12 possíveis efeitos colaterais da pílula anticoncepcional combinada

Pílula anticoncepcional combinada

A pílula anticoncepcional combinada é um contraceptivo oral que contém dois tipos de hormônios: um estrogênio e um progestagênio. Sua principal ação é impedir a ovulação, ou seja, evitar que o ovário libere um óvulo. Ela também torna o muco do colo do útero mais espesso, dificultando a passagem dos espermatozoides, e mantém o endométrio, a camada interna do útero, mais fino.

A pílula combinada é um método contraceptivo muito confiável, com uma taxa de sucesso que pode chegar a 99%. Na prática, isso significa que, quando nenhum comprimido é esquecido e os horários são respeitados, apenas uma em cada 100 mulheres engravida ao longo de um ano. No dia a dia, porém, esquecimentos e atrasos são relativamente comuns. Por isso, no uso habitual, entre quatro e sete em cada 100 mulheres podem engravidar durante um ano.

Explicamos as taxas de eficácia dos principais métodos contraceptivos no artigo: 20 opções de métodos anticoncepcionais e suas taxas de êxito.

Além de impedir a gravidez, os anticoncepcionais também são benéficos em outras situações, como no tratamento do hiperandrogenismo (excesso de hormônios masculinos), da dismenorreia (cólica menstrual), da menorragia (menstruação excessiva), da síndrome dos ovários policísticos, da endometriose e da tensão pré-menstrual.

Apesar de ser um medicamento seguro e utilizado há muitas décadas, existem várias contraindicações e possíveis efeitos colaterais relacionados ao uso dos anticoncepcionais.

A diminuição progressiva das doses de estrogênio e progestagênio desde a introdução da pílula no mercado, na década de 1960, conseguiu reduzir de forma relevante os efeitos adversos, como tromboses e complicações cardiovasculares.

As seções seguintes abordam os principais efeitos colaterais e riscos da pílula anticoncepcional combinada, que contém estrogênio e progestagênio. De modo geral, as informações também se aplicam ao anel vaginal e ao adesivo transdérmico, pois esses métodos utilizam a mesma combinação de hormônios.

A minipílula e os anticoncepcionais injetáveis apresentam composições e perfis de efeitos adversos diferentes. Também analisaremos alguns efeitos popularmente atribuídos aos anticoncepcionais, mas que não são confirmados de forma consistente pelos estudos.

Possíveis efeitos colaterais da pílula combinada

Nos primeiros meses de uso, algumas mulheres apresentam sangramento de escape, náusea, dor de cabeça, tontura, sensibilidade ou dor nas mamas, inchaço e alterações do humor. A acne também pode melhorar ou piorar, embora frequentemente melhore com a pílula combinada.

Em geral, esses efeitos são leves e tendem a diminuir ao longo dos primeiros meses, à medida que o organismo se adapta aos hormônios. Quando são intensos, persistentes ou prejudicam a qualidade de vida, pode ser necessário rever a formulação ou escolher outro método contraceptivo.

Náuseas, dor de cabeça e sensibilidade nas mamas

Náusea, dor de cabeça e sensibilidade nas mamas podem surgir nas primeiras semanas de uso da pílula combinada. Em muitas mulheres, esses sintomas são leves e diminuem ao longo dos primeiros três ou quatro meses.

Tomar a pílula após uma refeição ou antes de dormir pode ajudar a reduzir a náusea. Analgésicos comuns podem aliviar dores de cabeça leves, mas o uso frequente de medicamentos não deve substituir a avaliação da causa.

Se os sintomas forem intensos, persistirem além do período de adaptação ou interferirem nas atividades diárias, a formulação deve ser reavaliada.

Dor de cabeça súbita e muito intensa, ou acompanhada de alterações visuais, formigamento, dificuldade para falar, confusão ou perda de força, não deve ser considerada um efeito comum da adaptação e exige avaliação médica imediata.

Sangramento de escape

Sangramentos de escape, ou seja, pequenas perdas sanguíneas pela vagina fora do período esperado, são um dos efeitos colaterais mais comuns para quem inicia o uso dos anticoncepcionais hormonais.

O sangramento de escape, por si só, não indica falha na eficácia do contraceptivo hormonal nem é considerado uma menstruação fora de hora. Ele é mais frequente nos primeiros ciclos porque os hormônios mantêm o endométrio — a camada interna do útero — fino e podem provocar uma descamação irregular.

Habitualmente, as pílulas com doses mais baixas de estrogênio são as que mais provocam sangramento de escape. Com o tempo, porém, o sangramento tende a diminuir e desaparecer.

Uma causa comum de sangramento de escape nas mulheres em uso da pílula é o uso incorreto do anticoncepcional, principalmente quando a paciente se esquece de tomar algum comprimido. Nesses casos, as oscilações nos níveis hormonais podem provocar sangramento e, dependendo do número de comprimidos esquecidos e do momento da cartela, reduzir a proteção contra a gravidez.

Quando o sangramento é leve e ocorre nos primeiros três ou quatro meses, geralmente é possível aguardar a adaptação do organismo.

Sangramentos persistentes, intensos, que começam depois de vários meses de ciclos regulares, que surgem após as relações sexuais ou que vêm acompanhados de dor, corrimento ou mau cheiro devem ser avaliados pelo ginecologista.

Nesses casos, é preciso considerar outras causas, como gravidez, infecções sexualmente transmissíveis, pólipos, miomas ou alterações do colo do útero.

Ausência de sangramento na pausa — amenorreia

Amenorreia é o nome dado à ausência de menstruação. Nas mulheres que utilizam contraceptivos hormonais, a ausência de sangramento pode ser intencional ou ocorrer mesmo quando existe uma pausa entre as cartelas.

Nas formas de uso contínuo do anticoncepcional, sem intervalos, a ausência de sangramento é um efeito esperado e programado.

Leitura sugerida: Tomar anticoncepcional para não menstruar faz mal?

A amenorreia também pode ocorrer nas mulheres que utilizam pílulas com quatro ou sete dias de pausa entre as cartelas.

Durante o uso da pílula, os hormônios impedem a ovulação e mantêm o endométrio — a camada interna do útero — mais fino do que em um ciclo menstrual natural. Quando a mulher faz a pausa, os níveis hormonais caem e essa mudança pode provocar a descamação do endométrio, causando um sangramento.

Esse sangramento não é uma menstruação verdadeira, porque não foi precedido por ovulação. Ele é chamado de sangramento de privação hormonal.

Como o endométrio permanece muito fino, em algumas mulheres há pouca quantidade de tecido para descamar. Por isso, o sangramento pode ser muito pequeno ou simplesmente não ocorrer.

Isso não significa que o sangue ficou acumulado dentro do útero, não faz mal à saúde e, isoladamente, não indica que o anticoncepcional tenha falhado.

Quando o anticoncepcional foi utilizado corretamente, a ausência ocasional do sangramento pode ser apenas um efeito do método. Não se deve aumentar a dose de estrogênio nem trocar a pílula por conta própria apenas para provocar sangramento.

Se a ausência de sangramento ocorrer repetidamente e incomodar a paciente, o ginecologista pode avaliar se existe necessidade de alterar a formulação ou o esquema de uso.

Uma gravidez deve ser descartada se em algum momento houve esquecimento de comprimidos, atrasos relevantes, prolongamento indevido da pausa, vômitos, diarreia intensa ou uso de medicamentos que reduzem a eficácia da pílula.

Ausência de menstruação após interromper a pílula

Após a interrupção da pílula combinada, a ovulação geralmente retorna em cerca de um mês. A maioria das mulheres volta a menstruar espontaneamente ou engravida dentro de 90 dias, embora possa haver um atraso transitório de alguns ciclos até a regularização do padrão menstrual.

A pílula também pode ter mantido oculto um problema menstrual que já existia antes do tratamento. Mulheres com síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, podem voltar a apresentar ciclos irregulares após suspender o anticoncepcional.

Se a menstruação não retornar após três meses, deve-se fazer um teste de gravidez e procurar o ginecologista para investigar outras causas de amenorreia, como síndrome dos ovários policísticos, alterações da tireoide, aumento da prolactina, perda ou ganho importante de peso, exercícios físicos intensos ou menopausa precoce.

Leitura sugerida: 15 causas comuns de menstruação atrasada.

Ganho de peso

Historicamente, sempre se acreditou que o uso de anticoncepcionais estaria associado a ganho de peso. É muito comum ouvir histórias de mulheres que afirmam ter engordado após iniciarem a pílula.

No entanto, os estudos disponíveis até o momento não confirmam essa relação.

Uma revisão que reuniu 49 ensaios clínicos não encontrou evidência clara de que os anticoncepcionais hormonais combinados causem ganho de peso significativo. Também não existe evidência consistente de que determinadas formulações provoquem mais ou menos ganho de peso que outras.

Isso não significa que nenhuma mulher apresente variações de peso depois de começar a pílula. O peso corporal pode mudar ao longo do tempo por diversos motivos, como alimentação, atividade física, retenção de líquidos, idade, sono e alterações hormonais naturais.

Algumas mulheres também podem apresentar sensação transitória de inchaço ou retenção de líquidos no início do tratamento, sem que isso represente aumento relevante da quantidade de gordura corporal.

Algumas mulheres realmente ganham peso após iniciar a pílula, enquanto outras mantêm o peso estável ou até emagrecem. Essas variações individuais, porém, não comprovam que o anticoncepcional seja a causa. Quando grandes grupos são comparados, os estudos não comprovam que as mulheres que usam a pílula ganhem, em média, mais peso ao longo do tempo do que aquelas que não utilizam esse método.

Para saber mais detalhes sobre o assunto, leia o seguinte artigo: Tomar anticoncepcional engorda?

Redução da libido

Este é outro tema controverso. Popularmente, existe a crença de que o uso da pílula provoca redução da libido nas mulheres.

Porém, os resultados dos estudos são contraditórios. Enquanto alguns trabalhos identificam diminuição do desejo sexual, outros demonstram ausência de alteração ou até aumento da libido e da frequência das relações sexuais.

O desejo sexual é influenciado por diversos fatores, como estado emocional, qualidade do relacionamento, estresse, sono, doenças, medicamentos, dor durante as relações e medo de uma gravidez não planejada.

Portanto, o efeito parece ser individual e não pode ser atribuído automaticamente ao uso do anticoncepcional oral.

Algumas mulheres que percebem redução da libido após iniciar a pílula combinada referem melhora quando trocam para outra formulação ou para um método sem estrogênio, como a minipílula. No entanto, essa resposta varia de pessoa para pessoa, e a troca não garante que o desejo sexual volte ao nível anterior.

Se a diminuição da libido começou depois do início do anticoncepcional e persiste, o ideal é conversar com o ginecologista. Além de avaliar a possível relação com a pílula, o médico poderá investigar outros fatores que também influenciam o desejo sexual e indicar o método contraceptivo mais adequado.

Alterações de humor e depressão

Embora os dados atualmente disponíveis sejam conflitantes, a maioria dos estudos sugere que o uso de contraceptivos hormonais combinados não provoca alterações negativas do humor na maioria das mulheres.

Algumas pacientes, contudo, relatam irritabilidade, ansiedade, tristeza ou piora do bem-estar após iniciar o método. Ainda não é possível prever com segurança quais mulheres apresentarão esse tipo de reação ou qual formulação terá menor impacto sobre o humor.

Por outro lado, a pílula combinada pode melhorar o humor de mulheres que apresentam irritabilidade, ansiedade, tristeza ou oscilações emocionais principalmente nos dias que antecedem a menstruação. Isso ocorre porque o anticoncepcional impede a ovulação e reduz as variações hormonais do ciclo menstrual, que podem desencadear os sintomas da tensão pré-menstrual.

O benefício é mais bem demonstrado nos casos de transtorno disfórico pré-menstrual, uma forma mais intensa de tensão pré-menstrual. Entre as pílulas combinadas, as melhores evidências são para formulações de baixa dose de etinilestradiol com drospirenona, especialmente no esquema de 24 comprimidos ativos e quatro dias de pausa. Ainda assim, a resposta varia entre as mulheres, e nem todas apresentam melhora.

Também é difícil estabelecer uma relação direta de causa e efeito quando as alterações emocionais aparecem durante o uso da pílula, pois elas podem estar relacionadas a problemas pessoais, estresse, sono inadequado, doenças, outros medicamentos ou transtornos do humor.

A pílula pode ajudar nos sintomas emocionais que surgem de forma cíclica antes da menstruação, mas não deve ser considerada um tratamento isolado para depressão ou transtornos de ansiedade persistentes.

Pacientes com transtornos do humor

O uso de contraceptivos hormonais combinados parece ser seguro para mulheres com transtornos do humor, e a depressão, isoladamente, não é uma contraindicação ao uso da pílula.

No entanto, qualquer mulher que inicie a pílula ou outro contraceptivo hormonal e apresente sintomas emocionais persistentes deve ser avaliada. Dependendo do caso, pode ser considerada a troca da formulação ou a escolha de outro método contraceptivo.

Sintomas intensos ou progressivos, especialmente pensamentos de autoagressão ou suicídio, exigem avaliação médica imediata, independentemente de terem sido provocados ou não pelo anticoncepcional.

Infertilidade

Apesar da crença popular, o uso dos anticoncepcionais hormonais não aumenta o risco de infertilidade a longo prazo.

A maioria das mulheres volta a ovular aproximadamente um mês após interromper a pílula, embora algumas apresentem um atraso transitório de poucos ciclos até a regularização da menstruação.

O tempo de uso da pílula não reduz a fertilidade futura. Mesmo as mulheres que utilizaram o anticoncepcional durante vários anos podem engravidar depois que o método é interrompido.

Em alguns casos, o que ocorre é que a pílula estava controlando ou ocultando uma irregularidade menstrual preexistente. Quando o anticoncepcional é suspenso, a síndrome dos ovários policísticos ou outra causa de ausência de ovulação volta a manifestar-se.

Portanto, se a gravidez demorar a acontecer, devem ser considerados a idade da mulher, a frequência das relações e as causas habituais de infertilidade feminina e masculina, em vez de atribuir automaticamente o problema ao uso anterior do anticoncepcional.

Leitura sugerida: Como engravidar mais rápido.

Risco de trombose

Já há muitos anos se conhece a relação entre os anticoncepcionais combinados e o risco de trombose.

Nas últimas décadas, a diminuição progressiva das doses hormonais existentes nas pílulas anticoncepcionais foi bastante eficaz na redução da incidência de complicações. Mesmo assim, o risco de tromboembolismo venoso ainda existe.

O tromboembolismo venoso inclui a trombose venosa profunda, geralmente localizada nas pernas, e a embolia pulmonar, que ocorre quando parte do coágulo se desprende e alcança os pulmões.

Em mulheres jovens e saudáveis, o risco absoluto de trombose associada à pílula é baixo. As estimativas variam entre os estudos, mas, considerando o período de um ano, ocorrem aproximadamente:

• Dois casos de trombose a cada 10.000 mulheres que não utilizam anticoncepcional hormonal combinado e não estão grávidas.
• Cinco a sete casos a cada 10.000 usuárias de formulações com levonorgestrel, noretisterona ou norgestimato.
• Nove a 12 casos a cada 10.000 usuárias de formulações com drospirenona, gestodeno ou desogestrel.

Portanto, todas as pílulas combinadas aumentam o risco de trombose, mas a composição hormonal pode influenciar a intensidade desse aumento.

O risco é maior nos primeiros meses após o início do método e quando o anticoncepcional é reiniciado depois de uma interrupção de pelo menos um mês. Por esse motivo, fazer pausas periódicas sem indicação não reduz o risco e pode voltar a expor a mulher ao período de maior vulnerabilidade.

Alguns fatores aumentam ainda mais o risco de trombose, entre os mais importantes podemos citar:

• Histórico pessoal de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
• Trombofilia conhecida, como fator V de Leiden, mutação da protrombina ou deficiência de proteína C, proteína S ou antitrombina.
• Síndrome antifosfolipídeo.
• Obesidade.
• Idade mais avançada, principalmente quando associada a outros fatores.
• Tabagismo.
• Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada.
• Imobilidade por longos períodos.
• Pós-parto recente.
• Câncer ativo.
• Associação de vários fatores de risco cardiovascular.

Ter um familiar próximo que apresentou trombose, especialmente em idade jovem, merece avaliação mais cuidadosa. Entretanto, história familiar não é a mesma coisa que ter uma trombofilia comprovada.

Também não se recomenda pesquisar trombofilias rotineiramente em todas as mulheres antes de prescrever a pílula. A investigação é reservada para situações selecionadas, de acordo com a história pessoal e familiar.

A minipílula não contém estrogênio e não apresenta o mesmo aumento do risco de trombose relacionado aos anticoncepcionais combinados.

Risco de AVC e infarto

Historicamente, uma grande preocupação em torno do uso de contraceptivos hormonais combinados era o aumento de eventos cardiovasculares, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

Esse problema ocorria com maior frequência décadas atrás, quando as pílulas eram compostas por doses mais elevadas de estrogênio.

A redução do teor hormonal aumentou substancialmente a segurança da pílula. Atualmente, infarto e AVC continuam sendo eventos muito raros em mulheres jovens e saudáveis.

Mesmo assim, o uso atual de anticoncepcionais hormonais combinados está associado a um pequeno aumento do risco de AVC isquêmico e infarto do miocárdio.

Em uma grande coorte, foram observados aproximadamente 2,1 acidentes vasculares cerebrais trombóticos e um infarto do miocárdio a cada 10.000 usuárias de contraceptivos hormonais durante um ano. A maioria das participantes utilizava pílulas combinadas.

O risco torna-se mais relevante com o avanço da idade e na presença de fatores como:

• Tabagismo.
• Hipertensão arterial.
• Diabetes.
• Alterações importantes do colesterol.
• Obesidade.
• Enxaqueca com aura.
• Histórico de AVC, infarto ou doença cardiovascular.
• Associação de vários fatores de risco.

A enxaqueca com aura não é um efeito colateral comum da pílula, mas uma contraindicação ao uso de anticoncepcionais combinados. Mulheres que já apresentam aura devem utilizar, em geral, um método sem estrogênio. Se sintomas de aura surgirem pela primeira vez durante o uso da pílula combinada, é necessário procurar avaliação médica para substituir o método.

Hipertensão arterial

Os anticoncepcionais combinados podem provocar uma pequena elevação da pressão arterial em algumas mulheres. Por isso, a pressão deve ser medida antes do início do método e acompanhada periodicamente.

Mulheres com diagnóstico de hipertensão arterial, mesmo quando a pressão está bem controlada com tratamento, geralmente devem evitar anticoncepcionais que contenham estrogênio. Isso ocorre porque a hipertensão continua sendo um fator de risco cardiovascular, ainda que os valores estejam dentro da meta.

A mesma recomendação se aplica às mulheres que apresentam pressão arterial persistentemente entre 140–159 mmHg de sistólica ou 90–99 mmHg de diastólica, mesmo que ainda não estejam em tratamento.

Quando a pressão arterial é igual ou superior a 160/100 mmHg, ou quando já existe doença vascular causada pela hipertensão, os anticoncepcionais hormonais combinados são contraindicados.

Câncer

A relação entre anticoncepcionais orais e câncer é complexa. Não é correto afirmar simplesmente que a pílula provoca ou previne câncer, pois o efeito varia conforme o tipo de tumor.

O uso de anticoncepcionais orais está associado à redução do risco de câncer de ovário e de endométrio. Essa proteção aumenta com o tempo de uso e pode persistir por muitos anos depois da interrupção.

Também há evidências de uma redução mais discreta do risco de câncer colorretal.

Por outro lado, alguns grandes estudos observacionais identificam um pequeno aumento do risco de câncer de mama entre usuárias atuais ou recentes de anticoncepcionais hormonais.

Esse risco diminui progressivamente após a suspensão e não parece permanecer elevado a longo prazo. Como o câncer de mama é pouco frequente nas mulheres mais jovens, o aumento absoluto do número de casos nessa faixa etária é pequeno.

O uso de anticoncepcionais hormonais é contraindicado para mulheres com câncer de mama atual. Mulheres que já tiveram a doença também precisam de avaliação especializada antes de escolher um método hormonal.

O uso de pílulas combinadas durante cinco anos ou mais também está associado a um pequeno aumento do risco de câncer do colo do útero. Quanto maior for o tempo de uso, maior parece ser a associação.

A infecção persistente por tipos de alto risco do papilomavírus humano, o HPV, continua sendo a causa central do câncer do colo do útero. O risco relacionado à pílula diminui depois que ela é interrompida, e a vacinação contra o HPV e o rastreamento ginecológico continuam sendo as principais formas de prevenção.

Nas mulheres com mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2, a decisão é mais complexa. A pílula reduz o risco de câncer de ovário, mas os estudos não são totalmente consistentes quanto a um possível aumento adicional do risco de câncer de mama.

Nesses casos, o uso deve ser discutido individualmente, considerando idade, histórico familiar, duração prevista do tratamento, necessidade de contracepção e alternativas disponíveis.

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