Metabolismo cálcio-fósforo na insuficiência renal

Dr. Pedro Pinheiro

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Introdução

Neste texto vamos abordar os cuidados com a dieta, os tratamentos existentes e as consequências para o organismo de um mau controle do metabolismo do cálcio e do fósforo nos pacientes com insuficiência renal avançada.

Se quiser saber sobre a dieta para os pacientes em hemodiálise, leia: DIETA PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL EM HEMODIÁLISE

O fósforo é um sal mineral vital para as funções básicas do organismo. O seu principal papel, em conjunto com o cálcio, está na formação e na manutenção dos ossos e dentes. 85% do nosso fósforo encontram-se armazenados nos ossos. Este mineral também é importante na função do músculos, no controle do pH sanguíneo, na geração de energia, na produção de hormônios, etc.

Quando falamos em controle do metabolismo do fósforo, obrigatoriamente temos que pensar no controle do metabolismo dos ossos. Esta relação é complexa e envolve vários mecanismos, entre eles:

  • Vitamina D.
  • PTH (hormônio produzido nas glândulas paratireoides).
  • Concentração sanguínea de cálcio.
  • Função renal.
  • Concentração sanguínea de fósforo.

Entender alguns conceitos pode ajudar a compreender o porquê de alguns tratamentos e restrições na dieta dos pacientes com insuficiência renal. Antes de falarmos especificamente sobre o controle do fósforo, vamos descrever alguns pontos importantes da saúde dos ossos.

Vitamina D

A vitamina D pode ser obtida por duas vias:

  • Produzida na pele através da exposição solar.
  • Absorvida através da alimentação.

O problema é que ambas vias produzem apenas a forma inativa da vitamina D. Para que ela consiga exercer suas funções no corpo, faz-se necessária a ativação pelos rins. Portanto, no final das contas, a vitamina D importante é vitamina D ativa, produzida pelos rins.

Pacientes com insuficiência renal crônica apresentam rins doentes que, entre outras falhas, não são capazes de produzir vitamina D ativa suficiente.

A principal função da vitamina D é manter as concentrações de cálcio e fósforo normais no osso, mantendo-o saudável e forte. A vitamina D também inibe a produção do PTH, hormônio que contribui para a desmineralização dos ossos (explico no próximo tópico).

Já existem medicamentos que contêm vitamina D ativa, podendo ser usados para o controle da doença óssea na insuficiência renal. As drogas mais comuns são o calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol e doxecalciferol.

O principal efeito adverso do tratamento com vitamina D é o aumento dos níveis sanguíneos de fósforo. Portanto, para se poder usar essa classe de drogas, é preciso estar com o fósforo bem controlado (explico como ao final).

Para saber mais sobre a vitamina D, leia: VITAMINA D | Deficiência e suplementos

PTH

As paratireoides são 4 pequenas glândulas localizadas sobre a tireoide.

Obs: Tireoide e paratireoide são órgãos com funções completamente diferentes, apesar de ficarem anatomicamente coladas e terem nomes semelhantes.

As paratireoides produzem um hormônio chamado PTH, que é responsável pelo controle dos níveis sanguíneos de cálcio, fósforo e vitamina D. O PTH age retirando cálcio dos ossos, aumentando a eliminação renal de fósforo e estimulando a produção renal de vitamina D ativada.

A falta de vitamina D e o excesso de fósforo no sangue que ocorrem na insuficiência renal estimulam a produção de PTH. O problema é que, com rins doentes, por mais que haja PTH, não há como produzir vitamina D ou excretar fósforo na urina. A única ação que o PTH consegue exercer é retirar o cálcio do osso. Entramos, então, em um ciclo vicioso. Como o fósforo não baixa e os níveis de vitamina não sobem, as paratireoides ficam sendo estimuladas indefinidamente, levando a um quadro que chamamos de hiperparatireoidismo.

Atualmente existe uma droga chamada de cinacalcet (Mimpara®) que age diretamente na paratireoide, inibindo a secreção de PTH.

Até agora já sabemos duas coisas sobre o paciente com insuficiência renal:

  • Não produz vitamina D suficiente para manter seus ossos saudáveis.
  • Produz um excesso de PTH que leva a desmineralização dos ossos.

Fósforo

Quando o rim começa a ficar doente, a excreção de fósforo na urina começa a falhar. Neste momento a produção de PTH começa a subir, agindo na parte do rim que ainda funciona. Com mais PTH na circulação, o fósforo volta a cair, retornando a níveis normais. Porém, o osso já começa a sofrer. Mesmo em fases iniciais da doença renal, quando a creatinina ainda é baixa (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA ?), o paciente já começa a ter doença óssea porque precisa de níveis de PTH mais elevados para manter o fósforo controlado.

Portanto, o controle do fósforo deve ser iniciado nas fases iniciais da insuficiência renal, quando o função está abaixo dos 60 ml/min (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA). Poucos são os médicos que sabem fazer esse tipo de controle, o que torna o encaminhamento precoce ao nefrologista importante no tratamento da doença óssea da insuficiência renal.

Como controlar o fósforo?

O paciente que já não consegue eliminar o fósforo corretamente pela urina, deve então, diminuir o consumo deste através de uma dieta pobre em fósforo.

Deve-se evitar alimentos ricos em fósforo, que são:

  • Leite e seus derivados, incluindo sorvetes e iogurtes.
  • Pizzas.
  • Panquecas e waffles.
  • Biscoitos.
  • Cereais e farelos.
  • Vísceras (miolos, fígado, coração, língua, rins…).
  • Ervilhas.
  • Feijão.
  • Nozes, amendoim e amêndoas.
  • Chocolate e cacau.
  • Alimentos feitos com farinha integral (pão, bolos, bolachas, torradas).
  • Refrigerantes a base de cola (Coca-Cola e Pepsi).
  • Cerveja.
  • Sardinha .
  • Salsichas, presuntos, linguiças…

Existem medicamentos que inibem a absorção intestinal do fósforo da dieta. São os chamados captadores ou quelantes de fósforo. Os mais comuns são:

  • Hidróxido de alumínio (em desuso devido a toxicidade do alumínio em renais crônicos).
  • Carbonato de cálcio.
  • Acetato de cálcio.
  • Sevelamer (Renagel® ou Renvela®).
  • Carbonato de Lantanium.

Essas substâncias se ligam ao fósforo nos intestinos, impedem sua absorção e são eliminados nas fezes. O problema é que apenas 50% do fósforo ingerido se liga a esses quelantes. Por isso, independente do seu uso, a dieta pobre em fósforo é imprescindível. Logicamente, os quelantes de fósforo só funcionam se tomados durante as refeições.

Imagine o seguinte quadro: O consumo máximo de fósforo recomendado para doente renais é 800 mg /dia. Se um paciente não faz nenhum tipo de dieta e consome 2600 mg de fósforo, mesmo que metade deste saia nas fezes ligado aos quelantes, ele ainda absorverá 1300 mg, o que está bem acima do limite.

Como já foi dito, a elevação do fósforo no sangue (hiperfosfatemia) causa elevação do PTH, que junto com a insuficiência de vitamina D causam grave lesão nos ossos. Esta doença se chama osteodistrofia renal.

Porém, este não é o único problema do excesso de fósforo.

Quando em excesso, o fósforo sanguíneo liga-se ao cálcio circulante, formando o fosfato de cálcio, uma substância insolúvel que se precipita nos vasos sanguíneos. O resultado final é a calcificação deste vasos, obstruindo o fluxo de sangue. Não é à toa que as principais causas de morte em pacientes com insuficiência renal sejam as doenças cardiovasculares como infarto e AVC (leia: AVC – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL e SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA).

O excesso de fósforo também pode se precipitar na pele levando a um quadro de comichão intenso e difuso.

O níveis de fósforo nos pacientes com insuficiência renal fora de diálise deve ficar entre 2,7 e 4,6 mg/dl. Nos pacientes em diálise os valores devem estar entre de 3,5 e 5,5 mg/dl.

Os níveis de PTH em pacientes fora de diálise devem ficar entre 70 e 110 pg/mL. Em diálise os valores são 150 e 300 pg/mL.

Autor(es)

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.

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Comentários e perguntas

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39 respostas para “Metabolismo cálcio-fósforo na insuficiência renal”

  1. Maria Aparecida Silva

    Obrigada por nos esclarecer tantas dúvidas. Meu marido tem drc 4 lutando pra regredir ou pelo menos se manter assim.

    Eu procuro me informar ao máximo pra ele ter uma qualidade de vida melhor.

    Deus o abençoe Doutor

    Gratidão

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      Que bom que o texto foi útil.

  2. Regina pires matheus

    Poxa muito bem explicado. Até agr em minhas pesquisas N encontrei explicação melhor. Parabéns!

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      Fico feliz em saber que pude ajudar! Obrigado pelo feedback!

  3. Luiz Nunes Ribeiro Filho

    Excelente, já esclareceu minha dúvida qto ao líquidos .

    Desde minha restrição de líquido, tenho constipação constante e dor de cabeça: isto é uma consequência nornal? Se não o que fazer?

    Grato.

    Luiz Nunes Ribeiro Filho

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      No caso da constipação, o ideal é usar um laxante simples, como óleo mineral. Já a dor de cabeça precisa ser avaliada com mais detalhes, pois pode não ter relação com a hidratação no período interdialítico. Converse com o Nefrologista responsável na sua clínica.

  4. Marilene Silva

    Parabéns Dr. Pedro pelo excelente artigo, de fácil entendimento.

  5. Tine Nunes

    Obrigada Dr. Pedro pelo texto claro e objetivo além da linguagem de fácil compreensão.

  6. Rosângela

    Quero agradecer por esse artigo.

    É tão difícil encontrar informações confiáveis e precisas sobre hemodiálise

  7. Edna Maria da Costa

    Sou paciência renal cronica as vezes é tão difícil essas dietas pq eu ganho pouco.

    Ainda têm tantos medicamentos para comprar.

    Dr será q vc tem como me ajudar doando alguns medicamentos

    Eu tomo

    1 como de 6/6hs Hidralazina 50mg

    2 Nifedipina Retardi 20mg

    8/8hs

    1 Metildopa 500mg 8/8hs

    1 vitamina C 1 X ao dia

    1 Ácido Folico 1 X vez ao dia

    1 Alprazolam 2mg 1 comp a noite

    1 Eascitalopran 20mg 1 X ao dia

    1 Carbonato de Cálcio 3 X ao dia

    1 Combirom 1 X ao dia

    Isso tudo juntando e caro

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      Edna, lamento, mas eu não moro no Brasil. Também não aceito visitas de representantes da indústria farmacêutica, por isso, de qualquer maneira, não teria medicamentos para doar.

  8. Sõnia Maria da S. barbosa

    Boa tarde.

    Entendi perfeitamente as esplicaçoes sobre o fosforo e PTH.

    Minha mãe faz hemodialise, e os medicos so falam que nao pode tomar leite e nem seus derivados, receitou um quelante que lhe deu muita diarreia. Foi suspenso, e a unica coisa que foin dito: parar com leite e seus derivados..

    Importante todos detalhes que foram dados,pelo senhor obrigada por me tirar tantas duvidas.

    Dr. Pedro Pinheiro, mais uma vez parabens.

    obrigada

    Sonia Maria.

  9. Renata dos Santos

    Meu esposo faz diálise há 3 meses segue um regime muito rígido, mas o fósforo está sempre alto😔 socorro Doutor.

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      Existem algumas formas de baixar o fósforo dos pacientes na diálise, incluindo dieta, quelantes de fósforo (como sevelamer, acetato de cálcio ou carbonato de cálcio) e calcimiméticos (como o cinacalcet). Tem que conversar com o nefrologista responsável pelo seu marido para ver qual estratégia está sendo utilizada para ele.

  10. magali

    Boa tarde Dr Pedro.
    Como calcular de forma correta (e prática) a dose de Renagel a ser utilizada por paciente renal crônico.
    Uso 2 ao dia e no entanto o P sérico continua em 5,7, embora eu limite o consumo de proteinas.
    obrigada

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      A dose precisa ser acertada de acordo com os resultados. Não há urgência, o médico pode levar uns 2 ou 3 meses até achar a dose mais adequada. O seu consumo de fósforo também influencia.

  11. Victor Zackiewicz

    Dr. Pinheiro:
    O Carbonato de Magnesio é eficiente como quelante de fósforo?
    Porque os quelantes somente retiram 50% do P?
    Num paciente com rins normais, consegue-se reduzir o fósforo sérico abaixo de 3,0 mg/dl com quelantes sem danos colaterais?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      1- Sim.
      2- Porque essa é a capacidade de ligação ao fósforo dos quelantes atualmente disponíveis.
      3- Um paciente com rins normais não costuma ter fósforo elevado. Se tiver, tem que investigar a causa antes de tratar.

  12. Maria Cecília

    Boa sua postagem DRº Pedro Pinheiro, porém, faltou indicar e deixar claro que o único profissional habilitado por lei para a prescrição de dietas e planos alimentares, é o profissional NUTRICIONISTA. Principalmente no casos da doença renal crônica e das demais doenças renais que além de exigirem várias restrições alimentares, tem suas substituições específicas. O profissional nutricionista é o mais capacitado e habilitado para realizar as intervenções dietéticas necessárias neste contexto, até porque ele levará em conta, estilo de vida, hábitos alimentares, alimentos regionais, se necessário suplementos nutricionais e o acesso dos pacientes aos mesmos, bem como também ele é quem vai equilibrar o consumo de cálcio, pois, sabemos que os quelantes do fósforo, atualmente usados, já contém uma boa quantidade de cálcio, e por isso deve-se ter um equilibro com o cálcio ingerido na dieta em concomitância com estes quelantes. Enfim é indispensável a atuação do NUTRICIONISTA no manejo do tratamento das doenças renais, principalmente a doença renal crônica.

    1. Monica Nascimento

      Ola Maria, infelizmente chegar a um profissional de nutriçao é muito dificil tenho doença renal e ja deveria ter sido encaminhada desde a minha saida do hospital quando descibri a doença ha 6 meses, ate hoje mesmo me tratando no hospital Sao Paulo com nefrologista nao tive este incaminhamento feito pelo medico e minha doença é cronica!. Em si tratando de doença renal o nutricionista deveria estar la do lado do nefro ja que na doença renal saber comer é saber viver. O tratamento para doentes renais no Brasil é uma escola de nefrologia simplismente e infelismente nao ha muito interesse em tratar o que nao tem cura no SUS, PIOROU ENTAO VA PRA DIALISE e é só. Quem sabe se os proficionais de nutriçao se valorisasem mais eles estariao aonde devem estar.

  13. Adriana Rotger Simões

    Dr. Pedro: é possível uma paciente possuir a tireóide em perfeitas condições e possuir PTH elevado? Se sim, é importante medir os níveis de PTH no organismo, mesmo sem apresentar sintomas?
    Grata e grande abraço. Adriana

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

      Não é tireoide, é paratireoide. São órgãos diferentes.

      Existem casos de paratireoidismo primário, quando a paratireoide passa a produz PTH de forma excessiva sem motivo aparente. Porém, isso é incomum. Não justifica sair dosando PTH de todo mundo que é assintomático.

  14. Laísa Kwok

    Caro Dr. Pedro,

    Meu pai é doente renal crônico há 13 anos. Esses dias ele fez alguns exames que acusaram níveis altos de fósforo (6,7 mg/dL) e o PTH (1.155 pg/mL). Ele está fazendo uso do Renagel depois das refeições e calcijex, duas ampolas de 1ml depois da hemodiálise. Tendo em vista que o senhor fez a seguinte menção:

    “Já existem medicamentos que contêm vitamina D ativa, podendo ser usados para o controle da doença óssea na insuficiência renal. As drogas mais comuns são o calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol e doxecalciferol.

    O principal efeito adverso do tratamento com vitamina D é o aumento dos níveis sanguíneos de fósforo. Portanto, para se poder usar essa classe de drogas, é preciso estar com o fósforo bem controlado (explico como ao final)”.

    Seria o caso dele procurar o médico para suspender o uso do calcijex? Uma vez que seu nível de fósforo está alto?

    Aguardo seu retorno.
    Muito obrigada.
    Laísa Kwok

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

      Sim, o calcijex contribui para o aumento do fósforo. Nestes casos, o ideal é usar uma droga chamada cinacalcet, que reduz o PTH sem elevar o fósforo.

  15. Edson

    Olá Dr Pedro,
    Sou renal crônico, em hemodiálise há 8 anos e com mais casos na família. Fomos diagnosticados ainda nos anos oitenta, mas até hoje ninguém foi submetido a um exame que confirmasse “exatamente” o diagnóstico. Sei da biópsia renal mas tenho receio de um procedimento invasivo. Existe outro meio de confirmação? Qual?

    1. Avatar de Pedro Pinheiro
      Pedro Pinheiro

      Nessa fase nem a biópsia adianta mais. Depois de tanto tempo, o processo que levou à perda de função renal já não existe mais nos rins. Se fizer uma biópsia a única coisa que vai ser identificada é processo cicatricial. A biópsia tem que ser feita durante a fase ativa da doença, antes do rim parar de funcionar definitivamente.

  16. ANDRELINA

    Boa tarde á todos! Gostaria de saber quais alimentos são substituíveis daqueles que contém muito fósforos, porque sou portadora de lúpus e faço hemodiálise, e meus exames apontaram grande porcentagem de fósforos! OBRIGADA E AGUARDO CONTATO!

    1. Avatar de Pedro Pinheiro
      Pedro Pinheiro

      Você não tem que substituir o fósforo por nada. Você apenas tem que evitar alimentos ricos em fósforo, como aqueles descritos no texto. Se você quer uma dieta personalizada, procure a ajuda de um nutricionista com experiência em pacientes em hemodiálise.

  17. Luzia

    Bom dia Dr. Pedro.
    Minha filha tem rins policísticos e está há 1 ano e 8 meses fazendo hemodiálise. Durante um certo tempo e fazendo uso adequado das medicações associado ao controle alimentar, não teve problemas maiores com os níveis dos minerais, proteínas, etc. Aconteceu que ela precisou tirar o rim esquerdo há 6 meses, tomou vários contrastes, diminuindo assim o volume de diurese. Nos últimos 3 meses começou a apresentar problemas com o fósforo (5,8), (6,6),(8,0), consequentemente e com o potássio. Mês passado mudamos de clínica, o capilar foi trocado por outro modelo e essa clínica possui também outra forma de controle quanto ao uso desses capilares que esta bem acima do que era usado na clínica anterior. A verdade é que não sei mais o que faze; estou bastante preocupada! Já esgotei todos os meus argumentos conversando com o médico, nutricionista, psicóloga, enfim. Gostaria que me ajudasse de certa forma a identificar alguns problemas que possam existir. Dr. minhas dúvidas são:
    Existe modos diferentes de se realizar as sessões de hemodiálise?
    O tipo de capilar (modelo) e o número de vezes que ele é usado pode estar contribuindo para esse descontrole?
    A alfaepoetina pode ser aplicada no início da hemodiálise?

    Agradeço desde já por essa abertura que o Sr. nos oferece de tirar nossas dúvidas.

    Luzia Oliveira

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

      Já estou fora do Brasil há alguns anos e não sei como anda a realidade da hemodiálise por aí. Aqui em Portugal cada filtro é usado uma única vez, não havendo reuso. Aqui também estamos fazendo hemodiafiltração que é uma modalidade de hemodáilise mais efetiva para controlar o fósforo. De qualquer modo, em geral, fósforo e potássio altos podem até ser HD ineficiente, mas em 99% dos casos o problema é uma dieta errada. É preciso também saber como anda o PTH.
      Os medicamentos devem ser dados preferencialmente ao final da HD.

  18. Leo Nazario

    Olá Dr. Pedro, primeiramente gostaria de parabenizar pelo site, o mesmo possui uma linguagem clara e corresponde á todos os meus questionamentos. Descobri diabetes a quase um ano e recentemente tenho tido alterações em alguns exames como Complemento sérico C3 (204,2) e C4 (61,70), Hemossedimentação (38mm), Triglicerídeos (494), Uréia (52,7) Cretainina (1,00), Proteína C Reativa Quantitativa (0,90). Estou cheia de dúvidas e a minha consulta com o nefrologista irá demorar um pouco. O que pode estar ocorrendo comigo? Desde já te agradeço muito.
    Léo Nazario

  19. Josemira Leal

    Dr. Pedro por favor me ajude a entender melhor, minha mãe ja está fazendo hemodiálise a um ano e o PTH dela está superior a 1000 foi feito varias tentativas com medicamentos mas não fez o efeito esperado por tanto hoje ela está internada no HGG e Goiânia para fazer a cirurgia para retirada das glândulas este procedimento é arriscado? Desde já te agradeço muito pelo material esclarecedor publicado nesta pag.

  20. Thiago

    Olá DR. Pedro, sou doente renal e estou desesperado. O meu Pth, está em 703. O médico mandou cortar leite e manteiga, tenho que cortar totalmente? Como será meu café da manhã, visto que a maioria dos alimentos matinais, são derivados de leite?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

      Você precisa reduzir o consumo de fósforo. Mas sem um apoio de um nutricionista fica difícil decidir o quanto você deve reduzir ou cortar de cada alimento. É preciso uma avaliação do que você tem comido ao longo de todo o dia para se decidir onde intervir.

  21. Cadrigues

    Dr. Pinheiro: Gostei muito desta matéria e da forma clara como explicou um assunto tão complexo. No entanto, surgiu-me uma dúvida – quando usar cinacalcet ou paricalcitol, visto ambos levarem à diminuição de PTH?

  22. Zelia Salles

    Para ter clareza que o tratamento e a orientação do médico nefrologista está correta o que seria necessário fazer?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD.Saúde

      Não entendi bem a pergunta. Explique-se mais.

  23. Leilah

    Olá. Meu pai tem insuficiência renal, consequência do diabetes. Por enquanto ainda não precisa fazer hemodiálise. Porém, o médico receitou Losartan, esse remédio pode prejudicá-lo mais?

  24. Stephanie

    Parabéns Dr. Pinheiro pelos textos. Sou estudante em nutrição em Portugal e os textos têm-me ajudado bastante para perceber os problemas ligados ao doente renal. Obrigada!