COLITIS ULCEROSA – Causas, síntomas y tratamiento

¿Qué es la colitis ulcerosa?

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un término que abarca dos enfermedades principales: la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC).

La colitis ulcerosa, también conocida como Colitis Ulcerativa Crónica Idiopática o Colitis Ulcerosa Crónica Indeterminada, el tema de este artículo, es una enfermedad que generalmente causa inflamación de la pared interna del intestino grueso (colon).

Esta inflamación afecta preferentemente a las regiones finales del intestino grueso y el recto y se caracteriza por edema, erosiones y múltiples úlceras a lo largo del colon, especialmente en la parte terminal.

Las enfermedades inflamatorias del intestino tienen un origen autoinmune y son causadas por ataques del propio sistema inmune del paciente contra la mucosa intestinal (explicamos qué es una enfermedad autoinmune en el artículo: ENFERMEDADES AUTOINMUNES – Causas, síntomas y tratamiento).

En este artículo solamente vamos a abordar la colitis ulcerosa. Para obtener información sobre la enfermedad de Crohn, visite el siguiente enlace: ENFERMEDAD DE CROHN – Causas, síntomas y tratamiento (en breve).

Anatomía

A diferencia de la enfermedad de Crohn, que puede afectar cualquier parte del sistema gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, la colitis ulcerosa se limita al colon y al recto.

La afectación del recto es tan común que más del 95% de los pacientes con colitis ulcerosa tiene inflamación de esta región. La ausencia de lesiones en el recto es un factor importante contra el diagnóstico de la colitis ulcerativa crónica idiopática.

Anatomía de los intestinos
Anatomía de los intestinos

La colitis ulcerosa puede recibir diferentes nombres según la ubicación/ extensión de la inflamación. Ejemplos:

  • Proctitis ulcerosa: se refiere a una enfermedad limitada al recto.
  • Proctosigmoiditis ulcerosa: se refiere a la enfermedad limitada al recto y al colon sigmoide, que no involucra el colon descendente
  • Colitis extensa: una enfermedad que afecta al recto y al colon sigmoide, todo el colon descendente.
  • Pancolitis: enfermedad que afecta a todo el colon.

Epidemiología

Las enfermedades inflamatorias intestinales afectan aproximadamente al 0.3% de la población. A primera vista, este porcentaje parece bajo, pero cuando aplicamos esta tasa a países o regiones con grandes poblaciones, como Brasil, Estados Unidos o Unión Europea, alcanzamos cifras que varían entre 500 mil y 1 millón de personas enfermas.

En la América Latina, las EII se están volviendo más comunes. Desde la década de 1990 hasta el presente, la prevalencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado en un 11% y la colitis ulcerosa en un 14%.

Las enfermedades inflamatorias del intestino tienen características epidemiológicas similares. Ambas son ligeramente más comunes en mujeres y generalmente aparecen entre los 15 y 30 años.

Desde un punto de vista demográfico,  son más frecuentes en las las poblaciones de origen judío , especialmente los Ashkenazi, que son judíos de Europa Central y Oriental. La enfermedad también es más común en blancos que en hispanos o afrodescendientes.

Causas

La causa exacta de la colitis ulcerosa sigue siendo desconocida. Se sospechaba que la dieta y el estrés podrían causar colitis, pero hoy ya sabemos que estos factores pueden incluso agravar la afección, pero no pueden desencadenar la enfermedad por sí mismos.

La causa más aceptada hoy es el origen autoinmune. Cuando el sistema inmune trata de combatir algunos tipos de virus o bacterias invasoras, puede surgir una respuesta inmune anormal, que hace que el cuerpo produzca por error células de defensa contra el intestino.

La presencia de linfocitos T y autoanticuerpos contra las células del colon en las lesiones de colitis ulcerosa dice mucho a favor de un origen inmunológico.

Factores de riesgo

Los antecedentes familiares son el factor de riesgo más importante para la CU. Otros factores ya identificados son:

  • Uso frecuente de antinflamatorios.
  • Gastroenteritis por Salmonella o Campylobacter.
  • Privación del sueño.
  • Dieta baja en fibra.
  • Dieta rica en grasas animales.
  • Deficiencia de vitamina D. 
  • Estilo de vida sedentario.

Síntomas

Los síntomas de la colitis ulcerosa varían según la gravedad de la inflamación y el lugar donde se produce.

El inicio de los síntomas suele ser gradual, con un empeoramiento progresivo durante varias semanas. Un episodio aislado y autolimitado de sangrado rectal puede aparecer semanas o meses antes de que aparezcan el resto de los signos y síntomas de la enfermedad.

Los síntomas más comunes son:

La intensidad de los síntomas puede variar de leve, con cuatro o menos deposiciones al día con o sin sangre, a intensa, con más de 10 deposiciones al día con calambres severos y sangrado frecuente.

Manifestaciones extraintestinales

Aunque la colitis ulcerosa es una enfermedad que afecta principalmente al intestino grueso, también puede causar cambios en otros órganos.

Aproximadamente el 25% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presenta manifestaciones extraintestinales. En el 10% ya comienza la enfermedad con algún síntoma extraintestinal.

Los principales órganos y sistemas afectados son:

  • Sistema musculoesquelético: la artritis es la manifestación extraintestinal más frecuente y generalmente involucra articulaciones grandes. La espondilitis anquilosante, la osteoporosis, la osteopenia y la osteonecrosis son otras posibles complicaciones.
  • Ojos: las manifestaciones oculares más frecuentes incluyen uveítis, epiescleritis, iritis y conjuntivitis. Ardor, picazón o enrojecimiento de los ojos son los síntomas oculares más comunes.
  • Piel: las lesiones cutáneas más frecuentes incluyen eritema nudoso y pioderma gangrenoso.
  • Sistema hepatobiliar: la colangitis esclerosante primaria, la esteatosis hepática y la hepatitis autoinmune son las enfermedades más comunes del hígado y los conductos biliares.
  • Sistema sanguíneo: los pacientes con CU tienen un mayor riesgo de trombosis venosa y arterial. La anemia hemolítica autoinmune es otra posible complicación.
  • Sistema respiratorio: las complicaciones pulmonares de la colitis ulcerosa, aunque son poco frecuentes, incluyen inflamación de las vías respiratorias, neumonitis, serositis y tromboembolismo pulmonar.

Curso de la enfermedad

Los pacientes con colitis ulcerosa generalmente experimentan ataques de diarrea con sangre que duran semanas o meses. Con el tratamiento adecuado, la CU generalmente presenta episodios esporádicos de crisis seguidos de largos períodos de remisión completa.

Alrededor del 70% de los pacientes experimenta al menos un episodio de recaída de la enfermedad en los primeros 10 años después del diagnóstico. Solamente un pequeño porcentaje de pacientes tiene síntomas crónicos, sin los largos intervalos de remisión completa.

En general, los pacientes que inicialmente tienen proctitis aislada tienen un curso más benigno de la enfermedad y a menudo responden bien al tratamiento.

La tasa de mortalidad de los pacientes con colitis ulcerosa es aproximadamente un 20% más alta que en la población general. Sin embargo, en los últimos 40 años, la mortalidad ha disminuido debido a los nuevos tratamientos que permiten un mejor control de la enfermedad.

Severidad clínica

Clasificar la colitis ulcerosa según su gravedad es importante para guiar la elección del tratamiento.

Se puede medir objetivamente la gravedad de la CU utilizando un índice de actividad llamado clasificación de Montreal de la severidad de la colitis ulcerosa.

La clasificación de Montreal estratifica la gravedad de la colitis ulcerosa en leve, moderada y severa según la frecuencia y la gravedad de la diarrea y la presencia de síntomas sistémicos y anomalías de laboratorio. Esta es una evaluación clínica, que no tiene en cuenta los hallazgos de la colonoscopia.

Colitis ulcerosa leve 

Los pacientes con enfermedad leve son aquellos que tienen un máximo de cuatro deposiciones al día, con o sin sangre, y no muestran signos de toxicidad sistémica, como pérdida de peso, fiebre y astenia.

Los calambres, el tenesmo (dolor al defecar) y los períodos de estreñimiento son comunes, pero el dolor abdominal intenso y el sangrado masivo no son parte del espectro de enfermedades leves.

En la evaluación de laboratorio, la velocidad de sedimentación globular (VSG) es normal.

Colitis ulcerosa moderada

Los pacientes con enfermedad moderada son aquellos que tienen más de cuatro episodios diarios de diarrea o heces pastosas, con sangre, anemia leve y dolor abdominal de intensidad leve a moderada.

Los pacientes también muestran signos mínimos de toxicidad sistémica, incluida fiebre baja. En general, se mantiene un grado adecuado de nutrición y el paciente no suele experimentar una pérdida de peso significativa.

Colitis ulcerosa severa 

Los pacientes con enfermedad grave son aquellos que tienen más de 6 episodios al día de diarrea con sangre, cólico severo y evidencia de toxicidad sistémica, con fiebre, taquicardia (latidos cardíacos superiores a 90 latidos por minuto), anemia y alta VSG (≥30 mm/hora). Los pacientes también pueden experimentar una rápida pérdida de peso.

La gran mayoría de los pacientes comienza a presentar signos y síntomas de CU con gravedad clínica leve. Aproximadamente el 27% tiene criterios de enfermedad moderados desde el principio y solamente el 1% ya abre el cuadro con criterios de enfermedad grave.

Escore de Mayo

El sistema de puntuación de Mayo también se puede utilizar para evaluar la gravedad de la CU y controlar la respuesta de los pacientes durante el tratamiento. Los puntajes varían de 0 a 12, con puntajes más altos que indican una enfermedad más grave.

Patrón de heces

  • Frecuencia normal (0 puntos).
  • Una o dos deposiciones diarias más de lo habitual (1 punto).
  • Tres o cuatro deposiciones diarias más de lo habitual (2 puntos).
  • Cinco o más deposiciones diarias más de lo habitual (3 puntos).

Sangrado rectal

  • Ninguno (0 puntos).
  • Vetas de sangre en las heces en menos de la mitad de las deposiciones (1 punto).
  • Sangre en la mayoría de las deposiciones (2 puntos).
  • Deposiciones con sangre pura (3 puntos).

Hallazgos de colonoscopia

  • Normal o colitis inactiva (0 puntos).
  • Colitis leve (1 punto).
  • Colitis moderada (2 puntos).
  • Colitis severa (3 puntos).

Evaluación clínica

  • Normal (0 puntos).
  • Colitis leve (1 punto).
  • Colitis moderada (2 puntos).
  • Colitis severa (3 puntos).

Complicaciones

La colitis ulcerosa puede causar complicaciones agudas, que son las que surgen durante las crisis, o crónicas, que son las que surgen después de muchos años de enfermedad.

Hemorragia rectal

El sangrado en las heces puede ser grave en hasta el 10% de los pacientes, incluso lo suficiente como para causar anemia por deficiencia de hierro.

El sangrado masivo ocurre en hasta el 3% de los pacientes y, a menudo, la única forma de controlar la pérdida de sangre es mediante la extracción quirúrgica urgente del colon, un procedimiento llamado colectomía (explicamos más en la parte del tratamiento).

Colitis fulminante

La colitis fulminante es una afección caracterizada por más de 10 deposiciones al día, sangrado continuo, dolor abdominal, distensión y síntomas tóxicos agudos, como fiebre y anorexia.

Megacolon

La colitis fulminante es un proceso inflamatorio que se extiende más allá de la mucosa e involucra las capas musculares del colon, lo que puede causar daño muscular y dilatación de las asas intestinales.

Los pacientes con colitis fulminante tienen un alto riesgo de desarrollar megacolon tóxico, que es una dilatación severa del intestino grueso, que ocurre cuando el diámetro del intestino grueso se hace mayor de 6 cm.

Perforación del colon

La perforación del colon en pacientes con CU generalmente ocurre como consecuencia de megacolon tóxico. Sin embargo, también puede ocurrir en ausencia de megacolon tóxico en pacientes con el primer episodio de colitis ulcerosa, generalmente de intensidad severa.

La perforación causa peritonitis, que es la inflamación del peritoneo, la membrana que rodea los órganos abdominales. La mortalidad en esta situación es de alrededor del 50%.

Estenosis del asa intestinal

Estenosis intestinal es el nombre que le damos al estrechamiento que ocurre en las regiones del colon, debido a episodios repetidos de inflamación e hipertrofia muscular.

Aproximadamente el 10% de los pacientes con colitis ulcerosa tienen estenosis colónica, siendo la región rectosigmoidea uno de los sitios más afectados.

El principal problema con las estenosis es que reducen significativamente el calibre de las asas intestinales y pueden causar obstrucción en el paso de las heces. En muchos casos, se requiere cirugía para desbloquear el tránsito intestinal.

Cáncer colorrectal

Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un mayor riesgo de cáncer colorrectal. La extensión de la colitis y la duración de la enfermedad son los dos factores de riesgo más importantes.

El riesgo de cáncer colorrectal parece ser mayor en pacientes con pancolitis, mientras que aquellos con proctitis y proctosigmoiditis probablemente no tienen un mayor riesgo, independientemente de la duración de la enfermedad.

El riesgo de cáncer comienza a aumentar de 8 a 10 años después del inicio de los síntomas en pacientes con pancolitis. Después de 20 años, aproximadamente el 2.5% de estos pacientes desarrollan cáncer de colon; Después de 30 años de enfermedad, el riesgo aumenta a alrededor del 8%.

Diagnóstico

El diagnóstico de colitis ulcerosa se realiza mediante colonoscopia y biopsia de áreas inflamadas y no inflamadas del colon.

En pacientes con colitis muy agresiva que requieren hospitalización, la colonoscopia no debe realizarse inicialmente debido al mayor riesgo de megacolon y perforaciones. En estos pacientes, la rectosigmoidoscopia es una prueba más segura, ya que el dispositivo endoscópico solamente es introducido hasta el sigmoide.

Análisis clínicos

Las pruebas de laboratorio no ayudan en el diagnóstico de colitis, pero sirven para que el médico evalúe su gravedad.

La anemia, la VSG superior a 30 mm / hora, la albúmina baja, la hipocalemia (bajo potasio en sangre) y la hipomagnesemia (bajo nivel de magnesio en sangre) son comunes. La presencia de fosfatasa alcalina muy alta generalmente indica colangitis esclerosante.

Las pruebas de autoanticuerpos en la sangre también pueden ser usadas, aunque no es necesario para el diagnóstico. Los anticuerpos citoplasmáticos anti-neutrófilos (ANCA) y los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) son los dos más estudiados.

Los pacientes con colitis ulcerosa generalmente tienen un ANCA positivo y un ASCA negativo, mientras que los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un ANCA negativo y un ASCA positivo.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la colitis ulcerosa es lograr la remisión de la enfermedad, tanto desde el punto de vista clínico como endoscópico, demostrando la curación completa de la mucosa del colon.

El tipo de tratamiento indicado depende de la gravedad de la enfermedad.

Proctitis o proctosigmoiditis leve o moderada.

En pacientes con proctitis o proctosigmoiditis, la primera línea de tratamiento es la administración de mesalazina por vía rectal.

  • Proctitis ulcerosa: para pacientes con enfermedad leve a moderada confinada al recto, está indicado el tratamiento con supositorios de mesalazina, 1 gramo una vez al día. Para los pacientes que no experimentan alivio sintomático después de un curso inicial de dos semanas, la dosis se puede aumentar a 1 gramo dos veces al día durante cuatro semanas. Luego, la dosis debe reducirse nuevamente a 1 gramo al día.
  • Proctosigmoiditis ulcerosa: para pacientes con enfermedad leve a moderada que se extiende por encima de 18 cm desde el margen anal hasta el colon sigmoide, el tratamiento se realiza con enemas de mesalazina, administrados por vía rectal una vez al día. Los pacientes que no pueden retener enemas debido a irritabilidad rectal pueden usar una preparación intrarectal de espuma de mesalazina.

La mejoría sintomática generalmente ocurre dentro de una semana después de comenzar la terapia con mesalazina. Sin embargo, la remisión clínica generalmente requiere al menos cuatro a seis semanas de tratamiento.

Los pacientes que, después de la interrupción del tratamiento, presentan más de una recaída al año, generalmente usan mesalazina por vía rectal durante mucho tiempo, sin interrupción.

Los pacientes que no pueden tolerar la mesalazina o que no responden adecuadamente pueden usar enemas o supositorios de corticosteroides, como la hidrocortisona, o derivados orales del ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), como la mesalazina, sulfasalazina, balsalazida o olsalazina

Colitis extensa leve a moderada

El tratamiento de la colitis extensa de intensidad leve a moderada generalmente se realiza con 5-ASA por vía oral, como 3 g al día de mesalazina o 4 g al día de sulfasalazina, más enemas diarios de mesalazina durante 2 meses.

Después de la remisión, el tratamiento oral debe continuarse durante mucho tiempo para prevenir las recurrencias.

La colonoscopia generalmente se repite 6 a 12 meses después del control clínico de la enfermedad.

Colitis severa 

En pacientes con criterios de colitis ulcerosa grave, el tratamiento se realiza de forma más agresiva. Algunas opciones de medicamentos son:

  • Infliximab.
  • Vedolizumab.
  • Adalimumab.
  • Golimumab.
  • Azatioprina.
  • Tofacitinib.
  • Ustekinumab.
  • Corticosteroides en dosis altas (por ejemplo, prednisona 60 mg/día).

Cirugía

La cirugía definitivamente puede curar la colitis ulcerosa. Pero solamente se usa como último recurso porque significa extirpar todo el colon y el recto (proctocolectomía).

La cirugía generalmente se realiza en pacientes con perforación del intestino, megacolon tóxico, hemorragia rectal incontrolable o enfermedad grave que no responde al tratamiento farmacológico.

En la mayoría de los casos, la proctocolectomía implica la extracción de todo el intestino grueso y la construcción de una bolsa desde el extremo del intestino delgado, que se une directamente al ano, lo que permite la expulsión de las heces de una manera relativamente normal.

En algunos casos, construir la bolsa no es técnicamente posible. En estos pacientes, el cirujano necesita crear una abertura permanente en el abdomen, llamada estoma ileal, donde las heces se eliminan en una bolsa de recolección.


Referencias

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