferença de pressão através da membrana do dialisador, fazendo com que parte da água passe do sangue para o líquido de diálise. Esse processo é chamado de ultrafiltração.

Depois de atravessar o dialisador, o sangue passa por uma câmara que ajuda a impedir que bolhas de ar entrem na circulação e, em seguida, retorna ao paciente pelo acesso vascular.

Portanto, durante uma sessão de hemodiálise, o sangue circula repetidamente entre o paciente e a máquina, enquanto toxinas, excesso de eletrólitos e água são progressivamente removidos. A máquina não “lava” todo o sangue de uma só vez; o processo ocorre continuamente ao longo de 4 horas.

Quais são os tipos de acesso vascular para hemodiálise?

Para que a hemodiálise seja realizada, é necessário um acesso vascular capaz de fornecer fluxo de sangue suficiente para a máquina e permitir que o sangue filtrado retorne ao organismo.

Existem quatro formas principais de acesso vascular para hemodiálise:

• Fístula arteriovenosa (FAV).
• Prótese ou enxerto arteriovenoso.
• Cateter venoso central tunelizado.
• Cateter venoso central provisório.

Fístula arteriovenosa

A fístula arteriovenosa (FAV) é o acesso vascular de eleição, sempre que possível. A FAV é criada por meio de uma pequena cirurgia que conecta diretamente uma artéria a uma veia, geralmente no antebraço ou no braço.

Ao receber o fluxo e a pressão maiores provenientes da artéria, a veia vai aumentando de calibre e tornando sua parede mais espessa. Esse processo é chamado de maturação da fístula e permite que ela seja puncionada repetidamente com as agulhas utilizadas nas sessões de hemodiálise.

Quando as condições vasculares e o planejamento do tratamento são favoráveis, a FAV costuma ser a opção preferencial para hemodiálise de longo prazo, por apresentar menor risco de infecção e boa durabilidade.

A fístula, porém, não pode ser utilizada imediatamente após a cirurgia. É necessário aguardar sua maturação, o que geralmente leva de 6 a 8 semanas. Além disso, nem todos os pacientes apresentam vasos sanguíneos adequados para sua confecção. As veias e as artérias precisam ser saudáveis para se construir uma FAV.

Nos pacientes com DRC progressiva que provavelmente precisarão de hemodiálise, o acesso vascular deve ser planejado com antecedência. Em geral, esse planejamento começa quando a TFG se aproxima de 15–20 mL/min/1,73 m², embora o momento da criação da fístula dependa da velocidade de progressão da doença, do risco de falência renal e das características individuais do paciente.

O importante é que o paciente tenha uma FAV madura e apta para uso no momento em que precisar iniciar a hemodiálise.

Prótese arteriovenosa (enxerto)

A prótese arteriovenosa funciona de forma semelhante à fístula, mas a ligação entre a artéria e a veia é feita por meio de um tubo sintético implantado sob a pele.

O enxerto pode ser uma boa alternativa quando as veias do paciente não permitem a criação de uma FAV adequada. Ele geralmente pode ser utilizado mais rapidamente que uma fístula e também permite punções repetidas durante as sessões de hemodiálise.

Por outro lado, costuma apresentar maior risco de infecção e trombose e menor durabilidade que uma fístula arteriovenosa bem funcionante.

Cateter venoso central

O cateter venoso central para hemodiálise (CVC-HD) é um tubo de grande calibre introduzido em uma veia central, geralmente a veia jugular interna. Sua extremidade fica posicionada em uma região de grande fluxo sanguíneo, próxima ao coração.

O cateter possui dois lúmens: por um deles, o sangue é retirado do paciente e levado até a máquina de hemodiálise; pelo outro, o sangue filtrado retorna ao organismo.

Sua principal vantagem é poder ser utilizado imediatamente, o que o torna particularmente útil quando a hemodiálise precisa ser iniciada com urgência ou enquanto se aguarda a maturação de uma fístula ou de outro acesso definitivo.

A principal desvantagem é o maior risco de infecção da corrente sanguínea, além de trombose e problemas de funcionamento. Por isso, sempre que houver uma alternativa adequada para o tratamento de longo prazo, procura-se evitar a dependência prolongada de cateteres.

Existem dois tipos principais:

1. Cateter venoso central não tunelizado

O CVC não tunelizado é introduzido diretamente na veia e costuma ser utilizado em situações agudas ou quando se prevê necessidade de acesso por curto período. É simples e rápido de implantar, mas apresenta maior risco de infecção quando mantido por muito tempo.

Se houver previsão de necessidade de acesso vascular por período mais prolongado, o cateter não tunelizado deve ser substituído por um cateter tunelizado. Ao mesmo tempo, deve-se avaliar a possibilidade de criação de um acesso vascular definitivo, como uma fístula arteriovenosa.

2. Cateter venoso central tunelizado:

Para os pacientes em hemodiálise cronicamente, esse é o tipo de cateter indicado, caso o paciente não possa ter uma FAV ou prótese vascular.

O médico constrói um túnel subcutâneo, de forma que, antes de entrar na veia, parte do cateter percorre um trajeto sob a pele. Nesse túnel, existe um pequeno cuff, que se fixa ao tecido subcutâneo e ajuda a estabilizar o cateter e a criar uma barreira contra a migração de microrganismos.

O cateter tunelizado, se bem cuidado, pode durar meses sem trombose ou infecção.

Como é uma sessão de hemodiálise?

Os pacientes com doença renal crônica que precisam iniciar hemodiálise são habitualmente encaminhados para uma unidade especializada, onde realizam o tratamento em dias e horários programados. Essas unidades costumam ter várias máquinas funcionando simultaneamente, permitindo que diversos pacientes sejam tratados no mesmo turno.

Antes de começar a sessão, o paciente costuma ser pesado, ter a pressão arterial medida e passar por uma avaliação rápida. O peso é importante porque ajuda a estimar quanto líquido foi acumulado desde a sessão anterior e quanto deverá ser retirado durante a hemodiálise.

Em seguida, o paciente é conectado à máquina por meio da fístula arteriovenosa, enxerto ou cateter venoso central. A equipe programa o tempo de tratamento, o fluxo de sangue e a quantidade de líquido que deverá ser removida.

A fístula ou o enxerto geralmente é puncionado com duas agulhas de hemodiálise: uma permite que o sangue seja levado até a máquina (chamada agulha arterial) e a outra recebe o sangue que retorna ao paciente após passar pelo dialisador (chamada agulha venosa).

Durante a sessão, o sangue circula continuamente entre o paciente e o dialisador. A pressão arterial, o funcionamento do acesso vascular e os parâmetros da máquina são acompanhados ao longo do procedimento. Em geral, também é utilizado um anticoagulante para evitar a coagulação do sangue dentro do circuito.

Na hemodiálise crônica convencional, o esquema mais comum é de três sessões por semana, com aproximadamente quatro horas de duração cada. Esse tempo pode variar conforme as características do paciente, a função renal residual, a quantidade de líquido acumulado e a eficiência da diálise.

Ao final, o paciente é desconectado da máquina e novamente pesado para verificar quanto líquido foi retirado. Nas pessoas que utilizam fístula ou enxerto, as agulhas são removidas e os locais de punção são comprimidos até que o sangramento pare, processo que leva de 5 a 10 minutos.

O que é o peso seco na hemodiálise?

O peso seco é uma estimativa do peso que o paciente teria sem excesso de líquido acumulado no organismo. Ele serve como referência para definir quanto de água deve ser retirado durante cada sessão de hemodiálise.

Como muitos pacientes em hemodiálise produzem pouca ou nenhuma urina, é comum ocorrer ganho de peso entre as sessões por acúmulo de água e sal. Por exemplo, se um paciente tem peso seco estimado em 70 kg e chega para a sessão com 72 kg, isso sugere que houve acúmulo de aproximadamente 2 litros de líquido.

A equipe utiliza essa diferença, junto com a pressão arterial, presença de edema, sintomas e tolerância às sessões anteriores, para programar a ultrafiltração, ou seja, a quantidade de líquido que deverá ser removida.

O peso seco não é um valor fixo para sempre. Ele pode mudar com ganho ou perda real de peso, alterações na alimentação, doenças intercorrentes e mudanças na composição corporal.

Se o peso seco for estimado abaixo do ideal e líquido demais for retirado, o paciente pode apresentar queda da pressão arterial, câimbras, tontura e fraqueza. Por outro lado, se o peso seco estiver superestimado e líquido de menos for removido, pode permanecer com edema, pressão alta e falta de ar.

Quais são os efeitos colaterais e as complicações da hemodiálise?

A hemodiálise é um tratamento seguro, mas pode causar alguns sintomas durante ou logo após a sessão, principalmente quando é necessário retirar grande quantidade de líquido em poucas horas.

A complicação mais comum é a queda da pressão arterial, chamada de hipotensão intradialítica. Ela pode causar tontura, fraqueza, náuseas, vômitos, visão turva e, em alguns casos, desmaio. O risco é maior quando o paciente chega à sessão com muito líquido acumulado e precisa retirar um volume elevado.

Outros sintomas relativamente frequentes incluem:

• Câimbras musculares.
• Dor de cabeça.
• Náuseas.
• Cansaço ou sensação de fraqueza após a sessão.
• Dor ou sangramento no local de punção da fístula ou do enxerto.

Também podem ocorrer complicações relacionadas ao acesso vascular. A fístula e o enxerto podem sofrer trombose, estreitamento ou infecção. Já os cateteres venosos apresentam risco maior de infecção da corrente sanguínea e podem também apresentar obstrução ou funcionamento inadequado.

Uma complicação menos comum é a reação ao dialisador, que costuma surgir nos primeiros minutos da sessão. Dependendo da intensidade, o paciente pode apresentar coceira, urticária, falta de ar, chiado no peito, dor no peito ou nas costas e queda da pressão arterial. Essas reações podem estar relacionadas à membrana do dialisador, a substâncias utilizadas na esterilização do circuito ou a outros componentes empregados durante a hemodiálise.

Complicações graves são pouco frequentes, mas podem ocorrer, como alterações importantes do ritmo cardíaco, sangramentos, infecções graves e reações alérgicas intensas.

Boa parte desses problemas pode ser reduzida com ajuste adequado do peso seco, controle da ingestão de líquidos entre as sessões, escolha correta do acesso vascular e programação individualizada da diálise.

Quais cuidados o paciente em hemodiálise deve ter?

O paciente em hemodiálise precisa adotar alguns cuidados para reduzir o acúmulo de líquidos e substâncias que os rins já não conseguem eliminar adequadamente, além de proteger o acesso vascular.

Os principais cuidados incluem:

• Controlar a ingestão de líquidos: principalmente nos pacientes que produzem pouca ou nenhuma urina. Ganhos excessivos de peso entre as sessões obrigam a retirada de grandes volumes de líquido durante a diálise, aumentando o risco de queda da pressão arterial, câimbras e mal-estar.
• Reduzir o consumo de sal: o excesso de sódio aumenta a sede, favorece a retenção de líquidos e pode dificultar o controle da pressão arterial.
• Controlar potássio e fósforo: dependendo dos exames, pode ser necessário limitar alimentos ricos nesses minerais e utilizar medicamentos, como os quelantes de fósforo (leia: Dieta adequada para pacientes em hemodiálise).
• Manter ingestão adequada de proteínas: diferentemente de muitos pacientes com doença renal crônica que ainda não fazem diálise, quem está em hemodiálise geralmente precisa de uma quantidade adequada de proteínas para evitar perda de massa muscular e desnutrição.
• Tomar os medicamentos corretamente: é comum o uso de remédios para controlar anemia, pressão arterial, alterações do metabolismo mineral e outras complicações da doença renal.
• Não faltar às sessões nem encurtá-las: reduzir o tempo de hemodiálise diminui a remoção de toxinas e líquidos e pode favorecer complicações.
• Cuidar do acesso vascular: a fístula deve ser observada regularmente e protegida contra traumas e compressões. Vermelhidão, dor, inchaço, secreção ou desaparecimento da vibração característica da fístula devem ser comunicados à equipe de diálise.

As recomendações de dieta e ingestão de líquidos não são iguais para todos. Elas dependem da quantidade de urina que o paciente ainda produz, dos resultados dos exames, do ganho de peso entre as sessões e de outras doenças associadas.

Perguntas frequentes sobre a hemodiálise (FAQ)

---

---