Epilepsia: síntomas, causas, tipos de crisis y tratamiento

¿Qué son una crisis epiléptica, una convulsión y la epilepsia?

Nuestro cerebro contiene miles de millones de neuronas que se comunican y llevan a cabo sus funciones mediante la generación constante de impulsos eléctricos.

Las crisis epilépticas, incluidas aquellas que se manifiestan con convulsiones, aparecen cuando se produce una alteración en la generación de estos impulsos eléctricos cerebrales, causada por una actividad eléctrica anormal, excesiva y sincronizada en redes de neuronas del cerebro.

Los términos epilepsia, crisis epiléptica y convulsión suelen utilizarse como si significaran lo mismo, pero no son sinónimos. Vamos a explicarlo.

¿Qué es una crisis epiléptica?

Una crisis epiléptica es un evento súbito y transitorio provocado por una descarga eléctrica anormal en el cerebro. Dependiendo de la región cerebral implicada, la crisis epiléptica puede presentar diferentes manifestaciones clínicas.

Algunas crisis son bastante evidentes, con pérdida de conciencia, rigidez y movimientos repetitivos de los brazos y las piernas. Otras son mucho más discretas y pueden causar solamente unos segundos de mirada fija, movimientos automáticos, alteraciones de la visión, del olfato o de la sensibilidad, sensación de miedo sin motivo aparente o una breve dificultad para comunicarse.

¿Qué es la epilepsia?

La epilepsia es una enfermedad neurológica en la que existe una predisposición persistente del cerebro a presentar crisis epilépticas recurrentes.

En la práctica, el diagnóstico de epilepsia puede establecerse en tres situaciones:

• Cuando se producen dos o más crisis epilépticas no provocadas, es decir, crisis que aparecen sin una alteración aguda que explique el episodio, separadas por más de 24 horas.
• Después de una única crisis no provocada, cuando las pruebas y las características del paciente indican un riesgo elevado de nuevas crisis en los años siguientes.
• Cuando se identifica un síndrome epiléptico específico.

La epilepsia puede tener o no una causa identificable. Alteraciones genéticas, secuelas de un ACV, malformaciones cerebrales, traumatismos antiguos, tumores y otras enfermedades pueden estar en el origen del problema. En otros pacientes, incluso después de una evaluación diagnóstica adecuada, no se encuentra ninguna causa específica.

¿Qué es una convulsión?

Una convulsión es una manifestación motora caracterizada por contracciones musculares involuntarias y movimientos anormales evidentes. No toda convulsión está provocada por una crisis epiléptica, aunque esto ocurre con frecuencia.

La imagen clásica de una persona que pierde la conciencia, cae al suelo, inicialmente se queda rígida y posteriormente presenta movimientos rítmicos de los brazos y las piernas corresponde a una crisis tónico-clónica.

Sin embargo, existen varios tipos de crisis epilépticas que no provocan este cuadro. Una persona puede tener epilepsia y no presentar nunca la convulsión tónico-clónica que popularmente suele identificarse como un «ataque epiléptico».

Esta distinción también es importante porque algunas afecciones que provocan una pérdida transitoria de conciencia pueden producir movimientos parecidos a una convulsión sin que el episodio sea necesariamente una crisis epiléptica. La evaluación de las circunstancias en las que se produjo el evento es fundamental para el diagnóstico.

¿Una única crisis significa epilepsia?

No. Existen diversas situaciones en las que una persona puede presentar una crisis epiléptica provocada por una alteración aguda y reversible del organismo o del cerebro. Estas crisis se denominan crisis sintomáticas agudas o crisis provocadas.

Por ejemplo, un paciente con diabetes mellitus que desarrolla una hipoglucemia grave puede presentar una crisis epiléptica. Si la crisis ocurrió exclusivamente como consecuencia del descenso acentuado de la glucosa y no existe una predisposición persistente a nuevas crisis, esto no significa que el paciente tenga epilepsia.

Lo mismo puede ocurrir en situaciones como:

• Alteraciones importantes del sodio, calcio o magnesio en la sangre.
• Abstinencia de alcohol o de determinados medicamentos, como las benzodiacepinas.
• Intoxicación por determinadas drogas o medicamentos.
• ACV agudo.
• Traumatismo craneoencefálico reciente.
• Meningitis o encefalitis.
• Falta grave de oxígeno en el cerebro.
• Uremia grave en pacientes con enfermedad renal avanzada.

Estas crisis pueden volver a producirse mientras la causa aguda siga presente, pero, en general, quienes presentan una crisis provocada tienen un riesgo menor de desarrollar epilepsia posteriormente que quienes presentan una crisis no provocada.

Por otro lado, una persona que presenta una primera crisis sin un factor agudo que la explique puede cumplir ya criterios de epilepsia si existen alteraciones, como determinados hallazgos en el EEG o en la resonancia magnética, que indiquen una probabilidad elevada de recurrencia.

¿Cuáles son los síntomas de la epilepsia?

La epilepsia no es una enfermedad única con una única forma de manifestación. Existen diferentes tipos de epilepsia y de crisis epilépticas, y los síntomas varían según las redes cerebrales implicadas en cada caso. Por eso, no todas las personas con epilepsia se desmayan, caen al suelo o presentan movimientos convulsivos.

En la práctica, los síntomas de la epilepsia son las manifestaciones de las propias crisis. Algunas personas presentan pérdida de conciencia y convulsiones, mientras que otras tienen episodios mucho más discretos, como mirada fija, movimientos automáticos, alteraciones de la sensibilidad, sensaciones extrañas o movimientos involuntarios de una sola parte del cuerpo.

Las crisis suelen ser episodios súbitos, relativamente breves y estereotipados, es decir, tienden a repetirse de manera similar en una misma persona. Pueden provocar manifestaciones motoras, sensitivas, autonómicas, cognitivas o conductuales.

En cuanto al tipo, la epilepsia puede ser focal, generalizada, combinada focal y generalizada o de tipo desconocido. Sin embargo, los síntomas dependen principalmente del tipo de crisis. A continuación veremos las manifestaciones de las crisis focales y generalizadas y sus principales subtipos.

Crisis focales

Las crisis focales comienzan en redes localizadas de uno de los hemisferios cerebrales. Los síntomas dependen de la región en la que se inicia la actividad eléctrica anormal y de cuánto se propaga.

Una crisis focal puede ocurrir con la conciencia preservada, con alteración de la conciencia o puede propagarse a ambos hemisferios y evolucionar a una crisis tónico-clónica bilateral.

Crisis focal con conciencia preservada

En la crisis focal con conciencia preservada, antiguamente denominada crisis parcial simple, el paciente permanece consciente y generalmente puede recordar lo que ocurrió.

Las manifestaciones pueden ser muy variadas. Dependiendo de la región cerebral implicada, pueden aparecer:

• Movimientos involuntarios de una mano, un brazo, una pierna o de un lado de la cara.
• Hormigueos u otras alteraciones de la sensibilidad.
• Puntos luminosos, destellos u otras alteraciones visuales.
• Sonidos o ruidos que no existen.
• Olores o sabores extraños.
• Sensación de vértigo.
• Sensación súbita de miedo o ansiedad sin motivo aparente.
• Déjà vu.
• Sensación extraña que comienza en la región del estómago y asciende hacia el pecho o la garganta.
• Alteraciones de la frecuencia cardíaca, sudoración u otras manifestaciones autonómicas.

Estas crisis pueden ser muy breves y discretas. Por este motivo, algunos pacientes conviven durante meses o años con episodios que solo son reconocidos como crisis epilépticas después de que se produce un evento más evidente.

Crisis focal con alteración de la conciencia

La crisis focal con alteración de la conciencia, anteriormente denominada crisis parcial compleja, hace que el paciente parezca despierto, pero tenga comprometida su capacidad para percibir o responder adecuadamente al entorno.

La persona puede quedarse con la mirada fija y realizar movimientos automáticos y repetitivos, denominados automatismos, como masticar, chasquear los labios, frotarse las manos, tocarse repetidamente la ropa, manipular objetos sin una finalidad aparente, caminar sin rumbo o repetir palabras y frases.

Durante el episodio, el paciente puede no responder cuando se le llama o responder de forma inadecuada. Después de la crisis son frecuentes la confusión, la somnolencia, el dolor de cabeza y la amnesia parcial o completa de lo ocurrido.

Algunos pacientes presentan antes de la alteración de la conciencia una sensación característica, tradicionalmente denominada aura. El aura no es simplemente un aviso de que la crisis va a comenzar: ella misma ya corresponde a una crisis focal con conciencia preservada.

Crisis focal que evoluciona a tónico-clónica bilateral

Una crisis focal puede propagarse a las redes de ambos hemisferios y evolucionar a una crisis tónico-clónica bilateral. Este cuadro se denominaba anteriormente crisis con generalización secundaria.

En algunos pacientes es posible reconocer los síntomas focales iniciales, como un aura, movimientos de una sola extremidad o desviación de la cabeza y los ojos. En otros, la propagación es tan rápida que, para quien observa, el episodio parece una crisis tónico-clónica generalizada desde el inicio.

Crisis generalizadas

En las crisis generalizadas, la actividad epiléptica afecta rápidamente a redes distribuidas en ambos hemisferios cerebrales.

Existen varios tipos de crisis generalizadas. Las más conocidas son la tónico-clónica, la de ausencia, la mioclónica, la tónica y la atónica.

Crisis tónico-clónica

La crisis tónico-clónica es el tipo de crisis que más se corresponde con la imagen popular de una convulsión. Antiguamente se denominaba crisis de gran mal.

El cuadro suele comenzar con una pérdida súbita de conciencia. En la primera fase, denominada fase tónica, se produce una contracción intensa de los músculos, que deja el cuerpo rígido. El paciente puede caer, emitir un grito o gemido involuntario y presentar una alteración de la coloración de los labios debido a la interrupción temporal de la respiración normal.

A continuación aparece la fase clónica, caracterizada por movimientos rítmicos y repetitivos de los brazos y las piernas.

Durante la crisis pueden producirse salivación intensa, mordedura de la lengua, pérdida involuntaria de orina o heces y traumatismos provocados por la caída o por los movimientos.

La crisis tónico-clónica generalmente dura entre uno y tres minutos.

Cuando los movimientos terminan, comienza el período postictal. El paciente puede permanecer somnoliento, confuso, desorientado, con dolor de cabeza y dolores musculares. En muchos casos, no recuerda la crisis.

Crisis de ausencia

La crisis de ausencia provoca una alteración súbita y breve de la conciencia. La persona generalmente interrumpe lo que estaba haciendo y permanece con la mirada fija durante unos segundos.

Puede haber pequeños movimientos asociados, como parpadear repetidamente, mover los labios o realizar movimientos discretos con las manos.

En las crisis de ausencia típicas, el paciente generalmente no se cae. Una vez terminada la crisis, reanuda inmediatamente la actividad que estaba realizando, muchas veces sin darse cuenta de que ocurrió algo.

Como las crisis pueden durar pocos segundos y producirse muchas veces al día, los niños con ausencias pueden ser confundidos con alumnos distraídos o desatentos.

Las crisis de ausencia son particularmente frecuentes en algunos síndromes de la infancia y la adolescencia. En la epilepsia de ausencia infantil, muchos niños entran en remisión a medida que crecen, pero existen otras formas de epilepsia con crisis de ausencia que pueden persistir durante más tiempo.

Crisis mioclónica

Las crisis mioclónicas se caracterizan por sacudidas musculares muy rápidas y breves, que pueden producirse de forma aislada o en secuencia.

Los brazos se ven afectados con frecuencia, haciendo que la persona deje caer objetos de las manos. En muchos casos, la conciencia permanece preservada.

Algunas personas presentan mioclonías principalmente después de despertarse.

Es importante recordar que no toda mioclonía es epiléptica. Las pequeñas sacudidas musculares al quedarse dormido, por ejemplo, son frecuentes en personas sanas.

Crisis tónica

En la crisis tónica se produce un aumento súbito del tono muscular, haciendo que una parte o todo el cuerpo se quede rígido.

Si la persona está de pie, puede caer bruscamente.

Las crisis tónicas suelen ser breves y son más frecuentes en determinados síndromes epilépticos de la infancia.

Crisis atónica

En la crisis atónica ocurre exactamente lo contrario que en la crisis tónica: se produce una pérdida súbita del tono muscular.

Si solo están afectados los músculos del cuello, la cabeza puede caer bruscamente hacia delante. Si los brazos pierden el tono, los objetos pueden caerse de las manos. Cuando las piernas están afectadas, el paciente puede desplomarse repentinamente al suelo.

Las crisis atónicas suelen durar apenas unos segundos y la recuperación generalmente es rápida.

El principal problema es el riesgo de traumatismos derivados de las caídas, principalmente lesiones en la cara y la cabeza. Los pacientes con crisis atónicas frecuentes pueden necesitar utilizar cascos protectores en determinadas situaciones.

Este tipo de crisis aparece principalmente en algunos síndromes epilépticos de la infancia, como el síndrome de Lennox-Gastaut.

Sin embargo, no toda caída súbita en una persona con epilepsia es una crisis atónica. Las crisis tónicas, mioclónicas o mioclónico-atónicas también pueden provocar caídas.

¿Qué causa la epilepsia?

La epilepsia puede tener diversas causas. En algunos pacientes, el origen se identifica durante el estudio diagnóstico; en otros, incluso después de realizar las pruebas adecuadas, no es posible determinar por qué el cerebro desarrolló una predisposición a presentar crisis.

Las causas de la epilepsia pueden agruparse en varias categorías principales:

• Estructurales: ACV, traumatismo craneoencefálico, tumores cerebrales, malformaciones cerebrales, cicatrices u otras lesiones del cerebro.
• Genéticas: alteraciones genéticas capaces de modificar la excitabilidad de las neuronas.
• Infecciosas: secuelas de meningitis, encefalitis, neurocisticercosis y otras infecciones del sistema nervioso.
• Metabólicas: determinadas enfermedades metabólicas hereditarias o adquiridas.
• Inmunológicas: enfermedades en las que el sistema inmunitario ataca estructuras del sistema nervioso.
• Desconocidas: cuando no puede demostrarse ninguna causa específica.

La importancia de cada causa varía según la edad.

En la infancia, los factores genéticos, las malformaciones cerebrales y las alteraciones del desarrollo tienen mayor importancia. En adultos y personas mayores son más frecuentes las causas adquiridas, como ACV, traumatismos craneoencefálicos, tumores y enfermedades neurodegenerativas.

¿Qué puede desencadenar una crisis en una persona con epilepsia?

Una persona con epilepsia puede permanecer largos períodos sin crisis y volver a presentarlas cuando determinados factores reducen temporalmente el umbral para una nueva crisis.

Los principales desencadenantes incluyen:

• Olvidar o suspender el medicamento antiepiléptico.
• Dormir poco o pasar una noche sin dormir.
• Consumo excesivo de alcohol.
• Abstinencia de alcohol en personas dependientes.
• Consumo de determinadas drogas.
• Fiebre u otras enfermedades agudas.
• Algunos medicamentos capaces de reducir el umbral convulsivo.
• Estrés intenso en determinados pacientes.

Las luces intermitentes también pueden desencadenar crisis, pero esto ocurre principalmente en personas con epilepsia fotosensible. La mayoría de los pacientes con epilepsia no presenta crisis simplemente por estar frente a pantallas, luces o videojuegos.

¿El estrés y las emociones pueden causar crisis?

No existe la «epilepsia emocional». Este término no es un diagnóstico médico ni un tipo específico de epilepsia.

Sin embargo, el estrés intenso, la ansiedad y la privación del sueño pueden facilitar la aparición de crisis en algunas personas que ya tienen predisposición a la epilepsia.

También es importante recordar que determinadas crisis focales pueden producir manifestaciones emocionales como parte del propio episodio, entre ellas miedo súbito, ansiedad intensa, sensación de familiaridad o extrañeza y otras alteraciones de la percepción.

Por otro lado, los episodios desencadenados por emociones también pueden tener otras causas, como síncope o crisis funcionales. Por este motivo, la relación entre los síntomas emocionales y las crisis debe evaluarse individualmente.

¿Cómo se diagnostica la epilepsia?

El diagnóstico de epilepsia se realiza principalmente mediante la historia clínica. No existe una única prueba capaz de confirmar o excluir la epilepsia en todos los pacientes.

El neurólogo intenta inicialmente responder a tres preguntas:

1. ¿El episodio realmente parece haber sido una crisis epiléptica?
2. Si fue una crisis, ¿se produjo debido a una alteración aguda y reversible o fue una crisis no provocada?
3. ¿Existen evidencias de que el paciente tenga un riesgo elevado de presentar nuevas crisis?

Historia de la crisis y relato de testigos

La descripción detallada del episodio es una de las partes más importantes de la evaluación.

Como muchos pacientes pierden la conciencia o no recuerdan lo ocurrido, el relato de quien presenció la crisis puede ser fundamental.

La información útil incluye:

• Qué estaba haciendo la persona antes de la crisis.
• Si hubo algún síntoma de aviso.
• Cómo comenzó el episodio.
• Si los ojos estaban abiertos o cerrados.
• Presencia de rigidez o movimientos involuntarios.
• Duración aproximada.
• Alteraciones de la respiración y del color de la piel.
• Si hay signos de mordedura de la lengua.
• Si hubo pérdida de orina.
• Estado del paciente después del episodio.
• Tiempo necesario para recuperar completamente la conciencia.

Siempre que sea posible hacerlo con seguridad, un vídeo grabado por familiares o testigos puede ser muy útil para el diagnóstico.

Electroencefalograma (EEG)

El electroencefalograma registra la actividad eléctrica cerebral y puede identificar patrones que aumentan la probabilidad de epilepsia o que sugieren determinado tipo de crisis o síndrome epiléptico.

Sin embargo, un EEG normal no excluye la epilepsia.

Un EEG rutinario puede no registrar descargas epileptiformes entre las crisis. Por ello, cuando la sospecha sigue siendo elevada, pueden ser necesarios un EEG con privación del sueño, registros prolongados o monitorización mediante vídeo-EEG.

Del mismo modo, las alteraciones del EEG deben interpretarse dentro del contexto clínico. Un trazado anormal, de forma aislada, no sustituye la evaluación del episodio presentado por el paciente.

Resonancia magnética y otras pruebas de imagen

La resonancia magnética cerebral se utiliza para buscar alteraciones estructurales capaces de causar epilepsia, como cicatrices, malformaciones, tumores o secuelas de un ACV.

En situaciones de emergencia, principalmente después de una primera crisis asociada a traumatismo, déficit neurológico, sospecha de hemorragia u otras afecciones agudas, puede realizarse inicialmente una tomografía computarizada.

Análisis de sangre y electrocardiograma

Pueden solicitarse pruebas de laboratorio para investigar alteraciones que provocan crisis, como:

• Hipoglucemia.
• Trastornos del sodio, calcio o magnesio.
• Alteraciones de la función renal o hepática.
• Intoxicaciones.

El electrocardiograma también puede formar parte de la evaluación de una primera pérdida de conciencia, ya que algunas arritmias cardíacas provocan desmayos que pueden confundirse con crisis epilépticas.

¿Qué puede confundirse con una crisis epiléptica?

No todo episodio de pérdida de conciencia, temblores o movimientos involuntarios está causado por epilepsia.

Entre las afecciones que pueden parecerse a las crisis epilépticas se encuentran:

• Síncope.
• Arritmias cardíacas.
• Crisis funcionales o disociativas no epilépticas*.
• Migraña.
• Ataques de pánico.
• Trastornos del sueño.
• Movimientos involuntarios de otras causas.
• Alteraciones metabólicas.

En algunos casos, la distinción es sencilla. En otros puede ser necesario un seguimiento prolongado o registrar el episodio mediante vídeo-EEG.

* Las crisis funcionales o disociativas son episodios que pueden parecerse mucho a las crisis epilépticas —con temblores, movimientos involuntarios, caídas, alteración de la conciencia o falta de respuesta—, pero no están causados por descargas eléctricas epilépticas en el cerebro. Forman parte de los denominados trastornos neurológicos funcionales. Los síntomas son reales e involuntarios; no se trata de fingimiento. En muchos casos pueden estar asociados factores psicológicos, estrés o experiencias traumáticas, pero esto no ocurre en todos los pacientes.

Epilepsia en niños

La epilepsia es relativamente frecuente en la infancia, pero sus causas y manifestaciones pueden ser diferentes de las observadas en los adultos.

En los niños, la edad en la que comienzan las crisis es un dato particularmente importante, ya que varios síndromes epilépticos aparecen en grupos de edad específicos.

Algunas epilepsias infantiles son autolimitadas y desaparecen con el crecimiento. Otras están asociadas a alteraciones genéticas, malformaciones cerebrales o problemas del desarrollo neurológico y pueden persistir en la vida adulta.

Las crisis también pueden ser discretas y manifestarse como mirada fija, pequeños movimientos repetitivos, caídas, sacudidas breves o períodos de alteración del comportamiento.

¿Una convulsión febril es epilepsia?

En la mayoría de los casos, no.

La convulsión febril aparece en niños, generalmente entre los 6 meses y los 5 años de edad, durante episodios de fiebre y sin evidencia de infección directa del sistema nervioso central.

La convulsión febril simple es generalizada, dura menos de 15 minutos y se produce una sola vez en un período de 24 horas.

La convulsión febril se considera compleja cuando presenta una o más de las siguientes características:

• Duración de 15 minutos o más.
• Manifestación focal.
• Repetición dentro de las 24 horas.

Tener una convulsión febril no significa que el niño tenga epilepsia.

La mayoría de los niños presenta un buen pronóstico, y los antipiréticos pueden mejorar el malestar causado por la fiebre, pero no evitan de manera fiable que se produzcan nuevas convulsiones febriles.

Para obtener información más detallada, lea: Convulsión febril en niños.

¿Qué es el estado epiléptico (status epilepticus)?

El estado epiléptico, también denominado status epilepticus, es una emergencia neurológica en la que una crisis se prolonga de forma anormal o se producen varias crisis sucesivamente sin que el paciente recupere adecuadamente la conciencia entre ellas.

En el caso de una crisis tónico-clónica, una duración de 5 minutos o más ya debe tratarse como un estado epiléptico convulsivo y requiere atención médica inmediata.

Cuanto más tiempo persiste una crisis convulsiva, menor es la probabilidad de que termine espontáneamente y mayor es el riesgo de complicaciones.

El estado epiléptico puede aparecer en personas que ya tienen epilepsia, por ejemplo después de suspender los medicamentos, pero también puede ser la primera manifestación de otras enfermedades, como un ACV, infecciones del sistema nervioso, traumatismos, intoxicaciones o trastornos metabólicos graves.

También existen formas de estado epiléptico no convulsivo, en las que no se producen grandes movimientos de los brazos y las piernas. El paciente puede permanecer confuso, somnoliento, poco reactivo o con un comportamiento anormal durante un período prolongado.

En estas situaciones, el diagnóstico depende con frecuencia del electroencefalograma.

¿Cómo se trata la epilepsia?

El objetivo del tratamiento es evitar nuevas crisis con el menor número posible de efectos adversos, permitiendo que el paciente mantenga una vida normal o lo más próxima posible a la normalidad.

La principal forma de tratamiento consiste en el uso de medicamentos antiepilépticos, también denominados medicamentos anticrisis.

Medicamentos para la epilepsia

No existe un único medicamento que se considere el mejor para todos los pacientes.

La elección depende de varios factores, entre ellos:

• Tipo de crisis.
• Tipo o síndrome de epilepsia.
• Edad.
• Sexo.
• Posibilidad de embarazo.
• Otras enfermedades.
• Medicamentos utilizados simultáneamente.
• Efectos adversos.
• Posibles interacciones medicamentosas.

La elección también varía según el tipo de crisis. Entre las opciones más utilizadas se encuentran:

• Crisis focales: lamotrigina y levetiracetam son opciones iniciales frecuentes. Carbamazepina, oxcarbazepina y zonisamida son alternativas; la lacosamida también puede utilizarse en situaciones seleccionadas.
• Crisis tónico-clónicas generalizadas: levetiracetam, lamotrigina y valproato se encuentran entre las principales opciones. También pueden utilizarse topiramato y zonisamida.
• Crisis de ausencia: la etosuximida es la principal opción cuando solo hay crisis de ausencia. Si no funciona o no se tolera, lamotrigina, levetiracetam o valproato son alternativas. Cuando existen otros tipos de crisis asociados, suelen preferirse lamotrigina, levetiracetam o valproato.
• Crisis mioclónicas: levetiracetam y valproato son opciones frecuentes. También pueden utilizarse zonisamida y, en situaciones seleccionadas, clonazepam.
• Crisis tónicas o atónicas: lamotrigina o valproato se encuentran entre las principales opciones iniciales. Si el control es insuficiente, pueden considerarse clobazam, rufinamida o topiramato, dependiendo del síndrome epiléptico y de las características del paciente.

La identificación correcta del tipo de crisis es importante porque algunos medicamentos eficaces para las crisis focales, como la carbamazepina y la oxcarbazepina, pueden empeorar las crisis de ausencia o mioclónicas en determinadas epilepsias generalizadas. La lamotrigina también puede agravar las mioclonías en algunos pacientes. Por ello, el tratamiento depende de la clasificación correcta de las crisis y del síndrome epiléptico.

El valproato merece especial atención. Aunque es uno de los medicamentos más eficaces para algunas epilepsias generalizadas, debe evitarse siempre que sea posible en mujeres y niñas con posibilidad de quedar embarazadas, debido al elevado riesgo de malformaciones congénitas y alteraciones del desarrollo fetal. En estos casos, la lamotrigina y el levetiracetam suelen ser alternativas consideradas con frecuencia.

En la mayoría de los casos, el tratamiento comienza con un solo medicamento. Aproximadamente la mitad de los pacientes consigue quedar libre de crisis con el primer tratamiento adecuadamente elegido.

Si el primer medicamento no funciona o causa efectos adversos importantes, puede utilizarse otra opción.

El paciente no debe reducir ni suspender el medicamento por su cuenta. La interrupción brusca puede precipitar nuevas crisis e incluso un estado epiléptico.

¿Toda persona que ha tenido una crisis necesita tomar medicamentos?

No necesariamente.

Una persona que ha presentado una crisis provocada por una causa reversible, como una hipoglucemia grave, puede no necesitar tratamiento antiepiléptico prolongado una vez que el problema se haya corregido.

Incluso después de una primera crisis no provocada, la decisión de iniciar un medicamento depende del riesgo estimado de recurrencia.

Entre los factores que aumentan este riesgo se encuentran determinadas alteraciones en el EEG, lesiones cerebrales estructurales, un examen neurológico anormal, algunos síndromes epilépticos y determinadas características de la propia crisis.

Después de dos crisis no provocadas, el riesgo de nuevos episodios ya es suficientemente elevado como para que el tratamiento esté indicado en la gran mayoría de los pacientes.

¿Qué es la epilepsia refractaria?

La epilepsia se considera farmacorresistente o refractaria cuando dos esquemas farmacológicos adecuadamente elegidos, tolerados y utilizados en dosis apropiadas no consiguen producir un control sostenido de las crisis.

Esto no significa que no existan otras posibilidades de tratamiento.

Los pacientes con epilepsia refractaria deben ser evaluados en centros especializados, principalmente para confirmar si los episodios son realmente crisis epilépticas, si el tipo de epilepsia se ha identificado correctamente y si existen alternativas más allá de simplemente cambiar sucesivamente de medicamentos.

Cirugía para la epilepsia

Algunos pacientes con epilepsia focal resistente a los medicamentos pueden ser candidatos a cirugía.

El objetivo es extirpar o desconectar el área del cerebro en la que comienzan las crisis, siempre que esto pueda realizarse sin provocar déficits neurológicos inaceptables.

En pacientes bien seleccionados, la cirugía puede proporcionar un control muy superior al obtenido mediante nuevos intentos con medicamentos.

Neuroestimulación

Cuando no es posible realizar una cirugía de resección, las técnicas de estimulación eléctrica del sistema nervioso pueden reducir la frecuencia de las crisis.

Entre las opciones existentes se encuentran la estimulación del nervio vago y otras formas de neuroestimulación utilizadas en centros especializados.

Dieta cetogénica

La dieta cetogénica puede utilizarse en determinados tipos de epilepsia, principalmente en niños con epilepsias resistentes al tratamiento convencional.

La dieta cetogénica utilizada para tratar la epilepsia es rica en grasas, aporta una cantidad adecuada de proteínas y restringe considerablemente los carbohidratos. También existen versiones menos restrictivas, como la dieta de Atkins modificada. Este tipo de tratamiento debe ser planificado y supervisado por un equipo médico y nutricional con experiencia en terapias cetogénicas.

No es una dieta que deba iniciarse por cuenta propia.

¿La epilepsia tiene cura?

La respuesta depende del tipo y de la causa de la epilepsia.

Algunos síndromes de la infancia son autolimitados y tienden a entrar en remisión con el crecimiento. En otros casos, el paciente puede permanecer muchos años sin crisis y, después de una evaluación neurológica, suspender gradualmente los medicamentos sin que los episodios regresen.

Por otro lado, existen formas de epilepsia que persisten durante toda la vida y requieren un tratamiento continuo. Los pacientes con algunas epilepsias estructurales o genéticas, por ejemplo, pueden mantener un riesgo elevado de recurrencia incluso después de largos períodos sin crisis.

Por lo tanto, la posibilidad de remisión varía considerablemente de un paciente a otro. Algunas personas pueden dejar de presentar crisis y no necesitar más medicamentos, mientras que otras requieren tratamiento durante muchos años o durante toda la vida.

La decisión de retirar los medicamentos debe individualizarse. Incluso después de años sin crisis, la suspensión debe realizarse de forma gradual y bajo la orientación del neurólogo.

¿La epilepsia puede causar la muerte?

En la mayoría de los casos, las personas con epilepsia bien controlada pueden llevar una vida larga y activa.

Las personas con epilepsia presentan un riesgo de muerte prematura de hasta aproximadamente tres veces el de la población general, aunque este riesgo varía considerablemente según la causa de la epilepsia, el control de las crisis y la presencia de otras enfermedades. El riesgo es mayor cuando las crisis son frecuentes o permanecen sin controlar.

Las principales situaciones relacionadas con este aumento del riesgo incluyen:

• Accidentes durante una crisis.
• Caídas y traumatismos.
• Ahogamiento.
• Accidentes de tráfico.
• Estado epiléptico.
• Enfermedades neurológicas graves que causaron la epilepsia.
• Muerte súbita inesperada en la epilepsia.

¿Qué es SUDEP?

SUDEP es la sigla en inglés de muerte súbita inesperada en la epilepsia. El término se utiliza cuando una persona con epilepsia muere de forma súbita e inesperada sin que se identifique otra causa, como traumatismo, ahogamiento, intoxicación o estado epiléptico. Puede haber o no evidencia de una crisis inmediatamente antes de la muerte.

En muchos casos, la muerte se produce después de una crisis tónico-clónica, con frecuencia durante el sueño. La persona puede terminar la fase convulsiva y, durante el período postictal, desarrollar alteraciones graves de la respiración, del ritmo cardíaco y del control autonómico. En otras situaciones, la persona es encontrada muerta y no es posible saber si se produjo una crisis inmediatamente antes.

En promedio, se estima que la SUDEP se produce en aproximadamente 1 de cada 1.000 personas con epilepsia al año. Sin embargo, el riesgo individual varía considerablemente.

El principal factor de riesgo de SUDEP es la aparición de crisis tónico-clónicas frecuentes y mal controladas. Las crisis durante el sueño también están asociadas a un mayor riesgo. Cuanto mejor sea el control de estas crisis, menor tiende a ser el riesgo.

Por ello, las principales medidas de prevención consisten en utilizar correctamente los medicamentos, evitar interrupciones del tratamiento y solicitar una reevaluación médica cuando las crisis siguen produciéndose a pesar de la terapia.

¿Cuál es la esperanza de vida de una persona con epilepsia?

No existe un único número de años que pueda aplicarse a todas las personas con epilepsia.

La esperanza de vida depende de factores como:

• Causa de la epilepsia.
• Frecuencia y gravedad de las crisis.
• Grado de control con el tratamiento.
• Presencia de otras enfermedades.
• Riesgo de accidentes.
• Aparición de crisis tónico-clónicas frecuentes.

Una persona joven, sana y con una epilepsia bien controlada puede tener una esperanza de vida cercana a la de la población general.

En cambio, los pacientes con enfermedades neurológicas graves, crisis muy frecuentes o epilepsia refractaria pueden presentar un mayor riesgo de complicaciones.

¿Qué hacer durante una crisis convulsiva?

Presenciar una crisis tónico-clónica puede ser aterrador, pero la mayoría de las crisis termina espontáneamente en pocos minutos.

Lo más importante es proteger al paciente contra traumatismos y evitar medidas que puedan causarle aún más daño.

Durante una convulsión:

• Mantenga la calma y observe la hora en la que comenzó la crisis.
• Si la persona está de pie, ayúdela a llegar al suelo para evitar una caída descontrolada.
• Aleje muebles, objetos puntiagudos o cualquier elemento que pueda provocar lesiones.
• Coloque algo blando debajo de la cabeza, si es posible.
• Afloje la ropa ajustada alrededor del cuello.
• No intente sujetar los brazos o las piernas por la fuerza.
• No intente detener los movimientos.
• No dé agua, comida ni medicamentos por vía oral mientras la persona no esté completamente despierta.

Nunca introduzca los dedos, una cuchara, un paño, una cartera ni ningún otro objeto en la boca del paciente.

La persona no puede tragarse su propia lengua. Forzar la apertura de la boca puede romper dientes, provocar lesiones en la mandíbula y causar mordeduras graves a quien intente ayudar.

Cuando cesen los movimientos, coloque al paciente de lado siempre que sea posible para facilitar la respiración y permitir que la saliva o el vómito salgan de la boca.

Permanezca junto a la persona hasta que recupere adecuadamente la conciencia.

Es frecuente que haya somnolencia y confusión después de la crisis. No es necesario intentar mantener al paciente despierto por la fuerza, pero debe continuar siendo observado hasta que recupere satisfactoriamente la respiración y la conciencia.

¿Cuándo llamar al servicio de emergencias?

Busque atención médica urgente o llame al servicio de emergencias cuando:

• La crisis tónico-clónica dure 5 minutos o más.
• Comience una segunda crisis antes de que la persona haya recuperado la conciencia.
• Sea la primera crisis de su vida.
• El paciente tenga dificultad para respirar después del episodio.
• No recupere progresivamente la conciencia.
• Se produzca un traumatismo importante.
• La crisis ocurra dentro del agua.
• La paciente esté embarazada.
• Exista sospecha de intoxicación, infección grave u otra enfermedad aguda.

Los pacientes con epilepsia conocida y crisis breves, similares a las que presentan habitualmente, pueden tener instrucciones específicas proporcionadas por el neurólogo acerca de cuándo deben buscar atención médica.

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