Como se pega HIV? Formas de transmissão e situações de risco

Como se pega AIDS?

A rigor, não se “pega AIDS”. O que é transmitido de uma pessoa para outra é o HIV (vírus da imunodeficiência humana).

A AIDS ou SIDA é o estágio mais avançado da infecção pelo HIV, que pode surgir quando o vírus permanece sem tratamento e provoca comprometimento importante do sistema imunológico.

Para desenvolver AIDS, é preciso estar infectado pelo HIV; não existe a possibilidade de alguém ter AIDS sem ser HIV positivo.

Só é possível contrair o HIV de uma pessoa que esteja infectada. Não se pega HIV tendo relações sexuais com alguém que não tenha o vírus, da mesma forma que não é possível pegar HIV se masturbando sozinho. Também não há transmissão por meio de uma transfusão com sangue não contaminado nem pelo contato com agulhas que não contenham sangue infectado.

Essas informações podem parecer banais, mas ainda existem muitas dúvidas sobre situações que não oferecem qualquer risco de transmissão.

Também é importante diferenciar ter HIV de ter AIDS. Uma pessoa pode viver muitos anos com HIV sem apresentar qualquer sintoma e sem ter AIDS. Sem tratamento, a infecção pode permanecer assintomática por vários anos e, historicamente, o tempo médio até a evolução para AIDS ficava em torno de uma década. Com o tratamento antirretroviral atual, porém, a maioria das pessoas diagnosticadas e tratadas adequadamente não chega a desenvolver AIDS.

Neste artigo, vamos falar apenas da transmissão do HIV. Se você deseja informações mais amplas sobre HIV/AIDS, leia: HIV e AIDS: o que são, sintomas, transmissão e tratamento.

Formas de transmissão do vírus HIV

Para haver transmissão, um fluido que contenha HIV em quantidade suficiente precisa ter acesso ao organismo através de uma mucosa, de uma ferida aberta ou diretamente da corrente sanguínea, como ocorre no compartilhamento de agulhas.

A pele íntegra funciona como uma excelente barreira. Portanto, o simples contato de sangue, sêmen ou outra secreção potencialmente contaminada com a pele saudável não transmite HIV.

Se a pele é uma ótima barreira, o mesmo não podemos dizer das mucosas, como as da vagina, do reto e da região genital. Essas superfícies são mais vulneráveis à entrada do HIV porque possuem uma camada de proteção mais delicada e menos resistente do que a pele, facilitando o contato do vírus com as células suscetíveis à infecção, especialmente quando existem inflamação ou pequenas lesões, muitas vezes microscópicas.

A mucosa oral também pode permitir a entrada do vírus, principalmente quando existem feridas, úlceras ou sangramento. Entretanto, a transmissão do HIV pela boca é muito menos eficiente, motivo pelo qual o risco associado ao sexo oral é bastante baixo.

Os principais fluidos corporais capazes de transmitir o HIV são:

• Sangue.
• Sêmen.
• Líquido pré-seminal.
• Secreções vaginais.
• Secreções retais.
• Leite materno.

Na prática, quase todos os casos de transmissão do HIV ocorrem através das seguintes situações:

• Relações sexuais anais ou vaginais com alguém que esteja contaminado com o HIV.
• Compartilhamento de agulhas, seringas ou outros equipamentos utilizados para injetar drogas.
• Acidentes com agulhas ou outros materiais perfurocortantes contaminados.
• Transfusão de sangue ou transplante de órgão contaminado.
• Transmissão da mãe para o bebê durante a gravidez, o parto ou a amamentação.

Falaremos resumidamente sobre cada uma dessas formas de transmissão.

Transmissão do HIV pela via sexual

A relação sexual é a principal via de transmissão do HIV. O vírus presente no sêmen, líquido pré-seminal, secreções vaginais, secreções retais ou sangue pode entrar no organismo através das mucosas.

A relação sexual pode provocar pequenas lesões nessas mucosas, muitas vezes invisíveis a olho nu, que facilitam a entrada do vírus. A presença dessas microlesões, entretanto, não é obrigatória para que ocorra transmissão.

O sexo anal é a prática sexual com maior risco. A mucosa do ânus e do reto é delicada e, por não apresentar lubrificação natural, está mais sujeita a traumatismos durante a relação.

O sexo oral também pode transmitir HIV, mas o risco é muito menor. Esse risco pode aumentar se houver sangue, ejaculação na boca, gengivite importante, úlceras ou outras lesões na cavidade oral. Apesar disso, não existe uma estimativa numérica confiável do risco de transmissão por cada relação oral.

Para efeito de comparação, as estimativas médias de aquisição do HIV em uma única relação, quando a pessoa com HIV não apresenta supressão viral e não há uso de preservativo ou PrEP, são aproximadamente:

• Sexo anal receptivo: 1,38%.
• Sexo anal insertivo: 0,11%. Alguns estudos sugerem que esse risco pode ser maior em homens não circuncidados, embora a magnitude dessa diferença ainda não esteja bem estabelecida (leia: Circuncisão: riscos e benefícios).
• Sexo vaginal receptivo: 0,08%.
• Sexo vaginal insertivo: 0,04%.
• Sexo oral: risco muito baixo, sem uma estimativa percentual confiável.

Os termos “receptivo” e “insertivo” indicam, respectivamente, quem recebe a penetração e quem realiza a penetração.

Esses números são apenas médias. O risco real varia de acordo com diversos fatores, como carga viral, presença de outras infecções sexualmente transmissíveis, inflamações ou feridas nas mucosas e repetição das exposições.

O risco de transmissão vai se tornando progressivamente maior conforme se repetem as relações com exposição ao HIV. Isso ocorre porque um risco relativamente pequeno em uma relação isolada pode se acumular quando a exposição acontece diversas vezes.

Estudos realizados principalmente antes da ampla utilização dos atuais métodos de prevenção estimavam que, ao longo de uma parceria com relações anais sem proteção, o risco de aquisição do HIV chegava a cerca de 40% para o parceiro receptivo e 22% para o insertivo. Esses números, porém, são apenas estimativas médias e variam muito conforme a frequência das relações, a carga viral da pessoa com HIV e a presença de outros fatores de risco.

Essas estimativas não se aplicam às pessoas com HIV que fazem corretamente o tratamento antirretroviral e mantêm a carga viral suprimida abaixo de 200 cópias/mL. Nessa situação, não ocorre transmissão sexual do HIV, mesmo que o exame ainda detecte uma pequena quantidade de vírus abaixo desse limite. Esse princípio é conhecido como I = I: indetectável é igual a intransmissível.

O conceito I = I aplica-se à transmissão sexual. Ele não deve ser automaticamente extrapolado para o compartilhamento de agulhas, acidentes com sangue ou amamentação.

Quando a carga viral não está suprimida, a presença concomitante de outra infecção sexualmente transmissível, como sífilis, herpes ou gonorreia, pode facilitar a aquisição ou a transmissão do HIV.

Outra situação que aumenta o risco de transmissão é ter relação sexual com uma pessoa na fase de infecção aguda pelo HIV, que ocorre nas primeiras semanas após a aquisição do vírus. Nesse período, a carga viral costuma estar muito elevada, o que aumenta a probabilidade de transmissão para outras pessoas.

Uma das formas mais eficazes de prevenir a transmissão sexual do HIV é o uso correto e consistente da camisinha. Em relações vaginais, o uso consistente do preservativo reduz o risco de transmissão do HIV em cerca de 80%. Em relações anais, os estudos também mostram redução importante do risco, embora as estimativas variem conforme a prática sexual.

Além da camisinha, existem outras estratégias altamente eficazes de prevenção, como a PrEP e o tratamento antirretroviral da pessoa com HIV. A camisinha, entretanto, continua sendo útil mesmo quando a pessoa com HIV mantém carga viral indetectável, pois também ajuda a prevenir outras infecções sexualmente transmissíveis e a gravidez.

Transmissão do HIV por transfusão sanguínea

A transfusão de sangue contaminado pelo HIV está entre as exposições com maior risco de transmissão do vírus. Estima-se que, se uma unidade transfundida estiver realmente contaminada, o risco de transmissão seja de aproximadamente 92,5%.

Essa forma de transmissão teve grande importância no início da epidemia de AIDS, principalmente na década de 1980, quando ainda não existiam os atuais métodos de triagem. Hoje, nos países que dispõem de sistemas adequados de seleção de doadores e testagem do sangue, a transmissão do HIV por transfusão tornou-se extremamente rara.

Antes de ser liberada para uso, cada doação é submetida a testes para HIV e outras infecções transmissíveis pelo sangue. Além dos testes que detectam anticorpos e antígenos, muitos serviços utilizam testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAT), capazes de detectar diretamente material genético do vírus e reduzir ainda mais o período entre a infecção do doador e a possibilidade de o exame identificá-la.

Nos sistemas de hemoterapia com triagem rigorosa o risco de transmissão é atualmente da ordem de menos de um caso para vários milhões de doações. No Reino Unido, por exemplo, o risco estimado de uma doação infectante pelo HIV escapar da triagem é inferior a 1 em 7 milhões; no Canadá, a estimativa mais recente é de aproximadamente 1 em 13,2 milhões.

Portanto, é importante distinguir duas situações: se o sangue transfundido estiver realmente contaminado pelo HIV, a chance de transmissão é muito alta; por outro lado, quando as doações são submetidas à triagem universal e a sistemas rigorosos de controle de qualidade, a probabilidade de uma unidade contaminada chegar ao paciente é extremamente baixa.

O mesmo princípio vale para transplantes de órgãos e tecidos. Os doadores também passam por avaliação clínica e testes laboratoriais para HIV e outras infecções. Apesar de o risco não ser absolutamente zero, a transmissão do HIV por órgãos ou tecidos doados é atualmente muito rara quando os protocolos de triagem são corretamente aplicados.

Transmissão do HIV pelo compartilhamento de agulhas e seringas

Compartilhar agulhas, seringas ou outros equipamentos utilizados para injetar drogas pode colocar sangue contaminado diretamente na circulação sanguínea. Por esse motivo, essa é uma das formas mais importantes de transmissão do HIV fora da via sexual.

O risco médio estimado de aquisição do HIV ao compartilhar uma agulha ou seringa com uma pessoa infectada é de aproximadamente 0,63% por exposição, ou cerca de 1 transmissão a cada 160 exposições. Esse valor é uma média e pode variar conforme a quantidade de sangue presente no material, a carga viral da pessoa com HIV e a repetição das exposições.

O risco não se limita à agulha propriamente dita. Seringas e outros materiais utilizados no preparo da injeção, como recipientes, filtros ou água compartilhados, também podem conter pequenas quantidades de sangue e servir como veículo para o HIV e para outros vírus transmitidos pelo sangue, especialmente os da hepatite B e hepatite C.

Além disso, o HIV pode permanecer viável dentro de uma seringa usada por um período relativamente prolongado. Em determinadas condições de temperatura e armazenamento, o vírus já foi detectado por até 42 dias. Isso não significa que toda seringa usada permaneça infectante por esse período, mas ajuda a explicar por que equipamentos previamente utilizados nunca devem ser compartilhados.

A forma mais segura de prevenir esse tipo de transmissão é utilizar agulhas, seringas e materiais de preparo novos e estéreis em cada aplicação e nunca compartilhá-los com outras pessoas.

A PrEP também pode reduzir o risco de aquisição do HIV em pessoas que injetam drogas. Nos estudos disponíveis, seu uso consistente reduziu o risco em aproximadamente 74% a 84%, embora os dados sejam menos numerosos do que aqueles disponíveis para prevenção da transmissão sexual.

O tratamento antirretroviral e a supressão da carga viral provavelmente também diminuem o risco de transmissão pelo compartilhamento de seringas, mas ainda não existem dados suficientes para afirmar que o risco seja zero. Portanto, o conceito I = I (indetectável = intransmissível), comprovado para a transmissão sexual, não deve ser aplicado da mesma forma ao compartilhamento de equipamentos de injeção.

Se uma pessoa compartilhou recentemente uma agulha, seringa ou outro equipamento com possibilidade de exposição ao sangue de alguém com HIV ou de situação sorológica desconhecida, a PEP pode estar indicada se iniciada em até 72 horas após a exposição.

Transmissão do HIV após acidentes com agulhas contaminadas

Profissionais de saúde que lidam com sangue podem sofrer acidentes com agulhas ou outros materiais perfurocortantes utilizados em pacientes com HIV.

O risco médio estimado de transmissão após uma perfuração com agulha contaminada por sangue de uma pessoa com HIV é de aproximadamente 0,23% por exposição, ou cerca de 1 caso para cada 435 acidentes desse tipo.

Esse risco, porém, não é igual em todos os acidentes. Ele tende a ser maior quando a lesão é profunda, quando há sangue visível no dispositivo, quando se trata de uma agulha oca usada diretamente em uma veia ou artéria ou quando a pessoa-fonte apresenta carga viral elevada.

Além das perfurações, exposições de sangue às mucosas, como respingos nos olhos ou na boca, também podem transmitir HIV, embora o risco seja menor. A estimativa histórica para esse tipo de exposição é de aproximadamente 0,09%. Já o contato de sangue com a pele íntegra não é considerado uma via de transmissão.

Após um acidente, a região atingida deve ser lavada imediatamente com água e sabão. Em caso de contato com os olhos ou outras mucosas, recomenda-se irrigar abundantemente com água ou solução apropriada. O acidente deve ser comunicado e avaliado o mais rápido possível, pois a necessidade de profilaxia depende do tipo de exposição e da situação da pessoa-fonte.

Quando a exposição apresenta risco relevante, a profilaxia pós-exposição (PEP) deve ser iniciada o mais rapidamente possível, idealmente nas primeiras horas. O limite recomendado para iniciar o tratamento é de 72 horas, e o esquema é mantido por 28 dias.

Quando a pessoa-fonte vive com HIV, mas mantém carga viral indetectável, o risco de transmissão ocupacional parece ser extremamente baixo. Entretanto, ainda não há evidência suficiente para aplicar de forma automática o conceito I = I aos acidentes com sangue. Nessa situação, a decisão sobre iniciar ou interromper a PEP deve considerar o tipo e a gravidade da exposição.

Acidentes com agulhas descartadas em locais públicos constituem uma situação diferente. Até hoje, não há casos confirmados de transmissão do HIV por esse tipo de exposição, e a PEP geralmente não é recomendada, exceto em circunstâncias excepcionais, como uma perfuração profunda com uma agulha recém-utilizada e ainda contendo sangue.

Transmissão vertical do HIV: gravidez, parto e amamentação

O HIV pode ser transmitido da mãe para o bebê durante a gravidez, durante o parto ou através do leite materno. Esse tipo de transmissão é chamado de transmissão vertical ou transmissão materno-infantil do HIV.

Sem nenhuma medida preventiva, o risco total de transmissão da mãe para o bebê durante a gravidez, o parto e a amamentação varia aproximadamente de 15% a 45%. O risco depende de vários fatores, principalmente da carga viral materna, do uso ou não de tratamento antirretroviral e da amamentação.

Atualmente, a transmissão vertical pode ser evitada na grande maioria dos casos. O diagnóstico do HIV durante o pré-natal e o início ou manutenção adequada do tratamento antirretroviral permitem reduzir a carga viral da gestante e diminuir o risco de transmissão durante a gravidez e o parto para 1% ou menos.

Após o nascimento, o bebê exposto ao HIV também recebe medicamentos antirretrovirais durante um período determinado de acordo com o risco de transmissão. Quanto maior for a carga viral materna próxima ao parto, maior costuma ser a necessidade de intensificar a profilaxia do recém-nascido.

A presença do HIV na mãe também não significa necessariamente que o parto precise ser cesariano. Quando a carga viral está adequadamente controlada, o parto vaginal pode ser realizado em muitas situações. A necessidade de cesariana para reduzir a transmissão depende principalmente da carga viral próxima ao parto e das recomendações adotadas em cada país.

A amamentação merece uma consideração separada. Mesmo quando a mãe utiliza corretamente os antirretrovirais e mantém carga viral indetectável, o risco de transmissão pelo leite materno é muito baixo, mas não é considerado zero. As estimativas atuais apontam risco inferior a 1% quando existe supressão viral sustentada. Por isso, o conceito I = I também não deve ser aplicado automaticamente à amamentação.

As recomendações sobre amamentação por mulheres que vivem com HIV não são iguais em todos os países. Em alguns locais recomenda-se evitar a amamentação quando existem alternativas seguras, como fórmula infantil ou leite humano de banco, pois isso elimina o risco de transmissão do HIV pelo leite materno.

Em outros, a amamentação pode ser recomendada ou considerada quando a mãe está em tratamento, mantém supressão viral e recebe acompanhamento adequado, levando-se também em conta os benefícios da amamentação e os riscos associados à alimentação substitutiva.

Situações que não transmitem o vírus HIV

Fora das vias descritas anteriormente, a transmissão do HIV é incomum. Existem relatos excepcionais envolvendo mordidas graves com presença de sangue ou contato direto de sangue infectado com mucosas, como os olhos, mas essas situações são muito diferentes do contato social cotidiano.

É importante saber que os seguintes fluidos corporais não transmitem HIV, desde que não estejam misturados com sangue em quantidade relevante:

• Saliva.
• Suor.
• Lágrimas.
• Vômitos.
• Fezes.
• Urina.
• Secreções nasais.

Nenhum desses fluidos apresenta HIV em quantidade suficiente para constituir uma via habitual de transmissão.

Também não se pega HIV através de:

• Talheres, copos ou pratos.
• Picadas de mosquito ou outros insetos.
• Abraços ou apertos de mão.
• Vasos sanitários ou banheiros públicos.
• Piscinas.
• Praia.
• Toalhas ou roupas.
• Doação de sangue.
• Beijos.
• Tosse ou espirro.
• Masturbação.
• Contato social com uma pessoa que vive com HIV.

A saliva, por si só, não transmite HIV. Beijos sociais e beijos na boca, portanto, não são considerados formas de transmissão. Uma situação excepcionalmente diferente seria haver troca direta de quantidade relevante de sangue entre duas pessoas com sangramento ativo na boca.

Da mesma forma, masturbação não transmite HIV. Só haveria motivo para avaliar uma exposição se sangue ou outro fluido potencialmente infectante entrasse diretamente em contato com uma ferida aberta ou uma mucosa.

Em superfícies e objetos comuns, o HIV perde rapidamente sua capacidade de provocar infecção. Por isso, histórias sobre sangue colocado em alimentos, agulhas em cadeiras de cinema ou sangue seco encontrado em objetos não representam as formas habituais de transmissão do vírus.

Uma situação diferente é o interior de uma agulha ou seringa usada, onde o sangue fica protegido do ambiente. Por esse motivo, o compartilhamento desse tipo de material continua sendo uma forma reconhecida de transmissão.

Medicamentos que previnem a infecção e a transmissão do HIV

Os medicamentos antirretrovirais mudaram completamente a prevenção do HIV. Atualmente, eles podem ser utilizados tanto pela pessoa que vive com HIV para impedir a transmissão sexual quanto por pessoas HIV-negativas antes ou depois de uma exposição.

Existem três estratégias principais.

Tratamento como prevenção: I = I

O próprio tratamento da pessoa que vive com HIV é uma das formas mais eficazes de prevenir novas infecções.

Quando o tratamento antirretroviral mantém a carga viral abaixo de 200 cópias/mL de forma sustentada, não ocorre transmissão sexual do HIV.

Grandes estudos com milhares de casais sorodiferentes não identificaram transmissão sexual ligada à parceria com HIV enquanto a carga viral permanecia abaixo desse limite.

Além de impedir a transmissão sexual, o tratamento protege a saúde da própria pessoa com HIV, preserva o sistema imunológico e reduz drasticamente o risco de evolução para AIDS.

Profilaxia pós-exposição (PEP)

A profilaxia pós-exposição (PEP) é indicada após determinadas situações em que uma pessoa HIV-negativa possa ter sido exposta ao vírus, como:

• Relação sexual sem preservativo em situação de risco.
• Rompimento do preservativo.
• Violência sexual.
• Compartilhamento de agulhas.
• Acidente com sangue ou material biológico potencialmente contaminado.

A PEP deve ser iniciada o mais rapidamente possível, de preferência nas primeiras horas após a exposição. O limite para iniciá-la é de 72 horas.

Após esse período, a PEP deixa de estar indicada.

No Brasil, o esquema preferencial utiliza tenofovir + lamivudina + dolutegravir durante 28 dias. Em situações especiais, o esquema pode ser modificado pela equipe de saúde.

Além de tomar corretamente os medicamentos, a pessoa deve realizar acompanhamento e repetir a testagem para HIV no período recomendado.

Profilaxia pré-exposição (PrEP)

A profilaxia pré-exposição (PrEP) é indicada para pessoas HIV-negativas que podem apresentar exposições ao vírus. Ela consiste em utilizar antirretrovirais antes que o contato ocorra, mantendo medicamentos no organismo capazes de impedir que o HIV estabeleça a infecção.

No Brasil, a PrEP oral disponível no SUS utiliza a combinação tenofovir + entricitabina.

Existem duas formas principais de uso:

• PrEP diária: tomada regularmente, indicada para quem apresenta exposições frequentes ou não consegue prever quando elas ocorrerão.
• PrEP sob demanda: esquema conhecido como 2 + 1 + 1, indicado apenas para determinados grupos e situações, sob orientação da equipe de saúde.

Além da PrEP oral, existem opções de longa duração. Entre elas estão o cabotegravir injetável, administrado periodicamente, e o lenacapavir, que pode ser aplicado a cada seis meses. A disponibilidade dessas opções varia entre os países.

Quando utilizada corretamente, a PrEP é altamente eficaz na prevenção da infecção pelo HIV.

Ela, porém, não previne outras infecções sexualmente transmissíveis nem gravidez. Por isso, o preservativo continua tendo utilidade mesmo para quem utiliza PrEP.

Em casais sorodiferentes, nos quais apenas uma das pessoas tem HIV, a PrEP pode ser utilizada como proteção adicional em determinadas situações. Entretanto, se a pessoa com HIV mantém carga viral indetectável de forma sustentada, ela já apresenta risco zero de transmissão sexual pelo princípio I = I.

Para mais informações sobre a prevenção do HIV, leia: HIV: profilaxia pré e pós-exposição (PrEP e PEP).

Perguntas mais comuns sobre a transmissão do HIV

---

---