¿Qué es el ácido úrico?
El ácido úrico (AU) es una sustancia producida por el hígado después del metabolismo de purinas, un conjunto de compuestos orgánicos, que incluye entre otros la xantina y la hipoxantina, que están presentes en muchos tipos de alimentos, especialmente de origen animal. Alrededor del 40 % de las purinas se obtienen por la dieta y el 60 % restante son producidos por nuestro propio organismo.
El ácido úrico es una sustancia con baja capacidad de solubilización. En general, los niveles de ácido úrico en la sangre deben ser inferiores a 6,8 mg/dl para que él pueda diluirse completamente. Cuanto más por encima de este límite el ácido úrico de la sangre esté, mayor es el riesgo de formar cristales de urato* y precipitar en las articulaciones (explicaré este mecanismo con detalles más adelante).
Por lo tanto, una dieta rica en purinas es capaz de aumentar considerablemente la cantidad de ácido úrico producido por el hígado, razón por la cual la dieta es una de las principales armas contra la hiperuricemia.
* El urato de sodio es un tipo de sal que se produce cuando el ácido úrico se solidifica.
Hiperuricemia
La hiperuricemia, nombre que se da cuando el nivel de ácido úrico de la sangre es alto, es el principal factor de riesgo para el desarrollo de una forma de artritis llamada gota.
Sin embargo, se puede decir con certeza que todos los pacientes con gota tienen ácido úrico alto, pero el opuesto no es verdadero. Varios pacientes tienen niveles altos de ácido úrico, pero nunca desarrollaron crisis de gota.
Por lo tanto, la pregunta que surge es: ¿tener ácido úrico elevado, sin todavía desarrollar síntomas, trae algún riesgo a la salud del paciente?
En este artículo vamos a tratar exclusivamente de la hiperuricemia. Si buscas informaciones sobre la enfermedad gota, accede al siguiente artículo: Gota y ácido úrico alto – Causas, Síntomas y Tratamiento.
Ácido úrico desde el punto de vista evolutivo
La gota es una enfermedad que, en el reino animal, ocurre casi exclusivamente en los seres humanos. Esto es porque en los grandes primates, especialmente en los seres humanos, gorilas y chimpancés, el ácido úrico es el producto final del metabolismo de purinas. Ya en otros mamíferos, el ácido úrico es transformado por el hígado en alantoína, una sustancia mucho más soluble y de más fácil excreción.
La transformación del ácido úrico en alantoína se realiza mediante una enzima llamada uricasa. Hace unos 13 millones de años, el gen que produce la uricasa ha mutado, y el linaje de los primates que dieron origen a los chimpancés, gorilas y los seres humanos perdió la capacidad para metabolizar el ácido úrico. La gota es, por lo tanto, una herencia evolutiva de los primeros homínidos.
Como nosotros seres humanos tendemos a tener una dieta rica en purinas, somos la única especie que desarrolla niveles de ácido úrico sanguíneo por encima de su capacidad de dilución.
La concentración de ácido úrico en la sangre es el resultado del saldo entre la producción por el hígado y la capacidad de los riñones y en menor parte de los intestinos para excretar el ácido úrico. La mayoría de los pacientes con hiperuricemia, por lo tanto, presenta una dieta rica en purinas y/o una reducción en su capacidad renal para excretar el ácido úrico.
Se estima que alrededor del 25 % de los hombres tienen niveles de ácido úrico superiores a 7,0 mg/dl; a partir de esto valor decimos que el paciente tiene hiperuricemia. En las mujeres, el riesgo de hiperuricemia es menor, porque el estrógeno aumenta la capacidad de excreción renal del ácido úrico. En el sexo femenino, el límite de la normalidad es de 6,0 mg/dl.
La gran mayoría de los pacientes con enfermedades relacionadas con el ácido úrico son hombres. Solamente después de la menopausia es que la hiperuricemia suele ser un problema para las mujeres.
¿Cómo el ácido úrico se deposita en los tejidos?
Como ya se explicó, el ácido úrico presenta un riesgo más alto de formar cristales de urato cuando su concentración en la sangre es superior a 7,0 mg/dl. Sin embargo, esto no es el único factor que interfiere en su capacidad de dilución.
El ácido úrico es más soluble a altas temperaturas y menos soluble a bajas temperaturas. A diferencia de la sangre, que tiene una temperatura promedia de 37°C, las articulaciones son notablemente más frías, presentando una temperatura promedia de 32°C. Es por ello que el ácido úrico tiene tendencia a formar cristales y precipitar alrededor de las articulaciones.
La deposición de urato en las articulaciones provoca una intensa reacción inflamatoria, llevando a un cuadro conocido como artritis gotosa, que es una forma de artritis muy dolorosa.
Si los niveles de ácido úrico permanecen altos durante mucho tiempo, él puede empezar a depositarse en lugares calientes, tales como la piel y los riñones. Mira en la foto arriba la presencia de cristales de urato (puntos blancos) visibles bajo la piel de los dedos del paciente.
Riesgos de la hiperuricemia
No todo el mundo que tiene ácido úrico alto eventualmente desarrollará gota. No es raro encontrar pacientes totalmente asintomáticos con niveles de ácido úrico alrededor de 9,0 o 10 mg/dl. Sin embargo, eso no significa que el riesgo no sea alto.
Los pacientes con ácido úrico alto tienen una probabilidad mayor de desarrollar tres tipos de enfermedad:
- Gota.
- Cálculos renales.
- Nefropatía por urato.
Riesgo de gota en pacientes con ácido úrico alto
El riesgo de desarrollar gota es cada vez más grande según los niveles sanguíneos de ácido úrico van aumentando por encima de 7,0 mg/dl.
Después de 15 años de hiperuricemia con valores entre 7,1 y 8,9 mg/dl, aproximadamente el 10 % de los pacientes eventualmente desarrollan episodios de artritis gotosa. El riesgo de la gota empieza a ser demasiado alto a partir del valor de 9,0 mg/dl. Los estudios demuestran que solamente después de 5 años de ácido úrico mayor de 9,0 mg/dl, aproximadamente 1/4 de los pacientes desarrolla episodios de gota.
Algunas características clínicas de los pacientes aumentan la posibilidad de la hiperuricemia desarrollar para gota. Son:
- Alto consumo de bebidas alcohólicas.
- Estar con sobrepeso.
- Tener diabetes mellitus.
- Estar siendo tratado con diuréticos o con otros medicamentos para la hipertensión arterial.
- Tener una dieta rica en carnes.
Riesgo de gota tofácea en pacientes con ácido úrico alto
Después de 20 años de gota e hiperuricemia maltratada, el paciente comienza a desarrollar tofos en sus articulaciones y piel. Las lesiones son causadas por inflamación y deposición crónica de cristales de urato en estos lugares.
Los tofos pueden ser múltiples, grandes y, a menudo, causan deformidades, sobretodo en las manos, los codos o pies.
Riesgo de cálculo renal en pacientes con ácido úrico alto
La hiperuricemia crónica también puede asociarse a la aparición de cálculos renales por ácido úrico.
A diferencia de la gota, que está estrechamente relacionada con los niveles de ácido úrico, la formación de cálculos renales depende del pH de la orina y de la cantidad de ácido úrico excretada por los riñones.
Los pacientes en mayor riesgo son aquellos con pH de la orina persistentemente por debajo de 5,5 y una excreción urinaria de ácido úrico superior a 1100 mg al día (el valor normal es menos de 800 mg/día). Un valor así tan alto del ácido úrico en la orina generalmente se produce solamente en pacientes con hiperuricemia encima de 9,0 mg/dl.
Para saber más sobre otras formas de cálculos renales, lee: Cálculo renal – Causas y Síntomas.
Riesgo de nefropatía por urato en pacientes con ácido úrico alto
Otra forma de enfermedad renal causada por la hiperuricemia es la deposición de ácido úrico en los riñones que causa inflamación renal y riesgo de insuficiencia renal crónica.
Afortunadamente, este tipo de lesión ocurre solamente en pacientes con valores muy altos de ácido úrico, generalmente superior a 13 mg/dl en hombres o 10 mg/dl en mujeres.
Otras posibles enfermedades relacionadas con el ácido úrico alto
Algunos estudios muestran una relación clara entre los niveles de ácido úrico y una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares, hipertensión y diabetes.
El problema es que no se ha podido, hasta el momento, establecer una relación causal entre estos dos factores. Por ejemplo, sabemos que pacientes hipertensos generalmente presentan altos valores de ácido úrico, pero esto no significa que la hiperuricemia es la causa de la hipertensión arterial. Corroborando con ese pensamiento es el hecho de que reducir los valores de ácido úrico con medicamentos no altera la hipertensión del paciente.
¿Cuándo el ácido úrico debe ser tratado?
Debe tratarse la hiperuricemia siempre que paciente tenga una enfermedad relacionada con la deposición de cristales de urato (nefropatía por urato, nefrolitiasis o gota).
No existe indicación para tratar pacientes con hiperuricemia asintomática, excepto en las siguientes situaciones:
- Valores sanguíneos de ácido úrico persistentemente por encima de 13 mg/dl en hombres o 10 mg/dl en mujeres.
- Pacientes con hiperuricemia por encima de 8 mg/dl y con excreción urinaria de ácido úrico superior a 1100 mg al día.
En ambas situaciones, el medicamento indicado es el alopurinol.
Dieta para bajar el ácido úrico
Todos los pacientes con niveles de ácido úrico superiores a 7,0 mg/dl en hombres o 6,0 mg/dl en mujeres deben ser estimulados a evitar alimentos ricos en purinas. Algunos ejemplos son:
- Carnes: tocino, cerdo, ternera, cabrito, cordero, menudos (hígado, corazón, riñón, lengua).
- Pescados y mariscos: salmón, sardina, trucha, bacalao, huevos de pescado, caviar, mariscos, ostras, gamba.
- Aves: pavo y ganso.
- Bebidas alcohólicas.
Además de evitar alimentos ricos en purinas, el paciente también debe tratar de perder peso (si está con un IMC superior a 25) y beber al menos 1,5 a 2 litros de agua al día.
Referencias
- Asymptomatic hyperuricemia – UpToDate.
- Pathophysiology of gout – UpToDate.
- Asymptomatic hyperuricemia: is it time to intervene? – Clinical Rheumatology.
- 2015 Gout Classification Criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative – Annals of the Rheumatic Diseases.
- EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT).
- Gout – Centers for Disease Control and Prevention.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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