Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es probablemente la más característica de las enfermedades autoinmunes. Se trata de una enfermedad rica en hallazgos clínicos y aún poco conocida.
El lupus puede atacar la piel, los riñones, las articulaciones, el pulmón, el corazón, los vasos sanguíneos, las células sanguíneas, el sistema nervioso y el tracto gastrointestinal, entre otros órganos y tejidos.
Para una mejor comprensión del texto, le sugerimos también que lea el texto sobre las enfermedades autoinmunes, al que puede acceder a través del siguiente enlace: ¿Qué son las enfermedades autoinmunes?
¿Qué es el lupus?
La enfermedad lupus se caracteriza por la producción de varios autoanticuerpos, es decir, anticuerpos que atacan al propio organismo. Entre los autoanticuerpos comunes del lupus hay uno contra el núcleo de las células y otro contra el propio ADN del paciente. Puede imaginar el daño que la enfermedad puede causar, ya que crea anticuerpos contra estructuras que son esenciales para nuestra vida.
No se sabe por qué el cuerpo empieza a producir estos autoanticuerpos. Probablemente, existe una asociación de factores genéticos, puesto que la enfermedad es más común cuando hay antecedentes familiares positivos, y de factores ambientales aún no identificados.
La enfermedad es nueve veces más frecuente en las mujeres que en los hombres y se presenta a todas las edades, siendo más frecuente entre los 20 y los 40 años.
El lupus es una enfermedad difícil de tratar y, en los casos graves, requiere el uso de fuertes fármacos inmunosupresores. Si bien es un reto de tratar, es una patología que muestra lo mucho que ha avanzado la medicina en las últimas décadas. En los años 50, más del 60 % de los pacientes morían antes de cumplir cinco años de enfermedad. Hoy en día, el 80 % sobrevive al menos veinte años.
Síntomas
La siguiente ilustración resume las principales enfermedades y síntomas del lupus. El paciente con lupus no tendrá necesariamente todos estos síntomas. Hay casos con pocos síntomas y hay casos con muchos síntomas, al igual que hay casos graves y casos más leves.
Síntomas articulares
La afectación de las articulaciones se produce hasta en el 95 % de los pacientes con lupus. Las dos manifestaciones principales son la artritis (inflamación articular) y la artralgia (dolor articular sin signos inflamatorios). A menudo estos síntomas aparecen años antes del diagnóstico definitivo de lupus.
La artritis y la artralgia del lupus tienen algunas características que las diferencian de otras enfermedades que también afectan a las articulaciones:
- Son migratorios, lo que significa que el dolor cambia de articulaciones en cuestión de 24-48 horas. Un día le duelen las rodillas, el siguiente la muñeca, el tercero el hombro, luego vuelve a la rodilla, etc.
- La afectación es simétrica, es decir, cuando le duele una rodilla, también le duele la otra.
- Suele presentarse como poliartritis o poliartralgia, lo que significa que le duelen varias articulaciones al mismo tiempo. La afectación de una sola articulación habla a favor de otros diagnósticos, como la gota o la artritis séptica.
- En general, la articulación duele mucho más de lo que su aspecto podría sugerir al examinador.
- Las articulaciones más comúnmente afectadas son las de las manos y los dedos (falanges), la muñeca y las rodillas.
Síntomas dermatológicos
Otro órgano muy frecuentemente afectado es la piel. Hasta el 80 % de los pacientes con lupus tienen alguna forma de afectación cutánea, especialmente en las zonas expuestas al sol.
Las lesiones típicas incluyen la erupción malar o erupción en alas mariposa. Se trata de una zona rojiza que cubre las mejillas y la nariz, como se ve en la foto de abajo.
La erupción malar aparece en al menos el 50 % de los pacientes, suele durar unos días y reaparece siempre que hay exposición al sol. La exposición prolongada a luces fluorescentes también puede desencadenar lesiones cutáneas de lupus.
Otra lesión dermatológica común es el lupus discoide, que se caracteriza por placas redondeadas y rojizas, más comúnmente en la cara, el cuello y el cuero cabelludo.
El lupus discoide puede formar parte del cuadro de lupus sistémico o ser la única manifestación de la enfermedad. En este último caso, el pronóstico es mejor, ya que no hay afectación de otros órganos.
Los pacientes con lupus discoide aislado tienen un 10 % de posibilidades de evolucionar a lupus eritematoso sistémico. Cuanto más numerosas sean las lesiones discoides, mayor será el riesgo de evolución a otros órganos.
Otra lesión dermatológica frecuente es la caída del cabello, que puede afectar no solo al cuero cabelludo sino también a las cejas, las pestañas y la barba.
También son comunes las úlceras orales, similares a las aftas, pero con la diferencia de que suelen ser indoloras.
El fenómeno de Raynaud es un cambio en el color de las extremidades causado por el espasmo de los vasos sanguíneos.
El espasmo de las arterias provoca una repentina falta de sangre que deja la mano pálida. Si el espasmo persiste, la falta de sangre hace que la mano que estaba pálida se vuelva violácea. Esta isquemia puede causar mucho dolor. Cuando el espasmo desaparece, el rápido retorno de la sangre hace que la piel esté caliente y muy roja.
El fenómeno de Raynaud no es exclusivo del lupus y puede darse incluso en personas sin ninguna enfermedad diagnosticada. El frío, los cigarrillos y la cafeína pueden ser factores desencadenantes de este síntoma.
Nefritis lúpica
Hasta el 75 % de los pacientes con lupus desarrollarán algún daño renal durante el curso de su enfermedad.
El hallazgo más común es la pérdida de proteínas en la orina, llamada proteinuria.
Otros hallazgos importantes son:
- Hematuria (sangre en la orina), que puede ser macroscópica o microscópica.
- Elevación de la creatinina en sangre, que es un hallazgo de laboratorio de insuficiencia renal.
- Hipertensión arterial.
La afectación renal más común es la glomerulonefritis (daño en los glomérulos renales) causada por los autoanticuerpos. Existen básicamente cinco tipos de glomerulonefritis debidas al lupus, reunidas bajo el término nefritis lúpica. Son:
- Nefritis lúpica clase I: glomerulonefritis mesangial mínima.
- Nefritis lúpica clase II: glomerulonefritis mesangial proliferativa.
- Nefritis lúpica clase III: glomerulonefritis proliferativa focal.
- Nefritis lúpica clase IV: glomerulonefritis proliferativa difusa.
- Nefritis lúpica clase V: glomerulonefritis membranosa.
Las clases III, IV y V son las más graves, siendo la glomerulonefritis proliferativa difusa (clase IV) la de peor pronóstico. La glomerulonefritis mesangial mínima (clase I) es la más leve.
La nefritis lúpica se clasifica en clases porque cada una de estas lesiones tiene pronósticos y tratamientos distintos. Por lo tanto, identificar qué tipo de nefritis lúpica tiene el paciente es de gran importancia.
Solamente con los datos clínicos no es posible establecer de qué tipo de nefritis lúpica se trata, ya que la proteinuria, la hematuria y la insuficiencia renal son hallazgos comunes en las nefritis de tipo II, III, IV y V.
Por lo tanto, todo paciente con lupus que muestre signos de enfermedad renal debe ser sometido a una biopsia renal para identificar qué tipo de lesión en el glomérulo están causando los autoanticuerpos.
Es perfectamente posible que un paciente presente más de una clase de nefritis lúpica al mismo tiempo.
Las clases I y II no suelen necesitar un tratamiento específico, sin embargo, las clases III, IV y V, al tener un peor pronóstico y un alto riesgo de insuficiencia renal terminal, suelen ser tratadas con fuertes fármacos inmunosupresores. Los más comunes son los corticoides, la ciclofosfamida, la ciclosporina, el micofenolato mofetil y la azatioprina.
Los pacientes no tratados o los que no responden bien a los fármacos acaban inevitablemente necesitando hemodiálisis.
Trastornos sanguíneos
Los autoanticuerpos también pueden atacar a las células sanguíneas producidas por la médula ósea. El cambio más común es la anemia, que se produce no solo por la destrucción de los glóbulos rojos, sino también por la inhibición de su producción en la médula ósea.
Otra alteración hematológica frecuente es la disminución de los glóbulos blancos (leucocitos), denominada leucopenia. El mecanismo es el mismo que el de la anemia, la destrucción y la inhibición de su producción. Siguiendo el mismo razonamiento podemos encontrar también la reducción del número de plaquetas, llamada trombocitopenia.
Cuando tenemos un descenso en las tres líneas sanguíneas al mismo tiempo (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) lo llamamos pancitopenia.
Cualquiera de estas alteraciones puede ser mortal, ya sea por una anemia grave, por infecciones debidas a un recuento bajo de glóbulos blancos o por una hemorragia espontánea debida a un nivel bajo de plaquetas.
El agrandamiento de los ganglios linfáticos y del bazo es también un hallazgo común en el lupus y puede confundirse con un linfoma.
Otro problema común en el lupus es la aparición de trombosis. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es una enfermedad que se da con frecuencia en los pacientes de lupus y se asocia a la formación de múltiples trombos, tanto en las arterias como en las venas, lo que puede provocar accidentes cerebrovasculares, infarto renal, isquemia de las extremidades, trombosis venosa de las piernas y embolia pulmonar.
Vasos sanguíneos
Además de las trombosis que ocurren con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, los autoanticuerpos del lupus pueden atacar los vasos sanguíneos directamente, causando lo que llamamos de vasculitis. La vasculitis puede afectar cualquier vaso del cuerpo, pudiendo perjudicar la piel, los ojos, el cerebro, los riñones, etc.
Sistema nervioso
El lupus puede cursar con síndromes neurológicos y psiquiátricos.
Las lesiones neurológicas ocurren por trombosis y vasculitis, que acaban por provocar un ACV.
Alteraciones psiquiátricas también pueden ocurrir debido al lupus. Las más comunes son la psicosis, en la cual el paciente comienza a tener pensamientos extraños y alucinaciones, y la demencia, con pérdida progresiva de la memoria y de la capacidad de efectuar tareas simples.
Otros órganos afectados por el lupus
Prácticamente, cualquier órgano del cuerpo puede verse afectado por los autoanticuerpos del lupus. El derrame pericárdico y el derrame pleural (agua en la pleura y el pericardio) son hallazgos frecuentes. También puede producirse una afectación del sistema gastrointestinal, de los pulmones, infartos de miocardio, daños en las válvulas del corazón y pancreatitis.
Otros hallazgos muy frecuentes en el lupus son el cansancio (fatiga), la pérdida de peso involuntaria y la fiebre baja constante.
Diagnóstico
El diagnóstico del lupus se realiza por los hallazgos clínicos y por el análisis de la sangre en busca de anticuerpos. El principal es el ANA, el anticuerpo contra las proteínas del núcleo de las células (lea también: ¿Qué es la Prueba de Anticuerpos Antinucleares (ANA)?).
El ANA está casi siempre presente en los casos de lupus, pero también puede darse en otras enfermedades autoinmunes, como el hipotiroidismo de Hashimoto, enfermedad mixta del tejido conectivo, la esclerodermia, etc.
El ANA, sin embargo, puede ser eventualmente positivo en personas normales. Por lo tanto, su presencia no confirma necesariamente la enfermedad, pero su ausencia descarta el diagnóstico de lupus en casi el 100 %. Los casos de lupus discoide aislado, sin afectación sistémica, son la excepción, y el anticuerpo ANA puede no ser negativo.
La presencia de otros dos anticuerpos está muy asociada al lupus: Anti-Sm y anti-DNA(ds). La presencia de síntomas típicos, ANA positivo y uno de estos dos anticuerpos confirman el diagnóstico de lupus.
Tratamiento
El tratamiento se realiza normalmente con corticoides, cloroquina y antiinflamatorios. En casos más severos, son necesarias drogas más fuertes, como ciclofosfamida, micofenolato mofetil, azatioprina y el propio corticoide en dosis elevadísimas.
En 2011 fue aprobada una droga más contra el lupus, llamada Belimumab (Benysta®). Este medicamento es un anticuerpo sintético contra nuestros linfocitos B, las células de defensa que producen los autoanticuerpos del lupus.
El Belimumab debe ser usado en conjunto con los actuales fármacos, y parece reducir la actividad de la enfermedad y la frecuencia de recaídas. Es importante destacar que los estudios con esta droga no incluyeron pacientes que utilizaron ciclofosfamida anteriormente o que tuvieron lesión renal o neurológica debido al lupus. Esto significa que la droga fue probada solamente en pacientes con casos más leves de la enfermedad.
Otro dato es que en los dos estudios conducidos, la droga tuvo menor eficacia en pacientes afrodescendientes, lo que al parecer no resulta una buena opción para este grupo étnico.
En casos muy graves, como vasculitis difusa, hemorragia pulmonar, lesiones neurológicas, etc., puede ser necesario el tratamiento con plasmaféresis para reducir el número de autoanticuerpos circulantes.
Los enfermos con lupus pueden alternar fases de crisis y fases de remisión. Algunos pacientes logran pasar años sin síntomas de la enfermedad. Algunos factores favorecen la reactivación de la enfermedad en los pacientes en remisión:
- Exposición al sol.
- Estrés físico o mental.
- Embarazo.
- Infecciones.
- Tabaco.
- Abandono del tratamiento.
Referencias
- American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis – American College of Rheumatology.
- The British Society for Rheumatology guideline for the management of systemic lupus erythematosus in adults – Rheumatology.
- Clinical manifestations and diagnosis of systemic lupus erythematosus in adults – UpToDate.
- Overview of the management and prognosis of systemic lupus erythematosus in adults – UpToDate.
- Systemic Lupus Erythematosus (SLE) – Medscape.
- Systemic lupus erythematosus. In: Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2016
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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