Derrame pleural: qué es, síntomas y tratamiento

¿Qué es el derrame pleural?

El derrame pleural, conocido popularmente como «agua en la pleura» o «agua en el pulmón», es el nombre que recibe la acumulación anormal de líquido en la pleura, una fina membrana que recubre los pulmones.

El derrame pleural no es una enfermedad en sí misma, sino una manifestación frecuente de diversas enfermedades. Por lo tanto, una vez diagnosticada la presencia de un derrame pleural, el siguiente paso es investigar su causa.

En este artículo abordaremos las causas, los síntomas, los métodos de diagnóstico y las opciones de tratamiento del derrame pleural.

¿Qué es la pleura?

Del mismo modo que las meninges son las membranas que recubren el cerebro y el pericardio es la membrana que rodea el corazón, la pleura es el nombre que recibe la membrana que recubre los pulmones.

Nota: decir «pleura del pulmón» es un pleonasmo, ya que no existe ninguna otra pleura aparte de la que recubre los pulmones. El término correcto es simplemente pleura.

La pleura está formada por dos capas: la pleura visceral, que es la capa interna y está adherida al pulmón, y la pleura parietal, que es la capa más externa y está en contacto con las estructuras anatómicas que rodean los pulmones.

Entre las dos capas de la pleura existe un espacio mínimo, de 20 micrómetros —0,02 milímetros—, denominado cavidad pleural o espacio pleural. En su interior hay una finísima capa de líquido que actúa como lubricante e impide el rozamiento entre las dos capas de la pleura cuando los pulmones se llenan y se vacían de aire. Este líquido recibe el nombre de líquido pleural.

El volumen normal de líquido dentro de la cavidad pleural es de aproximadamente 0,2 ml por kg de peso, es decir, alrededor de 12 ml en una persona de 60 kg.

La pleura está muy vascularizada y su líquido se renueva constantemente a una velocidad de 0,6 ml por hora. Los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos que irrigan la pleura son los responsables de aportar y retirar el líquido pleural, manteniendo siempre un volumen constante dentro de la cavidad. Cuando se altera este equilibrio, comienza a producirse una retención de líquido en el espacio pleural y se forma el derrame.

Tipos y causas del derrame pleural

El derrame pleural se divide básicamente en dos tipos. Esta distinción es importante para determinar su causa.

Trasudado

El líquido pleural de tipo trasudado es claro y transparente, no contiene células y presenta una baja concentración de proteínas, lo que indica la acumulación de un líquido similar al líquido pleural normal.

El derrame pleural con líquido de tipo trasudado suele estar causado por:

• Insuficiencia cardíaca.
• Cirrosis.
• Síndrome nefrótico.
• Insuficiencia renal avanzada.
• Hipotiroidismo descompensado.
• Diálisis peritoneal.

En general, cualquier enfermedad que produzca ascitis también puede provocar un derrame pleural, ya que existe comunicación entre la cavidad abdominal y el tórax.

Exudado

El líquido pleural de tipo exudado es rico en proteínas y células inflamatorias, presenta un aspecto más viscoso y opaco y, en ocasiones, contiene sangre. En los casos de infección, puede presentarse típicamente como una acumulación de pus.

El derrame pleural con líquido de tipo exudado suele producirse por una inflamación de la pleura y puede estar causado por diferentes grupos de enfermedades, como infecciones, enfermedades sistémicas y cánceres. Las enfermedades que con mayor frecuencia provocan un derrame pleural exudativo son:

• Neumonía.
• Tuberculosis.
• Cánceres con metástasis en la pleura.
• Mesotelioma.
• Linfoma.
• Embolia pulmonar.
• Lupus.
• Artritis reumatoide.
• Otras enfermedades autoinmunes.
• Pancreatitis.
• Complicaciones intraabdominales, como peritonitis o abscesos.
• Síndrome de hiperestimulación ovárica.
• Radioterapia.

La distinción entre exudado y trasudado se realiza mediante la medición de las proteínas presentes en el líquido, como explicaremos más adelante.

Cuando se acumula un líquido claramente purulento, se denomina empiema pleural. También existen otros tipos de líquido que pueden acumularse en la pleura, como:

• Sangre, denominada hemotórax, que suele aparecer en traumatismos penetrantes del pulmón.
• Orina, denominada urinotórax, una afección poco frecuente que puede aparecer como consecuencia de una obstrucción de las vías urinarias.
• Triglicéridos y lípidos, cuya acumulación se denomina quilotórax y suele estar causada por la obstrucción de los vasos linfáticos de la pleura.

Síntomas

Cuanto mayor sea el derrame y cuanto más rápidamente se forme, más síntomas provocará.

Al observar la ilustración anterior, que muestra la compresión de un pulmón por el exceso de líquido pleural, es fácil comprender por qué el síntoma más frecuente del derrame pleural es la falta de aire, denominada disnea en medicina.

Cuando el derrame pleural aparece de forma repentina, la disnea suele ser más intensa y fácilmente perceptible. Por el contrario, cuando la acumulación de líquido se produce de manera gradual —especialmente si está asociada a enfermedades que también provocan disnea, como la insuficiencia cardíaca—, el síntoma puede ser inicialmente leve y pasar desapercibido durante más tiempo.

Algunos derrames pleurales pueden alcanzar un volumen de hasta cuatro litros, suficiente para comprimir por completo el pulmón afectado.

Otro síntoma frecuente del derrame pleural es el dolor torácico, que suele aparecer cuando la pleura está irritada. Se trata de un dolor punzante que empeora cada vez que el paciente respira profundamente. Este tipo de dolor se denomina dolor pleurítico. Con frecuencia también aparece una tos seca e irritativa.

El dolor y la falta de aire son básicamente los dos síntomas propios del derrame pleural. Los demás síntomas que suelen acompañar al cuadro se deben generalmente a la enfermedad subyacente, como fiebre y tos en la neumonía, tos con estrías de sangre en el cáncer de pulmón, ascitis en la cirrosis, piernas hinchadas en la insuficiencia cardíaca, entre otros.

Diagnóstico

Una exploración física bien realizada, que incluya una adecuada auscultación pulmonar, puede sugerir la presencia de un derrame pleural cuando se han acumulado más de 300 ml de líquido. El exceso de líquido se interpone entre el pulmón y la espalda, haciendo que los ruidos respiratorios dejen de ser audibles.

Cuando la historia clínica y la exploración física sugieren la presencia de un derrame pleural, el diagnóstico puede confirmarse mediante una simple radiografía de tórax.

En la radiografía, el derrame pleural aparece como una gran zona blanca en el lugar donde normalmente debería observarse únicamente el pulmón lleno de aire.

Para que pueda detectarse mediante una radiografía simple, el derrame pleural debe contener al menos 75 ml de líquido. En caso de duda, puede realizarse otra radiografía con el paciente acostado de lado, de modo que el líquido se desplace a lo largo de las costillas. Esta técnica permite diagnosticar derrames de menos de 50 ml.

Pruebas como la tomografía computarizada y la ecografía pueden detectar acumulaciones mínimas de líquido, de apenas 10 ml.

Una vez diagnosticado el derrame pleural, salvo que su causa sea evidente —como en pacientes con cirrosis y ascitis importante, síndrome nefrótico descompensado o insuficiencia cardíaca grave—, el líquido debe analizarse para determinar su composición.

La única forma de acceder al líquido pleural es mediante un procedimiento denominado toracocentesis, que consiste en introducir una aguja entre las costillas del paciente hasta alcanzar el espacio pleural. Normalmente se extraen entre 50 y 100 ml del derrame.

El líquido recogido puede analizarse para determinar si se trata de un exudado o un trasudado, así como para detectar la presencia de células cancerosas o bacterias.

Además de la toracocentesis diagnóstica, en los casos de derrame pleural voluminoso puede colocarse un pequeño tubo para drenar mayores cantidades de líquido y permitir la expansión del pulmón afectado.

Las principales complicaciones de la toracocentesis son la aparición de hematomas en el lugar de la punción, la contaminación del derrame pleural por bacterias presentes en la piel y el neumotórax.

Cuando las pruebas anteriores no permiten identificar la causa del derrame pleural, puede realizarse una toracoscopia. Este procedimiento consiste en introducir un endoscopio en la cavidad pleural para observar la pleura y los pulmones y, si es necesario, realizar una biopsia.

Tratamiento

Como se explicó al principio del artículo, el derrame pleural no es una enfermedad en sí misma, sino un signo de otra enfermedad. Por lo tanto, la simple extracción del líquido es únicamente un procedimiento paliativo, ya que, si no se trata la causa, lo más probable es que el derrame vuelva a formarse.

El derrame pleural desaparecerá cuando se controle la enfermedad que lo está provocando. Las infecciones se tratan con antibióticos, la insuficiencia renal con hemodiálisis, las enfermedades autoinmunes con inmunosupresores, etc.

En algunas situaciones, cuando la enfermedad subyacente no dispone de un tratamiento eficaz, como ocurre en muchos casos de cáncer metastásico, una opción para evitar la formación repetida de derrames pleurales es la esclerosis de la cavidad pleural, también denominada pleurodesis. En este procedimiento se introduce una sustancia irritante en la pleura, lo que provoca una intensa cicatrización y la adherencia de las hojas parietal y visceral, eliminando así el espacio pleural.

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Referências

• Pleural Effusion – U.S. National Library of Medicine (NIH).
• The management of benign non-infective pleural effusions – European Respiratory Society.
• Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management – Open access emergency medicine.
• Mechanisms of pleural liquid accumulation in disease – UpToDate.
• Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: Initial testing – UpToDate.
• Pleural Effusion – Medscape.

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