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Doença Óssea na Insuficiência Renal – PTH, Cálcio e Fósforo

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O controle do fósforo é essencial para a saúde do paciente com insuficiência renal. Neste texto vou abordar os cuidados com a dieta, os tratamentos existentes e as consequências para o organismo de um mau controle do metabolismo do fósforo.

Se quiser saber sobre a dieta para os pacientes em hemodiálise, leia: DIETA PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL EM HEMODIÁLISE

O fósforo é um sal mineral vital para as funções básicas do organismo. O seu principal papel, em conjunto com o cálcio, está na formação e na manutenção dos ossos e dentes. 85% do nosso fósforo encontram-se armazenados nos ossos. Este mineral também é importante na função do músculos, no controle do pH sanguíneo, na geração de energia, na produção de hormônios, etc.

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Quando falamos em controle do metabolismo do fósforo, obrigatoriamente temos que pensar no controle do metabolismo dos ossos. Esta relação é complexa e envolve vários mecanismos, entre eles:

– Vitamina D.
– PTH (hormônio produzido nas glândulas paratireoides).
– Concentração sanguínea de cálcio.
– Função renal.
– Concentração sanguínea de fósforo.

Entender alguns conceitos pode ajudar a compreender o porquê de alguns tratamentos e restrições na dieta dos pacientes com insuficiência renal. Antes de falarmos especificamente sobre o controle do fósforo, vamos descrever alguns pontos importantes da saúde dos ossos.

a) Vitamina D

A vitamina D pode ser obtida por duas vias:
1- Produzida na pele através da exposição solar.
2- Absorvida através da alimentação.

O problema é que ambas vias produzem apenas a forma inativa da vitamina D. Para que ela consiga exercer suas funções no corpo, faz-se necessária a ativação pelos rins. Portanto, no final das contas, a vitamina D importante é vitamina D ativa, produzida pelos rins.

Pacientes com insuficiência renal crônica apresentam rins doentes que, entre outras falhas, não são capazes de produzir vitamina D ativa suficiente.

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A principal função da vitamina D é manter as concentrações de cálcio e fósforo normais no osso, mantendo-o saudável e forte. A vitamina D também inibe a produção do PTH, hormônio que contribui para a desmineralização dos ossos (explico no próximo tópico).

Já existem medicamentos que contêm vitamina D ativa, podendo ser usados para o controle da doença óssea na insuficiência renal. As drogas mais comuns são o calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol e doxecalciferol.

Paratireoides
Paratireoides

O principal efeito adverso do tratamento com vitamina D é o aumento dos níveis sanguíneos de fósforo. Portanto, para se poder usar essa classe de drogas, é preciso estar com o fósforo bem controlado (explico como ao final).

Para saber mais sobre a vitamina D, leia: VITAMINA D | Deficiência e suplementos

b) PTH

As paratireoides são 4 pequenas glândulas localizadas sobre a tireóide.

Obs: Tireoide e paratireóide são orgãos com funções completamente diferentes, apesar de ficarem anatomicamente coladas e terem nomes semelhantes.

As paratireoides produzem um hormônio chamado PTH, que é responsável pelo controle dos níveis sanguíneos de cálcio, fósforo e vitamina D. O PTH age retirando cálcio dos ossos, aumentando a eliminação renal de fósforo e estimulando a produção renal de vitamina D ativada.

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A falta de vitamina D e o excesso de fósforo no sangue que ocorrem na insuficiência renal estimulam a produção de PTH. O problema é que, com rins doentes, por mais que haja PTH, não há como produzir vitamina D ou excretar fósforo na urina. A única ação que o PTH consegue exercer é retirar o cálcio do osso. Entramos, então, em um ciclo vicioso. Como o fósforo não baixa e os níveis de vitamina não sobem, as paratireoides ficam sendo estimuladas indefinidamente, levando a um quadro que chamamos de hiperparatireoidismo.

Atualmente existe uma droga chamada de cinacalcet (Mimpara®) que age diretamente na paratireóide, inibindo a secreção de PTH.

Até agora já sabemos 2 coisas sobre o paciente com insuficiência renal:
– Não produz vitamina D suficiente para manter seus ossos saudáveis.
– Produz um excesso de PTH que leva a desmineralização dos ossos.

c) Fósforo

Quando o rim começa a ficar doente, a excreção de fósforo na urina começa a falhar. Neste momento a produção de PTH começa a subir, agindo na parte do rim que ainda funciona. Com mais PTH na circulação, o fósforo volta a cair, retornando a níveis normais. Porém, o osso já começa a sofrer. Mesmo em fases iniciais da doença renal, quando a creatinina ainda é baixa (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA ?), o paciente já começa a ter doença óssea porque precisa de níveis de PTH mais elevados para manter o fósforo controlado.

Portanto, o controle do fósforo deve ser iniciado nas fases iniciais da insuficiência renal, quando o função está abaixo dos 60 ml/min (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA). Poucos são os médicos que sabem fazer esse tipo de controle, o que torna o encaminhamento precoce ao nefrologista importante no tratamento da doença óssea da insuficiência renal.

Como controlar o fósforo?

O paciente que já não consegue eliminar o fósforo corretamente pela urina, deve então, diminuir o consumo deste através de uma dieta pobre em fósforo.

Deve-se evitar alimentos ricos em fósforo, que são:

– Leite e seus derivados, incluindo sorvetes e yogurtes.
– Pizzas.
– Panquecas e waffles.
– Biscoitos.
– Cereais e farelos.
– Vísceras (miolos, fígado, coração, língua, rins…).
– Ervilhas.
– Feijão.
– Nozes, amendoim e amêndoas.
– Chocolate e cacau.
– Alimentos feitos com farinha integral (pão, bolos, bolachas, torradas).
– Refrigerantes a base de cola (Coca-Cola e Pepsi).
– Cerveja.
– Sardinha .
– Salsichas, presuntos, linguiças…

Existem medicamentos que inibem a absorção intestinal do fósforo da dieta. São os chamados captadores ou quelantes de fósforo. Os mais comuns são:

– Hidróxido de alumínio (em desuso devido a toxicidade do alumínio em renais crônicos).
– Carbonato de cálcio.
– Acetato de cálcio.
– Sevelamer (Renagel® ou Renvela®).
– Carbonato de Lantanium.

Essas substâncias se ligam ao fósforo nos intestinos, impedem sua absorção e são eliminados nas fezes. O problema é que apenas 50% do fósforo ingerido se liga a esses quelantes. Por isso, independente do seu uso, a dieta pobre em fósforo é imprescindível. Logicamente, os quelantes de fósforo só funcionam se tomados durante as refeições.

Imagine o seguinte quadro: O consumo máximo de fósforo recomendado para doente renais é 800 mg /dia. Se um paciente não faz nenhum tipo de dieta e consome 2600 mg de fósforo, mesmo que metade deste saia nas fezes ligado aos quelantes, ele ainda absorverá 1300mg, o que está bem acima do limite.

Como já foi dito, a elevação do fósforo no sangue (hiperfosfatemia) causa elevação do PTH, que junto com a insuficiência de vitamina D causam grave lesão nos ossos. Esta doença se chama osteodistrofia renal.

Porém, este não é o único problema do excesso de fósforo.

Quando em excesso, o fósforo sanguíneo liga-se ao cálcio circulante, formando o fosfato de cálcio, uma substância insolúvel que se precipita nos vasos sanguíneos. O resultado final é a calcificação deste vasos, obstruindo o fluxo de sangue. Não é à toa que as principais causas de morte em pacientes com insuficiência renal sejam as doenças cardiovasculares como infarto e AVC (leia: AVC – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL e SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA).

O excesso de fósforo também pode se precipitar na pele levando a um quadro de comichão intenso e difuso.

O níveis de fósforo nos pacientes com insuficiência renal fora de diálise deve ficar entre 2,7 e 4,6 mg/dl. Nos pacientes em diálise os valores devem estar entre de 3,5 e 5,5 mg/dl.

Os níveis de PTH em pacientes fora de diálise devem ficar entre 70 e 110 pg/mL. Em diálise os valores são 150 e 300 pg/mL.

Assuntos Relacionados:

  • Anonymous

    José Antônio,
    Sou insuficiênte renal crônico e gostaria de agredecê-los pelos inúmeros textos sobre esta terrivel doença. Tem sido muito úteis para acalmar a mim e minha familia. Obrigado e Que Deus os abençoe.

  • Anonymous

    Prezado Dr.candidemia em paciente que faz hemodiálise pode ser tratada durante as sessões de hd ou precisa ficar internado no hospital?Rafael.

  • @Rafael
    Depende da gravidade do caso. Geralmente é internado, mas é preciso avaliar caso a caso.

  • Anonymous

    Dr. Rafael, o carbonato de cálcio dissolvido em água e colocado em um alimento antes do preparo também quela o fósforo?
    Existe no mercado que o Senhor conheça algum produto isento de fósforo, sódio e potássio?

  • @Rafael
    1- Sim, existem quelantes de fósforo a base de cálcio que são em pó.
    2- É muito difícl um alimento que não tenha nada de potássio, fósforo ou sódio.

  • Stephanie

    Parabéns Dr. Pinheiro pelos textos. Sou estudante em nutrição em Portugal e os textos têm-me ajudado bastante para perceber os problemas ligados ao doente renal. Obrigada!

  • Leilah

    Olá. Meu pai tem insuficiência renal, consequência do diabetes. Por enquanto ainda não precisa fazer hemodiálise. Porém, o médico receitou Losartan, esse remédio pode prejudicá-lo mais?

  • Não, é mesmo indicado.

  • Zelia Salles

    Para ter clareza que o tratamento e a orientação do médico nefrologista está correta o que seria necessário fazer?

  • Não entendi bem a pergunta. Explique-se mais.

  • Cadrigues

    Dr. Pinheiro: Gostei muito desta matéria e da forma clara como explicou um assunto tão complexo. No entanto, surgiu-me uma dúvida – quando usar cinacalcet ou paricalcitol, visto ambos levarem à diminuição de PTH?

  • Cadrigues

    Dr. Pinheiro: Gostei muito desta matéria e da forma clara como explicou um assunto tão complexo. No entanto, surgiu-me uma dúvida – quando usar cinacalcet ou paricalcitol, visto ambos levarem à diminuição de PTH?

  • É um assunto meio complexo para explicar neste espaço. De modo bem simplificado, a preferência é pela vitamina D. O Cinacalcet é usado quando o PTH não responde à vit D ou quando o paciente não pode tomá-la, como nos casos de fósforo e c/ou cálcio muito elevados.

  • É um assunto meio complexo para explicar neste espaço. De modo bem simplificado, a preferência é pela vitamina D. O Cinacalcet é usado quando o PTH não responde à vit D ou quando o paciente não pode tomá-la, como nos casos de fósforo e c/ou cálcio muito elevados.

  • Thiago

    Olá DR. Pedro, sou doente renal e estou desesperado. O meu Pth, está em 703. O médico mandou cortar leite e manteiga, tenho que cortar totalmente? Como será meu café da manhã, visto que a maioria dos alimentos matinais, são derivados de leite?

    • Você precisa reduzir o consumo de fósforo. Mas sem um apoio de um nutricionista fica difícil decidir o quanto você deve reduzir ou cortar de cada alimento. É preciso uma avaliação do que você tem comido ao longo de todo o dia para se decidir onde intervir.

  • Marcinha-betel

    BOA NOITE DR PEDRO,TIVE  NEFRITE PERDA DE PROTEINURIA,JA FIZ UM TRNSPLANTE E VOLTEI A FAZER HEMO POIS VOLTOU A DOENÇA E NAO TEM NADA QUE SE POSSA FAZER NAO.

  • Alberto Piccoli

    Dr. Pedro. Assunto FOSFORO. Tomei o suplemento NQI (fosforo=1.000mg/dia) que realmente dissolveu 1 calculo renal de 0,9mm em 3 meses. Precisaria tomar 500mg/dia de manutenção para evitar novos cálculos. Pergunto: tenho 63 anos e já tive infarto há 18anos+3 safenas. Há riscos? 

  • Fabianaperira762011

    ola dr.pedro meu nome e fabiana sou renal cronica em dialize a cinco anos pois agogora estou com potassio e fosforo elevado,tomo renagel,e tomava carbonato de calcio mais a medica mandou parar com o carbonato e so tomar o renagel estou fazendo dieta mais nao tem ajudado muito e agora lendo estes detalhes pude aprender mais como controlar pois onde eu dializo nao a nutricionista entao fica dificil,nao so pra mim mais para os outros colegas,pois mes passado meu fosforo estava 9,e potassio 9,mais agora esta 7 o fosforo e 6 o potassio e preciso abaixar mais sei que vou coseguir,poiis alem da insuficiensia renal,sou cardiopata com 4 estende,portadora de lupos a 13 anos causador de tudo isso,sera que vc pode me ajudar e me auxiliar mais muito obrigado.

  • Mzeliasilvaphb

    meu irmão é deficiente renal cronico e esta com ostoporose nos ossos e os medicos não passarão nem um medicamento pra conte a doença oque faser ? sou de parnaiba piaui

  • Josemira Leal

    Dr. Pedro por favor me ajude a entender melhor, minha mãe ja está fazendo hemodiálise a um ano e o PTH dela está superior a 1000 foi feito varias tentativas com medicamentos mas não fez o efeito esperado por tanto hoje ela está internada no HGG e Goiânia para fazer a cirurgia para retirada das glândulas este procedimento é arriscado? Desde já te agradeço muito pelo material esclarecedor publicado nesta pag.

  • Josemira Leal

    Dr. Pedro por favor me ajude a entender melhor, minha mãe ja está fazendo hemodiálise a um ano e o PTH dela está superior a 1000 foi feito varias tentativas com medicamentos mas não fez o efeito esperado por tanto hoje ela está internada no HGG e Goiânia para fazer a cirurgia para retirada das glândulas este procedimento é arriscado? Desde já te agradeço muito pelo material esclarecedor publicado nesta pag.

  • Leo Nazario

    Olá Dr. Pedro, primeiramente gostaria de parabenizar pelo site, o mesmo possui uma linguagem clara e corresponde á todos os meus questionamentos. Descobri diabetes a quase um ano e recentemente tenho tido alterações em alguns exames como Complemento sérico C3 (204,2) e C4 (61,70), Hemossedimentação (38mm), Triglicerídeos (494), Uréia (52,7) Cretainina (1,00), Proteína C Reativa Quantitativa (0,90). Estou cheia de dúvidas e a minha consulta com o nefrologista irá demorar um pouco. O que pode estar ocorrendo comigo? Desde já te agradeço muito.
    Léo Nazario

  • Luzia

    Bom dia Dr. Pedro.
    Minha filha tem rins policísticos e está há 1 ano e 8 meses fazendo hemodiálise. Durante um certo tempo e fazendo uso adequado das medicações associado ao controle alimentar, não teve problemas maiores com os níveis dos minerais, proteínas, etc. Aconteceu que ela precisou tirar o rim esquerdo há 6 meses, tomou vários contrastes, diminuindo assim o volume de diurese. Nos últimos 3 meses começou a apresentar problemas com o fósforo (5,8), (6,6),(8,0), consequentemente e com o potássio. Mês passado mudamos de clínica, o capilar foi trocado por outro modelo e essa clínica possui também outra forma de controle quanto ao uso desses capilares que esta bem acima do que era usado na clínica anterior. A verdade é que não sei mais o que faze; estou bastante preocupada! Já esgotei todos os meus argumentos conversando com o médico, nutricionista, psicóloga, enfim. Gostaria que me ajudasse de certa forma a identificar alguns problemas que possam existir. Dr. minhas dúvidas são:
    Existe modos diferentes de se realizar as sessões de hemodiálise?
    O tipo de capilar (modelo) e o número de vezes que ele é usado pode estar contribuindo para esse descontrole?
    A alfaepoetina pode ser aplicada no início da hemodiálise?

    Agradeço desde já por essa abertura que o Sr. nos oferece de tirar nossas dúvidas.

    Luzia Oliveira

    • Já estou fora do Brasil há alguns anos e não sei como anda a realidade da hemodiálise por aí. Aqui em Portugal cada filtro é usado uma única vez, não havendo reuso. Aqui também estamos fazendo hemodiafiltração que é uma modalidade de hemodáilise mais efetiva para controlar o fósforo. De qualquer modo, em geral, fósforo e potássio altos podem até ser HD ineficiente, mas em 99% dos casos o problema é uma dieta errada. É preciso também saber como anda o PTH.
      Os medicamentos devem ser dados preferencialmente ao final da HD.

  • Luzia

    Bom dia Dr. Pedro.
    Minha filha tem rins policísticos e está há 1 ano e 8 meses fazendo hemodiálise. Durante um certo tempo e fazendo uso adequado das medicações associado ao controle alimentar, não teve problemas maiores com os níveis dos minerais, proteínas, etc. Aconteceu que ela precisou tirar o rim esquerdo há 6 meses, tomou vários contrastes, diminuindo assim o volume de diurese. Nos últimos 3 meses começou a apresentar problemas com o fósforo (5,8), (6,6),(8,0), consequentemente e com o potássio. Mês passado mudamos de clínica, o capilar foi trocado por outro modelo e essa clínica possui também outra forma de controle quanto ao uso desses capilares que esta bem acima do que era usado na clínica anterior. A verdade é que não sei mais o que faze; estou bastante preocupada! Já esgotei todos os meus argumentos conversando com o médico, nutricionista, psicóloga, enfim. Gostaria que me ajudasse de certa forma a identificar alguns problemas que possam existir. Dr. minhas dúvidas são:
    Existe modos diferentes de se realizar as sessões de hemodiálise?
    O tipo de capilar (modelo) e o número de vezes que ele é usado pode estar contribuindo para esse descontrole?
    A alfaepoetina pode ser aplicada no início da hemodiálise?

    Agradeço desde já por essa abertura que o Sr. nos oferece de tirar nossas dúvidas.

    Luzia Oliveira

  • Já estou fora do Brasil há alguns anos e não sei como anda a realidade da hemodiálise por aí. Aqui em Portugal cada filtro é usado uma única vez, não havendo reuso. Aqui também estamos fazendo hemodiafiltração que é uma modalidade de hemodáilise mais efetiva para controlar o fósforo. De qualquer modo, em geral, fósforo e potássio altos podem até ser HD ineficiente, mas em 99% dos casos o problema é uma dieta errada. É preciso também saber como anda o PTH.
    Os medicamentos devem ser dados preferencialmente ao final da HD.

  • Thiago

    Olá DR. Pedro, sou doente renal e estou desesperado. O meu Pth, está em 703. O médico mandou cortar leite e manteiga, tenho que cortar totalmente? Como será meu café da manhã, visto que a maioria dos alimentos matinais, são derivados de leite?

  • ANDRELINA

    Boa tarde á todos! Gostaria de saber quais alimentos são substituíveis daqueles que contém muito fósforos, porque sou portadora de lúpus e faço hemodiálise, e meus exames apontaram grande porcentagem de fósforos! OBRIGADA E AGUARDO CONTATO!

    • Pedro Pinheiro

      Você não tem que substituir o fósforo por nada. Você apenas tem que evitar alimentos ricos em fósforo, como aqueles descritos no texto. Se você quer uma dieta personalizada, procure a ajuda de um nutricionista com experiência em pacientes em hemodiálise.

  • Edson

    Olá Dr Pedro,
    Sou renal crônico, em hemodiálise há 8 anos e com mais casos na família. Fomos diagnosticados ainda nos anos oitenta, mas até hoje ninguém foi submetido a um exame que confirmasse “exatamente” o diagnóstico. Sei da biópsia renal mas tenho receio de um procedimento invasivo. Existe outro meio de confirmação? Qual?

    • Nessa fase nem a biópsia adianta mais. Depois de tanto tempo, o processo que levou à perda de função renal já não existe mais nos rins. Se fizer uma biópsia a única coisa que vai ser identificada é processo cicatricial. A biópsia tem que ser feita durante a fase ativa da doença, antes do rim parar de funcionar definitivamente.

  • Laísa Kwok

    Caro Dr. Pedro,

    Meu pai é doente renal crônico há 13 anos. Esses dias ele fez alguns exames que acusaram níveis altos de fósforo (6,7 mg/dL) e o PTH (1.155 pg/mL). Ele está fazendo uso do Renagel depois das refeições e calcijex, duas ampolas de 1ml depois da hemodiálise. Tendo em vista que o senhor fez a seguinte menção:

    “Já existem medicamentos que contêm vitamina D ativa, podendo ser usados para o controle da doença óssea na insuficiência renal. As drogas mais comuns são o calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol e doxecalciferol.

    O principal efeito adverso do tratamento com vitamina D é o aumento dos níveis sanguíneos de fósforo. Portanto, para se poder usar essa classe de drogas, é preciso estar com o fósforo bem controlado (explico como ao final)”.

    Seria o caso dele procurar o médico para suspender o uso do calcijex? Uma vez que seu nível de fósforo está alto?

    Aguardo seu retorno.
    Muito obrigada.
    Laísa Kwok

    • Sim, o calcijex contribui para o aumento do fósforo. Nestes casos, o ideal é usar uma droga chamada cinacalcet, que reduz o PTH sem elevar o fósforo.

  • Adriana Rotger Simões

    Dr. Pedro: é possível uma paciente possuir a tireóide em perfeitas condições e possuir PTH elevado? Se sim, é importante medir os níveis de PTH no organismo, mesmo sem apresentar sintomas?
    Grata e grande abraço. Adriana

    • Não é tireoide, é paratireoide. São órgãos diferentes.

      Existem casos de paratireoidismo primário, quando a paratireoide passa a produz PTH de forma excessiva sem motivo aparente. Porém, isso é incomum. Não justifica sair dosando PTH de todo mundo que é assintomático.

  • Maria Cecília

    Boa sua postagem DRº Pedro Pinheiro, porém, faltou indicar e deixar claro que o único profissional habilitado por lei para a prescrição de dietas e planos alimentares, é o profissional NUTRICIONISTA. Principalmente no casos da doença renal crônica e das demais doenças renais que além de exigirem várias restrições alimentares, tem suas substituições específicas. O profissional nutricionista é o mais capacitado e habilitado para realizar as intervenções dietéticas necessárias neste contexto, até porque ele levará em conta, estilo de vida, hábitos alimentares, alimentos regionais, se necessário suplementos nutricionais e o acesso dos pacientes aos mesmos, bem como também ele é quem vai equilibrar o consumo de cálcio, pois, sabemos que os quelantes do fósforo, atualmente usados, já contém uma boa quantidade de cálcio, e por isso deve-se ter um equilibro com o cálcio ingerido na dieta em concomitância com estes quelantes. Enfim é indispensável a atuação do NUTRICIONISTA no manejo do tratamento das doenças renais, principalmente a doença renal crônica.

    • Monica Nascimento

      Ola Maria, infelizmente chegar a um profissional de nutriçao é muito dificil tenho doença renal e ja deveria ter sido encaminhada desde a minha saida do hospital quando descibri a doença ha 6 meses, ate hoje mesmo me tratando no hospital Sao Paulo com nefrologista nao tive este incaminhamento feito pelo medico e minha doença é cronica!. Em si tratando de doença renal o nutricionista deveria estar la do lado do nefro ja que na doença renal saber comer é saber viver. O tratamento para doentes renais no Brasil é uma escola de nefrologia simplismente e infelismente nao ha muito interesse em tratar o que nao tem cura no SUS, PIOROU ENTAO VA PRA DIALISE e é só. Quem sabe se os proficionais de nutriçao se valorisasem mais eles estariao aonde devem estar.

  • Victor Zackiewicz

    Dr. Pinheiro:
    O Carbonato de Magnesio é eficiente como quelante de fósforo?
    Porque os quelantes somente retiram 50% do P?
    Num paciente com rins normais, consegue-se reduzir o fósforo sérico abaixo de 3,0 mg/dl com quelantes sem danos colaterais?

    • Dr. Pedro Pinheiro – MD. Saúde

      1- Sim.
      2- Porque essa é a capacidade de ligação ao fósforo dos quelantes atualmente disponíveis.
      3- Um paciente com rins normais não costuma ter fósforo elevado. Se tiver, tem que investigar a causa antes de tratar.

  • magali

    Boa tarde Dr Pedro.
    Como calcular de forma correta (e prática) a dose de Renagel a ser utilizada por paciente renal crônico.
    Uso 2 ao dia e no entanto o P sérico continua em 5,7, embora eu limite o consumo de proteinas.
    obrigada

    • Dr. Pedro Pinheiro – MD. Saúde

      A dose precisa ser acertada de acordo com os resultados. Não há urgência, o médico pode levar uns 2 ou 3 meses até achar a dose mais adequada. O seu consumo de fósforo também influencia.