Introducción
La cefalea por hipotensión del líquido cefalorraquídeo, también llamada dolor de cabeza espinal, es un cuadro de intenso dolor de cabeza que puede surgir después de una raquianestesia, anestesia epidural (peridural) o punción lumbar. Estos cuadros se llaman, respectivamente, cefalea post-raquianestesia, cefalea post-punción epidural o cefalea post-punción lumbar.
Como la raquianestesia y la anestesia epidural se utilizan habitualmente en los partos, tanto normales como cesárea, esta forma de dolor de cabeza también se conoce como cefalea postparto.
En estos procedimientos anestésicos y en la punción lumbar, se coloca una aguja dentro del espacio llenado por líquido que se encuentra alrededor de la médula espinal, ya sea para inyectar anestésicos o para tomar muestras del líquido cefalorraquídeo para la evaluación de laboratorio.
Este pequeño agujero provocado por la aguja crea un paso hacia el líquido cefalorraquídeo para salir del canal medular, reduciendo la presión del fluido alrededor del cerebro y de la propia médula espinal. Dependiendo de la cantidad de líquido que se escape, el paciente puede desarrollar una hipotensión del líquido cefalorraquídeo, que provoca síntomas como dolor de cabeza, debilidad, mareos y náuseas.
Afortunadamente, como a lo largo de los años el diseño de las agujas espinales se ha ido perfeccionando, y los anestesistas están cada vez más atentos a este problema, los dolores de cabeza espinales se están volviendo cada vez menos frecuentes, aunque todavía acomete alrededor de 10% de los pacientes.
¿Qué es la cefalea por hipotensión?
El líquido cefalorraquídeo (LCR), también llamado líquido cerebroespinal, es un fluido transparente, con un volumen total de unos 150 ml, que ocupa el espacio subaracnoideo, y se encuentra circulando alrededor del cerebro y de la médula espinal, sirviendo como una especie de amortiguación contra traumas para estas dos estructuras.
El espacio subaracnoideo es la región que queda entre las membranas aracnoides y piamadre, que son dos capas de las meninges. La presión del LCR dentro del espacio subaracnoideo, conocida como presión del líquido cefalorraquídeo, es de 10 a 20 cmH2O cuando el paciente está acostado y de 20 a 30 cmH2O cuando el paciente está de pie.
Las cefaleas por hipotensión ocurren cuando, por algún motivo, hay extravasación del LCR y caída de los valores de la presión del líquido cefalorraquídeo.
La hipotensión del líquido cefalorraquídeo provoca varias alteraciones en la circulación cerebral, incluyendo dilatación de las venas intracraneales y de las meninges, flacidez de las estructuras intracraneales y estiramiento de los nervios intracraneales sensorial. Como resultado, el paciente desarrolla los síntomas del síndrome de hipotensión del líquido cefalorraquídeo, que se describirá más adelante.
Tipos
La cefalea espinal puede surgir siempre que el paciente desarrolla hipotensión del líquido cefalorraquídeo. Las tres causas más comunes son la punción lumbar, la anestesia epidural y la raquianestesia.
Cefalea post-raquianestesia
La anestesia raquídea se realiza a través de la inyección de anestésicos dentro del espacio subaracnoideo. En esta modalidad anestésica, frecuentemente utilizada en cirugías ortopédicas en los miembros inferiores y en los partos, el anestesista inserta una aguja bien fina en las espaldas del paciente, entre los espacios intervertebrales, hasta alcanzar el espacio subaracnoideo. A continuación, se inyecta un anestésico dentro del LCR, produciendo entumecimiento temporal y relajación muscular en la mitad inferior del cuerpo.
Al retirar la aguja, puede haber extravasación de LCR a través del pequeño orificio producido por la punción. Cuanto más gruesa es la aguja utilizada, mayor es el riesgo de extravasación de LCR.
Cefalea post-anestesia epidural (post-punción dural)
La anestesia epidural (o peridural) se hace de forma muy parecida a la anestesia raquídea y también está indicada en los partos y en las cirugías que involucran la mitad inferior del cuerpo. Sin embargo, en la anestesia epidural, la aguja se utiliza para insertar un fino catéter en el espacio epidural. Es a través de ese catéter que los anestésicos son administrados, incluso en el período postoperatorio.
Por lo tanto, en la anestesia epidural, el anestésico se administra alrededor del canal espinal, y no propiamente dentro, como es el caso de la raquianestesia. En situaciones normales, no hay contacto directo ni de la aguja ni del catéter con el líquido cefalorraquídeo.
La cefalea post-anestesia epidural puede surgir cuando, en el momento de la punción del espacio epidural con la aguja, ocurre una perforación accidental de la membrana de la meninge que recubre el espacio subaracnoideo. Este pequeño agujero o rasgo accidental permite la extravasación de LCR y consecuente hipotensión del líquido cefalorraquídeo.
Cefalea post-punción lumbar
La punción lumbar es un procedimiento que consiste en la recolección del líquido cefalorraquídeo a través de la inserción de una aguja en el espacio subaracnoideo. El procedimiento es similar al que se realiza en la raquianestesia, pero en vez de inyectar un anestésico, el médico aspira una pequeña cantidad de LCR para que pueda ser evaluado por un laboratorio en busca de signos de enfermedades infecciosas, inflamatorias o neoplásicas. La punción lumbar es la principal forma de diagnóstico de las meningitis.
Así como ocurre en la raquianestesia, el pequeño agujero producido por la aguja en la punción lumbar puede provocar extravasación de LCR hacia fuera del espacio subaracnoideo.
Factores de riesgo
Algunas personas parecen ser más susceptibles al desarrollo de cefalea espinal. Los principales factores de riesgo identificados en los estudios son:
- Sexo femenino: el riesgo es 2 a 3 veces mayor en las mujeres.
- Mujeres embarazadas: los altos niveles de estrógeno circulante en el embarazo hacen que las mujeres embarazadas tengan una presión del líquido cefalorraquídeo más baja de lo habitual. Por otro lado, durante el trabajo de parto hay un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, lo que facilita su extravasación después de la realización de la anestesia. Estos dos factores combinados hacen que la mujer que acabó de parir tiene un riesgo más alto de desarrollar esta forma de dolor de cabeza.
- Historial de dolor de cabeza: personas que ya tienen un historial de cefaleas primarias o secundarias están en mayor riesgo.
- Edad: las cefaleas por hipotensión son más comunes en pacientes con edades entre 18 y 50 años.
- Índice de masa corporal (IMC): personas más delgadas, con IMC menor de 25 kg / m², parecen estar en mayor riesgo.
- Deshidratación: los pacientes que se encuentran deshidratados en el momento del procedimiento o en el postoperatorio también tienen más probabilidades de desarrollar cefalea espinal.
Tipo de aguja
Cuanto más grande es la aguja, mayor será el agujero dejado por ella en la meninge y, consecuentemente, más tiempo llevará para que el organismo pueda cerrarlo. Además del tamaño, el tipo de aguja también tiene influencia en el orificio producido, como podemos ver en la imagen abajo.
Las agujas del tipo punta de lápiz (Whitacre o Sprotte) son actualmente las más indicadas.
El número de punciones también es importante. Cuantos más intentos frustrados de punción se hacen, mayor es el riesgo de haber extravasación relevante de LCR.
Síntomas
La cefalea espinal es un dolor de cabeza que se inicia entre 6 y 72 horas después de la punción lumbar o procedimiento anestésico. El cuadro suele ser más intenso cuando la cefalea se inicia ya en las primeras 24 horas.
El dolor de cabeza es típicamente frontal, pulsátil y puede ser bastante intenso. Su principal característica es que se hace más fuerte cuando el paciente se queda de pie y alivia cuando se acuesta. Acostarse boca abajo suele ser la forma más eficaz de aliviar el dolor.
En algunos casos, la cefalea es tan intensa, que el paciente solamente consigue tolerarla si se queda el día entero acostado, a veces hasta con la cabeza colgando fuera de la cama, por debajo del nivel del cuerpo.
Los síntomas asociados ocurren en hasta un 70 % de los casos y pueden incluir náuseas, rigidez de nuca, dolor lumbar, vértigo, cambios en la visión (visión doble, visión borrosa o fotofobia), mareos o disturbios auditivos (zumbidos y pérdida auditiva).
Algunos pacientes sienten debilidad intensa y sensación de colapso inminente cuando se quedan de pie por algún tiempo. Hay casos en que una simple ida al baño para orinar puede ser bastante dolorosa, principalmente en los hombres, que orinan de pie.
Sin tratamiento, la mayoría de los casos mejora dentro de una semana (promedio de 4 a 5 días), pero hay pacientes que tardan hasta 15 días para quedar completamente sin dolor.
Tratamiento
El tratamiento de la cefalea de baja presión depende de la gravedad del dolor y de su impacto en la calidad de vida del paciente.
Los pacientes que toleran permanecer en pie y conseguir realizar sus actividades de la vida diaria presentan un cuadro leve y pueden ser tratados solamente con analgésicos simples por vía oral, como el paracetamol o la dipirona, hidratación y reposo en la cama, según sea necesario.
En los casos más graves, cuando el paciente no puede salir de la cama, se debe hacer el tratamiento con hidratación vigorosa y cafeína. Si el paciente aún está internado, suele utilizarse suero fisiológico, cafeína y analgésicos por vía intravenosa.
Los pacientes que desarrollan cefalea después de haber tenido alta hospitalaria deben beber muchos líquidos, al menos 2,5 litros al día, incluyendo aquellos ricos en cafeína*, como café, refrescos o energéticos. Los analgésicos por vía oral de 6/6 u 8/8 horas y reposo en la cama por al menos 24 a 48 horas también están indicados.
* La eficacia de la cafeína todavía no está totalmente comprobada, pero muchos pacientes refieren mejora y la tasa de efectos secundarios suele ser baja.
Tampón sanguíneo epidural
Si el dolor de cabeza no presenta algún grado de mejora después de 24 a 48 horas, se puede utilizar el tampón sanguíneo peridural. Este procedimiento consiste en la inyección de cerca de 15 ml de sangre del propio paciente en el espacio epidural de forma a estimular la formación de un coágulo frente al orificio por donde el LCR está extravasando.
Referencias
- Postdural Puncture Headache – New York School of Regional Anesthesia.
- Post dural puncture headache – UpToDate.
- Meningeal (postdural) puncture headache, unintentional dural puncture, and the epidural blood patch: a national survey of United States practice – Regional Anesthesia and Pain Medicine.
- Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache – The Cochrane Database of Systematic Reviews.
- The pathophysiology of lumbar puncture headache – Journal of the Neurological Sciences.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
Deja un comentario