Hérnia inguinal: causas, sintomas e tratamento

O que é a hérnia inguinal?

Uma hérnia ocorre quando um tecido ou órgão atravessa uma abertura ou um ponto de fraqueza na parede que normalmente o mantém em sua posição.

Na hérnia inguinal, gordura da cavidade abdominal, uma alça intestinal ou, mais raramente, outras estruturas atravessam uma região vulnerável da parede abdominal na virilha. O resultado costuma ser uma saliência ou protuberância na região inguinal, que, nos homens, pode se estender até o saco escrotal.

A hérnia inguinal é o tipo mais comum de hérnia da região da virilha e corresponde a cerca de 70 a 75% das hérnias da parede abdominal. Outros tipos incluem a hérnia umbilical, a epigástrica e a femoral.

O termo hérnia também é utilizado em outras situações, como na hérnia de hiato e na hérnia de disco, mas esses problemas têm mecanismos e tratamentos diferentes.

Como surge uma hérnia inguinal

A hérnia inguinal pode ter origem em uma alteração presente desde o nascimento ou surgir ao longo da vida por enfraquecimento dos tecidos da parede abdominal.

Hérnia inguinal indireta

Nos homens, os testículos se formam inicialmente dentro do abdômen e, ainda durante a gestação, descem até o saco escrotal. Para chegar ao escroto, eles atravessam uma pequena passagem existente na região da virilha chamada canal inguinal.

Durante o desenvolvimento fetal, uma pequena extensão do peritônio, chamada processo vaginal, acompanha esse trajeto e cria temporariamente uma comunicação entre a cavidade abdominal e o escroto. Normalmente, essa comunicação se fecha antes ou pouco depois do nascimento.

Quando o processo vaginal não se fecha completamente, permanece um caminho pelo qual gordura ou uma alça do intestino podem sair da cavidade abdominal e avançar pelo canal inguinal. Esse é o mecanismo clássico da hérnia inguinal indireta, o tipo mais comum de hérnia inguinal.

O canal inguinal, por sua vez, não desaparece. Ele continua existindo normalmente no adulto e, nos homens, é por ele que passa o cordão espermático.

Nas mulheres, o canal inguinal também existe, mas seu conteúdo é diferente; uma das estruturas que passam por ele é o ligamento redondo do útero.

A hérnia inguinal ocorre em cerca de 1 a 5% dos recém-nascidos a termo e é muito mais comum nos prematuros, nos quais a frequência pode chegar a 20–30%, especialmente entre os de menor idade gestacional e menor peso ao nascer. Também é muito mais comum nos meninos, que são acometidos cerca de 4 a 10 vezes mais frequentemente que as meninas.

Embora a predisposição para seu aparecimento possa estar presente desde o nascimento, a hérnia nem sempre surge na infância. Em algumas pessoas, ela só se torna evidente muitos anos depois, já na vida adulta.

Hérnia inguinal direta

A hérnia inguinal direta tem outro mecanismo. Ela não surge pela persistência dessa comunicação da infância, mas pelo enfraquecimento de uma área da parede abdominal na região do canal inguinal. Por isso, esse tipo é encontrado principalmente em adultos e idosos, sobretudo nos homens.

A hérnia inguinal direta é bem menos comum que a hérnia indireta, correspondendo a aproximadamente um terço das hérnias inguinais nos homens, sendo ainda menos frequente nas mulheres.

Fatores de risco

Algumas pessoas apresentam maior predisposição para desenvolver hérnia inguinal. Entre os fatores mais bem estabelecidos estão:

• Sexo masculino.
• Idade avançada.
• Histórico familiar de hérnia inguinal.
• Hérnia prévia no lado oposto.
• Prematuridade, principalmente nas crianças.
• Alterações do colágeno e algumas doenças do tecido conjuntivo.
• Baixo índice de massa corporal.
• Histórico de prostatectomia.

Além desses fatores, situações que aumentam repetidamente a pressão dentro do abdômen podem contribuir para o aparecimento de uma hérnia em pessoas predispostas ou tornar mais evidente uma hérnia que já existe. Exemplos incluem tosse crônica, constipação intestinal com esforço frequente para evacuar e levantamento repetido de cargas pesadas.

Sintomas da hérnia inguinal

A hérnia inguinal apresenta-se habitualmente como uma saliência ou protuberância de consistência mole na região da virilha. Nos homens, quando a hérnia é maior, ela pode descer até o saco escrotal.

A protuberância pode ficar visível o tempo todo ou aparecer somente quando o paciente faz algum esforço que aumenta a pressão dentro do abdômen, como tossir, chorar, fazer força para evacuar ou levantar algum peso. Em geral, a hérnia fica mais evidente quando o paciente está em pé.

Além do abaulamento, pode haver dor, sensação de peso, pressão, ardência ou desconforto na virilha, principalmente depois de esforço físico ou após permanecer muito tempo em pé.

Quando o paciente se deita, algumas hérnias retornam espontaneamente para o abdômen e a protuberância desaparece. Essas são chamadas hérnias redutíveis.

Uma hérnia que antes voltava para dentro e subitamente deixa de fazê-lo, principalmente quando ocorre junto com dor importante, precisa ser avaliada rapidamente. Atualmente, esse quadro é descrito de forma mais precisa como hérnia agudamente irredutível, embora o termo “hérnia encarcerada” ainda seja amplamente utilizado.

O estrangulamento ocorre quando há comprometimento do fluxo sanguíneo para o conteúdo da hérnia. É uma complicação potencialmente grave porque pode provocar isquemia e necrose do intestino ou de outro tecido herniado.

São sinais de alarme:

• Irritabilidade e choro persistente nos bebês.
• Dor forte ou que aumenta rapidamente.
• Hérnia que deixa de voltar para dentro.
• Aumento súbito do volume da hérnia.
• Vermelhidão ou escurecimento da pele sobre a hérnia.
• Náuseas ou vômitos.
• Distensão abdominal.
• Interrupção da eliminação de fezes e gases.
• Febre.

Uma hérnia dolorosa e irredutível não deve ser forçada para dentro em casa. A redução manual, quando indicada, deve ser realizada por um profissional de saúde após avaliação do risco de estrangulamento.

Como é feito o diagnóstico da hérnia inguinal?

Na maioria dos casos, o diagnóstico da hérnia inguinal é feito apenas pela história clínica e pelo exame físico.

Durante o exame, o médico costuma avaliar a virilha com o paciente deitado e em pé e pode pedir que ele tussa ou faça força. Essas manobras aumentam temporariamente a pressão dentro do abdômen e facilitam a identificação de hérnias pequenas.

Quando existe uma protuberância típica e o exame físico é convincente, geralmente não é necessário realizar nenhum exame de imagem para confirmar o diagnóstico.

A ultrassonografia da região inguinal pode ser solicitada quando o exame físico deixa dúvidas, quando a hérnia é pequena ou não fica visível durante a consulta, ou quando há dor na virilha sem um abaulamento evidente.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética são utilizadas com menos frequência e costumam ficar reservadas para situações em que o diagnóstico permanece incerto, há suspeita de complicações ou é necessário diferenciar a hérnia de outras causas de dor ou massa na região inguinal.

Tratamento da hérnia inguinal

O único tratamento definitivo para a hérnia inguinal é a correção cirúrgica, chamada de herniorrafia ou hernioplastia. A correção cirúrgica da hérnia inguinal é uma das operações mais comuns, responsável por mais de 20 milhões de procedimentos por ano em todo o mundo.

Já houve um tempo em que a simples existência de uma hérnia inguinal era suficiente para o médico indicar a reparação cirúrgica, de forma a impedir que ela pudesse ficar encarcerada ou estrangulada no futuro. Atualmente, porém, nem todas as hérnias inguinais precisam ser operadas logo após o diagnóstico.

Fatores como presença e intensidade dos sintomas, sexo, idade, tamanho e evolução da hérnia, possibilidade de redução, condições clínicas do paciente e preferência individual devem ser considerados antes de se indicar a cirurgia.

Hérnias inguinais que provocam sintomas, como dor, sensação de peso, desconforto frequente, limitação das atividades ou aumento progressivo de tamanho, costumam ser operadas, mas geralmente sem caráter de urgência. A cirurgia pode ser programada de forma eletiva.

Quando é possível não operar imediatamente?

Nos homens adultos com hérnia inguinal assintomática ou que provoca apenas sintomas mínimos, o paciente pode optar pela correção cirúrgica ou pelo acompanhamento médico, desde que seja devidamente orientado sobre os sinais de complicação.

Essa estratégia é chamada de vigilância ou conduta expectante.

A vigilância não faz a hérnia desaparecer. Com o passar do tempo, muitos homens inicialmente acompanhados acabam sendo operados porque a hérnia começa a causar dor ou desconforto. Aproximadamente um terço realiza a cirurgia nos primeiros anos, e essa proporção pode chegar a cerca de 70% após vários anos de acompanhamento.

Nas mulheres não grávidas, a conduta expectante é menos recomendada. Isso ocorre porque, entre as hérnias da virilha, as hérnias femorais são relativamente mais frequentes nas mulheres e nem sempre é possível diferenciá-las com segurança de uma hérnia inguinal apenas pelo exame clínico. Como as hérnias femorais apresentam maior risco de encarceramento e estrangulamento, costuma-se indicar avaliação cirúrgica mesmo quando os sintomas são leves.

Tratamento da hérnia irredutível e estrangulada

Uma hérnia que antes voltava para dentro e subitamente deixa de fazê-lo, especialmente quando acompanhada de dor, precisa ser avaliada rapidamente.

Esse quadro é atualmente descrito de forma mais precisa como hérnia agudamente irredutível, embora o termo hérnia encarcerada ainda seja amplamente utilizado.

Quando não existem sinais de comprometimento da circulação sanguínea do conteúdo herniado, o médico pode tentar uma redução manual cuidadosa. Se a hérnia for reduzida com sucesso, o paciente deve permanecer em observação por algumas horas, até passar o efeito dos medicamentos utilizados e estar clinicamente bem para receber alta. A cirurgia definitiva pode então ser programada de forma eletiva, na primeira oportunidade adequada ou algumas semanas depois.

Se a redução manual não for possível, o paciente precisa de avaliação cirúrgica urgente.

Nos casos em que há suspeita de estrangulamento, ou seja, comprometimento do fluxo sanguíneo para o intestino ou outro tecido preso na hérnia, a cirurgia deve ser realizada de forma emergencial. Quanto maior for o atraso, maior o risco de isquemia, necrose intestinal e outras complicações graves.

Diante de uma hérnia dolorosa e irredutível, o paciente não deve aguardar em casa e deve procurar avaliação médica imediatamente.

Tratamento nas crianças

Nas crianças, mesmo as hérnias inguinais assintomáticas costumam ser corrigidas cirurgicamente, pois uma hérnia inguinal verdadeira não desaparece espontaneamente e o risco de encarceramento é proporcionalmente maior que nos adultos.

O momento ideal da cirurgia depende da idade, da prematuridade, do estado clínico da criança e da ocorrência ou não de episódios prévios de encarceramento.

Nos bebês prematuros, principalmente aqueles ainda internados em unidade neonatal, o momento da cirurgia deve ser individualizado. Em crianças clinicamente estáveis, em algumas situações pode ser mais seguro realizar a correção após a alta hospitalar.

Tratamento cirúrgico

Existem duas formas principais de realizar o reparo: cirurgia aberta e cirurgia laparoendoscópica.

Na maioria dos adultos, utiliza-se uma tela sintética para reforçar a região enfraquecida da parede abdominal. Técnicas sem tela também existem e podem ser utilizadas em situações selecionadas.

A escolha da técnica depende das características da hérnia e do paciente. Entre os fatores considerados estão se a hérnia ocorre em apenas um lado ou nos dois, se é uma hérnia primária ou uma recorrência, as condições clínicas do paciente e a experiência da equipe cirúrgica. Não existe, portanto, uma abordagem única que seja a melhor para todos os casos.

Cirurgia aberta para correção da hérnia inguinal

A cirurgia aberta pela técnica de Lichtenstein é uma das formas mais tradicionais e estudadas de tratamento da hérnia inguinal.

Na cirurgia aberta, o cirurgião realiza uma incisão de alguns centímetros na região da virilha, identifica o saco herniário e reposiciona o conteúdo da hérnia dentro do abdômen. Em seguida, a parede abdominal é reforçada, geralmente com uma tela sintética.

A tela costuma ser posicionada de forma a reforçar a área de fraqueza da parede abdominal sem impedir a passagem normal do cordão espermático nos homens ou das estruturas correspondentes do canal inguinal nas mulheres.

A cirurgia aberta pode ser realizada sob anestesia local ou geral, dependendo das características do paciente, da hérnia e do procedimento. Em algumas situações também pode ser utilizada anestesia regional.

A técnica aberta continua sendo um procedimento muito seguro, com resultados duradouros, e permanece uma excelente opção para muitos pacientes. Também pode ser particularmente útil em determinadas situações clínicas e em alguns casos de urgência.

Cirurgia laparoscópica da hérnia inguinal

A cirurgia laparoendoscópica é uma alternativa à cirurgia aberta. As duas principais técnicas utilizadas são chamadas TEP e TAPP.

Na técnica TAPP, o cirurgião entra inicialmente na cavidade abdominal e depois acessa a região da hérnia. Na técnica TEP, o reparo é realizado sem entrar na cavidade abdominal propriamente dita.

Em ambas, são feitas pequenas incisões através das quais são introduzidos uma câmera e os instrumentos cirúrgicos. A hérnia é corrigida e uma tela sintética é posicionada na parte interna da parede abdominal para reforçar a região enfraquecida.

Essas cirurgias são habitualmente realizadas sob anestesia geral.

Quando realizadas por cirurgiões com experiência adequada, as técnicas TEP e TAPP apresentam taxas de recorrência semelhantes às da cirurgia aberta pela técnica de Lichtenstein.

A cirurgia laparoendoscópica tende a provocar menos dor no pós-operatório, menor risco de dor inguinal crônica e recuperação mais rápida, além de deixar cicatrizes menores.

Ela pode ser particularmente vantajosa nos pacientes com hérnias nos dois lados ou naqueles que apresentam uma nova hérnia após uma cirurgia aberta anterior.

Por outro lado, as técnicas laparoendoscópicas exigem treinamento específico e apresentam uma curva de aprendizado mais longa. Também nem sempre são a melhor opção, dependendo das características da hérnia, das condições clínicas do paciente, dos recursos disponíveis e da experiência da equipe cirúrgica.

Recuperação após a cirurgia de hérnia inguinal

A maioria dos pacientes consegue caminhar e realizar atividades leves pouco tempo depois da cirurgia.

Dor, sensibilidade, equimoses e algum grau de inchaço na região operada são comuns nos primeiros dias. Nos homens, o edema pode se estender para o escroto e, ocasionalmente, para o pênis. Pequenos hematomas ou seromas também podem surgir e, na maioria das vezes, desaparecem progressivamente.

O tempo para retornar ao trabalho e às atividades habituais varia conforme o tipo de cirurgia, a intensidade da dor, a evolução pós-operatória e o tipo de atividade profissional. Muitas pessoas conseguem retomar atividades cotidianas em poucos dias, enquanto trabalhos que exigem esforço físico intenso podem necessitar de mais tempo.

Atualmente, não há benefício em manter todos os pacientes em repouso prolongado após uma cirurgia sem complicações. A retomada das atividades deve ser progressiva e orientada principalmente pelo conforto do paciente e pelas recomendações específicas do cirurgião.

Entre as possíveis complicações da cirurgia estão infecção da ferida, retenção urinária, hematoma, seroma, dor inguinal persistente e recorrência da hérnia. Lesões graves de órgãos ou vasos sanguíneos são incomuns.

O paciente deve entrar em contato com a equipe médica se apresentar febre, vermelhidão progressiva ou secreção na ferida, vômitos persistentes, dificuldade para urinar, dor intensa ou que esteja piorando, ou aumento progressivo do inchaço na região operada.

---

---