Fibromialgia: o que é, sintomas, causas e tratamento

O que é a fibromialgia?

A fibromialgia é uma síndrome crônica caracterizada por dor generalizada que persiste por pelo menos três meses. A dor costuma ser acompanhada de fadiga, sono não reparador, dificuldade de concentração, alterações de memória, dor de cabeça e maior sensibilidade ao toque.

Apesar de a dor ser frequentemente percebida nos músculos e nas articulações, a fibromialgia não provoca inflamação, desgaste ou lesão nessas estruturas. O problema está relacionado principalmente a alterações na forma como o sistema nervoso processa e regula os estímulos dolorosos, fenômeno conhecido como sensibilização central ou dor nociplástica.

Os exames laboratoriais e de imagem costumam ser normais porque não existe uma lesão muscular, articular ou neurológica estrutural que possa ser visualizada. Isso não significa que a dor seja imaginária ou simplesmente psicológica. A dor é real, mas resulta de uma alteração funcional dos mecanismos de percepção e modulação da dor.

Por que a fibromialgia surge?

Exatamente pela falta de achados objetivos nos exames convencionais, a fibromialgia foi durante muito tempo considerada uma doença de natureza psicossomática, isto é, de origem predominantemente psicológica. Essa interpretação foi progressivamente abandonada à medida que surgiram evidências de alterações no processamento da dor pelo sistema nervoso.

As teorias atuais sugerem que os pacientes com fibromialgia apresentam alterações nos mecanismos responsáveis pela percepção e pela modulação da dor. O sistema nervoso torna-se excessivamente sensível aos estímulos, fenômeno conhecido como sensibilização central. Isso significa que estímulos pouco dolorosos ou mesmo indolores para a maioria das pessoas podem ser interpretados como dor pelo paciente com fibromialgia.

Estudos realizados com técnicas modernas de neuroimagem identificaram diferenças no funcionamento e no volume de algumas regiões cerebrais envolvidas no processamento da dor. Entretanto, esses achados são variáveis, não aparecem em todos os pacientes e também podem ser observados em outras condições de dor crônica. Portanto, não devem ser interpretados como sinais de envelhecimento precoce do cérebro e não podem ser usados para confirmar o diagnóstico de fibromialgia.

Como já referido, não existe nenhum exame laboratorial ou de imagem que confirme o diagnóstico de fibromialgia. Esses exames são solicitados principalmente para investigar outras possíveis causas de dor crônica e fadiga ou para identificar doenças que possam estar presentes ao mesmo tempo.

Se durante a investigação forem detectadas alterações laboratoriais ou de imagem, sinais de inflamação nas articulações ou alterações neurológicas no exame físico, esses achados precisam ser avaliados separadamente. Eles podem indicar outra causa para as dores, mas não excluem automaticamente a fibromialgia. É possível, por exemplo, que um paciente tenha fibromialgia juntamente com artrite reumatoide, lúpus, osteoartrite, hipotireoidismo ou outra doença.

A fibromialgia é mais frequente nas mulheres, embora também possa afetar homens, crianças e adolescentes. Estima-se que esteja presente em aproximadamente 2% a 4% da população. A doença pode surgir em qualquer idade, mas a maioria dos casos é diagnosticada entre os 30 e os 55 anos.

Em parte dos pacientes, os sintomas começam após um evento identificável, como uma infecção, uma cirurgia, um trauma físico ou um período de intenso estresse emocional. Em muitos outros casos, porém, não é possível identificar um fator desencadeante específico.

A fibromialgia também apresenta agregação familiar. Estudos indicam que parentes de primeiro grau de pessoas com a doença têm um risco várias vezes maior de também desenvolvê-la. Esse achado sugere a existência de predisposição genética, mas não significa que a fibromialgia seja uma doença diretamente hereditária. Seu surgimento provavelmente depende da interação entre fatores genéticos, biológicos, ambientais e emocionais.

Quais são os sintomas da fibromialgia?

O principal sintoma da fibromialgia é a dor difusa, que pode ser percebida nos músculos, nos tecidos ao redor das articulações, nos ligamentos e nos tendões. Muitas vezes, o paciente refere sensação de articulações inchadas, mas o edema não é comprovado ao exame físico. Também não há sinais clínicos de artrite nas articulações doloridas.

Quando questionados sobre onde dói, muitos pacientes respondem: “dói tudo”. A dor costuma ser persistente, embora possa variar de intensidade ao longo dos dias, e frequentemente piora ao toque. O paciente com fibromialgia apresenta maior sensibilidade aos estímulos dolorosos: pressões ou impactos de mesma intensidade são sentidos de forma mais intensa do que por pessoas sem a doença. Alguns pacientes também sentem dor diante de estímulos que normalmente não seriam dolorosos, como um toque leve.

Uma descrição que resume bem os sintomas da fibromialgia é a sensação de estar com uma forte gripe que não passa, causando dor no corpo, mal-estar, dor de cabeça e astenia.

Além da dor difusa, a fadiga é outro sintoma frequentemente presente no paciente com fibromialgia.

O cansaço pode ser mais intenso pela manhã, logo após o paciente acordar, mas também pode se tornar bastante incômodo no final da tarde. A fadiga matinal pode ocorrer mesmo quando a pessoa dorme durante muitas horas. A sensação é de um sono não reparador: o paciente dorme, mas acorda como se não tivesse descansado.

Uma das características da fibromialgia é o sono leve e fragmentado. Os pacientes podem acordar várias vezes durante a madrugada e ter dificuldade para voltar a dormir. Estudos realizados com polissonografia identificaram, em parte dos pacientes, redução do sono profundo, atualmente denominado estágio N3 ou sono de ondas lentas. Entretanto, essas alterações não ocorrem em todos os casos e não são utilizadas para confirmar o diagnóstico.

O paciente com fibromialgia pode passar o dia sentindo falta de energia, sensação de pernas e braços pesados e dificuldade para pensar com clareza. Problemas de concentração, memória recente, atenção e velocidade de raciocínio são frequentemente descritos como “névoa mental” ou fibrofog.

Alguns pacientes com fibromialgia também preenchem os critérios para encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica. Apesar da sobreposição de sintomas, como fadiga, sono não reparador e dificuldade de concentração, são condições diferentes. Na fibromialgia, a dor generalizada costuma ser a manifestação predominante; na síndrome da fadiga crônica, destacam-se a intolerância ao esforço e a piora prolongada dos sintomas após atividades físicas ou mentais.

Dor de cabeça, principalmente enxaqueca ou cefaleia tensional, também é frequente entre os pacientes com fibromialgia.

Os pacientes podem apresentar ainda uma variedade de sintomas e condições associadas, incluindo dor abdominal, síndrome do intestino irritável, dor no peito, dor pélvica, urgência ou aumento da frequência urinária, problemas de memória, olhos secos, palpitações, tonturas, formigamentos, redução da libido, cólicas menstruais intensas e alterações do humor.

Sintomas urinários persistentes, principalmente ardência ao urinar, não devem ser automaticamente atribuídos à fibromialgia. Infecção urinária, cálculos, síndrome da bexiga dolorosa e outras causas precisam ser consideradas conforme o caso.

A associação com depressão e transtornos de ansiedade é frequente. No entanto, esses transtornos não estão presentes em todos os pacientes, não são necessários para o diagnóstico e não significam que a dor seja de origem exclusivamente psicológica. Dor crônica, limitações funcionais, alterações do sono e sofrimento emocional podem influenciar-se mutuamente.

É importante saber que, embora a fibromialgia não acarrete risco de morte nem provoque deformidades, seus sintomas podem ser incapacitantes e comprometer intensamente a qualidade de vida. O impacto tende a ser maior quando o diagnóstico ainda não foi estabelecido ou quando o paciente não recebe acompanhamento e tratamento adequados.

Resumo dos principais sinais e sintomas da fibromialgia

• Dor musculoesquelética difusa.
• Maior sensibilidade ao toque e à pressão.
• Fadiga.
• Sono não reparador.
• Dificuldade de concentração e memória.
• Sensação de rigidez, principalmente pela manhã.
• Dor de cabeça.
• Formigamento nas mãos ou nos pés.
• Sintomas de ansiedade ou depressão.
• Dor abdominal.
• Sintomas de síndrome do intestino irritável.

Como é feito o diagnóstico?

O reumatologista é o especialista mais habituado a investigar e tratar a fibromialgia. Entretanto, o diagnóstico também pode ser estabelecido por clínicos gerais, médicos de família e outros profissionais familiarizados com a doença.

Muitos pacientes com fibromialgia vivem com os sintomas durante anos até o diagnóstico ser finalmente feito. Durante a investigação, podem passar por diversos exames e especialistas. Alguns acabam sentindo-se rejeitados ou desacreditados pelos médicos, enquanto outros temem que uma doença grave ainda não identificada seja a causa dos sintomas.

O diagnóstico da fibromialgia é clínico, baseado nas características da dor, na presença de outros sintomas, na duração do quadro e no exame físico. Não existe um exame laboratorial ou de imagem específico capaz de confirmar ou excluir isoladamente a doença.

Os exames complementares são solicitados de acordo com os sintomas e os achados do exame físico. Seu objetivo é investigar outras possíveis causas de dor e fadiga, como hipotireoidismo, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, polimialgia reumática e outras doenças inflamatórias, musculares ou autoimunes.

Não é necessário realizar uma extensa bateria de exames em todos os pacientes. Quando a história clínica e o exame físico são típicos e não existem sinais de alerta, a investigação pode ser relativamente simples.

Um dos desafios para o médico ocorre quando a fibromialgia está presente ao mesmo tempo que outra doença que também provoca dor, como osteoartrite, artrite reumatoide, lúpus ou polimialgia reumática. A presença dessas doenças não exclui a fibromialgia, mas pode dificultar a identificação da origem de cada sintoma.

Como funcionam os critérios diagnósticos atuais?

Atualmente, o diagnóstico não depende da contagem dos antigos pontos dolorosos. O médico avalia principalmente dois aspectos: quantas áreas do corpo apresentaram dor na última semana e a intensidade de outros sintomas típicos da fibromialgia.

Para avaliar a distribuição da dor, utiliza-se o chamado Índice de Dor Generalizada. O corpo é dividido em 19 áreas, como ombros, braços, antebraços, quadris, coxas, pernas, mandíbula, tórax, abdômen, pescoço e regiões superior e inferior das costas. Para cada área que apresentou dor nos sete dias anteriores, acrescenta-se um ponto. Dessa forma, o resultado pode variar de 0 a 19.

Além do número total de áreas dolorosas, é preciso verificar se a dor é realmente generalizada. Para isso, o corpo é agrupado em cinco grandes regiões:

• Parte superior esquerda.
• Parte superior direita.
• Parte inferior esquerda.
• Parte inferior direita.
• Região central, que inclui principalmente o pescoço e as costas.

Para preencher esse requisito, a dor deve estar presente em pelo menos quatro dessas cinco regiões. Dor isolada na mandíbula, no peito ou no abdômen não é suficiente para caracterizar a distribuição generalizada exigida pelos critérios.

O segundo componente é a Escala de Gravidade dos Sintomas. O médico avalia, de 0 a 3, a intensidade de três manifestações durante a última semana:

• Fadiga.
• Sono não reparador.
• Dificuldade de memória ou concentração.

Nessa pontuação, 0 significa ausência do sintoma e 3 indica um sintoma intenso e persistente. Também é acrescentado um ponto para cada uma das seguintes manifestações presentes nos seis meses anteriores: dor de cabeça, dor ou cólicas na parte inferior do abdômen e depressão. A pontuação total dessa escala varia de 0 a 12.

Os critérios são considerados preenchidos em uma das seguintes situações:

• Índice de Dor Generalizada igual ou superior a 7 e Escala de Gravidade dos Sintomas igual ou superior a 5; ou
• Índice de Dor Generalizada entre 4 e 6 e Escala de Gravidade dos Sintomas igual ou superior a 9.

Além disso, os sintomas devem estar presentes há pelo menos três meses.

Esses números ajudam a padronizar a avaliação, mas não funcionam como um teste capaz de confirmar sozinho a fibromialgia. O médico ainda precisa analisar a história clínica, realizar o exame físico e verificar se existe outra doença que explique parte ou a totalidade dos sintomas.

Os 18 pontos dolorosos ainda são usados no diagnóstico?

Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia publicou critérios de classificação que incluíam:

• Dor generalizada por pelo menos três meses, presente acima e abaixo da cintura e nos lados direito e esquerdo do corpo;
• Dor à palpação em pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis ilustrados abaixo.

Esses pontos, também chamados de tender points, deixaram de ser obrigatórios para o diagnóstico. A avaliação dependia muito da pressão exercida e da técnica do examinador, além de não considerar adequadamente manifestações importantes da fibromialgia, como fadiga, sono não reparador e dificuldades cognitivas.

A sensibilidade aumentada ao toque continua sendo uma característica frequente da doença e pode ser identificada durante o exame físico. Entretanto, atualmente, não é necessário apresentar dor em 11 dos 18 pontos para receber o diagnóstico de fibromialgia.

Como é feito o tratamento da fibromialgia?

O tratamento da fibromialgia deve ser individualizado e, sempre que possível, realizado por uma equipe multidisciplinar. Conforme as necessidades de cada paciente, podem participar médicos, fisioterapeutas, profissionais de educação física, psicólogos, psiquiatras, nutricionistas e terapeutas ocupacionais.

A educação sobre a doença é uma parte importante do tratamento. Entender que a fibromialgia provoca dor real, mas não causa destruição dos músculos, deformidades nas articulações, câncer ou risco de morte, ajuda a reduzir o medo, a ansiedade e a interpretação catastrófica dos sintomas.

Comentários como “isso é coisa da sua cabeça” ou “não há nada de errado com você” são incorretos e prejudicam o tratamento. Embora fatores emocionais possam aumentar ou reduzir a intensidade dos sintomas, a fibromialgia não é uma doença inventada nem resulta simplesmente da falta de força de vontade do paciente.

Não existe cura rápida ou um tratamento único que funcione para todos. O objetivo é reduzir a dor e a fadiga, melhorar o sono e recuperar progressivamente a capacidade de trabalhar, exercitar-se e realizar as atividades diárias. A resposta varia: alguns pacientes alcançam bom controle dos sintomas, enquanto outros continuam apresentando limitações e necessitam de acompanhamento prolongado.

Por isso, deve-se desconfiar de tratamentos que prometem cura definitiva ou resultados garantidos. Doenças crônicas, com sintomas variáveis e tratamento complexo, são frequentemente exploradas por pessoas que oferecem terapias sem comprovação científica.

Exercícios físicos

Embora o paciente frequentemente se sinta cansado e dolorido, o sedentarismo tende a piorar o condicionamento físico, a rigidez, a fadiga e a tolerância às atividades diárias. Os exercícios físicos são uma das medidas mais importantes do tratamento da fibromialgia.

Atividades aeróbicas, como caminhada, bicicleta, dança, natação e hidroginástica, podem reduzir o impacto da doença e melhorar a capacidade funcional. Exercícios de força ou musculação também podem diminuir a dor e melhorar a força, o sono e a qualidade de vida. A combinação de exercícios aeróbicos e treinamento de força parece produzir resultados melhores do que a realização isolada de apenas uma modalidade.

O programa deve ser adaptado à capacidade de cada paciente. Pessoas sedentárias ou com sintomas intensos devem começar com sessões curtas e de baixa intensidade, progredindo gradualmente conforme a tolerância. Iniciar com esforço excessivo pode provocar aumento temporário da dor e da fadiga, levando o paciente a abandonar o tratamento.

O objetivo não é ignorar a dor nem “vencer a indisposição” pela força de vontade, mas aumentar progressivamente a tolerância ao esforço e manter regularidade. Fisioterapia ou orientação de um profissional de educação física pode ser útil, principalmente no início.

O Tai Chi Chuan também pode reduzir a dor e a fadiga e melhorar o sono e a qualidade de vida. A ioga pode ser uma alternativa de atividade física de baixo impacto para alguns pacientes, desde que os movimentos sejam adaptados às limitações individuais.

O tabagismo deve ser evitado. O consumo excessivo de álcool também não é recomendado e pode interagir com medicamentos utilizados no tratamento. Pessoas com insônia ou sono não reparador devem observar se o consumo de cafeína, principalmente no final do dia, agrava esses sintomas.

Medicamentos

Os medicamentos podem ajudar no controle dos sintomas, mas não substituem a educação, os exercícios físicos e as demais medidas não farmacológicas. Nenhum medicamento funciona para todos os pacientes, e os benefícios costumam ser parciais.

A escolha depende dos sintomas predominantes, das doenças associadas, dos medicamentos já utilizados e do risco de efeitos adversos. Entre as opções com melhor evidência estão:

• Amitriptilina: pode ajudar a reduzir a dor e melhorar o sono, especialmente quando utilizada à noite. Pode provocar sonolência, boca seca, constipação e ganho de peso.
• Duloxetina: pode reduzir a dor e ser particularmente útil quando há depressão ou ansiedade associadas.
• Pregabalina: pode melhorar a dor e o sono em parte dos pacientes. Sonolência, tontura, edema e ganho de peso estão entre os possíveis efeitos adversos.
• Ciclobenzaprina: pode ser utilizada em baixas doses, principalmente quando há distúrbio importante do sono. Seu efeito sobre a dor e a fadiga é menos consistente.
• Milnaciprana: apresenta evidência de benefício para a fibromialgia, mas não está disponível no Brasil.

Fluoxetina, paroxetina e outros antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina podem ser indicados para tratar depressão ou ansiedade associadas. Entretanto, não há evidência suficiente para recomendá-los especificamente para o controle da dor, da fadiga ou dos distúrbios do sono provocados pela fibromialgia.

A evidência disponível também é insuficiente para recomendar rotineiramente gabapentina, venlafaxina, tramadol ou naltrexona em baixas doses como tratamento específico da fibromialgia. Esses medicamentos podem ser considerados em situações selecionadas, conforme avaliação médica, mas não estão entre as opções mais bem sustentadas.

Analgésicos comuns e anti-inflamatórios geralmente apresentam pouco efeito sobre a dor própria da fibromialgia, pois a doença não é causada por inflamação dos músculos ou das articulações. Esses medicamentos podem ser úteis quando existe outra causa de dor associada, como tendinite, bursite, osteoartrite ou dor após uma lesão.

Os opioides não são recomendados para o tratamento rotineiro da fibromialgia. Além da ausência de benefício sustentado, seu uso prolongado pode causar tolerância, dependência e piora da capacidade funcional.

O tratamento deve ser reavaliado periodicamente. Quando um medicamento não produz benefício perceptível após um período adequado ou causa efeitos adversos importantes, a melhor conduta costuma ser rever a estratégia, em vez de simplesmente acrescentar novos medicamentos.

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Psicoterapia

A psicoterapia não deve ser reservada apenas aos pacientes que não responderam aos tratamentos iniciais. Ela pode fazer parte do plano terapêutico desde o começo, principalmente quando existem ansiedade, depressão, insônia, medo de se movimentar, dificuldade de adaptação à dor crônica ou grande impacto dos sintomas sobre a vida diária.

As abordagens com melhor evidência são a terapia cognitivo-comportamental e a terapia de aceitação e compromisso. Essas terapias podem ajudar a reduzir a dor e o sofrimento emocional, melhorar o sono e desenvolver estratégias para lidar com os sintomas e retomar gradualmente as atividades.

A indicação de psicoterapia não significa que a dor seja imaginária ou exclusivamente psicológica. O objetivo é reduzir os fatores emocionais e comportamentais que podem amplificar o sofrimento e dificultar a recuperação funcional.

Acupuntura

A acupuntura pode ser utilizada como tratamento complementar para reduzir a dor da fibromialgia, sobretudo em curto prazo e em associação com outras medidas.

Os estudos mais recentes indicam que a técnica pode proporcionar algum alívio da dor e melhorar o bem-estar em parte dos pacientes. Entretanto, a magnitude do benefício varia, os resultados de longo prazo ainda são incertos e não há evidência consistente de melhora da fadiga.

Portanto, a acupuntura pode ser considerada uma opção complementar, mas não deve ser apresentada como cura nem substituir exercícios físicos, educação sobre a doença, psicoterapia ou medicamentos quando estes estiverem indicados.

Dúvidas comuns sobre fibromialgia (FAQ)

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