20 de setembro de 2014

INSUFICIÊNCIA RENAL | FÓSFORO, PTH E DOENÇA ÓSSEA

O controle do fósforo é essencial para a saúde do paciente com insuficiência renal. Neste texto vou abordar os cuidados com a dieta, os tratamentos existentes e as consequências para o organismo de um mau controle do metabolismo do fósforo.

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Se quiser saber sobre a dieta para os pacientes em hemodiálise, leia: DIETA PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL EM HEMODIÁLISE

O fósforo é um sal mineral vital para as funções básicas do organismo. O seu principal papel, em conjunto com o cálcio, está na formação e na manutenção dos ossos e dentes. 85% do nosso fósforo encontram-se armazenados nos ossos. Este mineral também é importante na função do músculos, no controle do pH sanguíneo, na geração de energia, na produção de hormônios, etc.

Quando falamos em controle do metabolismo do fósforo, obrigatoriamente temos que pensar no controle do metabolismo dos ossos. Esta relação é complexa e envolve vários mecanismos, entre eles:

– Vitamina D.
– PTH (hormônio produzido nas glândulas paratireoides).
– Concentração sanguínea de cálcio.
– Função renal.
– Concentração sanguínea de fósforo.

Entender alguns conceitos pode ajudar a compreender o porquê de alguns tratamentos e restrições na dieta dos pacientes com insuficiência renal. Antes de falarmos especificamente sobre o controle do fósforo, vamos descrever alguns pontos importantes da saúde dos ossos.

a) Vitamina D

A vitamina D pode ser obtida por duas vias:
1- Produzida na pele através da exposição solar.
2- Absorvida através da alimentação.

O problema é que ambas vias produzem apenas a forma inativa da vitamina D. Para que ela consiga exercer suas funções no corpo, faz-se necessária a ativação pelos rins. Portanto, no final das contas, a vitamina D importante é vitamina D ativa, produzida pelos rins.

Pacientes com insuficiência renal crônica apresentam rins doentes que, entre outras falhas, não são capazes de produzir vitamina D ativa suficiente.

A principal função da vitamina D é manter as concentrações de cálcio e fósforo normais no osso, mantendo-o saudável e forte. A vitamina D também inibe a produção do PTH, hormônio que contribui para a desmineralização dos ossos (explico no próximo tópico).

Já existem medicamentos que contêm vitamina D ativa, podendo ser usados para o controle da doença óssea na insuficiência renal. As drogas mais comuns são o calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol e doxecalciferol.

O principal efeito adverso do tratamento com vitamina D é o aumento dos níveis sanguíneos de fósforo. Portanto, para se poder usar essa classe de drogas, é preciso estar com o fósforo bem controlado (explico como ao final).

Para saber mais sobre a vitamina D, leia: VITAMINA D | Deficiência e suplementos

b) PTH

As paratireoides são 4 pequenas glândulas localizadas sobre a tireóide.

Obs: Tireoide e paratireóide são orgãos com funções completamente diferentes, apesar de ficarem anatomicamente coladas e terem nomes semelhantes.

As paratireoides produzem um hormônio chamado PTH, que é responsável pelo controle dos níveis sanguíneos de cálcio, fósforo e vitamina D. O PTH age retirando cálcio dos ossos, aumentando a eliminação renal de fósforo e estimulando a produção renal de vitamina D ativada.

Paratireoides

Paratireoides

A falta de vitamina D e o excesso de fósforo no sangue que ocorrem na insuficiência renal estimulam a produção de PTH. O problema é que, com rins doentes, por mais que haja PTH, não há como produzir vitamina D ou excretar fósforo na urina. A única ação que o PTH consegue exercer é retirar o cálcio do osso. Entramos, então, em um ciclo vicioso. Como o fósforo não baixa e os níveis de vitamina não sobem, as paratireoides ficam sendo estimuladas indefinidamente, levando a um quadro que chamamos de hiperparatireoidismo.

Atualmente existe uma droga chamada de cinacalcet (Mimpara®) que age diretamente na paratireóide, inibindo a secreção de PTH.

Até agora já sabemos 2 coisas sobre o paciente com insuficiência renal:
– Não produz vitamina D suficiente para manter seus ossos saudáveis.
– Produz um excesso de PTH que leva a desmineralização dos ossos.

c) Fósforo

Quando o rim começa a ficar doente, a excreção de fósforo na urina começa a falhar. Neste momento a produção de PTH começa a subir, agindo na parte do rim que ainda funciona. Com mais PTH na circulação, o fósforo volta a cair, retornando a níveis normais. Porém, o osso já começa a sofrer. Mesmo em fases iniciais da doença renal, quando a creatinina ainda é baixa (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA ?), o paciente já começa a ter doença óssea porque precisa de níveis de PTH mais elevados para manter o fósforo controlado.

Portanto, o controle do fósforo deve ser iniciado nas fases iniciais da insuficiência renal, quando o função está abaixo dos 60 ml/min (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA). Poucos são os médicos que sabem fazer esse tipo de controle, o que torna o encaminhamento precoce ao nefrologista importante no tratamento da doença óssea da insuficiência renal.

Como controlar o fósforo?

O paciente que já não consegue eliminar o fósforo corretamente pela urina, deve então, diminuir o consumo deste através de uma dieta pobre em fósforo.

Deve-se evitar alimentos ricos em fósforo, que são:

– Leite e seus derivados, incluindo sorvetes e yogurtes.
– Pizzas.
– Panquecas e waffles.
– Biscoitos.
– Cereais e farelos.
– Vísceras (miolos, fígado, coração, língua, rins…).
– Ervilhas.
– Feijão.
– Nozes, amendoim e amêndoas.
– Chocolate e cacau.
– Alimentos feitos com farinha integral (pão, bolos, bolachas, torradas).
– Refrigerantes a base de cola (Coca-Cola e Pepsi).
– Cerveja.
– Sardinha .
– Salsichas, presuntos, linguiças…

Existem medicamentos que inibem a absorção intestinal do fósforo da dieta. São os chamados captadores ou quelantes de fósforo. Os mais comuns são:

– Hidróxido de alumínio (em desuso devido a toxicidade do alumínio em renais crônicos).
– Carbonato de cálcio.
– Acetato de cálcio.
– Sevelamer (Renagel® ou Renvela®).
– Carbonato de Lantanium.

Essas substâncias se ligam ao fósforo nos intestinos, impedem sua absorção e são eliminados nas fezes. O problema é que apenas 50% do fósforo ingerido se liga a esses quelantes. Por isso, independente do seu uso, a dieta pobre em fósforo é imprescindível. Logicamente, os quelantes de fósforo só funcionam se tomados durante as refeições.

Imagine o seguinte quadro: O consumo máximo de fósforo recomendado para doente renais é 800 mg /dia. Se um paciente não faz nenhum tipo de dieta e consome 2600 mg de fósforo, mesmo que metade deste saia nas fezes ligado aos quelantes, ele ainda absorverá 1300mg, o que está bem acima do limite.

Como já foi dito, a elevação do fósforo no sangue (hiperfosfatemia) causa elevação do PTH, que junto com a insuficiência de vitamina D causam grave lesão nos ossos. Esta doença se chama osteodistrofia renal.

Porém, este não é o único problema do excesso de fósforo.

Quando em excesso, o fósforo sanguíneo liga-se ao cálcio circulante, formando o fosfato de cálcio, uma substância insolúvel que se precipita nos vasos sanguíneos. O resultado final é a calcificação deste vasos, obstruindo o fluxo de sangue. Não é à toa que as principais causas de morte em pacientes com insuficiência renal sejam as doenças cardiovasculares como infarto e AVC (leia: AVC – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL e SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA).

O excesso de fósforo também pode se precipitar na pele levando a um quadro de comichão intenso e difuso.

O níveis de fósforo nos pacientes com insuficiência renal fora de diálise deve ficar entre 2,7 e 4,6 mg/dl. Nos pacientes em diálise os valores devem estar entre de 3,5 e 5,5 mg/dl.

Os níveis de PTH em pacientes fora de diálise devem ficar entre 70 e 110 pg/mL. Em diálise os valores são 150 e 300 pg/mL.

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  • Maria Cecília

    Boa sua postagem DRº Pedro Pinheiro, porém, faltou indicar e deixar claro que o único profissional habilitado por lei para a prescrição de dietas e planos alimentares, é o profissional NUTRICIONISTA. Principalmente no casos da doença renal crônica e das demais doenças renais que além de exigirem várias restrições alimentares, tem suas substituições específicas. O profissional nutricionista é o mais capacitado e habilitado para realizar as intervenções dietéticas necessárias neste contexto, até porque ele levará em conta, estilo de vida, hábitos alimentares, alimentos regionais, se necessário suplementos nutricionais e o acesso dos pacientes aos mesmos, bem como também ele é quem vai equilibrar o consumo de cálcio, pois, sabemos que os quelantes do fósforo, atualmente usados, já contém uma boa quantidade de cálcio, e por isso deve-se ter um equilibro com o cálcio ingerido na dieta em concomitância com estes quelantes. Enfim é indispensável a atuação do NUTRICIONISTA no manejo do tratamento das doenças renais, principalmente a doença renal crônica.

  • Adriana Rotger Simões

    Dr. Pedro: é possível uma paciente possuir a tireóide em perfeitas condições e possuir PTH elevado? Se sim, é importante medir os níveis de PTH no organismo, mesmo sem apresentar sintomas?
    Grata e grande abraço. Adriana

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Não é tireoide, é paratireoide. São órgãos diferentes.

      Existem casos de paratireoidismo primário, quando a paratireoide passa a produz PTH de forma excessiva sem motivo aparente. Porém, isso é incomum. Não justifica sair dosando PTH de todo mundo que é assintomático.

  • Laísa Kwok

    Caro Dr. Pedro,

    Meu pai é doente renal crônico há 13 anos. Esses dias ele fez alguns exames que acusaram níveis altos de fósforo (6,7 mg/dL) e o PTH (1.155 pg/mL). Ele está fazendo uso do Renagel depois das refeições e calcijex, duas ampolas de 1ml depois da hemodiálise. Tendo em vista que o senhor fez a seguinte menção:

    “Já existem medicamentos que contêm vitamina D ativa, podendo ser usados para o controle da doença óssea na insuficiência renal. As drogas mais comuns são o calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol e doxecalciferol.

    O principal efeito adverso do tratamento com vitamina D é o aumento dos níveis sanguíneos de fósforo. Portanto, para se poder usar essa classe de drogas, é preciso estar com o fósforo bem controlado (explico como ao final)”.

    Seria o caso dele procurar o médico para suspender o uso do calcijex? Uma vez que seu nível de fósforo está alto?

    Aguardo seu retorno.
    Muito obrigada.
    Laísa Kwok

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Sim, o calcijex contribui para o aumento do fósforo. Nestes casos, o ideal é usar uma droga chamada cinacalcet, que reduz o PTH sem elevar o fósforo.

  • Edson

    Olá Dr Pedro,
    Sou renal crônico, em hemodiálise há 8 anos e com mais casos na família. Fomos diagnosticados ainda nos anos oitenta, mas até hoje ninguém foi submetido a um exame que confirmasse “exatamente” o diagnóstico. Sei da biópsia renal mas tenho receio de um procedimento invasivo. Existe outro meio de confirmação? Qual?

    • https://plus.google.com/u/0/113288925849694682313/posts Pedro Pinheiro

      Nessa fase nem a biópsia adianta mais. Depois de tanto tempo, o processo que levou à perda de função renal já não existe mais nos rins. Se fizer uma biópsia a única coisa que vai ser identificada é processo cicatricial. A biópsia tem que ser feita durante a fase ativa da doença, antes do rim parar de funcionar definitivamente.

  • ANDRELINA

    Boa tarde á todos! Gostaria de saber quais alimentos são substituíveis daqueles que contém muito fósforos, porque sou portadora de lúpus e faço hemodiálise, e meus exames apontaram grande porcentagem de fósforos! OBRIGADA E AGUARDO CONTATO!

    • Pedro Pinheiro

      Você não tem que substituir o fósforo por nada. Você apenas tem que evitar alimentos ricos em fósforo, como aqueles descritos no texto. Se você quer uma dieta personalizada, procure a ajuda de um nutricionista com experiência em pacientes em hemodiálise.

  • Thiago

    Olá DR. Pedro, sou doente renal e estou desesperado. O meu Pth, está em 703. O médico mandou cortar leite e manteiga, tenho que cortar totalmente? Como será meu café da manhã, visto que a maioria dos alimentos matinais, são derivados de leite?

  • http://www.blogger.com/profile/07948507723271517173 Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

    Já estou fora do Brasil há alguns anos e não sei como anda a realidade da hemodiálise por aí. Aqui em Portugal cada filtro é usado uma única vez, não havendo reuso. Aqui também estamos fazendo hemodiafiltração que é uma modalidade de hemodáilise mais efetiva para controlar o fósforo. De qualquer modo, em geral, fósforo e potássio altos podem até ser HD ineficiente, mas em 99% dos casos o problema é uma dieta errada. É preciso também saber como anda o PTH.
    Os medicamentos devem ser dados preferencialmente ao final da HD.

  • Luzia

    Bom dia Dr. Pedro.
    Minha filha tem rins policísticos e está há 1 ano e 8 meses fazendo hemodiálise. Durante um certo tempo e fazendo uso adequado das medicações associado ao controle alimentar, não teve problemas maiores com os níveis dos minerais, proteínas, etc. Aconteceu que ela precisou tirar o rim esquerdo há 6 meses, tomou vários contrastes, diminuindo assim o volume de diurese. Nos últimos 3 meses começou a apresentar problemas com o fósforo (5,8), (6,6),(8,0), consequentemente e com o potássio. Mês passado mudamos de clínica, o capilar foi trocado por outro modelo e essa clínica possui também outra forma de controle quanto ao uso desses capilares que esta bem acima do que era usado na clínica anterior. A verdade é que não sei mais o que faze; estou bastante preocupada! Já esgotei todos os meus argumentos conversando com o médico, nutricionista, psicóloga, enfim. Gostaria que me ajudasse de certa forma a identificar alguns problemas que possam existir. Dr. minhas dúvidas são:
    Existe modos diferentes de se realizar as sessões de hemodiálise?
    O tipo de capilar (modelo) e o número de vezes que ele é usado pode estar contribuindo para esse descontrole?
    A alfaepoetina pode ser aplicada no início da hemodiálise?

    Agradeço desde já por essa abertura que o Sr. nos oferece de tirar nossas dúvidas.

    Luzia Oliveira

  • Luzia

    Bom dia Dr. Pedro.
    Minha filha tem rins policísticos e está há 1 ano e 8 meses fazendo hemodiálise. Durante um certo tempo e fazendo uso adequado das medicações associado ao controle alimentar, não teve problemas maiores com os níveis dos minerais, proteínas, etc. Aconteceu que ela precisou tirar o rim esquerdo há 6 meses, tomou vários contrastes, diminuindo assim o volume de diurese. Nos últimos 3 meses começou a apresentar problemas com o fósforo (5,8), (6,6),(8,0), consequentemente e com o potássio. Mês passado mudamos de clínica, o capilar foi trocado por outro modelo e essa clínica possui também outra forma de controle quanto ao uso desses capilares que esta bem acima do que era usado na clínica anterior. A verdade é que não sei mais o que faze; estou bastante preocupada! Já esgotei todos os meus argumentos conversando com o médico, nutricionista, psicóloga, enfim. Gostaria que me ajudasse de certa forma a identificar alguns problemas que possam existir. Dr. minhas dúvidas são:
    Existe modos diferentes de se realizar as sessões de hemodiálise?
    O tipo de capilar (modelo) e o número de vezes que ele é usado pode estar contribuindo para esse descontrole?
    A alfaepoetina pode ser aplicada no início da hemodiálise?

    Agradeço desde já por essa abertura que o Sr. nos oferece de tirar nossas dúvidas.

    Luzia Oliveira

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Já estou fora do Brasil há alguns anos e não sei como anda a realidade da hemodiálise por aí. Aqui em Portugal cada filtro é usado uma única vez, não havendo reuso. Aqui também estamos fazendo hemodiafiltração que é uma modalidade de hemodáilise mais efetiva para controlar o fósforo. De qualquer modo, em geral, fósforo e potássio altos podem até ser HD ineficiente, mas em 99% dos casos o problema é uma dieta errada. É preciso também saber como anda o PTH.
      Os medicamentos devem ser dados preferencialmente ao final da HD.

  • Leo Nazario

    Olá Dr. Pedro, primeiramente gostaria de parabenizar pelo site, o mesmo possui uma linguagem clara e corresponde á todos os meus questionamentos. Descobri diabetes a quase um ano e recentemente tenho tido alterações em alguns exames como Complemento sérico C3 (204,2) e C4 (61,70), Hemossedimentação (38mm), Triglicerídeos (494), Uréia (52,7) Cretainina (1,00), Proteína C Reativa Quantitativa (0,90). Estou cheia de dúvidas e a minha consulta com o nefrologista irá demorar um pouco. O que pode estar ocorrendo comigo? Desde já te agradeço muito.
    Léo Nazario

  • Josemira Leal

    Dr. Pedro por favor me ajude a entender melhor, minha mãe ja está fazendo hemodiálise a um ano e o PTH dela está superior a 1000 foi feito varias tentativas com medicamentos mas não fez o efeito esperado por tanto hoje ela está internada no HGG e Goiânia para fazer a cirurgia para retirada das glândulas este procedimento é arriscado? Desde já te agradeço muito pelo material esclarecedor publicado nesta pag.

  • Josemira Leal

    Dr. Pedro por favor me ajude a entender melhor, minha mãe ja está fazendo hemodiálise a um ano e o PTH dela está superior a 1000 foi feito varias tentativas com medicamentos mas não fez o efeito esperado por tanto hoje ela está internada no HGG e Goiânia para fazer a cirurgia para retirada das glândulas este procedimento é arriscado? Desde já te agradeço muito pelo material esclarecedor publicado nesta pag.

  • Mzeliasilvaphb

    meu irmão é deficiente renal cronico e esta com ostoporose nos ossos e os medicos não passarão nem um medicamento pra conte a doença oque faser ? sou de parnaiba piaui

  • Fabianaperira762011

    ola dr.pedro meu nome e fabiana sou renal cronica em dialize a cinco anos pois agogora estou com potassio e fosforo elevado,tomo renagel,e tomava carbonato de calcio mais a medica mandou parar com o carbonato e so tomar o renagel estou fazendo dieta mais nao tem ajudado muito e agora lendo estes detalhes pude aprender mais como controlar pois onde eu dializo nao a nutricionista entao fica dificil,nao so pra mim mais para os outros colegas,pois mes passado meu fosforo estava 9,e potassio 9,mais agora esta 7 o fosforo e 6 o potassio e preciso abaixar mais sei que vou coseguir,poiis alem da insuficiensia renal,sou cardiopata com 4 estende,portadora de lupos a 13 anos causador de tudo isso,sera que vc pode me ajudar e me auxiliar mais muito obrigado.

  • Alberto Piccoli

    Dr. Pedro. Assunto FOSFORO. Tomei o suplemento NQI (fosforo=1.000mg/dia) que realmente dissolveu 1 calculo renal de 0,9mm em 3 meses. Precisaria tomar 500mg/dia de manutenção para evitar novos cálculos. Pergunto: tenho 63 anos e já tive infarto há 18anos+3 safenas. Há riscos? 

  • Marcinha-betel

    BOA NOITE DR PEDRO,TIVE  NEFRITE PERDA DE PROTEINURIA,JA FIZ UM TRNSPLANTE E VOLTEI A FAZER HEMO POIS VOLTOU A DOENÇA E NAO TEM NADA QUE SE POSSA FAZER NAO.

  • Thiago

    Olá DR. Pedro, sou doente renal e estou desesperado. O meu Pth, está em 703. O médico mandou cortar leite e manteiga, tenho que cortar totalmente? Como será meu café da manhã, visto que a maioria dos alimentos matinais, são derivados de leite?

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Você precisa reduzir o consumo de fósforo. Mas sem um apoio de um nutricionista fica difícil decidir o quanto você deve reduzir ou cortar de cada alimento. É preciso uma avaliação do que você tem comido ao longo de todo o dia para se decidir onde intervir.

  • http://www.blogger.com/profile/07948507723271517173 Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

    É um assunto meio complexo para explicar neste espaço. De modo bem simplificado, a preferência é pela vitamina D. O Cinacalcet é usado quando o PTH não responde à vit D ou quando o paciente não pode tomá-la, como nos casos de fósforo e c/ou cálcio muito elevados.

  • https://plus.google.com/113288925849694682313 Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

    É um assunto meio complexo para explicar neste espaço. De modo bem simplificado, a preferência é pela vitamina D. O Cinacalcet é usado quando o PTH não responde à vit D ou quando o paciente não pode tomá-la, como nos casos de fósforo e c/ou cálcio muito elevados.

  • Cadrigues

    Dr. Pinheiro: Gostei muito desta matéria e da forma clara como explicou um assunto tão complexo. No entanto, surgiu-me uma dúvida – quando usar cinacalcet ou paricalcitol, visto ambos levarem à diminuição de PTH?

  • Cadrigues

    Dr. Pinheiro: Gostei muito desta matéria e da forma clara como explicou um assunto tão complexo. No entanto, surgiu-me uma dúvida – quando usar cinacalcet ou paricalcitol, visto ambos levarem à diminuição de PTH?

  • http://www.blogger.com/profile/07948507723271517173 Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

    Não entendi bem a pergunta. Explique-se mais.

  • Zelia Salles

    Para ter clareza que o tratamento e a orientação do médico nefrologista está correta o que seria necessário fazer?

    • https://plus.google.com/113288925849694682313 Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Não entendi bem a pergunta. Explique-se mais.

  • https://plus.google.com/113288925849694682313 Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

    Não, é mesmo indicado.

  • Leilah

    Olá. Meu pai tem insuficiência renal, consequência do diabetes. Por enquanto ainda não precisa fazer hemodiálise. Porém, o médico receitou Losartan, esse remédio pode prejudicá-lo mais?

  • Stephanie

    Parabéns Dr. Pinheiro pelos textos. Sou estudante em nutrição em Portugal e os textos têm-me ajudado bastante para perceber os problemas ligados ao doente renal. Obrigada!

  • http://www.blogger.com/profile/07948507723271517173 Dr. Pedro Pinheiro

    @Rafael
    1- Sim, existem quelantes de fósforo a base de cálcio que são em pó.
    2- É muito difícl um alimento que não tenha nada de potássio, fósforo ou sódio.

  • Anonymous

    Dr. Rafael, o carbonato de cálcio dissolvido em água e colocado em um alimento antes do preparo também quela o fósforo?
    Existe no mercado que o Senhor conheça algum produto isento de fósforo, sódio e potássio?

  • http://www.blogger.com/profile/07948507723271517173 Dr. Pedro Pinheiro

    @Rafael
    Depende da gravidade do caso. Geralmente é internado, mas é preciso avaliar caso a caso.

  • Anonymous

    Prezado Dr.candidemia em paciente que faz hemodiálise pode ser tratada durante as sessões de hd ou precisa ficar internado no hospital?Rafael.

  • Anonymous

    José Antônio,
    Sou insuficiênte renal crônico e gostaria de agredecê-los pelos inúmeros textos sobre esta terrivel doença. Tem sido muito úteis para acalmar a mim e minha familia. Obrigado e Que Deus os abençoe.