Crisis hipertensiva: síntomas, causas y qué hacer

¿Qué es una crisis hipertensiva?

Una crisis hipertensiva es un episodio de elevación pronunciada de la presión arterial, muy por encima de los valores habituales, que puede provocar o no lesiones agudas en órganos como el corazón, el cerebro, los riñones y los ojos.

La hipertensión arterial es una enfermedad crónica y silenciosa que provoca lesiones en diversos órganos del cuerpo de forma lenta y progresiva. Por lo general, son necesarios varios años de presión arterial mal controlada para que el paciente comience a presentar daños irreversibles.

En las crisis hipertensivas, sin embargo, las grandes elevaciones de la presión pueden provocar daños graves en el organismo en un corto período de tiempo.

Las crisis hipertensivas se dividen habitualmente en dos tipos:

• Urgencia hipertensiva: presión arterial muy elevada, pero sin signos de daño agudo de órganos.
• Emergencia hipertensiva: presión arterial muy elevada, acompañada de daño agudo de uno o más órganos.

La diferencia es importante porque no todos los pacientes con una presión muy alta necesitan hospitalización ni medicamentos para bajarla rápidamente.

¿Qué valores de presión indican una crisis hipertensiva?

En general, se considera una crisis hipertensiva cuando la presión arterial sistólica (el valor más alto, llamado «presión máxima») es igual o superior a 180 mmHg o cuando la presión diastólica (el valor más bajo, llamado «presión mínima») es igual o superior a 110–120 mmHg, según la guía utilizada.

Por lo tanto, un paciente con una presión arterial de 190/90 mmHg o 175/115 mmHg presenta una elevación importante de la presión arterial.

Algunos pacientes llegan a tener 240 o 250 mmHg de presión sistólica durante un pico hipertensivo.

Un detalle importante es que no es necesario que ambos valores estén muy elevados. Una presión de 180/90 mmHg, por ejemplo, ya representa una elevación importante de la presión sistólica, aunque la diastólica sea de solo 90 mmHg. Lo mismo ocurre con valores como 190/100 o 200/100 mmHg. En todos estos casos es necesario evaluar si la elevación persiste y si existen síntomas o signos de daño agudo de órganos. La cifra, por sí sola, no permite determinar si el paciente está sufriendo una emergencia hipertensiva.

Esto se debe a que la gravedad de la crisis depende principalmente de la existencia de daño agudo de órganos y no solamente del valor que muestra el tensiómetro. Un paciente con una presión de 220/100 mmHg puede no presentar ninguna complicación aguda, mientras que otro, con una presión de 190/100 mmHg, puede estar sufriendo un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular (ACV).

Una presión de 160/100 o 170/100 mmHg también es elevada y requiere evaluación y tratamiento si persiste, aunque todavía no se encuentre en el intervalo habitualmente utilizado para definir una crisis hipertensiva.

¿Por qué se producen los picos de presión arterial?

Generalmente, las crisis hipertensivas se producen en pacientes que no reciben un tratamiento adecuado para la hipertensión. Las tres causas más frecuentes son:

• El paciente no sabe que tiene hipertensión y, por lo tanto, nunca ha tomado medicamentos.
• El paciente sabe que tiene hipertensión y que necesita tomar medicamentos para la presión, pero no los toma correctamente, ya sea por decisión propia, olvido, dificultades para acceder a ellos o porque el médico no le explicó claramente la receta.
• El paciente sabe que tiene hipertensión y toma correctamente los medicamentos, pero las dosis o los tipos de fármacos prescritos no son adecuados para su situación particular.

En algunos casos, el paciente pasa años con una presión arterial más o menos bien controlada, pero, de repente, comienza a presentar picos hipertensivos.

Entre las situaciones que pueden provocar una pérdida del control de la presión arterial se encuentran:

• Cambios en la alimentación, principalmente un aumento del consumo de sal (lea: Sal e hipertensión).
• Aumento considerable de peso en los últimos tiempos.
• Cambio o suspensión de los medicamentos que tomaba habitualmente, especialmente la interrupción brusca de la clonidina o de algunos betabloqueantes, que puede provocar hipertensión de rebote.
• Aparición o agravamiento de enfermedades renales.
• Uso de medicamentos que pueden aumentar la presión, como algunos antiinflamatorios, corticoides y descongestionantes nasales.
• Consumo de drogas estimulantes, como cocaína y anfetaminas.

Con menor frecuencia, los picos hipertensivos pueden estar relacionados con enfermedades hormonales, como el feocromocitoma, un tumor que puede provocar episodios de elevación intensa de la presión arterial, acompañados de palpitaciones, dolor de cabeza y sudoración.

El dolor intenso, la ansiedad y el estrés también pueden provocar elevaciones transitorias de la presión arterial, que tienden a mejorar cuando desaparece el factor desencadenante.

En algunas situaciones, la elevación de la presión es consecuencia de un problema pasajero, como un episodio de ansiedad, dolor intenso o ataque de pánico. Estos episodios pueden denominarse pseudocrisis hipertensivas. El término también se utiliza para pacientes con hipertensión mal controlada que presentan valores muy elevados, pero sin daño agudo de órganos ni riesgo inmediato de muerte.

En las pseudocrisis, la presión arterial está realmente elevada, pero el tratamiento no requiere una reducción rápida de sus valores. La conducta suele dirigirse a la causa de la elevación, cuando se identifica, y al control adecuado de la hipertensión. Sin embargo, es importante no atribuir automáticamente una presión muy alta a la ansiedad o a una pseudocrisis sin evaluar antes la posibilidad de una emergencia hipertensiva.

A pesar del nombre, en las pseudocrisis hipertensivas la presión arterial está realmente elevada, pero no existe daño agudo de órganos. El tratamiento suele dirigirse a la causa de la elevación y no a intentar bajar rápidamente la presión. Sin embargo, es importante no atribuir automáticamente una presión muy alta a la ansiedad sin evaluar antes la posibilidad de una emergencia hipertensiva.

Incluso los pacientes que siempre tienen una presión arterial muy elevada, frecuentemente por encima de 180 mmHg de presión sistólica, pueden presentar episodios de elevación aún mayor.

A diferencia de lo que algunas personas creen, el cuerpo no se acostumbra a una presión muy alta hasta el punto de quedar protegido frente a sus consecuencias. Como veremos a continuación, la ausencia de síntomas no significa que la hipertensión esté controlada ni que no esté causando daños en los órganos.

¿Qué hacer cuando la presión arterial está muy alta?

Si se ha medido la presión en casa y ha obtenido un valor muy elevado, lo primero es comprobar si existen síntomas que puedan indicar una complicación grave.

Si presenta dolor en el pecho, falta de aire intensa, dificultad para hablar, pérdida de fuerza en un lado del cuerpo, confusión mental, convulsiones o una alteración súbita e importante de la visión, acuda inmediatamente a un servicio de urgencias. No espere para repetir la medición ni para comprobar si la presión baja por sí sola.

Si la presión está muy alta, pero se encuentra bien, siga estas recomendaciones:

1. Siéntese y descanse durante unos 5 a 10 minutos. Permanezca en un ambiente tranquilo, sin hablar, hacer ejercicio ni caminar de un lado a otro. No tome café, no fume ni coma durante ese período.
2. Repita la medición. Utilice un tensiómetro adecuado, con un manguito del tamaño correcto, la espalda apoyada, los pies en el suelo y el brazo apoyado a la altura del corazón. Realice dos mediciones con al menos un minuto de intervalo. Los valores pueden disminuir después del reposo.
3. Si la presión sigue muy elevada, busque orientación médica. Los valores persistentes de 180 mmHg o más de presión sistólica o de 110 mmHg o más de diastólica requieren una evaluación médica, incluso en ausencia de síntomas. Esto no significa necesariamente que deba acudir a un servicio de urgencias. Los pacientes con hipertensión conocida y mal controlada pueden presentar estos valores con frecuencia, principalmente cuando no toman los medicamentos de forma regular. En estos casos, lo más importante es corregir los problemas del tratamiento y mantener un seguimiento médico para controlar la presión. Si ya ha recibido indicaciones específicas para estos episodios de elevación de la presión arterial, siga el plan establecido por su médico.
4. No intente bajar rápidamente la presión por su cuenta. No tome dosis adicionales de antihipertensivos, no utilice medicamentos de otras personas ni coloque comprimidos debajo de la lengua sin indicación médica. En pacientes que presentan picos recurrentes de presión, el médico puede establecer un plan individualizado que incluya, cuando sea necesario, un medicamento de rescate (SOS), con instrucciones claras sobre cuándo y cómo utilizarlo.
5. Anote los valores obtenidos y los medicamentos que utiliza. Esta información ayuda al médico a evaluar la situación y decidir si es necesario modificar el tratamiento.

Atención: Estas recomendaciones están dirigidas a adultos no embarazados y sin signos de emergencia. Durante el embarazo o el posparto, una presión persistente de 160 mmHg o más de sistólica o de 110 mmHg o más de diastólica requiere una evaluación urgente, incluso sin síntomas.

No es aconsejable medirse la presión a cada minuto. Esto puede aumentar la ansiedad y contribuir a nuevas elevaciones, especialmente en personas que se ponen nerviosas al utilizar el tensiómetro.

¿Existe alguna manera de bajar la presión inmediatamente en casa?

No existe ningún método casero que haya demostrado ser seguro y eficaz para controlar una crisis hipertensiva.

El reposo puede ayudar, principalmente cuando la elevación ha sido provocada por ansiedad, dolor o esfuerzo físico reciente. En algunas personas, descansar en un ambiente tranquilo ya produce una reducción considerable de la presión.

Sin embargo, beber agua, tomar jugo o zumo de limón, comer ajo o recurrir a otros remedios caseros no sustituye el tratamiento médico y no debe utilizarse como intento de controlar una presión peligrosamente elevada.

Lo mismo ocurre con los medicamentos: no es necesario ni deseable que la presión vuelva a la normalidad en pocos minutos cuando no existe daño agudo de órganos.

En los pacientes con hipertensión crónica, los vasos sanguíneos y los mecanismos que regulan la circulación pueden estar adaptados a niveles elevados de presión. Una reducción demasiado rápida puede perjudicar el flujo de sangre hacia el cerebro, el corazón y los riñones, provocando complicaciones que podrían haberse evitado.

Urgencia hipertensiva

La urgencia hipertensiva es la forma más frecuente de presentación de una presión arterial gravemente elevada.

Se considera que presentan una urgencia hipertensiva los pacientes con un pico de presión, pero sin signos de daño agudo de algún órgano diana. Se denomina órganos diana, u órganos blanco, a los órganos que habitualmente resultan dañados por la hipertensión arterial, como los ojos, el corazón, el cerebro y los riñones.

Actualmente, algunas guías prefieren utilizar la expresión «elevación importante de la presión arterial sin daño agudo de órganos», ya que el término urgencia hipertensiva puede dar la impresión equivocada de que todos estos pacientes necesitan bajar la presión inmediatamente en el servicio de urgencias.

Es importante destacar que, aunque habitualmente no existe un riesgo inminente de muerte, la presión arterial persistentemente elevada no es inofensiva.

El riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas, renales y cerebrovasculares aumenta según la intensidad y el tiempo de exposición a la hipertensión, principalmente cuando el paciente también presenta otros factores de riesgo, como diabetes o tabaquismo.

¿Cuáles son los síntomas de la urgencia hipertensiva?

Los pacientes con urgencia hipertensiva habitualmente no presentan síntomas. Algunos pueden referir molestias inespecíficas, como dolor de cabeza, cansancio, mareos, ansiedad o sensación de pesadez en la nuca.

Los pacientes hipertensos que controlan mal su presión y presentan constantemente valores muy elevados suelen tolerar mejor los picos hipertensivos sin manifestar molestias.

Sin embargo, es importante recordar que estos síntomas no son específicos de la hipertensión. En algunas situaciones, es el dolor de cabeza, la ansiedad u otra molestia lo que provoca la elevación de la presión y no al revés.

El sangrado nasal, el enrojecimiento de la cara y la sensación de calor también pueden aparecer durante los episodios de presión elevada, pero no son suficientes para diagnosticar una crisis hipertensiva ni indican, por sí solos, la presencia de una emergencia.

¿Cómo se hace el diagnóstico?

La principal preocupación del médico ante una presión muy elevada es comprobar si existe algún daño agudo de órganos. Esta evaluación permite diferenciar una urgencia de una emergencia hipertensiva.

Además de confirmar la medición de la presión arterial, el médico pregunta por los síntomas, examina al paciente y comprueba si existen alteraciones neurológicas, cardíacas o pulmonares, o signos de afectación de los riñones y los ojos.

Según la situación, pueden ser necesarios análisis de sangre para evaluar la función renal, un análisis de orina, un electrocardiograma u otras pruebas complementarias.

Es importante recordar que algunas complicaciones pueden no provocar síntomas evidentes. Una lesión renal aguda, por ejemplo, puede causar una disminución del volumen de orina e hinchazón, pero también puede identificarse únicamente mediante análisis de sangre y orina, incluso cuando el paciente se siente bien.

Un paciente con dolor en el pecho puede necesitar pruebas para descartar o diagnosticar un infarto, mientras que otro con dificultad para hablar o pérdida de fuerza puede necesitar una tomografía computarizada de cráneo para evaluar la posibilidad de un accidente cerebrovascular.

No es obligatorio realizar las mismas pruebas a todos los pacientes. La elección depende de los síntomas, la exploración física y la sospecha de daño agudo de órganos.

Por este motivo, no es posible confirmar en casa que una presión muy elevada representa solamente una urgencia hipertensiva. La ausencia de síntomas graves reduce la sospecha de complicaciones, pero no sustituye la evaluación clínica.

¿Cómo se trata la urgencia hipertensiva?

Una presión arterial muy elevada debe ser evaluada por un médico, pero no todos los pacientes necesitan atención hospitalaria.

Cuando no existen signos de daño agudo de órganos, la presión arterial puede reducirse gradualmente a lo largo de varias horas o días.

En algunos casos, permanecer en reposo durante unos 30 minutos ya produce una reducción significativa de la presión arterial, sin necesidad de medicamentos adicionales.

En los pacientes mayores, la reducción debe ser especialmente cuidadosa, ya que las caídas bruscas de la presión arterial pueden desencadenar un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular o una lesión renal aguda.

En general, el paciente con urgencia hipertensiva no necesita hospitalización y puede controlar la presión únicamente con medicamentos por vía oral.

El objetivo inicial suele ser reducir progresivamente la presión hasta valores inferiores a 160/100 mmHg, según la situación clínica. A medio y largo plazo, el objetivo deberá ser más bajo e individualizarse de acuerdo con la edad, las enfermedades asociadas y el riesgo cardiovascular del paciente.

El tratamiento depende de la situación:

• Si el paciente ha interrumpido los medicamentos o los toma de forma irregular, puede ser necesario retomar el tratamiento habitual bajo indicación médica.
• Si la hipertensión ya era conocida, pero está mal controlada, el médico puede aumentar la dosis de los medicamentos o añadir otro antihipertensivo.
• Si el paciente nunca ha recibido tratamiento, puede ser necesario comenzar a tomar uno o más medicamentos para el control continuo de la presión arterial.

El captopril es uno de los medicamentos que pueden utilizarse en determinadas situaciones para reducir la presión a lo largo de unas horas. La clonidina es otra opción posible, pero puede causar somnolencia, una caída excesiva de la presión e hipertensión de rebote, principalmente cuando se utiliza de forma inadecuada.

En muchos casos, la mejor estrategia es iniciar o ajustar medicamentos de acción prolongada, como el amlodipino, en lugar de intentar bajar la presión inmediatamente con dosis repetidas de medicamentos de acción rápida.

Si el paciente presenta retención de líquidos, pueden estar indicados algunos diuréticos. La furosemida, por ejemplo, resulta útil en situaciones específicas de sobrecarga de volumen, pero no debe utilizarse automáticamente ante cualquier pico hipertensivo. Si existe un componente importante de ansiedad, el médico también podrá valorar la necesidad de tratar este problema.

La nifedipina de acción rápida, administrada por vía sublingual, se utilizó durante años para tratar los picos de presión arterial. Sin embargo, actualmente esta práctica no se recomienda, ya que puede bajar la presión de forma brusca e imprevisible, aumentando el riesgo de eventos cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares.

La nifedipina de liberación prolongada, por otro lado, sigue siendo un medicamento utilizado para tratar la hipertensión arterial. También existen situaciones específicas, como la hipertensión grave durante el embarazo, en las que la nifedipina oral de acción inmediata puede utilizarse bajo supervisión médica. Esto no significa que el paciente deba utilizarla por su cuenta para controlar los picos de presión.

Lo importante es comprender que la hipertensión arterial del paciente está mal controlada y que necesita un seguimiento médico más estrecho para evitar que siga presentando picos hipertensivos.

Después de la evaluación inicial, se recomienda una revisión ambulatoria temprana, habitualmente dentro de 1 a 7 días. Según la intensidad de la elevación, las enfermedades asociadas y el riesgo cardiovascular, puede ser necesario adelantar el seguimiento.

Emergencia hipertensiva

La emergencia hipertensiva se distingue de la urgencia hipertensiva por la presencia de daño agudo en algún órgano diana asociado a una elevación importante de la presión arterial.

El valor de la presión arterial por sí solo no basta para diferenciar las dos formas de crisis hipertensiva, ya que un paciente con 220/100 mmHg puede estar asintomático y sin daño agudo, mientras que otro con 190/90 mmHg puede estar sufriendo un infarto, lo que constituye una emergencia.

Las principales complicaciones que caracterizan una emergencia hipertensiva son:

• Infarto agudo de miocardio o angina inestable.
• Edema agudo de pulmón.
• Disección aguda de aorta.
• Insuficiencia renal aguda.
• Insuficiencia cardíaca aguda.
• Encefalopatía hipertensiva, que provoca alteraciones del funcionamiento cerebral.
• Accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o hemorrágico.
• Lesiones agudas graves de la retina, como hemorragias y edema del nervio óptico.
• Anemia hemolítica microangiopática, una alteración que provoca la destrucción de los glóbulos rojos en la circulación sanguínea.
• Preeclampsia grave y eclampsia durante el embarazo o el posparto.

Muchas de las emergencias mencionadas anteriormente pueden desencadenarse por un pico hipertensivo, pero también pueden ser ellas mismas la causa del aumento de la presión.

Por ejemplo, un paciente puede sufrir un infarto o un ACV y, a partir de ese momento, presentar una elevación de la presión arterial, ya sea por el dolor, la dificultad respiratoria o incluso la ansiedad.

En algunas situaciones es difícil establecer qué ocurrió primero, ya que ambos problemas pueden agravarse mutuamente: la presión arterial elevada aumenta la sobrecarga del corazón, lo que, a su vez, puede contribuir al empeoramiento del estado clínico.

Independientemente del origen del problema, el paciente necesita atención hospitalaria inmediata, ya que existe una complicación grave que requiere evaluación y tratamiento específicos.

¿Cuáles son los síntomas de una emergencia hipertensiva?

Los principales síntomas y señales de alarma son:

• Dolor en el pecho, principalmente cuando es intenso o está acompañado de falta de aire o sudoración.
• Falta de aire intensa.
• Confusión mental, somnolencia excesiva o disminución del nivel de conciencia.
• Convulsiones.
• Pérdida súbita de fuerza, entumecimiento de un lado del cuerpo o dificultad para hablar.
• Alteraciones importantes de la visión, como pérdida súbita de la visión o visión borrosa de aparición reciente.
• Dolor de cabeza repentino y muy intenso, especialmente si se acompaña de vómitos o alteraciones neurológicas.
• Dolor repentino y muy intenso en el pecho, la espalda o el abdomen, que puede aparecer en la disección de aorta.

La presencia de estos síntomas requiere atención inmediata, aunque la presión arterial no supere los 180/120 mmHg.

Una sola manifestación grave puede ser suficiente para justificar la visita a un servicio de urgencias.

¿Qué es la hipertensión maligna?

La expresión hipertensión maligna surgió en una época en la que no existían tratamientos eficaces para controlar las elevaciones graves de la presión arterial.

Antes de que se dispusiera de los antihipertensivos modernos, la enfermedad tenía una mortalidad muy elevada, principalmente debido a las complicaciones cardíacas, cerebrales y renales.

Actualmente, el término hipertensión maligna sigue utilizándose para describir una forma particularmente grave de hipertensión, caracterizada por lesiones agudas de los pequeños vasos sanguíneos, frecuentemente acompañadas de alteraciones importantes de la retina y afectación de los riñones.

La hipertensión maligna es, por lo tanto, una forma de emergencia hipertensiva, pero no todas las emergencias hipertensivas son casos de hipertensión maligna.

Con los tratamientos modernos, el pronóstico ha mejorado considerablemente. Aun así, la hipertensión maligna sigue siendo una situación grave que requiere tratamiento hospitalario.

¿Cómo se trata la emergencia hipertensiva?

Los pacientes con una emergencia hipertensiva deben ser hospitalizados y tratados inmediatamente, habitualmente en una unidad de cuidados intensivos o bajo monitorización continua.

En la mayoría de los casos, el tratamiento se realiza con medicamentos por vía intravenosa, que permiten controlar la presión arterial con mayor precisión.

El objetivo es reducir la presión lo suficiente para detener o limitar el daño de los órganos, pero sin provocar una caída excesiva que perjudique la circulación sanguínea.

En la mayoría de las emergencias hipertensivas se procura reducir la presión de manera controlada durante la primera hora, evitando una caída superior a aproximadamente el 20–25 % de la presión arterial media. En las horas siguientes, la reducción continúa según la evolución clínica, sin necesidad de normalizar completamente la presión al inicio del tratamiento.

Sin embargo, existen algunas excepciones importantes.

En la disección aguda de aorta, por ejemplo, la presión y la frecuencia cardíaca deben reducirse rápidamente para disminuir el riesgo de progresión de la lesión.

En los casos de ACV isquémico, la reducción de la presión debe ser especialmente cuidadosa. Según el valor registrado y el tratamiento previsto para el ACV, una disminución excesiva de la presión puede comprometer todavía más la circulación sanguínea en la región cerebral afectada.

En el ACV hemorrágico, los objetivos también son específicos y dependen de las características de la hemorragia y del estado clínico del paciente.

Por lo tanto, no existe un único medicamento ni una única velocidad de reducción de la presión que sean adecuados para todas las emergencias hipertensivas.

Presión arterial muy alta durante el embarazo

Durante el embarazo, los criterios de gravedad son diferentes de los utilizados para la población general.

Una presión sistólica de 160 mmHg o más, o diastólica de 110 mmHg o más, cuando es persistente, se considera hipertensión grave y requiere evaluación y tratamiento urgentes, aunque la embarazada no presente síntomas.

Esto se debe a que la hipertensión grave durante el embarazo puede estar asociada a la preeclampsia y provocar complicaciones graves para la madre y el bebé, incluidas convulsiones, ACV y desprendimiento prematuro de placenta.

El problema también puede aparecer después del parto. Por lo tanto, las mujeres que presentan una presión muy elevada durante el posparto necesitan una evaluación médica urgente, especialmente cuando hay dolor de cabeza intenso, alteraciones visuales, dolor en la parte superior del abdomen o falta de aire.

¿La presión arterial alta sin síntomas puede causar un ACV?

La hipertensión arterial sin síntomas aumenta el riesgo de ACV, pero es importante diferenciar el riesgo acumulado a lo largo de los años del riesgo inmediato durante una medición aislada.

Un paciente con hipertensión persistentemente mal controlada tiene una mayor probabilidad de sufrir un ACV, un infarto u otras enfermedades cardiovasculares en el futuro.

Sin embargo, esto no significa que todas las elevaciones pasajeras de la presión vayan a provocar un ACV en ese momento.

En ausencia de daño agudo de órganos, no existen pruebas de que intentar bajar rápidamente la presión reduzca el riesgo inmediato de eventos cardiovasculares. Por el contrario, una reducción brusca puede perjudicar la circulación sanguínea y causar complicaciones.

Por este motivo, la mejor forma de prevenir problemas es mantener la presión controlada de manera continua, con seguimiento médico y tratamiento adecuado, en lugar de intentar corregir únicamente los episodios en los que los valores están muy elevados.

Sin embargo, la ausencia de síntomas no debe utilizarse como motivo para ignorar una presión persistentemente muy alta.

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