Clorhidrato de terbinafina: para qué sirve, dosis y efectos secundarios

¿Qué es el clorhidrato de terbinafina?

El clorhidrato de terbinafina es un medicamento con actividad antifúngica, especialmente eficaz contra los dermatofitos, un grupo de hongos responsable de la mayoría de los casos de micosis de la piel y de las uñas. En la onicomicosis causada por dermatofitos, la terbinafina oral es una de las opciones más eficaces y, con frecuencia, el tratamiento de primera elección.

Aunque suele prescribirse a pacientes con onicomicosis, la terbinafina también es eficaz contra otras formas de micosis de la piel.

Este antifúngico puede encontrarse en las farmacias en forma de comprimidos, crema, gel o aerosol. Las indicaciones no son exactamente las mismas para todas las presentaciones: algunas infecciones responden bien al tratamiento tópico, mientras que otras requieren terbinafina por vía oral.

La terbinafina actúa interfiriendo en la producción de ergosterol, una sustancia importante para la membrana celular de los hongos. Para ello, inhibe una enzima denominada escualeno epoxidasa, lo que provoca la acumulación de escualeno dentro de la célula y conduce a la muerte del hongo.

Para qué sirve

Como se ha mencionado al principio del artículo, una de las principales indicaciones de la terbinafina oral es la micosis de las uñas (onicomicosis), principalmente cuando está causada por hongos dermatofitos.

Como no toda uña amarillenta, engrosada o deformada está causada por hongos, cuando se pretende realizar un tratamiento oral prolongado, lo ideal es confirmar el diagnóstico de onicomicosis antes de iniciar el antifúngico. La psoriasis, los traumatismos repetidos y otras enfermedades de las uñas pueden producir alteraciones similares. La información oficial de la terbinafina oral recomienda confirmar el diagnóstico mediante un examen micológico antes de tratar la onicomicosis.

La terbinafina también puede utilizarse para otras formas de micosis, entre ellas:

• Tinea capitis (infección fúngica del cuero cabelludo).
• Tinea corporis (tiña corporal causada por hongos dermatofitos).
• Tinea cruris (tiña inguinal).
• Tinea pedis (pie de atleta).
• Pitiriasis versicolor (tiña versicolor), solamente con las presentaciones tópicas.
• Esporotricosis, en situaciones seleccionadas.
• Intertrigo por Candida (candidiasis de los pliegues), con la presentación tópica.

Es importante entender que los comprimidos y la crema no son intercambiables. En la tinea capitis y la onicomicosis, por ejemplo, el tratamiento tópico con crema no consigue alcanzar adecuadamente el lugar donde se encuentra el hongo. Por otro lado, en la pitiriasis versicolor ocurre lo contrario: la terbinafina tópica puede ser eficaz, pero la terbinafina por vía oral no lo es.

¿Cómo tomar o utilizar la terbinafina?

La posología de la terbinafina varía según el tipo de micosis que se vaya a tratar.

En adultos, la dosis habitual de la presentación oral es de 250 mg una vez al día. El comprimido puede tomarse con el estómago vacío o después de una comida. Tomarlo aproximadamente a la misma hora todos los días facilita el cumplimiento del tratamiento.

Si se olvida una dosis, puede tomarse cuando el paciente lo recuerde, excepto si ya está muy cerca la hora de la siguiente dosis. En ese caso, debe omitirse la dosis olvidada. No se debe duplicar la dosis para compensar el comprimido que no se tomó.

En el tratamiento tópico, la piel debe estar limpia y seca. La crema debe aplicarse en una capa fina sobre la lesión y también alrededor de ella, frotando suavemente. La frecuencia y la duración pueden variar según la presentación comercial.

Los siguientes son los esquemas más utilizados, pero la dosis y la duración del tratamiento pueden ser modificadas por el médico según la extensión de la micosis, el hongo implicado, la edad del paciente, las enfermedades asociadas y la respuesta al tratamiento.

Onicomicosis – micosis de las uñas

Uso oral:

• Uñas de las manos: 1 comprimido de 250 mg al día durante 6 semanas.
• Uñas de los pies: 1 comprimido de 250 mg al día durante 12 semanas.

La terbinafina en crema, gel y aerosol no es adecuada para tratar la onicomicosis porque estas presentaciones no consiguen penetrar suficientemente en la uña y alcanzar el hongo en las concentraciones necesarias. Existen medicamentos antifúngicos específicamente formulados como lacas, esmaltes o soluciones para las uñas, pero no son equivalentes a la crema común de terbinafina.

Otro punto importante es que la uña no vuelve a la normalidad en cuanto termina el tratamiento. El antifúngico puede haber eliminado ya el hongo, pero la parte dañada de la uña debe crecer y ser sustituida por una uña sana. Por este motivo, el resultado visual definitivo puede aparecer solo varios meses después de finalizar el tratamiento con los comprimidos.

Tinea capitis – micosis del cuero cabelludo

La tinea capitis debe tratarse con un antifúngico por vía oral. Las cremas u otros antifúngicos tópicos, cuando se utilizan de forma aislada, no consiguen eliminar adecuadamente el hongo presente en el cabello y los folículos pilosos.

La enfermedad aparece principalmente en niños, pero también puede afectar a adultos. La terbinafina es una de las opciones de tratamiento, sobre todo en las infecciones causadas por especies de Trichophyton.

Los esquemas utilizados habitualmente son:

• Adultos: 250 mg una vez al día.
• Niños de 10 a 19 kg: 62,5 mg una vez al día.
• Niños de 20 a 39 kg: 125 mg una vez al día.
• Niños de 40 kg o más: 250 mg una vez al día.

La duración habitual del tratamiento es de aproximadamente 4 semanas, pero puede variar según el hongo responsable y la respuesta clínica. Las infecciones por especies de Microsporum, por ejemplo, pueden responder peor a la terbinafina que las causadas por Trichophyton, por lo que puede ser necesario utilizar otro antifúngico o prolongar el tratamiento.

Las recomendaciones regulatorias sobre el uso de terbinafina oral en niños varían según el país y la presentación comercial. Algunas fichas técnicas permiten o contemplan su uso con dosis ajustadas al peso, mientras que otras no lo recomiendan debido a que la experiencia disponible en niños es limitada. Por este motivo, en pacientes pediátricos debe utilizarse exclusivamente bajo prescripción médica y de acuerdo con las recomendaciones vigentes en cada país.

Tinea corporis – tiña corporal

Por vía oral: 1 comprimido de 250 mg al día, generalmente durante 2 a 4 semanas. La vía oral suele reservarse para los casos más extensos, graves, recurrentes o que no responden adecuadamente al tratamiento tópico.

Uso tópico: aplicar la crema sobre las lesiones una o dos veces al día durante 1 a 2 semanas, según la presentación utilizada.

Tinea cruris – tiña inguinal

Por vía oral: 1 comprimido de 250 mg al día durante 2 a 4 semanas, generalmente en los casos extensos, recurrentes o resistentes al tratamiento tópico.

Uso tópico: aplicar la crema una o dos veces al día durante 1 a 2 semanas, según la presentación.

Tinea pedis – pie de atleta

En el pie de atleta, los esquemas habituales son:

Por vía oral: 1 comprimido de 250 mg al día durante 2 a 6 semanas. El tratamiento oral suele reservarse para las formas extensas, recurrentes o resistentes.

Uso tópico: la crema suele aplicarse una o dos veces al día, generalmente durante 1 semana, aunque algunas presentaciones recomiendan un tratamiento algo más prolongado.

Pitiriasis versicolor – tiña versicolor

Uso tópico: la terbinafina en crema puede aplicarse sobre las lesiones una o dos veces al día, generalmente durante unas 2 semanas, dependiendo de la presentación.

A diferencia de lo que ocurre en las dermatofitosis, la terbinafina oral no es eficaz contra la pitiriasis versicolor. Por tanto, no tiene sentido sustituir la crema por los comprimidos con la expectativa de obtener un tratamiento más potente.

Esporotricosis

La terbinafina oral es una de las alternativas que pueden utilizarse para tratar determinadas formas de esporotricosis, principalmente las formas cutánea y linfocutánea.

El itraconazol suele ser el tratamiento de primera elección. Cuando no puede utilizarse, no es bien tolerado o la respuesta es insuficiente, la terbinafina puede emplearse como alternativa.

Según las recomendaciones internacionales, uno de los esquemas utilizados en adultos es:

Por vía oral: terbinafina 500 mg dos veces al día.

El tratamiento suele prolongarse durante varios meses y mantenerse durante 2 a 4 semanas después de la desaparición de las lesiones. La dosis y la duración deben ser establecidas y supervisadas por el médico, ya que se han utilizado diferentes esquemas en los estudios y las recomendaciones pueden variar según la forma clínica y las características del paciente.

Las formas diseminadas, extracutáneas o que afectan al sistema nervioso tienen un tratamiento diferente y no deben tratarse únicamente con terbinafina oral.

La crema de terbinafina no es un tratamiento adecuado para la esporotricosis.

Intertrigo por Candida

En la candidiasis de los pliegues de la piel, la terbinafina tópica es una de las opciones posibles.

Uso tópico: aplicar la crema una o dos veces al día, habitualmente durante 1 a 2 semanas, según la presentación utilizada.

La terbinafina oral no se considera un tratamiento adecuado para la candidiasis cutánea. Su actividad frente a Candida es menos predecible que frente a los dermatofitos y, cuando se necesita un tratamiento sistémico, suelen utilizarse otros antifúngicos.

¿Cuánto tarda la terbinafina en hacer efecto?

En las micosis de la piel tratadas con terbinafina tópica, el picor, el enrojecimiento y la descamación suelen empezar a mejorar durante los primeros días. Sin embargo, esto no significa que el hongo ya haya sido eliminado por completo. Interrumpir el tratamiento antes del periodo recomendado aumenta el riesgo de que la micosis reaparezca.

También puede ocurrir lo contrario: el tratamiento ya ha eliminado el hongo, pero la piel todavía necesita algún tiempo para recuperar por completo su aspecto.

En la onicomicosis, esta diferencia es todavía más evidente. Incluso después de 6 o 12 semanas de tratamiento con comprimidos, la uña enferma no desaparece. Es necesario esperar a que crezca una nueva uña desde la base, por lo que la mejoría estética continúa durante varios meses después de finalizar el tratamiento.

Si una micosis de la piel no presenta ninguna mejoría después de un tratamiento tópico realizado correctamente, debe revisarse el diagnóstico. No toda lesión que descama o produce picor es una micosis y, en la actualidad, también existen dermatofitos resistentes a la terbinafina, como algunas cepas de Trichophyton indotineae y Trichophyton rubrum. Estas infecciones resistentes se están identificando en diferentes regiones del mundo.

Efectos secundarios de la terbinafina

Uso tópico

Los efectos secundarios de la terbinafina en crema son limitados y suelen restringirse a la zona en la que se ha aplicado el medicamento.

La irritación de la piel, que se manifiesta con enrojecimiento, ardor o picor, es uno de los efectos adversos más frecuentes. También pueden aparecer descamación, sequedad, dolor en la zona de aplicación o dermatitis de contacto.

La terbinafina tópica debe mantenerse alejada de los ojos. Si se produce una reacción alérgica, el producto debe retirarse de la piel y suspenderse el tratamiento.

Uso oral

La terbinafina oral suele tolerarse bien y la mayoría de los efectos adversos son leves y transitorios.

En los ensayos clínicos que dieron origen a la información inicial sobre el medicamento, los efectos secundarios descritos con mayor frecuencia fueron:

• Dolor de cabeza, en aproximadamente el 10 % de los pacientes.
• Diarrea, en alrededor del 6 %.
• Reacciones cutáneas, como erupción y picor, en aproximadamente el 6 %.
• Acidez, molestias o dolor de estómago, en alrededor del 4 %.
• Alteraciones del gusto, en aproximadamente el 3 %.
• Pérdida de apetito.
• Náuseas.

Estos porcentajes son únicamente aproximaciones procedentes de estudios clínicos y no significan que la frecuencia vaya a ser exactamente la misma en todas las poblaciones.

Otros posibles efectos adversos son alteraciones visuales, alteración o pérdida del olfato, depresión, pérdida involuntaria de peso, dolores musculares o articulares y alteraciones en los análisis hepáticos.

Un efecto adverso característico de la terbinafina oral es la alteración del gusto. En algunos pacientes, los alimentos empiezan a tener un sabor diferente o puede producirse una pérdida parcial o completa del gusto. En la mayoría de los casos, el problema desaparece después de suspender el medicamento, pero existen casos poco frecuentes en los que la alteración persiste durante mucho tiempo. También pueden producirse alteraciones del olfato.

Las reacciones graves, como el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica, las alteraciones importantes de las células sanguíneas y la lesión hepática grave, son poco frecuentes, pero requieren la suspensión del medicamento y una evaluación médica.

¿La terbinafina hace daño al hígado?

La terbinafina oral puede provocar lesión hepática. Este efecto es poco frecuente, pero puede ser grave, y se han descrito casos de insuficiencia hepática que han requerido un trasplante. La hepatotoxicidad puede aparecer incluso en personas que no tenían una enfermedad hepática conocida antes del tratamiento.

Por este motivo, se recomienda realizar pruebas de función hepática, especialmente ALT (GPT) y AST (GOT), antes de iniciar la terbinafina oral. En tratamientos más prolongados, la función hepática puede volver a evaluarse durante el tratamiento; algunas informaciones regulatorias recomiendan realizar un control alrededor de las 4 a 6 semanas.

El paciente debe ponerse en contacto con el médico e interrumpir la terbinafina oral si presenta síntomas que sugieran una lesión hepática, como náuseas persistentes sin explicación, pérdida importante del apetito, cansancio intenso, vómitos, dolor en la parte superior derecha del abdomen, coloración amarillenta de la piel o de los ojos, orina muy oscura o heces muy claras.

Precauciones y contraindicaciones

Crema

Como menos del 5 % de la terbinafina aplicada sobre la piel es absorbida por el organismo, la exposición sistémica es muy baja. La principal contraindicación es el antecedente de una reacción alérgica a la terbinafina o a alguno de los componentes de la formulación.

El producto es exclusivamente para uso externo y debe mantenerse alejado de los ojos, la boca y otras mucosas.

En niños, las recomendaciones sobre la edad mínima varían según la presentación y el país. Algunas formulaciones de crema al 1 % no se recomiendan en menores de 12 años debido a la falta de datos suficientes. Por tanto, es importante seguir el prospecto específico del producto utilizado.

Comprimidos

La terbinafina oral no se recomienda en personas con enfermedad hepática crónica o activa.

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico o cutáneo pueden presentar exacerbaciones de la enfermedad después de iniciar el tratamiento. También se han descrito casos de empeoramiento de la psoriasis. Si aparecen signos de exacerbación, debe informarse al médico.

¿Las personas con enfermedad renal pueden tomar terbinafina?

La terbinafina oral requiere precaución en pacientes con enfermedad renal crónica. Cuando el aclaramiento de creatinina es igual o inferior a 50 ml/min, la eliminación del medicamento disminuye aproximadamente un 50 %.

Como el uso en esta población no se ha estudiado adecuadamente, las fichas técnicas generalmente no recomiendan la terbinafina oral en este contexto y no establecen una dosis reducida estandarizada.

Embarazo

Como los datos sobre el uso de terbinafina oral durante el embarazo todavía son limitados, el medicamento suele evitarse cuando el tratamiento puede posponerse.

Esto ocurre especialmente en la onicomicosis, que normalmente no constituye una urgencia y puede tratarse después del embarazo.

Sin embargo, el embarazo no debe interpretarse como una contraindicación absoluta en cualquier circunstancia. Cuando existe una infección que requiere tratamiento, el médico puede considerar el uso de terbinafina oral si el beneficio esperado para la madre supera los posibles riesgos para el feto.

La terbinafina tópica produce una exposición sistémica mucho menor, pero su utilización durante el embarazo también debe estar indicada por el médico cuando sea realmente necesaria.

Lactancia

La terbinafina administrada por vía oral se excreta en la leche materna. Por este motivo, muchas fichas técnicas recomiendan evitar el tratamiento oral durante la lactancia.

En el caso de la terbinafina tópica, la situación es diferente. Según LactMed, la base de datos de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos especializada en medicamentos y lactancia, el uso tópico de terbinafina representa un riesgo bajo para el bebé debido a su escasa absorción a través de la piel.

Sin embargo, las recomendaciones pueden variar según la presentación y el país. Algunas fichas técnicas adoptan una postura más conservadora y aconsejan evitarla durante la lactancia. Si se utiliza terbinafina tópica, no debe aplicarse sobre el pezón ni sobre la mama, y el bebé no debe tener contacto directo con la zona tratada.

¿Se puede beber alcohol durante el tratamiento con terbinafina?

No existe una interacción directa conocida entre la terbinafina y el alcohol que obligue a todos los pacientes a mantener una abstinencia completa. Según el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS), no es necesario evitar por completo el alcohol durante el tratamiento con terbinafina.

Sin embargo, como la terbinafina oral puede causar raramente lesión hepática, debe evitarse el consumo excesivo de alcohol, principalmente en personas con enfermedad hepática, alteraciones de las enzimas hepáticas u otros factores de riesgo de hepatotoxicidad.

Interacciones medicamentosas

La terbinafina oral puede interferir en el metabolismo de diversos medicamentos.

Uno de los mecanismos más importantes es la inhibición de la enzima CYP2D6, responsable de metabolizar numerosos fármacos. Por este motivo, los pacientes que utilizan medicamentos de forma habitual deben informar al médico de todo lo que toman antes de iniciar la terbinafina.

Las principales interacciones incluyen:

1. Medicamentos que pueden aumentar la concentración sanguínea de terbinafina, incrementando la exposición al antifúngico: cimetidina, fluconazol, ketoconazol y amiodarona.
2. Medicamentos que pueden reducir la concentración sanguínea de terbinafina, disminuyendo su eficacia: rifampicina.
3. Medicamentos cuya concentración o efecto puede aumentar debido a la terbinafina, principalmente por inhibición de la CYP2D6: antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina, imipramina y nortriptilina; algunos antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; betabloqueantes, como metoprolol; y algunos antiarrítmicos, como propafenona.
4. Medicamentos cuyo efecto puede disminuir: codeína, tramadol y tamoxifeno dependen, en diferente grado, de la CYP2D6 para formar metabolitos activos. Por tanto, la inhibición de esta enzima por la terbinafina puede reducir el efecto esperado de estos medicamentos. La terbinafina también puede aumentar la eliminación de ciclosporina, reduciendo su concentración sanguínea.

La terbinafina también puede reducir ligeramente la eliminación de la cafeína. En algunas personas, un consumo elevado de café, té, refrescos de cola o bebidas energéticas puede provocar más insomnio, agitación o dolor de cabeza durante el tratamiento.

Se han descrito alteraciones del INR y del tiempo de protrombina en pacientes que utilizaban terbinafina junto con warfarina. Las personas que reciben tratamiento anticoagulante deben informar al médico antes de iniciar el antifúngico.

Nombres comerciales

El clorhidrato de terbinafina puede encontrarse como medicamento genérico y también bajo diferentes marcas comerciales.

Lamisil es una de las marcas más conocidas de terbinafina y se comercializa en diversos países. Sin embargo, los nombres comerciales, las presentaciones disponibles y las condiciones de dispensación varían entre España y los distintos países de América Latina y pueden cambiar con el tiempo.

Por este motivo, al buscar un medicamento equivalente, lo más importante es comprobar que el principio activo sea terbinafina o clorhidrato de terbinafina, además de verificar la concentración y la forma farmacéutica indicadas.

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