Diálise - insuficiência renal crônica

Chamamos de insuficiência renal a condição na qual os rins perdem a capacidade de efetuar suas funções básicas. A insuficiência renal pode ser aguda (IRA), quando ocorre súbita e rápida perda da função renal, ou crônica (IRC), quando esta perda é lenta, progressiva e irreversível.

Neste artigo abordaremos os seguintes pontos:

  • O que é insuficiência renal crônica.
  • Sintomas da insuficiência renal crônica.
  • Diagnóstico da IRC.
  • Causas da doença renal crônica.
  • Estágios da insuficiência renal crônica.
  • Tratamento da IRC.

Aqui iremos explicar apenas a insuficiência renal crônica. Para ler sobre a insuficiência renal aguda, acesse o seguinte link: INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA | Sintomas e tratamento.

Antes de seguirmos em frente, veja esse curto vídeo de 3 minutos, produzido pela equipe do MD.Saúde, que explica de forma simples a insuficiência renal e o exame da creatinina:

A insuficiência renal crônica é uma doença caracterizada pela perda lenta e continuada da função dos rins, provocando progressivo acúmulo de toxinas no sangue.

Os rins são órgãos responsáveis por diversas funções no nosso organismo, entre as principais podemos citar:

– Eliminação de toxinas.
– Eliminação de substâncias inúteis ou que estejam em excesso na corrente sanguínea.
– Controle dos níveis de eletrólitos (sais minerais) do sangue.
– Controle do nível de água do corpo.
– Controle do pH do sangue.
– Produção de hormônios que controlam a pressão arterial.
– Produção de vitamina D.
– Produção de hormônios que estimulam a produção de hemácias pela medula óssea.

O paciente com insuficiência renal crônica apresenta deficiências em cada uma dessas funções, o que o leva a ter sérios problemas de saúde em fases avançadas da doença.

Sintomas da insuficiência renal crônica

Como a instalação da insuficiência renal crônica costuma se dar de forma lenta, o nosso organismo tem tempo para ir se adaptando a este mau funcionamento do rins, fazendo com que não tenhamos sinais ou sintomas até fases bem tardias da doença. A principal característica da IRC é ser uma doença silenciosa.

Muitas pessoas acham que podem identificar um rim doente pela dor ou pela diminuição do volume de urina. Nada mais falso. O rim apresenta pouca inervação para dor e por isso só dói quando está inflamado ou dilatado. Como na maioria dos casos de insuficiência renal crônica nem um nem outro ocorrem, o paciente pode muito bem descobrir que precisa de diálise sem nem sequer ter sentido uma única dor renal na vida.

O volume de urina também não é um bom indicador da saúde dos rins. Ao contrário da insuficiência renal aguda (IRA), na qual a redução da produção de urina é um fator quase sempre presente, na insuficiência renal crônica, como a perda de função é lenta, o rim adapta-se bem, e a capacidade de eliminar água mantém-se estável até fases bem avançadas da doença. Na verdade, a maioria dos pacientes que precisam entrar em diálise ainda urinam pelo menos 1 litro por dia.

Portanto, na maioria dos casos, até fases bem avançadas da doença, a insuficiência renal crônica não causa nenhum sintoma ou sinal.

Os pacientes com IRC em fases avançadas podem apresentar anemia e agravamento dos valores da pressão arterial e edemas dos membros inferiores. Quando o rim entra em fase terminal, os sintomas que surgem são cansaço aos esforços, náuseas e vômitos, perda do apetite, emagrecimento, falta de ar, hálito forte (com cheiro de urina) e edemas generalizados.

Diagnóstico da insuficiência renal crônica

Como não há sintomas até fases avançadas da doença, a insuficiência renal crônica só pode ser detectada precocemente através de análises laboratoriais.

O exame utilizado para tal fim é a dosagem sanguínea da ureia e da creatinina. A creatinina é o melhor marcador da função renal. Quando os rins começam a perder função, seus valores sanguíneos se elevam (leia: CREATININA e UREIA).

Exames de urina também são úteis, pois é muito comum pacientes com doença renal apresentar perdas de proteínas ou sagramento na urina. Para saber mais sobre esses assuntos, acesse os seguintes links:

– EXAME DE URINA | Leucócitos, nitritos, hemoglobina…
URINA ESPUMOSA E PROTEINÚRIA
URINA COM SANGUE | HEMATÚRIA

As análises laboratoriais também permitem detectar complicações da IRC precocemente, como graus iniciais de anemia, alterações dos eletrólitos (principalmente cálcio, fósforo e potássio), alterações do hormônio PTH (que controla  a saúde dos ossos), dos valores de pH do sangue, etc.

A ultrassonografia dos rins também é um exame importante, pois ela mostra a morfologia renal, podendo indicar se os rins já têm sinais de atrofia. Todavia, é importante ressaltar que uma ultrassonografia renal sem alterações de modo algum é suficiente para se descartar a hipótese de IRC. Sem o valor da creatinina não se pode afirmar nada.

Causas de insuficiência renal crônica

Diversas doenças podem atacar o rins e levar a perda permanente da sua função. Em geral, a IRC surge quando o rim sofre agressões contínuas e prolongadas, como nos casos de pacientes com diabetes ou hipertensão arterial mal controlada.

As doenças que mais frequentemente levam à insuficiência renal crônica são:

– Hipertensão arterial (leia: SINTOMAS E TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO).
– Diabetes mellitus (leia: DIAGNÓSTICO E SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS).
– Doença policística renal (leia: RINS POLICÍSTICOS / RINS POLIQUÍSTICOS).
– Glomerulonefrites (leia: O QUE É UMA GLOMERULONEFRITE?).
– Infecções urinárias de repetição (leia: INFECÇÃO URINÁRIA DE REPETIÇÃO – Causas e Prevenção).
– Cálculos  urinárias de repetição (leia: CÁLCULO RENAL (PEDRA NOS RINS)).
– Mieloma múltiplo (leia: ENTENDA O MIELOMA MÚLTIPLO).
– Lúpus (leia: LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO) e outras doenças auto-imunes (leia: DOENÇA AUTO-IMUNE).
– Abuso de anti-inflamatórios (leia: AÇÃO E EFEITOS COLATERAIS DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS).
– Gota grave (leia: SINTOMAS DA GOTA E ÁCIDO ÚRICO).
– Amiloidose.

Se você tem qualquer uma das doenças acima, é imprescindível que faça um acompanhamento regular da sua creatinina. Pelo menos uma vez por ano deve-se dosar a creatina, a ureia e realizar um exame simples de urina.

Estágios da insuficiência renal crônica

Os dois rins filtram em média 180 litros de sangue por dia, mais ou menos 90 a 125 ml por minuto. Esta é a chamada taxa de filtração glomerular ou clearance de creatinina.

Os estágios da insuficiência renal crônica são divididos de acordo com a taxa de filtração glomerular, que pode ser estimada através dos valores da creatinina sanguínea. Existem diversas fórmulas matemáticas para se estimar o grau de funcionamento dos rins a partir dos valores da creatinina. Hoje em dia, a maioria dos laboratórios já fazem esse cálculo automaticamente quando se solicita a dosagem da creatinina.

A insuficiência renal é muitas vezes uma doença progressiva, com piora da função ao longo dos anos. Alguns fatores como diabetes e hipertensão mal controlados aumentam o risco de rápida perda de função dos rins.

Dividimos os estágios da IRC da seguinte forma:

IRC estágio I – Pacientes com clearance de creatinina maiores que 90 ml/min, porém com alguma das doenças descritas acima (diabetes, hipertensão, rins policísticos, etc.)

Os pacientes que possuem uma ou mais dessas doenças têm sempre algum grau de lesão renal, que, no entanto, podem ainda não se refletir na capacidade de filtração do sangue. São pacientes com função renal normal, sem nenhum tipo de sintoma, mas sob alto risco de deterioração da função renal a longo prazo.

Pacientes com creatinina normal, mas com alterações no exame de urina, com sinais de sangramento ou perda de proteínas na urina, também entram neste estágio.

IRC estágio II – Pacientes com clearance de creatinina entre 60 e 89 ml/min.

Está pode ser chamada a fase de pré-insuficiência renal. São pessoas com pequenas perdas da função dos rins, sendo o estágio mais precoce de insuficiência renal.

Como os rins vão perdendo função naturalmente com a idade, muitos idosos podem ter função renal um pouco reduzida. Esta queda de função é simplesmente um sinal de envelhecimento dos rins. Portanto, encontrar idosos com critérios para IRC estágio II é extremamente comum. Se o paciente não tiver nenhuma doença que ataque os rins, como diabetes ou hipertensão, essa ligeira perda de função renal não acarreta em maiores problemas a médio/longo prazo.

No estágio II, o rim ainda consegue manter suas funções básicas, e a creatinina sanguínea ainda encontra-se muito próxima da faixa de normalidade.  Porém, é importante ressaltar que esses pacientes correm maior risco de agravamento da função renal se expostos, por exemplo, a drogas tóxicas aos rins,  como anti-inflamatórios ou contrastes para exames radiológicos (leia: REMÉDIOS QUE PODEM FAZER MAL AOS RINS).

IRC estágio III – Pacientes com clearance de creatinina entre 30 e 59 ml/min.

Esta é a fase de insuficiência renal crônica declarada. A creatinina já encontra-se acima dos valores de referência, e as primeiras complicações da doença começam a se desenvolver. O rim já tem reduzida a sua capacidade de produzir a eritropoetina, hormônio que controla a produção de hemácias (glóbulos vermelhos) pela medula óssea, levando o paciente a apresentar anemia progressiva (leia: SINTOMAS DA ANEMIA).

Outro problema que começa a surgir é a lesão óssea. Os pacientes insuficientes renais apresentam uma doença chamada osteodistrofia renal, que ocorre pela elevação do PTH e pela queda na produção de vitamina D, hormônios que controlam a quantidade de cálcio nos ossos e no sangue. O resultado final é uma desmineralização dos ossos, que começam a ficar fracos e doentes.

Para saber mais detalhes sobre a doença óssea da IRC, leia: INSUFICIÊNCIA RENAL – FÓSFORO, PTH E DOENÇA ÓSSEA.

O estágio III é a fase na qual os pacientes devem iniciar tratamento e ser acompanhados por um nefrologista, pois, a partir deste ponto, costuma haver progressão relativamente rápida da insuficiência renal se não houver tratamento adequado.

IRC estágio IV – Pacientes com clearance de creatinina entre 15 e 29 ml/min.

Está é a fase pré-diálise. Este é o momento onde os primeiros sintomas começam a aparecer e as análises laboratoriais evidenciam várias alterações.

O paciente apresenta níveis elevados de fósforo e PTH, anemia estabelecida, pH sanguíneo baixo (aumento da acidez no sangue), elevação do potássio, emagrecimento e sinais de desnutrição, piora da hipertensão, enfraquecimento ósseo, aumento do risco de doenças cardíacas, diminuição da libido, diminuição do apetite, cansaço, etc.

Devido à retenção de líquidos, o paciente pode não notar o emagrecimento, já que o peso pode se manter igual ou até mesmo aumentar. O paciente perde massa muscular e gordura, mas retém líquidos, podendo desenvolver pequenos edemas nas pernas.

Nesta fase o paciente já deve começar a ser preparado para entrar em hemodiálise, sendo indicada a construção da fístula artério-venosa (leia: O QUE É HEMODIÁLISE? COMO ELA FUNCIONA? )

IRC estágio V – Pacientes com clearance de creatinina menor que 15 ml/min.

Está é a chamada fase de insuficiência renal terminal. Abaixo dos 15-10 ml/min o rim já não desempenha funções básicas e o início da diálise está indicado. Neste momento é que os pacientes começam a sentir os sintomas da insuficiência renal, chamados sintomas de uremia.

Máquina de hemodiálise
Máquina de hemodiálise

Apesar de ainda conseguirem urinar, o volume já não é tão grande e o paciente começa a desenvolver grandes edemas (leia: INCHAÇOS E EDEMAS). A pressão arterial fica descontrolada e os níveis de potássio no sangue ficam elevados, a ponto de poderem causar arritmias cardíacas e morte. O paciente já emagreceu bastante e não consegue comer bem. Sente náuseas e vômitos, principalmente na parte da manhã. Cansa-se com facilidade e a anemia, se já não estiver sendo tratada, costuma estar em níveis perigosos.

Se a diálise não for iniciada o quadro progride, e aqueles que não vão ao óbito por arritmias cardíacas podem evoluir com edema pulmonar  ou alterações mentais, como desorientação, crise convulsiva (leia: EPILEPSIA | CRISE CONVULSIVA | Sintomas, tipos e como proceder) e até coma.

Quando realizado ultra-som dos rins, estes normalmente já se apresentam atrofiados, com tamanhos reduzidos.

Alguns pacientes conseguem chegar até o estágio V com poucos sinais e sintomas. Apesar da pouca sintomatologia, estes apresentam inúmeras alterações laboratoriais, e quanto mais tempo se atrasa o início da diálise, pior serão as lesões ósseas, cardíacas, a desnutrição e o risco de arritmias malignas. Muitas vezes, o primeiro e único sintoma da insuficiência renal terminal é a morte súbita.

Quando o paciente com IRC deve ser seguido por um nefrologista?

O encaminhamento precoce para o médico nefrologista pode mudar a história natural da doença. Quando se compara a evolução de doentes referenciados no estágio III com aqueles referenciados apenas nas fases finais do estágio IV ou em estágio V, nota-se que ocorre:

– Uma redução na velocidade de perda da função renal (3,4 ml/min por ano contra 12 ml/min por ano), ou seja, os doentes não acompanhados por nefrologista perdem função renal até 4 vezes mais rápido.
– Melhor controle da hipertensão e, consequentemente, menos lesões de outros órgãos.
– Menor incidência de lesões ósseas.
– Menor incidência de desnutrição e emagrecimento.
– Menor taxa mortalidade.

Tratamento da insuficiência renal crônica

Não há cura para a insuficiência renal crônica, pois ela é um reflexo da lesão irreversível de partes dos rins. Também não existe um remédio que faça os rins voltarem a funcionar bem.

Geralmente, o objetivo do tratamento da IRC é impedir o avanço da doença ou, na pior das hipóteses, desacelerar a taxa de perda da função renal.

É essencial o controle da pressão arterial. Valores persistentemente acima de 140/90 mmHg são agressivos para o rim, acelerando a perda da função renal. Nos pacientes com diabetes, o controle da glicose também é muito importante. Nos pacientes com proteinúria (perdas de proteínas na urina), o seu controle com medicamentos ajuda a preservar a função dos rins.

O paciente com IRC devem evitar drogas nefrotóxicas, como anti-inflamatórios e alguns antibióticos, principalmente os da classe dos aminoglicosídeos.

Mesmo não havendo cura nem tratamento específico para melhorar a função renal, o seguimento com o nefrologista é importante para evitar as complicações da IRC. Há remédios para controlar a anemia, as alterações dos eletrólitos, do metabolismo do osso, os edemas, etc.

Nos estágios finais da doença, quando  o rim já não mais funciona, o tratamento indicado é a hemodiálise, a diálise peritonial ou o transplante renal.

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Médico formado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (U.F.R.J) em 2002. Especialista em Medicina Interna e Nefrologia. Títulos reconhecidos pela Faculdade do Porto, Ordem dos Médicos de Portugal e Colégio de Nefrologia Português.