Celulitis infecciosa: qué es, síntomas y tratamiento

¿Qué es la celulitis infecciosa?

La celulitis infecciosa, también llamada celulitis bacteriana, es una infección de las capas más profundas de la piel y del tejido subcutáneo provocada por bacterias.

El término «celulitis» suele causar cierta confusión, ya que también se utiliza popularmente para describir las ondulaciones y depresiones de la superficie de la piel, principalmente en las mujeres. Esta alteración estética, denominada en medicina hidrolipodistrofia ginoide, no es una infección y no tiene relación con la celulitis infecciosa. Tenemos un artículo dedicado a este tema: Celulitis estética: causas y tratamiento.

En la celulitis infecciosa, las bacterias afectan principalmente a la dermis profunda y a la hipodermis, también denominada tejido subcutáneo. Los agentes más frecuentes son los estreptococos betahemolíticos. Staphylococcus aureus también puede causar celulitis, aunque es menos frecuente en la forma típica no purulenta.

Por lo tanto, a lo largo de este artículo, siempre que utilicemos únicamente la palabra celulitis, nos estaremos refiriendo a la celulitis infecciosa.

¿La celulitis es contagiosa?

No. La celulitis infecciosa no suele transmitirse directamente de una persona a otra.

Esto no significa que las bacterias capaces de provocar celulitis no puedan transmitirse entre personas. Lo que no se transmite directamente es la celulitis como cuadro clínico. Para que aparezca la infección, normalmente es necesario que las bacterias consigan atravesar alguna alteración de la barrera cutánea y alcanzar los tejidos más profundos.

¿Cómo aparece la celulitis bacteriana?

La piel funciona como una importante barrera entre nuestro organismo y el medio ambiente. Cuando está íntegra, dificulta la entrada de bacterias, hongos, virus y otros agentes potencialmente dañinos.

Al mismo tiempo, como está permanentemente en contacto con el exterior, la piel alberga una gran comunidad de bacterias, hongos y virus que constituye la microbiota cutánea. La mayoría de estos microorganismos convive con nosotros sin provocar enfermedades y algunos incluso ayudan a impedir la colonización por gérmenes más agresivos.

La situación cambia cuando se rompe la barrera cutánea. Los cortes, las abrasiones, las úlceras, las fisuras, las picaduras, las heridas quirúrgicas y las enfermedades que dejan la piel inflamada o agrietada pueden crear una puerta de entrada para las bacterias.

Esta puerta de entrada no siempre es evidente. En la celulitis de las extremidades inferiores, por ejemplo, pequeñas fisuras o zonas de maceración entre los dedos causadas por infecciones, como el pie de atleta, constituyen una importante vía de entrada para los estreptococos y pueden pasar desapercibidas.

Después de atravesar la barrera cutánea, las bacterias alcanzan la dermis profunda y el tejido subcutáneo y desencadenan una respuesta inflamatoria. Esta inflamación es la que provoca los cuatro signos más característicos de la celulitis: enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor.

¿En qué capa de la piel aparece la celulitis?

Anatómicamente, la piel propiamente dicha está formada por la epidermis y la dermis. Inmediatamente debajo se encuentra la hipodermis, que suele representarse en las ilustraciones como la tercera capa de la piel.

En resumen:

• Epidermis: es la capa más superficial de la piel. Esta fina capa es la que realmente vemos cuando observamos la piel. Su porción más externa está formada por células muertas ricas en queratina, que se descaman continuamente. La epidermis no contiene vasos sanguíneos, por lo que no hay sangrado cuando las lesiones son muy superficiales y quedan restringidas a ella.
• Dermis: situada debajo de la epidermis, está formada por tejido conjuntivo y contiene diversas estructuras, como vasos sanguíneos, vasos linfáticos, glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas, folículos pilosos y terminaciones nerviosas. Si una lesión de la piel provoca sangrado, generalmente indica que la dermis se ha visto afectada.
• Hipodermis: también llamada tejido subcutáneo, se encuentra debajo de la dermis y está formada principalmente por tejido adiposo (grasa). Ayuda al aislamiento térmico, a amortiguar los impactos y a almacenar energía. Por debajo de la hipodermis se encuentran la fascia profunda y los músculos.

Las infecciones de la piel y de los tejidos adyacentes pueden diferenciarse, entre otros aspectos, por la profundidad predominantemente afectada. Algunos ejemplos son las micosis, la foliculitis, el impétigo, el forúnculo, la erisipela, la celulitis, el ectima, los abscesos y la fascitis necrosante.

Observe la siguiente ilustración sobre las capas de la piel. La celulitis afecta principalmente a la dermis profunda y al tejido subcutáneo. Por lo tanto, es una infección más profunda que el impétigo y la erisipela, pero habitualmente no alcanza los planos profundos afectados en la fascitis necrosante.

La profundidad ayuda a determinar qué tipo de infección está presente, pero por sí sola no determina la gravedad. La extensión de la lesión, la velocidad de progresión, la bacteria implicada, la presencia de síntomas sistémicos y las condiciones clínicas del paciente también son importantes.

Diferencias entre erisipela y celulitis

La erisipela y la celulitis son infecciones bacterianas de la piel muy similares. En la práctica, la distinción no siempre es fácil e incluso existe cierta superposición entre las definiciones utilizadas por diferentes autores.

En términos generales, la erisipela es una infección más superficial y con mayor afectación de los vasos linfáticos superficiales, mientras que la celulitis afecta a la dermis profunda y al tejido subcutáneo.

Tanto la erisipela como la celulitis provocan enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor en la zona afectada. También pueden aparecer fiebre, escalofríos y malestar en ambas infecciones.

La principal diferencia visible suele encontrarse en los bordes de la lesión. Como la erisipela es más superficial, la zona inflamada tiende a estar más elevada, presentar un color rojo intenso y tener límites bien definidos. En muchos casos, es posible distinguir claramente dónde termina la piel inflamada y dónde comienza la piel sana.

En la celulitis, la inflamación suele ser más difusa. Los bordes son menos nítidos y la transición entre la zona enrojecida y la piel normal puede ser difícil de determinar. La zona afectada también puede presentar induración del tejido subcutáneo.

En la imagen anterior hemos seleccionado dos casos en los que la distinción es sencilla. Sin embargo, en la práctica clínica las características no siempre son tan típicas. Cuando no es posible diferenciar con seguridad ambas infecciones, el tratamiento se elige de forma que cubra los agentes bacterianos más probables.

La siguiente tabla resume las principales diferencias:

	Erisipela	Celulitis
Capa de la piel afectada	Afecta principalmente a la dermis superficial y a los vasos linfáticos cutáneos superficiales.	Afecta a la dermis profunda y al tejido subcutáneo.
Aspecto de la lesión	Zona de color rojo intenso, caliente, dolorosa e hinchada, con frecuencia elevada y con bordes bien delimitados. Pueden aparecer ampollas.	Zona enrojecida, caliente, dolorosa e hinchada, generalmente más difusa, con bordes menos definidos y posible induración de los tejidos.
Síntomas generales	La fiebre, los escalofríos y el malestar son frecuentes y pueden aparecer de forma brusca, a veces antes de la lesión cutánea.	La fiebre, los escalofríos y el malestar también pueden aparecer, principalmente en los cuadros más extensos o graves.
Bacterias más frecuentes	Predominantemente estreptococos betahemolíticos, especialmente Streptococcus pyogenes.	La mayoría de los casos típicos no purulentos también están provocados por estreptococos. Staphylococcus aureus puede estar implicado, sobre todo cuando existe una herida abierta, un traumatismo penetrante o una infección purulenta asociada.
Localización	Más frecuente en las piernas y la cara, aunque puede aparecer en cualquier región.	Más frecuente en las piernas, aunque puede aparecer en cualquier región.
Complicaciones	Puede causar abscesos, necrosis, bacteriemia, sepsis y daño linfático, especialmente cuando el cuadro es grave o no se trata adecuadamente.	También puede evolucionar con abscesos, bacteriemia, sepsis y extensión de la infección hacia tejidos más profundos.

Hablamos específicamente de la erisipela en el artículo: Erisipela: qué es, síntomas, causas y tratamiento.

Factores de riesgo

La celulitis puede aparecer en personas sanas de cualquier edad, pero se observa con mayor frecuencia en adultos de mediana edad y personas mayores. En las regiones de clima templado también se presenta algo más durante los meses cálidos.

La presencia de alguna puerta de entrada en la piel es uno de los principales factores de riesgo. Entre las situaciones que pueden facilitar la entrada de bacterias se encuentran:

• Cortes, abrasiones y heridas simples.
• Pie de atleta, especialmente cuando provoca fisuras y maceración entre los dedos.
• Eccema y otras enfermedades inflamatorias de la piel.
• Impétigo.
• Varicela u otras erupciones que provoquen lesiones o picor.
• Granos (acné).
• Picaduras de mosquitos y otros insectos.
• Uña encarnada o cualquier otra lesión alrededor de la uña.
• Onicomicosis.
• Uso de drogas por vía intravenosa.
• Quemaduras.
• Mordeduras de animales.
• Colocación de piercings.
• Heridas quirúrgicas.

Sin embargo, la mayoría de las personas que presentan una pequeña lesión en la piel no desarrolla celulitis. Además de la puerta de entrada, las alteraciones locales de la circulación venosa o linfática y algunas enfermedades aumentan la vulnerabilidad a la infección.

Entre los factores más claramente asociados con la celulitis, principalmente en las extremidades inferiores, se encuentran:

• Episodio previo de celulitis.
• Edema crónico y linfedema.
• Insuficiencia venosa de las extremidades inferiores.
• Obesidad.
• Úlceras y heridas crónicas.
• Pie de atleta y fisuras entre los dedos de los pies.
• Eccema, psoriasis y otras enfermedades que alteran la integridad de la piel.
• Cirugías que perjudican el drenaje linfático, como la extirpación de ganglios linfáticos o de la vena safena para una cirugía de revascularización coronaria.

La diabetes mellitus, la inmunosupresión, el uso prolongado de corticoides y la enfermedad arterial periférica también pueden aumentar el riesgo o dificultar la resolución de la infección. En el caso de la diabetes, el riesgo parece ser mayor cuando el control de la glucemia es deficiente.

El consumo excesivo de alcohol también se ha asociado con la celulitis en algunos estudios, aunque esta asociación es menos consistente que la observada con factores locales como el edema, las heridas, el pie de atleta y la insuficiencia venosa.

Bacterias que causan celulitis

Los estreptococos betahemolíticos son los principales causantes de la celulitis. Pueden estar implicados los grupos A, B, C, G y F, siendo Streptococcus pyogenes, del grupo A, uno de los agentes identificados con mayor frecuencia.

Staphylococcus aureus también puede causar celulitis, pero parece ser menos frecuente en la forma clásica no purulenta. Su participación es más probable cuando existe una herida abierta, un traumatismo penetrante, secreción purulenta, un absceso asociado u otros factores específicos (lectura recomendada: Riesgos de la bacteria Staphylococcus aureus).

Staphylococcus aureus puede colonizar a personas sanas sin causar enfermedad, principalmente en el interior de la nariz y, en menor proporción, en algunas zonas de la piel. En estudios poblacionales, alrededor del 20 al 30 % de las personas presentan colonización nasal por esta bacteria sin ningún síntoma.

Estar colonizado no significa estar infectado. El problema aparece cuando la bacteria consigue atravesar la barrera cutánea, por ejemplo, a través de una herida, una perforación u otra lesión, y alcanza tejidos en los que normalmente no debería encontrarse.

Streptococcus pyogenes, por su parte, puede colonizar al ser humano, principalmente la garganta y, en determinadas circunstancias, la piel, pero no se considera un componente habitual y estable de la microbiota de la piel sana.

Además de estos agentes más frecuentes, determinadas exposiciones pueden sugerir bacterias diferentes:

• Mordeduras de perros o gatos: pueden estar implicadas Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus y otras bacterias de la boca del animal.
• Mordeduras humanas: pueden estar implicadas Eikenella corrodens, estreptococos y bacterias anaerobias.
• Heridas expuestas a agua dulce, como lagos y ríos: pueden infectarse por Aeromonas hydrophila y otras bacterias acuáticas.
• Heridas expuestas a agua salada o salobre: pueden estar implicadas especies del género Vibrio, principalmente Vibrio vulnificus.
• Herida punzante en el pie a través de calzado deportivo: puede estar implicada Pseudomonas aeruginosa.
• Celulitis bucal en niños: antes de la vacunación contra Haemophilus influenzae tipo b, esta bacteria era una causa clásica. Actualmente, estos casos son mucho menos frecuentes y pueden estar implicados otros agentes, como Streptococcus pneumoniae.
• Recién nacidos: los estreptococos del grupo B pueden causar celulitis.
• Mujeres durante el período posparto: los estreptococos del grupo B pueden, con menor frecuencia, causar infección de la región perineal o de la parte inferior del tronco.
• Pacientes inmunodeprimidos: el número de posibles agentes es mucho mayor y puede incluir bacterias gramnegativas, micobacterias y hongos.

Por este motivo, informar al médico acerca de mordeduras, contacto de una herida con agua, viajes recientes, procedimientos quirúrgicos, uso de drogas inyectables o inmunosupresión puede modificar considerablemente la elección del antibiótico.

¿Y el SARM (MRSA)?

El SARM, también conocido por la sigla inglesa MRSA, es Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, una bacteria resistente a varios antibióticos utilizados habitualmente contra los estafilococos.

A pesar de su importancia, no es necesario tratar todas las celulitis como si estuvieran causadas por SARM. En la celulitis típica, no purulenta y sin factores de riesgo específicos, la cobertura sistemática contra SARM no suele proporcionar un beneficio adicional.

La posibilidad de SARM adquiere importancia, por ejemplo, cuando existe secreción purulenta, antecedentes de colonización o infección previa por SARM, uso de drogas inyectables o signos sistémicos importantes.

Síntomas de la celulitis

La celulitis se manifiesta típicamente como una zona de la piel enrojecida, caliente, hinchada y dolorosa, generalmente con bordes poco definidos. La región también puede estar endurecida y sensible a la palpación.

La infección puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero las extremidades inferiores son, con diferencia, la localización más frecuente.

La celulitis casi siempre es unilateral. Cuando ambas piernas están simultáneamente enrojecidas, hinchadas y dolorosas, deben considerarse otros diagnósticos antes de asumir que se trata de una celulitis bilateral.

Puede haber fiebre, escalofríos y malestar, principalmente en los casos más extensos o graves, pero la ausencia de fiebre no excluye el diagnóstico.

También puede aparecer linfangitis, caracterizada por líneas rojizas que se extienden desde la zona infectada, así como aumento doloroso de los ganglios linfáticos regionales. En una celulitis de la pierna, por ejemplo, los ganglios de la ingle pueden aumentar de tamaño.

La evolución suele producirse a lo largo de horas o de unos pocos días. Aunque la erisipela tiende a tener un comienzo más brusco, no es correcto establecer como regla que la fiebre y el malestar solo aparecen tardíamente en la celulitis.

Cuando el edema es intenso, la acumulación de líquido alrededor de los folículos pilosos puede producir pequeñas depresiones en la piel, creando un aspecto similar al de la piel de naranja.

También pueden aparecer pequeñas vesículas, ampollas de mayor tamaño, petequias o equimosis. Una inflamación intensa puede provocar pequeños sangrados dentro de la piel.

Celulitis con pus y absceso

En algunos pacientes, la celulitis puede estar asociada a secreción purulenta o a un absceso, que es una acumulación localizada de pus en la dermis o el tejido subcutáneo.

Un absceso suele formar una zona más localizada, dolorosa y fluctuante, como si hubiera líquido debajo de la piel. En ocasiones, puede producirse un drenaje espontáneo de pus a través de la lesión.

Esta distinción es importante porque, cuando existe un absceso susceptible de drenaje, la apertura y el drenaje de la colección constituyen el tratamiento principal. También pueden ser necesarios antibióticos, dependiendo de la extensión de la infección, la presencia de síntomas sistémicos, las condiciones clínicas del paciente y otros factores.

Staphylococcus aureus, incluidas las cepas de SARM, es mucho más importante como causa de abscesos cutáneos que como causa de celulitis no purulenta.

Signos de gravedad y complicaciones

La mayoría de los casos evoluciona favorablemente cuando recibe un tratamiento adecuado. Sin embargo, algunos signos sugieren una infección más grave o incluso otro tipo de infección de los tejidos profundos.

Son signos de alarma:

• Enrojecimiento o hinchazón que aumentan con gran rapidez.
• Dolor muy intenso o desproporcionado con respecto al aspecto de la piel.
• Dolor o sensibilidad que se extienden mucho más allá de la zona enrojecida.
• Ampollas hemorrágicas.
• Zonas violáceas, grisáceas o negras.
• Necrosis de la piel.
• Crepitación, que es la sensación de pequeñas burbujas de gas debajo de la piel.
• Fiebre alta con deterioro importante del estado general.
• Descenso de la presión arterial.
• Confusión mental.
• Respiración muy acelerada o frecuencia cardíaca muy elevada.

El dolor desproporcionado, la progresión en pocas horas, la necrosis o la crepitación deben hacer sospechar una fascitis necrosante o una mionecrosis, incluida la gangrena gaseosa. Estas enfermedades son emergencias médicas y no deben considerarse simplemente «formas más graves» de celulitis.

Las complicaciones de la celulitis son poco frecuentes, pero pueden incluir abscesos, bacteriemia, sepsis, tromboflebitis séptica, osteomielitis, artritis séptica y, raramente, endocarditis o síndrome de choque tóxico.

Localizaciones que requieren especial atención

La localización también puede modificar la evaluación y el tratamiento.

Las infecciones alrededor de los ojos deben diferenciarse entre celulitis preseptal o periorbitaria y celulitis orbitaria. La celulitis orbitaria afecta a los tejidos más profundos de la órbita y puede poner en peligro la visión.

Las infecciones del tercio central de la cara, principalmente alrededor de los ojos y de la nariz, pueden evolucionar hacia una trombosis séptica del seno cavernoso, aunque se trata de una complicación poco frecuente.

Una celulitis importante de la mano también requiere una evaluación cuidadosa, ya que las infecciones profundas de los tendones, las articulaciones y otros compartimentos pueden requerir tratamiento quirúrgico.

Del mismo modo, las infecciones del cuello, el periné y los genitales, o las que aparecen sobre una prótesis articular o un injerto vascular, deben evaluarse para descartar una afectación más profunda.

Diagnóstico

El diagnóstico de la celulitis es fundamentalmente clínico. En la mayoría de los casos típicos y sin signos de gravedad, el médico puede realizar el diagnóstico a partir de las características de la lesión y de la historia clínica, sin necesidad de pruebas específicas.

Los análisis de sangre pueden mostrar leucocitosis y elevación de marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR), pero estas alteraciones son inespecíficas y no confirman el diagnóstico.

Los hemocultivos, aspirados o biopsias tampoco son necesarios en la celulitis típica no complicada. De hecho, en la mayoría de los casos no es posible identificar directamente la bacteria responsable.

Los cultivos pueden ser útiles en situaciones seleccionadas, como:

• Infección extensa o grave.
• Signos sistémicos importantes.
• Fracaso del tratamiento inicial.
• Inmunosupresión relevante.
• Extremos de edad.
• Mordedura de animal o humana.
• Herida que ha estado en contacto con agua.
• Sospecha de una bacteria poco habitual.
• Presencia de pus o de un absceso que pueda drenarse.

Si existe secreción o material procedente de un absceso, el cultivo de ese material suele ser más útil que un simple hisopado de la superficie de una piel intacta.

Las pruebas de imagen tampoco forman parte de la evaluación rutinaria. La ecografía es útil cuando existen dudas sobre la presencia de un absceso u otra colección de líquido. La tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden ser necesarias cuando existe sospecha de infección profunda o afectación muscular, articular u ósea.

Sin embargo, cuando existe una fuerte sospecha clínica de fascitis necrosante u otra infección necrosante, las pruebas de imagen no deben retrasar la evaluación quirúrgica urgente.

Enfermedades que pueden parecer una celulitis

El diagnóstico incorrecto de celulitis es relativamente frecuente, principalmente en las extremidades inferiores.

Entre las enfermedades que pueden producir un enrojecimiento, hinchazón o dolor similares se encuentran:

• Dermatitis por estasis causada por insuficiencia venosa.
• Linfedema.
• Trombosis venosa profunda.
• Dermatitis de contacto.
• Reacción intensa a una picadura de insecto.
• Hematoma.
• Gota u otra artritis aguda.
• Vasculitis.
• Lipodermatoesclerosis.
• Paniculitis.

Un dato especialmente útil es que la verdadera celulitis en ambas piernas al mismo tiempo es poco frecuente. El enrojecimiento bilateral y crónico de las piernas, especialmente cuando se acompaña de descamación, picor, varices o cambios de coloración alrededor de los tobillos, sugiere con mayor frecuencia insuficiencia venosa y dermatitis por estasis.

Tratamiento

La mayoría de los casos de celulitis puede tratarse con antibióticos por vía oral de forma ambulatoria.

En pacientes con celulitis típica, sin absceso, sin signos de gravedad y sin exposiciones que sugieran bacterias poco habituales, el antibiótico debe presentar una buena actividad contra los estreptococos betahemolíticos y contra Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA).

Entre los tratamientos utilizados en adultos se encuentran:

• Dicloxacilina 500 mg por vía oral cada 6 horas.
• Flucloxacilina 500 a 1000 mg por vía oral cada 6 horas.
• Cefalexina 500 mg por vía oral cada 6 horas.
• Cefadroxilo 500 mg por vía oral cada 12 horas o 1 g una vez al día.

La disponibilidad de estos antibióticos varía según el país. La elección también debe tener en cuenta las alergias, la función renal, el embarazo, las interacciones medicamentosas, la microbiología local y las características específicas de la infección.

En los casos no complicados con buena respuesta, entre 5 y 7 días de tratamiento suelen ser suficientes. Pueden ser necesarios tratamientos más prolongados, de hasta 10 a 14 días, cuando la infección es grave, la respuesta es lenta o el paciente presenta condiciones que dificultan la resolución.

Las mordeduras, el contacto de una herida con agua dulce o salada, los traumatismos contaminados con tierra, el pie diabético y otras situaciones especiales pueden requerir antibióticos diferentes de los utilizados en la celulitis común.

¿Cuándo es necesario cubrir el SARM (MRSA)?

La cobertura contra SARM no es necesaria de forma rutinaria en todas las celulitis.

Puede estar indicada cuando existen factores como:

• Secreción purulenta.
• Infección o colonización previa por SARM.
• Uso de drogas inyectables.
• Toxicidad sistémica importante.
• Algunas formas graves de inmunosupresión.
• Fracaso de un tratamiento adecuado contra los agentes más frecuentes.

En estos casos, la elección del antibiótico es diferente y debe tener en cuenta la gravedad, el perfil de resistencia bacteriana de la región y los antecedentes del paciente.

¿Cuándo son necesarios los antibióticos intravenosos o la hospitalización?

La decisión de utilizar antibióticos intravenosos depende principalmente de la gravedad de la infección y de las condiciones del paciente, y no de una única característica aislada.

Entre las situaciones que pueden justificar el tratamiento intravenoso y, con frecuencia, la hospitalización se encuentran:

• Hipotensión arterial.
• Fiebre asociada a signos importantes de toxicidad sistémica.
• Taquicardia persistente.
• Progresión rápida de la zona infectada.
• Zona de enrojecimiento muy extensa.
• Incapacidad para tomar o absorber medicamentos por vía oral.
• Neutropenia de alto riesgo o inmunosupresión importante.
• Fracaso del tratamiento oral.
• Sospecha de infección profunda.
• Sospecha de sepsis, síndrome de choque tóxico o infección necrosante.

Una celulitis importante de la mano, alrededor de los ojos, en el cuello o en el periné también puede requerir una evaluación hospitalaria o especializada, aunque no todos estos casos necesiten obligatoriamente antibióticos por vía intravenosa.

Cuando se inicia el tratamiento intravenoso, debe reevaluarse la posibilidad de cambiar a antibióticos orales tan pronto como se produzca una mejoría clínica.

Otros cuidados

Además de los antibióticos, mantener elevada la extremidad afectada ayuda a reducir el edema, facilita el drenaje del líquido acumulado y puede acelerar la mejoría.

El reposo relativo, las compresas frías y los analgésicos pueden utilizarse para aliviar las molestias.

También es importante buscar y tratar la puerta de entrada de las bacterias, como el pie de atleta, las fisuras entre los dedos, las úlceras, el eccema u otras heridas. Si estos problemas persisten, aumenta el riesgo de recurrencia.

En pacientes con edema crónico, linfedema o insuficiencia venosa, la terapia de compresión puede ser importante. Sin embargo, durante la fase aguda, la decisión de mantener o suspender temporalmente la compresión debe individualizarse de acuerdo con el dolor, la gravedad del edema y el estado arterial de la extremidad. No debe aplicarse compresión sin una evaluación adecuada cuando existe sospecha de insuficiencia arterial significativa.

Las pomadas o los antibióticos tópicos no tratan adecuadamente la celulitis, ya que la infección se encuentra en planos más profundos que los alcanzados por estos medicamentos.

¿Cuánto tarda en mejorar la celulitis?

La fiebre, el dolor y el malestar suelen comenzar a mejorar durante las primeras 24 a 48 horas después de iniciar el antibiótico adecuado.

El aspecto de la piel tarda más en mejorar. El enrojecimiento y la hinchazón pueden tardar 72 horas o más en comenzar a disminuir de forma evidente.

Durante los primeros días, incluso, la zona enrojecida puede sobrepasar ligeramente la marca inicial o volverse temporalmente más intensa sin que esto signifique necesariamente que el antibiótico haya fracasado.

También es frecuente que persista cierto grado de enrojecimiento, edema, descamación o alteración del color de la piel incluso después de finalizar el tratamiento. La piel puede tardar días o algunas semanas en volver completamente a la normalidad, principalmente cuando ya existían insuficiencia venosa o linfedema.

Por otro lado, una progresión importante del enrojecimiento, la persistencia de los síntomas sistémicos, el empeoramiento del dolor o la ausencia de cualquier signo de mejoría después de 48 a 72 horas justifican una reevaluación.

Cuando aparentemente el tratamiento no funciona, deben considerarse algunas posibilidades:

• El diagnóstico inicial no era celulitis.
• Existe un absceso que necesita drenaje.
• La bacteria es resistente o no está cubierta por el antibiótico.
• Existe un edema importante que dificulta la llegada del antibiótico a los tejidos.
• La dosis o la absorción del medicamento son inadecuadas.
• La infección ha alcanzado estructuras más profundas.
• El tratamiento no se está utilizando según lo prescrito.

Celulitis recurrente: ¿cómo prevenir nuevos episodios?

La recurrencia de la celulitis no es infrecuente. Aproximadamente el 14 % de los pacientes presenta un nuevo episodio durante el primer año, y algunos estudios describen recurrencias en hasta el 45 % a lo largo de tres años. Los nuevos episodios suelen aparecer en la misma región.

La medida más importante para prevenir nuevas infecciones consiste en identificar y controlar los factores que facilitaron el primer episodio.

Entre las medidas útiles se encuentran:

• Tratar el pie de atleta y las fisuras entre los dedos de los pies.
• Tratar la onicomicosis cuando esté contribuyendo a la aparición de lesiones en la piel.
• Cuidar adecuadamente las heridas y úlceras.
• Controlar el eccema, la psoriasis y otras enfermedades inflamatorias de la piel.
• Reducir el edema y el linfedema.
• Tratar la insuficiencia venosa.
• Controlar el peso en los pacientes con obesidad.
• Mantener la diabetes adecuadamente controlada.
• Evitar traumatismos y mantener la piel hidratada para reducir la formación de grietas.

En pacientes con edema crónico de las extremidades inferiores, la terapia de compresión puede reducir de forma importante el número de nuevos episodios. En un ensayo clínico con pacientes que presentaban edema crónico y episodios previos de celulitis, se produjo una recurrencia en el 15 % de los pacientes tratados con compresión, frente al 40 % de aquellos que no recibieron esta intervención.

Cuando el paciente continúa presentando episodios frecuentes a pesar de controlar los factores predisponentes, puede considerarse la profilaxis prolongada con antibióticos.

Esta estrategia no está indicada de forma rutinaria para todos los pacientes. Una situación en la que los especialistas pueden considerar la profilaxis es la aparición de dos o más episodios en un período de 12 meses, después de intentar corregir factores como edema, pie de atleta, heridas e insuficiencia venosa.

La penicilina V en dosis bajas es una de las opciones más estudiadas. Uno de los esquemas utilizados consiste en 250 mg por vía oral dos veces al día. La penicilina benzatina por vía intramuscular también es una posibilidad en casos seleccionados.

La duración no es fija y debe reevaluarse periódicamente, ya que el beneficio tiende a disminuir después de suspender el antibiótico si los factores predisponentes continúan presentes.

En pacientes con infecciones recurrentes demostradas como causadas por Staphylococcus aureus, también pueden considerarse medidas específicas de descolonización.

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