Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Autor: Dr. Pedro Pinheiro

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Tiempo estimado de lectura: 6 minutos.

¿Qué es el reflujo gastroesofágico?

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ocurre cuando el contenido depositado en el estómago frecuentemente retorna de manera indebida al esófago, ocasionado la lesión de este órgano por exposición a sustancias ácidas.

La ERGE está estrechamente relacionada con la hernia de hiato, que es la protrusión de una parte del estómago hacia el tórax.

El esófago es un órgano hueco, una especie de tubo que conecta la boca al estómago; tiene aproximadamente 40 cm, desciende por todo el tórax y termina en el estómago, ya dentro de la cavidad abdominal.

En la unión entre el esófago y el estómago hay un esfínter, llamado esfínter esofágico inferior (EEI), una estructura muscular en forma de anillo que controla la entrada de alimentos al estómago y evita que regresen al esófago.

El esfínter es una especie de puerta que aísla el esófago del estómago. Se abre para dejar pasar la comida y se cierra poco después para evitar que regrese.

Reflujo gastroesofágico

El esfínter esofágico inferior se encuentra justo debajo del diafragma, que es la estructura que separa el tórax del abdomen. Cuando el esfínter funciona correctamente, evita que el contenido del estómago fluya hacia el esófago, incluso cuando nos acostamos o nos paramos boca abajo.

A pesar de la presencia del esfínter, es normal que esporádicamente los alimentos refluyan hacia el esófago, llegando a la boca, especialmente después de la ingestión de grandes cantidades de comida. Suele ser un bolo de comida que sube con sensación de ardor y sale de la boca con sabor ácido. El reflujo puede ocurrir cuando comemos mucho y dilatamos el estómago, aumentando la presión en su interior.

No todo el reflujo llega a la boca, a menudo se limita al esófago y solamente provoca la sensación de ardor de estómago, si acaso. El reflujo puede permanecer como una enfermedad silenciosa durante mucho tiempo.

El estómago está recubierto por una mucosa resistente a la extrema acidez del jugo gástrico, lo que no ocurre con el esófago. Cada vez que se produce un reflujo del contenido del estómago hacia el esófago, sufre por su acidez. Como la mucosa del esófago no tiene protección contra las sustancias ácidas, las personas que sufren reflujo suelen desarrollar, con el tiempo, lesiones similares a las quemaduras, lo que provoca una esofagitis (inflamación del esófago).

¿Por qué ocurre el reflujo gastroesofágico?

El reflujo gastroesofágico se produce cuando el esfínter esofágico inferior funciona mal. Esto ocurre por varias razones:

  • Cuando comemos mucho y dilatamos el estómago, el anillo del esfínter tiene mayor dificultad para cerrarse.
  • Algunas sustancias parecen colaborar a una mayor relajación del esfínter. Entre ellos, los cigarrillos, los refrescos y las bebidas alcohólicas (hablaré con más detalle más adelante).
  • Las personas obesas también presentan alteraciones en el funcionamiento del esfínter.
  • Durante el embarazo, debido a las alteraciones mecánicas y hormonales que se producen durante la gestación, también se produce una relajación del EEI, favoreciendo la aparición del reflujo gastroesofágico.

Sin embargo, el principal factor relacionado con la ERGE es la hernia de hiato (o hernia hiatal).

¿Qué es la hernia de hiato?

Llamamos hernia a cualquier protrusión de una estructura u órgano a través de un orificio. En otras palabras: cada vez que un órgano sale de su posición normal y se “desliza” a través de una abertura hacia otra ubicación, lo llamamos hernia.

La hernia de hiato es la protrusión de una parte del estómago hacia el tórax a través del orificio del diafragma. Vea el gráfico a continuación.

La hernia hiatal deslizante (imagen central) es la más común y corresponde al 95 % de los casos. Nótese que cuando ocurre la herniación de parte del estómago hacia el tórax, el esfínter esofágico que estaba justo debajo del diafragma también es llevado hacia arriba, de tal manera que ya no puede funcionar correctamente.

Hernia de hiato

Aún no se sabe concretamente cuál es la causa de la hernia de hiato.

Síntomas del reflujo gastroesofágico

Ahora que ya sabemos lo que es una hernia de hiato y lo que es el reflujo gastroesofágico, podemos entender sus principales síntomas:

Pirosis o ardor de estómago: es la sensación de acidez, ardor o calor en el pecho, que suele irradiar desde la parte superior del abdomen hasta la garganta. Suele ocurrir después de comer, cuando el estómago lleno favorece el reflujo.

Regurgitación: es el retorno del contenido alimentario hasta la boca, con gusto ácido y amargo. Regurgitaciones frecuentes pueden producir lesiones erosivas de los dientes. Náuseas y vómitos son poco frecuentes, sin embargo, pueden ocurrir en algunos pacientes.

Dolor en el pecho: algunos pacientes presentan dolor torácico, que recuerda el dolor de angina (lea también: Dolor en el pecho: causas y signos de gravedad).

Tos, ronquera y asma: el reflujo de material ácido hacia la parte inferior de la garganta puede llevar, en algunos casos, a tos crónica y alteraciones en la voz. En personas susceptibles, el reflujo puede desencadenar crisis de asma.

Dolor de garganta: dolores de garganta crónicos, sin causa aparente y sin otras señales de infección, como fiebre, pueden ser señal de enfermedad de reflujo gastroesofágico (lea también: Dolor de garganta: síntomas y tratamiento).

Exceso de saliva: algunos pacientes con reflujo se quejan de salivación excesiva.

Complicaciones

La exposición continua de material ácido en el esófago lleva, a largo plazo, a las complicaciones de la ERGE. Son ellas:

Ulceraciones: la presencia de esofagitis grave puede producir úlceras y erosiones en la pared del esófago, causando muchas molestias.

Estenosis del esófago: la inflamación del esófago puede ser tan grande que el edema (hinchazón) formado en el área puede dificultar el paso de los alimentos. El paciente se queja de sensación de obstrucción en la garganta e impactación de los alimentos ingeridos.

Dismotricidad esofágica: el esófago es un órgano muscular que a través de contracciones secuenciales empuja el alimento ingerido en dirección al estómago. Contrario a lo que pueda parecer, no es la fuerza de la gravedad la que lleva la comida hacia abajo. Seguro que ayuda, pero podemos colocarnos cabeza abajo y, aun así, la comida llegaría al estómago.

Con la inflamación crónica causada por la agresión ácida, la inervación y la musculatura del esófago comienzan a tener dificultades en la sincronización de los movimientos, dificultando el transporte de alimentos de la boca al estómago, colaborando también con los síntomas de impacto y obstrucción de la garganta.

Esófago de Barret: la agresión crónica a las células del esófago por parte del ácido estomacal hace que estas sufran transformaciones y pasen a tener características de células intestinales. Esta alteración estructural del tejido esofágico se denomina esófago de Barrett. Estas células alteradas tienen un mayor riesgo de transformación en cáncer, lo que puede derivar en adenocarcinoma de esófago. Por lo tanto, el reflujo continuo, que conduce a la esofagitis, es un factor de riesgo para el cáncer de esófago.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico a menudo puede basarse únicamente en los síntomas clínicos en pacientes con síntomas clásicos, como acidez estomacal o regurgitación.

Sin embargo, los pacientes pueden requerir una endoscopia digestiva alta si tienen características de alarma o factores de riesgo para el esófago de Barrett. Son ellos:

  • Evidencia de sangrado gastrointestinal.
  • Anemia por deficiencia de hierro.
  • Pérdida de apetito.
  • Pérdida de peso inexplicable
  • Dificultad para tragar (disfagia)
  • Vómitos persistentes
  • Duración de la ERGE de al menos 5 a 10 años.
  • Edad de 50 años o más.
  • Hernia de hiato.
  • Obesidad.
  • Reflujo nocturno.
  • Consumo de tabaco (pasado o actual).
  • Pariente de primer grado con esófago de Barrett o adenocarcinoma.

El reflujo y la esofagitis son frecuentemente diagnosticados a través de una endoscopia digestiva alta. Es importante destacar que hasta el 25 % de los pacientes con reflujo pueden tenerlo de forma leve, sin que la endoscopia digestiva presente alteraciones.

Una endoscopia normal no descarta el diagnóstico de ERGE. En estos casos está indicada la realización del monitoreo del pH esofágico.

El monitoreo del pH esofágico es la mejor manera de detectar ácido gástrico en el esófago. Dos tipos de monitoreo del pH esofágico son:

  • Monitoreo con catéter: el médico pasa un catéter delgado y flexible a través de la nariz hasta el esófago para medir el reflujo gástrico.
  • Monitoreo con cápsula: el médico usa un endoscopio para colocar una pequeña cápsula inalámbrica en el revestimiento del esófago para medir el reflujo gástrico.

Gravedad de la esofagitis

Existen dos clasificaciones que tienen como objetivo graduar la gravedad de las lesiones esofágicas a partir de los hallazgos en la endoscopia digestiva alta:

  • Clasificación de Savary-Miller: varía de 0 a 5. Cuanto más alto es el grado, más grave es la lesión; el grado 5 indica esófago de Barrett.
  • Clasificación de Los Angeles: varía de A a D, siendo A la lesión más leve y D la más grave.

Tratamiento

El tratamiento del reflujo depende del grado del mismo. Casos leves pueden ser tratados solamente con cambios en los hábitos de vida, mientras que en casos más graves pueden necesitar intervención quirúrgica.

Alteraciones en los hábitos de vida

Algunas sugerencias para aliviar los síntomas de reflujo gastroesofágico son:

  • Elevación de la cabecera de la cama. Puede colocarse algún bloque debajo de los pies de la cama para elevarse la cabecera a unos 20 cm. Personas con el EEI incompetente presentan empeoramiento del reflujo al acostarse, cuando la gravedad ya no dificulta que el contenido gástrico alcance el esófago.
  • No se acueste durante al menos 1,5 a 2 horas después de las comidas. Evite comer grandes cantidades a la vez. Cuanto más lleno esté el estómago, mayor será el riesgo de reflujo.
  • Algunos alimentos empeoran los síntomas de la ERGE, entre ellos: el alcohol, los refrescos, los fritos, la pimienta, el chocolate, los zumos de cítricos y la salsa de tomate.
  • Evitar el cigarro.
  • Adelgace si tiene sobrepeso.
  • Masticar chicle después de las comidas reduce los síntomas en algunos pacientes.
  • Evitar el uso de prendas ajustadas para evitar el aumento de la presión intragástrica y el gradiente de presión gastroesofágica.

Medicamentos para el reflujo gastroesofágico

Los pacientes con síntomas moderados o en los que han fracasado las medidas educativas deben ser tratados con medicación para prevenir una esofagitis más grave y el esófago de Barrett.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son medicamentos que disminuyen la secreción de ácido del estómago, lo que reduce el riesgo de daño esofágico en personas con reflujo. Los más conocidos son: omeprazol, lansoprazol, esomeprazol y pantoprazol.

La ranitidina pertenece a otra clase de medicamentos, pero también reduce la acidez estomacal, sin embargo, su potencia es menor que la de los inhibidores de la bomba de protones. Es una opción válida en los casos más leves.

El tiempo mínimo de tratamiento es de 8 semanas.

Los antiácidos ayudan a aliviar los síntomas, sin embargo, como no previenen la ERGE, su función se limita al uso intermitente (bajo demanda) para el alivio de los síntomas.

Los antiácidos suelen contener una combinación de trisilicato de magnesio, hidróxido de aluminio o carbonato de calcio, que neutralizan el pH gástrico y, por lo tanto, disminuyen la exposición de la mucosa esofágica al ácido gástrico durante los episodios de reflujo.

Los antiácidos comienzan a proporcionar alivio de la acidez estomacal en cinco minutos, pero tienen un efecto de corta duración de solamente 30 a 60 minutos.

El sucralfato (sulfato de sacarosa de aluminio) es un agente que se adhiere a la superficie de la mucosa del esófago e del estómago, promueve la cicatrización y protege de la lesión péptica por mecanismos que no se conocen por completo. Sin embargo, dada la corta duración de la acción y la eficacia limitada en comparación con los IBP, el uso de sucralfato se limita al tratamiento de la ERGE en el embarazo.

Los pacientes con esofagitis erosiva grave (grados C y D de la clasificación de Los Ángeles) en la endoscopia inicial deben someterse a una endoscopia de seguimiento después de un curso de dos meses de tratamiento con IBP para evaluar la cicatrización y descartar el esófago de Barrett.

Cirugía

La cirugía para restablecer la capacidad del EEI puede ser necesaria en los pacientes que no respondan a las medidas arriba señaladas y mantengan síntomas intensos. Enfermos con esofagitis grave, estenosis del esófago o con esófago de Barret también son candidatos a la cirugía.


Referencias


Autor(es)

Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.

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