Warfarina (Marevan): para qué sirve, INR e interacciones

¿Qué es la warfarina?

La warfarina es un anticoagulante oral, es decir, un medicamento que reduce la capacidad de la sangre para formar coágulos.

Durante décadas, fue el principal anticoagulante utilizado para prevenir y tratar enfermedades tromboembólicas. Aunque actualmente existen anticoagulantes más nuevos, la warfarina continúa utilizándose ampliamente debido a su eficacia, su coste relativamente bajo y al hecho de que es necesaria en algunas situaciones en las que los anticoagulantes directos no son adecuados.

El uso de warfarina requiere una vigilancia rigurosa porque el medicamento tiene un margen terapéutico estrecho. Esto significa que existe un intervalo relativamente pequeño entre una dosis insuficiente y una dosis excesiva.

Cuando el efecto anticoagulante está por debajo de lo necesario, el paciente continúa expuesto al riesgo de formación de trombos. Cuando el efecto es excesivo, aumenta el riesgo de sangrado, incluidas hemorragias potencialmente graves.

El efecto de la warfarina se controla mediante un análisis de sangre denominado INR, que explicaremos más adelante.

¿Qué es la coagulación sanguínea?

La coagulación es un mecanismo esencial para la supervivencia. Cuando se produce una lesión en un vaso sanguíneo, una secuencia de reacciones forma un coágulo que ayuda a detener el sangrado.

Sin un sistema de coagulación que funcione adecuadamente, pequeños traumatismos podrían provocar hemorragias importantes.

Por otro lado, cuando la sangre se coagula en un lugar o momento inadecuados, puede formarse un trombo. Dependiendo de dónde se forme este coágulo o hacia dónde se desplace, pueden aparecer complicaciones como trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

La coagulación depende de la activación de varias proteínas, denominadas factores de coagulación. Entre ellas se encuentran los factores II, VII, IX y X, cuya producción en el hígado depende de la vitamina K. La vitamina K también participa en la producción de las proteínas C y S, que tienen una acción anticoagulante natural.

La warfarina interfiere en el reciclaje de la vitamina K en el hígado. Como consecuencia, reduce la producción de los factores de coagulación dependientes de esta vitamina y disminuye la capacidad de la sangre para formar coágulos.

La acción de la warfarina no es inmediata. Los factores de coagulación que ya circulaban en la sangre deben eliminarse de forma natural antes de que aparezca el efecto anticoagulante completo. Por este motivo, pueden ser necesarios varios días para que el medicamento alcance su efecto pleno.

¿Para qué sirve la warfarina?

La warfarina se utiliza para prevenir la formación de coágulos o impedir que un trombo ya existente aumente de tamaño y provoque nuevas complicaciones.

El medicamento no disuelve directamente un coágulo. Su función consiste en impedir que el organismo continúe formando trombos mientras los mecanismos naturales del cuerpo actúan sobre el coágulo existente.

Las principales indicaciones de la warfarina se describen a continuación.

Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

La trombosis venosa profunda se produce cuando se forma un coágulo en una vena profunda, generalmente en las piernas.

Una parte del trombo puede desprenderse, desplazarse por la circulación y llegar a los pulmones, provocando una embolia pulmonar. Esta complicación puede causar dificultad para respirar, dolor en el pecho, descenso de la presión arterial e insuficiencia respiratoria.

La warfarina puede utilizarse tanto para tratar la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar como para prevenir nuevos episodios.

En los casos agudos, la warfarina generalmente no se utiliza sola durante los primeros días. Como su efecto completo tarda en aparecer, el tratamiento suele iniciarse junto con heparina u otro anticoagulante de acción rápida. La superposición se mantiene durante al menos cuatro o cinco días y hasta que el INR alcance el intervalo terapéutico establecido.

Actualmente, los anticoagulantes orales directos se prefieren a la warfarina en muchos pacientes con trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. No obstante, la elección depende de la función renal, el riesgo de sangrado, la presencia de otras enfermedades, las interacciones medicamentosas y el acceso al tratamiento.

Para obtener más información, lea:

• Trombosis venosa profunda: trombosis en la pierna.
• Embolia pulmonar: causas, síntomas y tratamiento.

Fibrilación auricular

La fibrilación auricular es una arritmia en la que las aurículas, las cavidades superiores del corazón, presentan una actividad eléctrica desorganizada.

En algunos pacientes, esta alteración favorece la formación de coágulos dentro del corazón. El trombo puede desprenderse, alcanzar la circulación cerebral y provocar un accidente cerebrovascular isquémico.

La warfarina reduce significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes con fibrilación auricular que tienen indicación de tratamiento anticoagulante.

Actualmente, los anticoagulantes orales directos suelen preferirse para la mayoría de las personas con fibrilación auricular. La warfarina continúa siendo necesaria en los pacientes con una válvula cardíaca mecánica y, por lo general, es el anticoagulante indicado cuando existe una estenosis mitral reumática moderada o grave.

Para obtener más información, lea: Fibrilación auricular: qué es, causas, tratamiento y riesgo de accidente cerebrovascular.

Válvulas cardíacas mecánicas

Los pacientes que se someten a una cirugía de sustitución de una válvula cardíaca pueden recibir una prótesis biológica o mecánica.

Las válvulas mecánicas son duraderas, pero favorecen la formación de coágulos sobre su superficie. Por este motivo, la mayoría de los portadores de estas prótesis necesitan tomar warfarina de forma continua.

El INR objetivo depende de la posición de la válvula, del modelo de la prótesis y de la presencia de factores adicionales de riesgo de trombosis.

Por ejemplo:

• En algunas válvulas aórticas mecánicas modernas y sin factores adicionales de riesgo, el objetivo suele ser un INR de 2,5, correspondiente a un intervalo de 2,0 a 3,0.
• En las válvulas mitrales mecánicas, el objetivo suele ser un INR de 3,0, generalmente correspondiente a un intervalo de 2,5 a 3,5.
• Algunos modelos específicos de válvula aórtica pueden requerir objetivos diferentes en situaciones seleccionadas.

Los anticoagulantes orales directos, como apixabán, rivaroxabán y dabigatrán, no deben sustituir a la warfarina en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas.

Síndrome antifosfolípido (SAF)

El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune que aumenta el riesgo de trombosis arteriales y venosas. También puede provocar complicaciones durante el embarazo.

La warfarina se utiliza con frecuencia para prevenir nuevos episodios trombóticos en estos pacientes, principalmente en los casos de mayor riesgo, como trombosis arterial, trombosis recurrentes o presencia simultánea de diferentes anticuerpos antifosfolípidos.

Algunos anticoagulantes orales directos no presentan la misma eficacia que la warfarina en los pacientes de mayor riesgo, particularmente en aquellos con triple positividad para anticuerpos antifosfolípidos.

Otras indicaciones

La warfarina también puede utilizarse en situaciones seleccionadas, como:

• Algunos casos de trombofilia hereditaria.
• Trombosis venosas recurrentes.
• Presencia de trombos dentro del corazón.
• Algunas cardiopatías que favorecen las embolias.
• Prevención secundaria de episodios embólicos en determinados pacientes.
• Situaciones en las que otro anticoagulante no está indicado, no está disponible o no puede utilizarse.

La indicación y la duración del tratamiento dependen de la causa de la trombosis, el riesgo de recurrencia y el riesgo de sangrado.

Nombres comerciales y presentaciones

La warfarina puede encontrarse como medicamento genérico, con el nombre de warfarina sódica, o bajo diferentes marcas comerciales.

Entre los nombres más conocidos se encuentran:

• Marevan.
• Coumadin.
• Marfarin.
• Varfine, disponible en algunos países.

La disponibilidad de las marcas y las dosis varía según el país y el fabricante.

En Brasil, Marevan es una de las marcas más conocidas y puede encontrarse en comprimidos de 2,5 mg, 5 mg y 7,5 mg.

El color y el aspecto de los comprimidos pueden variar entre fabricantes y concentraciones. El paciente debe comprobar cuidadosamente la dosis prescrita cada vez que compre un nuevo envase o cambie de fabricante.

¿Cómo tomar warfarina y controlar el INR?

La dosis de warfarina varía considerablemente de una persona a otra.

La edad, el peso, la alimentación, la función hepática, las enfermedades asociadas, los factores genéticos y el uso de otros medicamentos pueden modificar la respuesta al anticoagulante. Por este motivo, dos personas con la misma enfermedad pueden necesitar dosis muy diferentes para alcanzar el mismo INR.

La dosis inicial suele situarse entre 2 y 5 mg al día, pero este valor no debe interpretarse como una recomendación para automedicarse. Las personas mayores, los pacientes debilitados, quienes padecen una enfermedad hepática y las personas especialmente sensibles pueden necesitar dosis menores.

La dosis de mantenimiento también es variable y debe ajustarse de acuerdo con el INR. No se recomienda utilizar dosis iniciales elevadas para intentar conseguir una anticoagulación más rápida, ya que esto no proporciona una protección inmediata frente a la trombosis y puede aumentar el riesgo de complicaciones.

La warfarina suele tomarse una vez al día, siempre a la misma hora. Muchos centros recomiendan tomarla al final de la tarde o por la noche, ya que esto facilita un eventual ajuste de la dosis después de obtener el resultado del INR.

La dosis nunca debe aumentarse, reducirse ni suspenderse por iniciativa del propio paciente.

¿Qué es el INR?

INR es la sigla inglesa de International Normalized Ratio. En español, esta prueba también se denomina cociente internacional normalizado.

El INR se calcula a partir del tiempo de protrombina, una prueba que evalúa cuánto tarda la sangre en coagular. Esta estandarización permite comparar los resultados obtenidos por laboratorios que utilizan reactivos diferentes.

En una persona que no toma warfarina, el INR suele situarse cerca de 1,0.

En los pacientes anticoagulados, el valor deseado depende de la enfermedad que motivó el tratamiento.

En la mayoría de las indicaciones, como fibrilación auricular, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, el INR objetivo suele situarse entre 2,0 y 3,0.

Algunos pacientes con válvulas cardíacas mecánicas necesitan mantener el INR entre 2,5 y 3,5. El objetivo exacto debe ser indicado por el cardiólogo o por el servicio responsable del control de la anticoagulación.

Un INR por debajo del objetivo significa que el efecto anticoagulante puede ser insuficiente, lo que aumenta el riesgo de trombosis.

Un INR por encima del objetivo significa que el efecto anticoagulante es más intenso, lo que aumenta el riesgo de sangrado.

Los valores superiores a 4,0 generalmente no proporcionan un beneficio adicional para la mayoría de los pacientes y se asocian a un mayor riesgo de hemorragia. Sin embargo, la conducta no depende exclusivamente del resultado numérico. También deben tenerse en cuenta:

• La presencia o ausencia de sangrado.
• La intensidad del sangrado.
• El motivo por el que se utiliza la warfarina.
• El INR objetivo de ese paciente.
• El riesgo individual de trombosis.
• Los demás medicamentos utilizados.
• Las enfermedades del hígado, los riñones o el aparato digestivo.

Un paciente con un INR elevado no debe suspender dosis, tomar vitamina K ni modificar el tratamiento sin orientación médica. Los valores muy elevados, principalmente cuando se acompañan de sangrado, requieren una valoración médica rápida.

¿Con qué frecuencia debe medirse el INR?

Al inicio del tratamiento, el INR se mide con mayor frecuencia porque todavía no se sabe qué dosis producirá el efecto adecuado en ese paciente.

Durante esta fase, la prueba puede solicitarse diariamente o cada pocos días. Después de la estabilización, los intervalos entre las mediciones pueden ampliarse progresivamente.

En la mayoría de los pacientes estables, el INR se mide con intervalos de una a cuatro semanas. La frecuencia exacta depende de la estabilidad de los resultados, de las características del paciente y del protocolo del servicio de anticoagulación.

El INR debe medirse con mayor frecuencia cuando se produce:

• El inicio o la suspensión de otro medicamento.
• Un cambio en la dosis de un medicamento que interactúa con la warfarina.
• El uso de antibióticos o antifúngicos.
• Una modificación importante de la alimentación.
• El inicio de una dieta para adelgazar.
• El consumo excesivo de bebidas alcohólicas.
• Vómitos o diarrea persistentes.
• Una infección, fiebre u otra enfermedad aguda.
• Un empeoramiento de la función hepática o renal.
• El olvido de dosis.
• Sangrado o aparición de hematomas inusuales.
• El cambio entre diferentes productos o fabricantes de warfarina.

El tiempo de sangría y el tiempo de coagulación no sustituyen al INR para controlar el efecto de la warfarina.

¿Qué hacer si se olvida una dosis?

Si el paciente se da cuenta del olvido durante el mismo día, debe tomar la warfarina en cuanto lo recuerde, siempre que no esté cerca de la hora de la dosis siguiente.

Si solo se da cuenta al día siguiente, debe omitir la dosis olvidada y tomar únicamente la dosis programada para ese día.

No debe tomarse una dosis doble para compensar el olvido.

Es recomendable anotar el olvido y comunicarlo al servicio responsable de la anticoagulación, principalmente cuando:

• Se ha olvidado más de una dosis.
• Los olvidos son frecuentes.
• El paciente toma warfarina debido a una válvula mecánica.
• El INR ya era inestable.
• Han aparecido síntomas sugestivos de trombosis o sangrado.

Interacción con medicamentos y alimentos

La warfarina interactúa con un gran número de medicamentos, alimentos, vitaminas y productos naturales.

Estas interacciones pueden producirse de diferentes formas:

• Algunas sustancias aumentan el INR e intensifican el efecto de la warfarina.
• Otras reducen el INR y disminuyen la protección frente a las trombosis.
• Algunos medicamentos aumentan el riesgo de sangrado sin provocar una modificación importante del INR.
• Las enfermedades agudas, los cambios en la dieta y las modificaciones del consumo de alcohol también pueden alterar la anticoagulación.

Esta distinción es importante. Un paciente puede presentar un mayor riesgo de hemorragia aunque el INR se encuentre dentro del intervalo terapéutico.

Las listas siguientes incluyen ejemplos relevantes, pero no contienen todas las interacciones posibles. Quienes toman warfarina deben informar de ello a médicos, dentistas y farmacéuticos antes de iniciar cualquier tratamiento.

También es importante consultar con el servicio de anticoagulación antes de empezar o suspender medicamentos de venta libre, vitaminas, infusiones, suplementos o productos de fitoterapia.

Medicamentos que pueden aumentar el INR

Entre los medicamentos habituales que pueden aumentar el efecto de la warfarina se encuentran:

• Acarbosa.
• Alopurinol.
• Amiodarona.
• Antibióticos de la clase de las cefalosporinas.
• Antibióticos macrólidos, como la azitromicina.
• Cimetidina.
• Ciprofloxacino.
• Clofibrato.
• Colchicina.
• Corticoides.
• Disulfiram.
• Eritromicina.
• Estatinas, fármacos que reducen el colesterol.
• Esteroides anabolizantes.
• Fenofibrato.
• Fluconazol.
• Fluorouracilo (5-FU).
• Gemfibrozilo.
• Hormonas tiroideas.
• Isoniazida.
• Metronidazol.
• Omeprazol.
• Paracetamol.
• Sulfametoxazol-trimetoprima (Bactrim).
• Tamoxifeno.
• Tetraciclina.
• Tramadol.
• Vacuna antigripal.

La intensidad de la interacción varía. No todos los pacientes presentan la misma alteración y los medicamentos de una misma clase pueden tener efectos diferentes.

Los antibióticos merecen una atención especial. Además de la interacción directa con la warfarina, la propia infección, la fiebre, la disminución de la ingesta de alimentos, la diarrea y las alteraciones de la flora intestinal pueden modificar el INR.

El paracetamol suele ser una opción más segura que los antiinflamatorios para los pacientes anticoagulados. Sin embargo, cuando se utiliza en dosis elevadas durante varios días, también puede aumentar el INR. Su uso frecuente debe comunicarse al médico.

El inicio o la suspensión de uno de estos medicamentos puede hacer necesario un control más estrecho del INR y un ajuste de la dosis de warfarina.

Medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado sin modificar el INR

Algunos medicamentos aumentan el riesgo de hemorragia aunque no eleven significativamente el INR.

Los principales ejemplos son:

• Ácido acetilsalicílico, conocido como AAS o aspirina.
• Clopidogrel y otros antiagregantes plaquetarios.
• Antiinflamatorios, como ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, ketoprofeno y nimesulida.
• Otros anticoagulantes.
• Algunos antidepresivos, principalmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

Los antiinflamatorios aumentan el riesgo de sangrado porque pueden lesionar la mucosa del estómago e interferir en la función de las plaquetas. Por este motivo, las personas que toman warfarina no deben utilizarlos por iniciativa propia, aunque el INR sea adecuado.

En algunas enfermedades, puede ser necesario combinar warfarina con AAS, clopidogrel u otro anticoagulante. En estos casos, la combinación debe ser prescrita y supervisada por el médico, ya que el riesgo de hemorragia es mayor.

Medicamentos que pueden reducir el efecto de la warfarina

Entre los medicamentos que pueden disminuir el INR y reducir el efecto anticoagulante se encuentran:

• Azatioprina.
• Carbamazepina.
• Medicamentos que bloquean la producción de hormonas tiroideas, como propiltiouracilo, metimazol y carbimazol.
• Fenobarbital.
• Griseofulvina.
• Rifampicina.
• Sucralfato.
• Medicamentos o suplementos que contengan vitamina K.

Alimentos ricos en vitamina K

Quienes toman warfarina no necesitan dejar de comer verduras.

La vitamina K participa en la producción de los factores de coagulación y puede reducir el efecto de la warfarina. Sin embargo, el principal problema no es consumir alimentos ricos en vitamina K, sino modificar bruscamente la cantidad consumida.

La dosis de warfarina de una persona que come verduras regularmente puede ajustarse teniendo en cuenta este hábito.

El INR tiende a oscilar cuando el paciente:

• Empieza repentinamente a consumir una gran cantidad de verduras.
• Comienza a tomar zumos verdes concentrados.
• Inicia una dieta que modifica considerablemente la cantidad de vegetales.
• Deja de consumir verduras que formaban parte de su alimentación habitual.
• Empieza o deja de tomar suplementos que contienen vitamina K.

Los alimentos con mayor cantidad de vitamina K son principalmente las verduras de hoja verde, como:

• Col rizada.
• Espinacas.
• Berros.
• Rúcula.
• Lechuga.
• Acelgas.
• Brócoli.
• Coles de Bruselas.
• Col.
• Perejil.
• Nabo y sus hojas.
• Endibias.

El hígado y algunos aceites vegetales, principalmente los de soja y colza, también pueden contribuir a la ingesta de vitamina K.

Estos alimentos no tienen que eliminarse. La recomendación es mantener una alimentación saludable y relativamente constante.

No es necesario consumir exactamente la misma cantidad todos los días ni pesar las verduras. El objetivo es evitar variaciones importantes de una semana a otra.

Las frutas, el arroz, las patatas, la pasta, el pan, las carnes, los pescados, los huevos, los productos lácteos y la mayoría de las hortalizas interfieren poco con la warfarina cuando se consumen en las cantidades habituales.

Las dietas para adelgazar, los suplementos nutricionales y los cambios importantes en el patrón alimentario deben comunicarse al profesional responsable del control del INR.

Vitaminas, infusiones y productos naturales

Los productos naturales también pueden interferir con la warfarina.

La concentración de las sustancias activas puede variar considerablemente entre diferentes marcas, formas de preparación y dosis. Además, en el caso de varios de estos productos, la evidencia científica disponible se basa únicamente en casos clínicos o estudios pequeños.

Entre los ejemplos más relevantes se encuentran:

• Hierba de San Juan: puede reducir el efecto de la warfarina.
• Multivitamínicos con vitamina K: pueden reducir el INR.
• Ginkgo biloba: puede aumentar la tendencia al sangrado.
• Ajo concentrado: puede aumentar el riesgo de sangrado, principalmente en dosis elevadas.
• Jengibre concentrado: puede interferir en la hemostasia en dosis elevadas.
• Aceite de pescado u omega-3: puede aumentar ligeramente la tendencia al sangrado en dosis altas.
• Ginseng: puede interferir en el efecto de la warfarina.
• Arándano rojo: existen casos descritos de alteraciones del INR, pero los datos son inconsistentes.
• Productos a base de cannabis o cannabinoides: pueden aumentar el INR en algunos pacientes.
• Tés verdes concentrados y suplementos de té verde: pueden aportar vitamina K y reducir el efecto de la warfarina.

El uso culinario habitual de ajo, jengibre o hierbas no suele producir el mismo efecto que las cápsulas, los extractos o las preparaciones concentradas.

El hecho de que un producto sea natural no significa que sea seguro para quien toma warfarina. No deben iniciarse ni suspenderse suplementos o productos de fitoterapia sin comunicarlo al médico o al servicio de anticoagulación.

Bebidas alcohólicas y warfarina

El consumo de bebidas alcohólicas puede hacer que el efecto de la warfarina sea más inestable.

La ingesta de una gran cantidad de alcohol en poco tiempo puede aumentar el efecto anticoagulante y elevar el riesgo de hemorragia.

Por otro lado, el consumo excesivo y prolongado puede causar diferentes problemas, como:

• Enfermedad hepática.
• Alimentación inadecuada.
• Deficiencia de vitaminas.
• Olvido de dosis.
• Traumatismos y caídas.
• Oscilaciones imprevisibles del INR.

El efecto del alcohol no debe resumirse en la idea de que el consumo agudo aumenta el INR y el consumo crónico lo reduce. En la práctica, los pacientes que beben en exceso pueden presentar tanto una reducción como un aumento de la anticoagulación, dependiendo de la función hepática, la alimentación y el patrón de consumo.

Quienes toman warfarina deben evitar los episodios de consumo excesivo. Las personas que beben alcohol regularmente deben informar al médico sobre la cantidad y la frecuencia.

La dosis de warfarina no debe reducirse, aumentarse ni suspenderse para compensar el consumo de alcohol.

Signos de sangrado provocados por la warfarina

El principal efecto adverso de la warfarina es el sangrado.

Las personas anticoaguladas pueden presentar pequeños hematomas con mayor facilidad. Sin embargo, los sangrados espontáneos, persistentes o abundantes deben ser evaluados.

Entre las señales de alarma se encuentran:

• Sangrado que no se detiene después de algunos minutos de compresión.
• Sangrado frecuente por la nariz.
• Sangrado espontáneo de las encías.
• Orina rojiza, marrón o con coágulos (hematuria).
• Heces negras, muy oscuras o con sangre roja.
• Vómito con sangre o con aspecto de posos de café.
• Tos con sangre.
• Menstruación mucho más abundante de lo habitual.
• Hematomas grandes o que aparecen sin un traumatismo conocido.
• Palidez, debilidad intensa, mareo o desmayo.
• Dolor abdominal intenso o persistente.
• Alteración repentina de la visión.
• Dolor de cabeza repentino, intenso o diferente al habitual.
• Confusión mental, dificultad para hablar o pérdida de fuerza.
• Dolor o hinchazón importantes sin causa aparente.

Las hemorragias gastrointestinales e intracraneales se encuentran entre las complicaciones más graves.

Los pacientes que toman warfarina y sufren una caída, un accidente o un golpe en la cabeza deben buscar valoración médica, aunque inicialmente se encuentren bien. Una hemorragia intracraneal puede comenzar sin síntomas evidentes.

El riesgo de sangrado existe incluso cuando el INR se encuentra dentro del intervalo terapéutico, aunque aumenta cuando el INR es excesivamente elevado.

Otros efectos secundarios

Además de las hemorragias, la warfarina puede provocar, con menor frecuencia:

• Náuseas.
• Vómitos.
• Diarrea.
• Dolor abdominal.
• Alteraciones del gusto.
• Picor.
• Erupciones cutáneas.
• Caída del cabello.
• Reacciones alérgicas.
• Alteraciones de las enzimas hepáticas.

Entre las complicaciones poco frecuentes, pero potencialmente graves, se encuentran la necrosis cutánea, el síndrome del dedo púrpura y la calcifilaxia.

La necrosis cutánea suele aparecer durante los primeros días de tratamiento y puede provocar dolor, hinchazón, manchas violáceas y oscurecimiento de la piel, principalmente en zonas con mayor cantidad de tejido adiposo.

La calcifilaxia provoca lesiones cutáneas extremadamente dolorosas y puede aparecer en pacientes con o sin insuficiencia renal avanzada.

El dolor intenso, las manchas violáceas, el oscurecimiento o la formación de heridas en la piel requieren una valoración médica rápida.

Contraindicaciones de la warfarina

La warfarina no debe utilizarse cuando el riesgo de una hemorragia grave supera claramente el beneficio de la anticoagulación.

Entre las principales contraindicaciones o situaciones en las que su uso puede resultar inviable se encuentran:

• Sangrado activo importante.
• Enfermedades graves de la coagulación con tendencia hemorrágica.
• Hemorragia en el sistema nervioso central.
• Cirugías recientes o programadas del cerebro, la médula espinal o los ojos con un riesgo elevado de sangrado.
• Procedimientos en los que una posible hemorragia no pueda controlarse.
• Hipertensión arterial grave y no controlada.
• Alergia a la warfarina.
• Incapacidad para utilizar el medicamento y controlar el INR de forma segura.
• Embarazo, con raras excepciones relacionadas con las válvulas cardíacas mecánicas.

Otras enfermedades y circunstancias aumentan el riesgo de sangrado, pero no representan necesariamente una contraindicación absoluta:

• Edad avanzada.
• Antecedentes de sangrado digestivo.
• Úlcera péptica.
• Enfermedad hepática.
• Insuficiencia renal.
• Anemia.
• Cáncer.
• Antecedentes de accidente cerebrovascular.
• Consumo excesivo de alcohol.
• INR muy inestable.
• Uso simultáneo de medicamentos que favorecen el sangrado.
• Riesgo elevado de caídas.

La mera presencia de cáncer, edad avanzada, un accidente cerebrovascular previo o riesgo de caídas no significa que la warfarina esté automáticamente contraindicada. La decisión debe comparar el riesgo de sangrado con el riesgo de trombosis si no se utiliza el anticoagulante.

Cirugías, biopsias y tratamientos dentales

No todos los procedimientos requieren suspender la warfarina.

Algunas intervenciones menores pueden realizarse manteniendo el anticoagulante, siempre que el INR se encuentre dentro del intervalo adecuado y se adopten medidas locales para controlar el sangrado.

Entre los procedimientos que con frecuencia pueden realizarse sin suspender la warfarina se encuentran:

• Extracciones dentales simples.
• Limpiezas dentales.
• Endodoncias o tratamientos de conductos radiculares.
• Pequeñas cirugías cutáneas.
• Algunas biopsias superficiales.
• Algunas cirugías oftalmológicas.

Los procedimientos mayores, las punciones lumbares, las anestesias neuroaxiales y las cirugías en zonas en las que un pequeño sangrado puede causar complicaciones graves generalmente requieren la interrupción temporal de la warfarina.

La decisión depende de dos riesgos:

• El riesgo de sangrado provocado por el procedimiento.
• El riesgo de trombosis provocado por la suspensión del anticoagulante.

Algunos pacientes necesitan recibir heparina durante parte del periodo en que permanecen sin warfarina. Este procedimiento se denomina terapia puente o terapia de transición. Sin embargo, la terapia puente no es necesaria para todos los pacientes y también puede aumentar el riesgo de sangrado.

El paciente debe informar al médico y al dentista de que toma warfarina.

El medicamento nunca debe suspenderse únicamente por decisión del paciente. La planificación debe realizarla el profesional que llevará a cabo el procedimiento junto con el médico o el servicio responsable de la anticoagulación.

Embarazo y lactancia

La warfarina generalmente está contraindicada durante el embarazo porque atraviesa la placenta y puede causar malformaciones, hemorragias fetales, aborto espontáneo y muerte fetal.

Las mujeres en edad fértil que toman warfarina deben hablar con su médico antes de intentar quedarse embarazadas.

Si existe sospecha o confirmación de embarazo, la paciente no debe suspender el medicamento por iniciativa propia. La interrupción repentina puede provocar una trombosis, especialmente en las portadoras de válvulas mecánicas.

Es necesario ponerse rápidamente en contacto con el médico para planificar la sustitución o el ajuste del tratamiento anticoagulante.

En situaciones excepcionales, principalmente en mujeres con válvulas cardíacas mecánicas y riesgo elevado de trombosis, la warfarina puede utilizarse durante determinados periodos del embarazo. Esta es una decisión especializada, basada en la comparación entre los riesgos maternos y fetales.

La warfarina generalmente es compatible con la lactancia materna. Los estudios disponibles, aunque limitados, no han detectado el medicamento en la leche materna. Como precaución, debe vigilarse la posible aparición de hematomas o sangrados inusuales en el bebé.

¿Warfarina o anticoagulantes orales directos?

Los anticoagulantes orales directos incluyen:

• Apixabán.
• Dabigatrán.
• Edoxabán.
• Rivaroxabán.

Estos medicamentos presentan algunas ventajas en comparación con la warfarina:

• Inicio de acción más rápido.
• Dosis más predecibles.
• Menor número de interacciones alimentarias.
• Menor necesidad de ajustes frecuentes.
• No requieren un control rutinario mediante el INR.

Actualmente, los anticoagulantes directos se prefieren para muchos pacientes con fibrilación auricular y para el tratamiento o la prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.

Esto no significa que sean adecuados para todas las personas.

La warfarina continúa siendo la opción indicada o preferente en situaciones como:

• Válvulas cardíacas mecánicas.
• Estenosis mitral reumática moderada o grave asociada a la fibrilación auricular.
• Algunos pacientes con síndrome antifosfolípido.
• Algunas situaciones de insuficiencia renal avanzada.
• Dificultad de acceso o coste elevado de los anticoagulantes directos.
• Necesidad de utilizar un anticoagulante cuyo efecto pueda controlarse mediante el INR.
• Interacciones medicamentosas específicas que impidan el uso de un anticoagulante directo.

Los anticoagulantes directos también pueden causar hemorragias e interactuar con otros medicamentos. No son simplemente versiones más seguras de la warfarina.

En general, presentan un menor riesgo de hemorragia intracraneal, pero el riesgo de sangrado gastrointestinal varía según el medicamento, la dosis y las características del paciente.

El cambio de warfarina a otro anticoagulante debe ser realizado por el médico. La transición depende del INR, la función renal, la enfermedad tratada y el anticoagulante elegido.

Los pacientes con una válvula cardíaca mecánica no deben sustituir la warfarina por apixabán, rivaroxabán, edoxabán o dabigatrán.

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