Esclerodermia: o que é, causas, sintomas e tratamento

O que são esclerodermia e esclerose sistêmica?

A esclerodermia, nome derivado das palavras gregas skleros, que significa endurecido, e derma, que significa pele, é um termo que engloba doenças autoimunes caracterizadas por inflamação, fibrose e endurecimento dos tecidos, principalmente da pele.

Existem duas formas principais de esclerodermia: a localizada e a sistêmica.

Na esclerodermia localizada, a doença afeta principalmente a pele e os tecidos próximos, sem comprometimento dos órgãos internos.

Na esclerose sistêmica, além das alterações da pele, ocorrem lesões dos pequenos vasos sanguíneos e pode haver comprometimento de órgãos como pulmões, coração, rins e aparelho digestivo.

Raramente, a esclerose sistêmica pode afetar os vasos sanguíneos e os órgãos internos sem provocar espessamento clinicamente detectável da pele. Essa forma é chamada esclerose sistêmica sine esclerodermia.

A esclerose sistêmica é uma doença rara, com prevalência estimada em cerca de 200 casos por milhão de habitantes, embora os números variem entre diferentes regiões. É aproximadamente quatro vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens e costuma surgir entre os 25 e os 50 anos, embora possa ocorrer em outras faixas etárias.

Classificação da esclerodermia

Há dois tipos principais de esclerodermia:

• Esclerodermia localizada (forma mais comum nas crianças).
• Esclerodermia sistêmica, também chamada de esclerose sistêmica (forma mais comum nos adultos).

Esclerodermia localizada

A esclerodermia localizada é uma doença que se restringe à pele, podendo em alguns casos se estender até músculos, articulações e ossos. A esclerodermia localizada não apresenta envolvimento de órgãos internos nem lesões vasculares graves.

A esclerodermia localizada é subdividida em dois tipos:

Esclerodermia linear

A esclerodermia linear, forma mais comum em crianças e adolescentes, caracteriza-se por lesões de fibrose, com espessamento e endurecimento da pele em bandas ou linhas, localizadas no tronco ou membros, que costumam ficar restritas a apenas uma metade do corpo. 

Uma forma típica de esclerodermia linear é a chamada lesão em “golpe de sabre” ou “coup de sabre”, que é um espessamento da pele que costuma surgir na região do crânio e parece ter sido feito por um golpe de espada.

A lesão pode ser hipopigmentada (mais clara que a pele) ou hiperpigmentada (mais escura que a pele).

Morfeia

Morfeia é habitualmente a forma clínica mais branda de esclerodermia e se apresenta como zonas de pele espessada, geralmente de forma oval, com centro mais esbranquiçado e bordas violáceas. Com o tempo, as lesões podem se tornar mais acastanhadas. Estas lesões surgem com mais frequência no tronco e nos membros.

A morfeia generalizada é um subtipo mais grave, com múltiplas placas espessadas que acometem extensas áreas da pele, que podem ter uma coloração mais esbranquiçada ou amarelada, sendo habitualmente mais claras que as áreas de pele saudável.

Esclerose sistêmica

A esclerose sistêmica é a forma mais grave de esclerodermia, havendo não só acometimento da pele, mas também de vasos sanguíneos e órgãos internos. A esclerose sistêmica pode ser subdividida em três formas:

Esclerose sistêmica cutânea difusa

Na esclerose sistêmica cutânea difusa, o espessamento da pele ultrapassa os cotovelos e os joelhos, podendo atingir braços, coxas e tronco. Essa forma apresenta maior risco de comprometimento precoce de órgãos internos, principalmente pulmões, coração, rins e aparelho digestivo.

A doença pode ser grave e potencialmente fatal, mas o prognóstico varia muito conforme os órgãos afetados, a rapidez de progressão e a resposta ao tratamento.

Esclerose sistêmica cutânea limitada

Na esclerose sistêmica cutânea limitada, o acometimento da pele costuma ser mais periférico, ficando restrito a mãos, antebraços, pernas, face e pescoço. Partes centrais, como tronco, braços e coxas, costumam ser poupados.

O comprometimento dos órgãos internos costuma surgir mais lentamente do que na forma difusa. As alterações do aparelho digestivo e a hipertensão arterial pulmonar são particularmente importantes, mas também podem ocorrer doença pulmonar intersticial, alterações cardíacas e, mais raramente, comprometimento renal.

Historicamente, um conjunto de manifestações frequentemente associado à esclerose sistêmica cutânea limitada ficou conhecido como síndrome CREST.

CREST é um acrônimo em inglês formado pelas seguintes alterações:

• Calcinose: depósitos de cálcio na pele;
• fenômeno de Raynaud: alterações vasculares que provocam isquemia e mudanças temporárias na cor dos dedos.
• Esôfago: alterações na motilidade do esôfago.
• eSclerodactilia (Sclerodactyly em inglês): espessamento e enrijecimento da pele dos dedos.
• Telangiectasias: vasos capilares finos, vermelhos ou violáceos que se aglomeram na superfície da pele.

Nem todos os pacientes com esclerose sistêmica cutânea limitada apresentam as cinco manifestações da síndrome CREST, e essas alterações também podem ocorrer em outras formas da doença.

Esclerose sistêmica sine esclerodermia

A esclerose sistêmica sine esclerodermia é uma forma rara, na qual o paciente tem o quadro de esclerose sistêmica, mas sem o acometimento da pele.

Como surge a esclerodermia

A esclerodermia é uma doença de origem autoimune, ou seja, é uma doença na qual o nosso sistema imunológico inapropriadamente ataca as nossas próprias células. O mecanismo exato de como a doença se desenvolve é bem complexo e ainda não está totalmente esclarecido. Sabemos, porém, que a esclerose sistêmica é o resultado de três processos patológicos distintos:

• Lesões inflamatórias das pequenas artérias e arteríolas.
• Anormalidades na resposta imunológica frente a essas lesões vasculares.
• Produção excessiva de colágeno, que se deposita na pele e nos órgãos internos, levando ao seu espessamento e enrijecimento.

Não se sabe exatamente por que a esclerose sistêmica surge. A hipótese mais aceita envolve uma interação complexa entre predisposição genética, alterações do sistema imunológico e fatores ambientais.

Entre as exposições ambientais estudadas, a associação mais consistente é com a exposição ocupacional à sílica. Alguns estudos também encontraram associação com determinados solventes orgânicos, embora os resultados sejam menos consistentes.

Infecções virais e bacterianas já foram investigadas como possíveis desencadeantes, mas ainda não há evidências suficientes para afirmar que algum agente infeccioso específico seja uma causa habitual da esclerose sistêmica.

A bleomicina e algumas exposições químicas podem provocar quadros de fibrose ou manifestações semelhantes à esclerodermia, mas isso não significa que sejam responsáveis pela maioria dos casos da doença.

Sintomas da esclerodermia

Os sintomas da esclerodermia dependem da forma da doença que o paciente tem.

Esclerodermia localizada

Na esclerodermia localizada, os sintomas praticamente se restringem à pele. A maioria dos pacientes com morfeia desenvolve apenas uma ou duas lesões, que consistem em espessamento, enrijecimento e mudanças de cor da pele.

Essas alterações podem durar anos, mas muitos casos acabam entrando em remissão. Em geral, a morfeia em placas limitada apresenta bom prognóstico, embora mudanças de cor, atrofia ou depressões na pele possam permanecer mesmo depois que a inflamação se torna inativa.

Além disso, algumas pessoas podem apresentar reativação da doença ou aparecimento de novas lesões após um período de inatividade.

Na morfeia generalizada, o número de lesões de pele é maior e elas tendem a se confluir, acometendo grandes áreas do corpo. Lesões que causam desfiguração podem ocorrer, e mesmo quando há melhora espontânea após alguns anos, as manchas tendem a ser persistentes.

Como já mencionado, a esclerodermia linear é mais comum em crianças e adolescentes. Cerca de 80% dos pacientes têm menos de 20 anos. A cada 5 pessoas acometidas, 4 são mulheres.

A esclerodermia linear tem um potencial de complicações maior que a morfeia. O espessamento da pele pode ser profundo, o que em crianças pode comprometer o crescimento de ossos e articulações. A esclerodermia linear costuma permanecer ativa por dois a cinco anos, mas em alguns pacientes ela pode durar mais tempo. A esclerodermia em golpe de espada é a forma com maior potencial de provocar lesões desfigurantes, pois ela afeta preferencialmente a face e o crânio.

Ao contrário da morféia, a esclerodermia linear pode recorrer mesmo após um longo período de inatividade.

Esclerose sistêmica

Também na esclerose sistêmica os sintomas cutâneos são os mais comuns. Entre eles, um que está presente em quase todos os casos é o chamado fenômeno de Raynaud.

O fenômeno de Raynaud é um distúrbio vascular que provoca mudanças temporárias na cor dos dedos, geralmente desencadeadas pelo frio, estresse emocional ou mudanças de temperatura.

Classicamente, podem ocorrer três fases, mas nem todos os pacientes apresentam as três alterações na mesma crise:

1. Palidez: a mão fica mais branca por uma súbita vasoconstrição arterial, que diminui o aporte de sangue.
2. Acrocianose: a mão fica azulada ou arroxeada, conforme a falta de sangue vai se prolongando.
3. Hiperemia de reperfusão: a mão fica avermelhada e quente devido à súbita vasodilatação e restabelecimento da circulação normal de sangue.

O fenômeno de Raynaud pode surgir vários anos antes do início dos sintomas da esclerose sistêmica cutânea limitada. Já na esclerose sistêmica cutânea difusa, o seu surgimento costuma ocorrer com o restante do quadro clínico. Em alguns casos, a fase de isquemia pode ser grave e levar à necrose das pontas dos dedos.

É importante destacar que o fenômeno de Raynaud também pode ocorrer em pessoas que não tenham esclerodermia. Ele de forma alguma é um sinal exclusivo da esclerodermia.

Falamos mais sobre o fenômeno de Raynaud no artigo: Fenômeno de Raynaud: o que é, causas, sintomas e tratamento.

Além do Raynaud, outras alterações de pele da esclerose sistêmica são:

• Espessamento e enrijecimento da pele, criando um aspecto de pele lisa, brilhante e dura.
• Coceira: mais comum nos estágios iniciais da doença.
• Inchaço: também mais comum nos estágios iniciais da doença.
• Hiperpigmentação ou despigmentação da pele (pele em “sal e pimenta”).
• Perda de cabelo.
• Esclerodactilia.
• Úlceras nos dedos.
• Dor na ponta dos dedos.
• Telangiectasias.
• Calcinose cutânea.

Na maioria dos pacientes com esclerose sistêmica, as alterações da pele são uma das manifestações mais evidentes. A exceção é a rara esclerose sistêmica sine esclerodermia, na qual existem manifestações vasculares e comprometimento de órgãos internos sem espessamento cutâneo clinicamente detectável.

Além das alterações da pele, a esclerose sistêmica pode provocar diversos sintomas gerais e manifestações relacionadas aos órgãos afetados.

Entre os mais comuns, podemos citar:

• Fadiga (76%).
• Rigidez das articulações (74%).
• Perda de força (68%).
• Dor (67%).
• Dificuldade para dormir (66%).

Em relação ao acometimento dos órgãos, os mais comuns são:

• Alterações da motilidade do esôfago, com dificuldade para engolir.
• Esofagite.
• Refluxo gastroesofágico.
• Diarreia.
• Prisão de ventre.
• Incontinência fecal.
• Hemorragia digestiva.
• Doença intersticial pulmonar.
• Hipertensão pulmonar.
• Insuficiência renal aguda.
• Hipertensão maligna.
• Arritmias cardíacas.

Tratamento da esclerodermia

Não existe um tratamento único para todas as formas de esclerodermia. A escolha depende do tipo de doença, da atividade inflamatória, da extensão das alterações e dos tecidos ou órgãos afetados.

Na esclerodermia localizada, o objetivo é interromper a inflamação antes que surjam atrofia, deformidades ou limitações permanentes. Na esclerose sistêmica, que ainda não tem cura, o tratamento procura controlar as alterações vasculares e fibróticas, além de prevenir ou tratar o comprometimento dos órgãos internos.

Por isso, dois pacientes com o mesmo diagnóstico podem precisar de medicamentos diferentes.

Tratamento da esclerodermia localizada

Lesões pequenas, superficiais e restritas à pele podem ser tratadas com medicamentos tópicos, principalmente corticoides por períodos limitados. O tacrolimo em pomada pode ser utilizado como alternativa em alguns casos.

A fototerapia com luz ultravioleta, especialmente UVA1, também pode ajudar em formas superficiais de morfeia. Entretanto, não é suficiente quando a doença atinge tecidos mais profundos, como músculos, articulações ou ossos.

A resposta costuma ser melhor quando o tratamento é iniciado durante a fase inflamatória, enquanto a lesão ainda está aumentando, apresenta bordas avermelhadas ou violáceas ou surgem novas áreas afetadas. Manchas residuais, depressões, atrofias e deformidades já estabelecidas podem não desaparecer mesmo após o controle da doença.

As formas lineares, profundas, generalizadas ou rapidamente progressivas necessitam de tratamento sistêmico, principalmente quando afetam a cabeça, a face, áreas próximas às articulações ou regiões com risco de comprometimento do crescimento.

Nesses casos, o metotrexato é geralmente o imunossupressor de primeira escolha. Durante a fase inicial mais inflamatória, ele pode ser associado temporariamente a um corticoide por via oral ou intravenosa. Quando o metotrexato não é tolerado, é contraindicado ou não controla a doença, o micofenolato mofetil é uma das principais alternativas.

Fisioterapia e terapia ocupacional podem ser necessárias quando há retração da pele, redução da mobilidade ou comprometimento das articulações. Cirurgias e outros procedimentos reparadores costumam ser avaliados somente depois que a doença permanece inativa e estável.

Nas crianças, especialmente nas formas lineares e nas lesões em golpe de sabre, o tratamento precoce é importante porque a inflamação pode atingir tecidos profundos e provocar alterações no crescimento ou deformidades permanentes. Lesões na cabeça ou na face também podem exigir avaliação neurológica, oftalmológica e exames de imagem.

Tratamento da esclerose sistêmica

Na esclerose sistêmica, o tratamento é escolhido de acordo com os sintomas e os órgãos afetados.

Fenômeno de Raynaud

Manter as mãos e os pés aquecidos, evitar mudanças bruscas de temperatura e não fumar são medidas fundamentais.

Quando essas medidas não são suficientes, os bloqueadores dos canais de cálcio, como a nifedipina, costumam ser a primeira opção. Casos resistentes podem ser tratados com sildenafil ou tadalafil. Nos episódios graves, com isquemia ou risco de necrose, podem ser necessários vasodilatadores intravenosos, como o iloprost.

Úlceras nos dedos

Sildenafil, tadalafil e prostanoides intravenosos podem ser utilizados para melhorar a circulação e favorecer a cicatrização.

A bosentana pode reduzir o aparecimento de novas úlceras em pacientes com episódios recorrentes, mas não é utilizada principalmente para cicatrizar lesões já existentes.

Úlceras com infecção, necrose, perda de tecido ou dor intensa precisam de avaliação urgente.

Espessamento e fibrose da pele

Metotrexato, micofenolato mofetil e rituximabe podem ser utilizados nos pacientes com doença cutânea ativa ou progressiva.

O tocilizumabe pode ser considerado em alguns casos de esclerose sistêmica cutânea difusa recente, principalmente quando há sinais de inflamação e risco de comprometimento pulmonar.

Doença pulmonar intersticial

O micofenolato mofetil é uma das principais opções para reduzir a progressão da doença pulmonar intersticial.

Dependendo da gravidade e da resposta, também podem ser utilizados ciclofosfamida, rituximabe ou tocilizumabe. O nintedanibe é um medicamento antifibrótico que pode retardar a perda da função pulmonar, isoladamente ou associado ao tratamento imunossupressor.

Hipertensão arterial pulmonar

A hipertensão arterial pulmonar deve ser tratada em centros especializados. A suspeita costuma surgir em exames como ecocardiograma, provas de função pulmonar e dosagem de NT-proBNP, mas a confirmação geralmente exige cateterismo cardíaco direito.

O tratamento costuma combinar medicamentos de classes diferentes, como sildenafil ou tadalafil e antagonistas dos receptores da endotelina. Nos casos mais graves, podem ser necessários medicamentos que atuam na via da prostaciclina.

Refluxo e alterações digestivas

Os inibidores da bomba de prótons, como o omeprazol, ajudam a controlar o refluxo e a esofagite.

Medicamentos que estimulam a motilidade gastrointestinal podem ser utilizados em pacientes com dificuldade para engolir, sensação de estômago cheio ou trânsito intestinal lento.

Quando há proliferação excessiva de bactérias no intestino delgado, podem ser necessários ciclos de antibióticos. Perda de peso, anemia, diarreia persistente ou sinais de desnutrição exigem investigação específica.

Crise renal esclerodérmica

A crise renal esclerodérmica é uma emergência caracterizada por rápida perda da função dos rins e, na maioria dos casos, por aumento recente da pressão arterial.

O tratamento deve ser iniciado imediatamente com um inibidor da enzima conversora da angiotensina, como o captopril, geralmente em ambiente hospitalar.

Os corticoides sistêmicos não são utilizados de forma rotineira na esclerose sistêmica. Quando são necessários, devem ser prescritos na menor dose possível, pois aumentam o risco de crise renal esclerodérmica, principalmente em doses moderadas ou elevadas.

Dores musculares e articulares

Dores musculares ou articulares podem ser tratadas com analgésicos e, em pacientes selecionados, anti-inflamatórios por períodos limitados.

Quando há artrite, inflamação muscular ou outra manifestação inflamatória, podem ser necessários medicamentos imunomoduladores. Fisioterapia, terapia ocupacional e exercícios orientados ajudam a preservar a mobilidade e a capacidade de realizar as atividades diárias.

Transplante de células-tronco

Em pacientes cuidadosamente selecionados, com esclerose sistêmica cutânea difusa recente, grave e rapidamente progressiva, o transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas pode ser considerado.

O procedimento pode controlar a doença de forma mais intensa, mas apresenta riscos importantes e deve ser realizado apenas em centros especializados. Pacientes com comprometimento cardíaco, pulmonar ou renal avançado podem não ser candidatos devido ao maior risco de complicações.

Acompanhamento durante o tratamento

O acompanhamento periódico é essencial, pois algumas complicações podem surgir antes de provocarem sintomas evidentes.

Conforme o perfil do paciente, podem ser solicitados regularmente:

• Medição da pressão arterial e exames da função renal.
• Provas de função pulmonar.
• Tomografia computadorizada de alta resolução dos pulmões.
• Ecocardiograma e exames para rastreamento de hipertensão pulmonar.
• Eletrocardiograma e outros exames cardíacos.
• Avaliação do estado nutricional e do aparelho digestivo.

A tomografia pulmonar costuma ser realizada na avaliação inicial e repetida quando há sintomas respiratórios, piora das provas de função pulmonar ou necessidade de acompanhar uma doença pulmonar já conhecida.

Na avaliação inicial da esclerose sistêmica, geralmente são realizadas provas de função pulmonar e tomografia computadorizada de alta resolução do tórax para pesquisar doença pulmonar intersticial, inclusive quando ainda não existem sintomas respiratórios.

Nos pacientes com doença pulmonar intersticial confirmada, as provas de função pulmonar podem ser repetidas a cada três a seis meses durante os primeiros três a cinco anos da esclerose sistêmica. Se a doença permanecer estável, o intervalo pode ser ampliado para seis a doze meses.

Nos pacientes sem doença pulmonar intersticial confirmada, a frequência dos exames deve ser individualizada. O rastreamento da hipertensão arterial pulmonar costuma ser realizado anualmente e pode incluir ecocardiograma, provas de função pulmonar e dosagem de NT-proBNP.

O tratamento precoce das complicações costuma oferecer melhores resultados do que esperar pelo aparecimento de sintomas intensos.

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