Estreñimiento intestinal: síntomas, causas y tratamiento

¿Qué es el estreñimiento?

El estreñimiento intestinal, también conocido como constipación intestinal, es un cuadro caracterizado por dificultad para evacuar, heces endurecidas, sensación de evacuación incompleta o deposiciones poco frecuentes, generalmente menos de tres veces por semana.

El estreñimiento puede ser agudo, cuando se trata de un episodio de corta duración, o crónico, cuando persiste o se repite durante meses o años. Es una queja muy común: aunque las estimaciones varían según la definición utilizada, puede afectar aproximadamente a una de cada seis personas.

Clásicamente, se considera normal que una persona evacue con una frecuencia que puede variar desde tres veces al día hasta tres veces por semana. Sin embargo, la frecuencia por sí sola no siempre es un parámetro fiable para determinar si una persona tiene estreñimiento.

Uno de los motivos es que el paciente no siempre recuerda con precisión cuántas veces evacuó durante la semana. Un diario de las deposiciones, que incluya la consistencia de las heces y la necesidad de hacer fuerza, puede ayudar en esta evaluación.

Otro problema es la interpretación que cada persona da al término estreñimiento intestinal. Un estudio clásico realizado con adultos jóvenes encontró que hasta el 60 % de quienes se consideraban estreñidos evacuaban diariamente. Estas personas se quejaban principalmente de esfuerzo durante la defecación o de sensación de vaciamiento incompleto.

Por lo tanto, es posible tener estreñimiento incluso evacuando todos los días. Una evacuación de pequeño volumen y con heces en forma de bolitas también puede ser una señal del problema.

Para algunas personas, estreñimiento significa deposiciones poco frecuentes. Para otras, significa heces duras, dificultad para expulsarlas o la sensación de que todavía quedan heces por eliminar después de salir del baño. La evaluación debe tener en cuenta todo este conjunto de información.

Si también presenta una secreción gelatinosa en las deposiciones, lea: Moco y otros cambios en la apariencia de las heces.

Escala de heces de Bristol

Para estandarizar la descripción de las heces, utilizamos la escala de heces de Bristol, un gráfico visual que clasifica la forma y la consistencia de las heces humanas en siete tipos.

Los tipos 1 y 2 corresponden a heces endurecidas, en bolitas separadas o con forma de salchicha pero grumosas, frecuentemente asociadas al estreñimiento. Los tipos 3 y 4 son heces formadas, generalmente más fáciles de evacuar.

El tipo 5 corresponde a fragmentos blandos con bordes bien definidos. Los tipos 6 y 7 representan heces pastosas o completamente líquidas, más asociadas a la diarrea. El tipo 5 de forma aislada no significa necesariamente que la persona tenga diarrea.

La escala ayuda a describir las deposiciones, pero debe interpretarse junto con la frecuencia, el esfuerzo para evacuar y los demás síntomas.

¿Cómo se caracteriza el estreñimiento crónico?

Para estandarizar la evaluación del estreñimiento crónico, especialistas internacionales elaboraron los criterios de Roma, actualmente en su quinta edición (Roma V). Estos criterios tienen en cuenta no solo la frecuencia de las deposiciones, sino también la dificultad para eliminar las heces.

La evaluación incluye la presencia de al menos dos de las siguientes características:

• Esfuerzo para conseguir defecar.
• Heces en forma de bolitas o endurecidas, correspondientes a los tipos 1 o 2 de Bristol.
• Sensación de evacuación incompleta.
• Sensación de obstrucción o bloqueo en el paso de las heces.
• Necesidad de maniobras manuales para facilitar la evacuación, como presionar la región entre el ano y los órganos genitales o utilizar los dedos para ayudar a expulsar las heces.
• Menos de tres deposiciones espontáneas por semana.

En los cinco primeros puntos, se considera que la característica está presente en más del 25 % de las deposiciones. El último punto se refiere a la frecuencia semanal. Según los criterios formales, los síntomas están presentes durante los últimos tres meses y comenzaron al menos seis meses antes de la evaluación.

También se tiene en cuenta si las deposiciones sueltas son poco frecuentes sin el uso de laxantes y si el cuadro se explica mejor por el síndrome del intestino irritable, en el que el dolor o el malestar abdominal recurrente desempeñan un papel central.

Estos criterios ayudan a clasificar los cuadros crónicos. No es necesario esperar meses para buscar atención médica o iniciar un tratamiento, ni cumplir todos estos requisitos para que un episodio reciente de estreñimiento merezca atención.

Causas del estreñimiento

Para entender las causas del estreñimiento, es útil separar dos cuestiones:

• Patrón: ¿qué parte del funcionamiento intestinal está alterada?
• Causa: ¿qué provocó esa alteración?

¿Cómo se produce el estreñimiento?

El estreñimiento puede aparecer por tres mecanismos principales:

1. Tránsito intestinal normal: las heces recorren el colon a una velocidad normal, pero la persona presenta heces endurecidas, esfuerzo para evacuar o sensación de vaciamiento incompleto.
2. Tránsito intestinal lento: el colon tarda más de lo habitual en transportar las heces. Como permanecen más tiempo en el intestino grueso, se absorbe más agua, lo que hace que se vuelvan secas, endurecidas y difíciles de eliminar.
3. Dificultad para expulsar las heces: las heces llegan al recto, pero la musculatura implicada en la evacuación no funciona de forma coordinada. Para evacuar normalmente, es necesario aumentar la presión dentro del abdomen mientras los músculos del suelo pélvico y del ano se relajan. Si estos músculos no se relajan adecuadamente o se contraen en el momento equivocado, la persona puede sentir que las heces están en la salida, pero no consigue expulsarlas.

Estos mecanismos no son necesariamente excluyentes. Una misma persona puede presentar, por ejemplo, tránsito intestinal lento y dificultad para expulsar las heces.

Estreñimiento primario o idiopático

En la mayoría de las personas con estreñimiento crónico no se identifica una enfermedad, una obstrucción intestinal o un medicamento que explique directamente los síntomas. En estos casos, el problema se clasifica como estreñimiento primario o idiopático.

Decir que el estreñimiento es idiopático no significa que los síntomas sean imaginarios ni que el intestino funcione perfectamente. Significa únicamente que no se ha encontrado una causa secundaria específica. El paciente puede seguir presentando tránsito normal, tránsito lento o dificultades en la coordinación de la evacuación.

El término estreñimiento funcional, muy utilizado hasta los criterios de Roma IV, fue sustituido por estreñimiento crónico en la clasificación de Roma V.

Causas y factores que favorecen el estreñimiento

En algunos casos, es posible identificar un factor que desencadenó o agravó el problema. Entre los más frecuentes se encuentran:

• Ingesta insuficiente de líquidos, principalmente cuando provoca deshidratación.
• Dieta pobre en fibra, con pocas verduras, frutas, legumbres y cereales integrales.
• Consumo de carnes, alimentos refinados y productos lácteos en cantidades que sustituyen a los alimentos ricos en fibra.
• Cambios en la rutina, como los viajes.
• Sedentarismo o inmovilidad, como ocurre en personas encamadas.
• Embarazo.
• Estrés emocional.
• Posponer frecuentemente la evacuación, incluso cuando se siente la necesidad de evacuar.
• Dolor al evacuar.
• Enfermedades que alteran el funcionamiento del intestino, de los nervios o de los músculos implicados en la evacuación.
• Uso de medicamentos que reducen los movimientos intestinales o hacen que las heces sean más difíciles de eliminar.

Las personas con hemorroides o fisura anal, por ejemplo, pueden evitar evacuar por miedo al dolor. Cuanto más tiempo permanecen las heces en el intestino, más secas se vuelven, haciendo que la siguiente evacuación sea todavía más difícil y dolorosa. Esto puede crear un ciclo de dolor, retención y empeoramiento del estreñimiento.

Enfermedades y condiciones asociadas al estreñimiento

Algunas enfermedades pueden alterar los movimientos intestinales, la sensibilidad del recto o la capacidad para evacuar. Otras se asocian al estreñimiento debido a cambios en la alimentación, en la movilidad o al uso de medicamentos. Entre ellas se encuentran:

• Diabetes mellitus.
• Hipotiroidismo.
• Depresión.
• Trastornos de ansiedad.
• Anorexia nerviosa.
• Esclerosis múltiple.
• Enfermedad de Parkinson.
• Lesión de la médula espinal.
• Accidente cerebrovascular (ACV).
• Cáncer de colon o recto.
• Síndrome del intestino irritable.

Medicamentos que pueden causar estreñimiento intestinal

El estreñimiento puede ser un efecto adverso de varios medicamentos. Algunos ejemplos son:

• Analgésicos opioides, como morfina y codeína.
• Algunos antihistamínicos, principalmente los que también provocan somnolencia.
• Algunos antiinflamatorios.
• Antidepresivos, especialmente los tricíclicos.
• Algunos antiepilépticos.
• Antiespasmódicos con acción anticolinérgica.
• Algunos antipsicóticos.
• Suplementos de hierro y calcio.
• Antiácidos a base de aluminio.
• Bario, utilizado como contraste en algunas pruebas radiológicas.
• Algunos antihipertensivos, principalmente los bloqueadores de los canales de calcio, como el verapamilo.

El riesgo varía según el medicamento, la dosis y la sensibilidad de la persona. Si el estreñimiento comenzó después de iniciar un tratamiento o de aumentar una dosis, esta información debe comunicarse al médico. No suspenda por su cuenta un medicamento prescrito.

En las personas mayores, la combinación de varios medicamentos, la menor movilidad y la dificultad para acceder al baño pueden contribuir al problema. Un estreñimiento de aparición reciente o que haya cambiado de patrón merece una evaluación más cuidadosa, especialmente cuando existen otros síntomas asociados.

Síntomas del estreñimiento intestinal

Los principales síntomas son los descritos anteriormente: heces endurecidas, esfuerzo para evacuar, sensación de bloqueo o de vaciamiento incompleto y deposiciones poco frecuentes. La dificultad puede existir incluso cuando la persona consigue ir al baño todos los días.

Además, el estreñimiento puede provocar distensión abdominal, sensación de gases, cólicos y malestar abdominal. Estos síntomas no son exclusivos del estreñimiento y deben interpretarse teniendo en cuenta el resto del cuadro.

¿Cuántos días sin evacuar se consideran estreñimiento?

No existe un número de días que, por sí solo, defina la presencia o la gravedad del estreñimiento.

Si una persona pasa uno, dos o incluso tres días sin evacuar, pero ese es su patrón habitual y, cuando evacúa, las heces están bien formadas, son blandas y no requieren esfuerzo para salir, esto puede representar simplemente un ritmo intestinal normal.

Por otro lado, una persona que siempre evacuaba a diario y pasa a estar varios días sin conseguir ir al baño presenta un cambio que merece atención, principalmente si persiste o aparece acompañado de otros síntomas.

Existe un mito muy difundido según el cual no evacuar diariamente hace que el organismo absorba impurezas y toxinas de las heces, provocando enfermedades, problemas de la piel y envejecimiento prematuro. Esto carece de fundamento. Un ritmo intestinal normal no exige una evacuación diaria.

El resultado de esta falsa idea es el consumo innecesario y, en ocasiones, excesivo de laxantes. El objetivo del tratamiento es conseguir deposiciones cómodas y satisfactorias, sin un esfuerzo excesivo, y no necesariamente evacuar todos los días.

¿Cuándo requiere atención médica el estreñimiento?

Busque atención médica rápidamente si la dificultad para evacuar está acompañada de:

• Dolor abdominal intenso, persistente o que empeora.
• Vómitos.
• Incapacidad para expulsar gases, especialmente si el abdomen está muy distendido.
• Fiebre o deterioro importante del estado general.
• Sangrado abundante o heces negras, similares al alquitrán.

La combinación de dolor, vómitos, distensión abdominal y dificultad para expulsar gases puede indicar una obstrucción intestinal, que es un cuadro diferente y más grave que el estreñimiento. En esta situación, no se debe intentar resolver el problema simplemente aumentando la ingesta de fibra o repitiendo laxantes y enemas en casa.

Incluso sin signos de urgencia, se recomienda buscar evaluación médica si el estreñimiento es persistente, aparece recientemente sin una explicación clara, representa un cambio importante del hábito intestinal habitual o se acompaña de pérdida de peso, anemia o sangre en las heces.

Complicaciones

El estreñimiento puede provocar básicamente dos grupos de complicaciones.

El primero está relacionado con el esfuerzo y la dificultad para expulsar las heces: pueden aparecer o empeorar las hemorroides, las fisuras anales y, en algunos casos, el prolapso rectal, que consiste en la exteriorización de una parte del recto a través del ano. Después de la inflamación o cicatrización de lesiones locales, también pueden persistir pequeños pliegues de piel, llamados plicomas o pliegues anales.

El segundo es la impactación fecal. Las heces muy duras y secas pueden acumularse, habitualmente en el recto, formando una masa difícil de eliminar espontáneamente, conocida como fecaloma.

El tratamiento depende de la localización, del tamaño y de la consistencia de esta masa. Puede incluir medicamentos para ablandar y eliminar las heces, enemas o extracción manual realizada por un profesional de la salud.

Algunas personas con impactación presentan salida de heces líquidas alrededor de la masa endurecida, dando la impresión de que tienen diarrea. Por lo tanto, la expulsión de pequeñas cantidades de heces líquidas no significa necesariamente que el intestino se haya vaciado. Esto merece especial atención en personas mayores, pacientes encamados y personas que no pueden describir bien sus síntomas.

Diagnóstico

El diagnóstico del estreñimiento es principalmente clínico y se basa en la descripción de las deposiciones, los antecedentes de salud, los medicamentos utilizados y el examen físico. El médico también intenta determinar si el problema es reciente, si ha cambiado de patrón y si existen signos de alguna enfermedad que esté causando el estreñimiento.

En personas con síntomas antiguos y estables, sin signos de alarma ni alteraciones en el examen físico, generalmente no es necesaria una investigación extensa antes de iniciar el tratamiento.

Por otro lado, la pérdida involuntaria de peso, la anemia, la presencia de sangre en las heces, un inicio reciente con empeoramiento progresivo o un cambio persistente del hábito intestinal deben evaluarse a cualquier edad. Una alternancia nueva y persistente entre diarrea y estreñimiento también debe comunicarse al médico, aunque por sí sola no significa que exista una enfermedad grave.

Según la sospecha clínica, pueden solicitarse análisis de sangre para investigar problemas como anemia, hipotiroidismo o alteraciones del calcio y de la glucosa. No es necesario solicitar todas estas pruebas a todas las personas con estreñimiento.

El tacto rectal ayuda a identificar heces impactadas, alteraciones locales y problemas en el funcionamiento de los músculos implicados en la evacuación.

La colonoscopia permite visualizar el interior del colon y del recto. Puede estar indicada cuando existen signos de alarma, sospecha de una lesión intestinal o necesidad de realizar pruebas de detección precoz del cáncer colorrectal. En situaciones seleccionadas, se utiliza la rectosigmoidoscopia, que examina la porción final del intestino grueso.

Una colonoscopia normal no descarta el estreñimiento: la prueba busca principalmente alteraciones en la estructura del intestino y no mide adecuadamente la velocidad del tránsito intestinal ni la coordinación de los músculos implicados en la evacuación.

Pruebas para el estreñimiento persistente

Cuando el estreñimiento no mejora con el tratamiento o existe sospecha de dificultad para expulsar las heces, pueden ser necesarias pruebas específicas.

La manometría anorrectal utiliza un tubo fino y flexible introducido en el recto para medir las presiones, la sensibilidad y el funcionamiento de los músculos del ano y del recto durante diferentes maniobras. Suele complementarse con la prueba de expulsión del balón, que evalúa la capacidad de expulsar un pequeño balón colocado en el recto.

En algunos casos, la defecografía, realizada mediante radiografía o resonancia magnética, permite observar el comportamiento del recto y del suelo pélvico durante la evacuación.

El estudio del tránsito colónico evalúa la velocidad con la que el contenido recorre el intestino grueso. En un protocolo habitual, el paciente ingiere una cápsula con 24 pequeños marcadores visibles en las radiografías y realiza el examen 120 horas después, es decir, cinco días tras la ingestión. La permanencia de más del 20 % de los marcadores en el colon, equivalente a cinco o más en este protocolo, sugiere un tránsito lento. Existen otras técnicas y protocolos, por lo que la interpretación depende del método utilizado.

Tratamiento: ¿qué hacer para aliviar el estreñimiento?

El tratamiento depende de la causa y de la intensidad del estreñimiento. En los casos leves, los cambios en la alimentación y en los hábitos diarios suelen ayudar. Cuando existe impactación fecal, una enfermedad asociada o síntomas persistentes, pueden ser necesarias otras medidas desde el inicio.

Alimentación y fibra

Las frutas, verduras, legumbres, avena y otros cereales integrales son fuentes de fibra. La papaya, el kiwi y las ciruelas pasas también pueden formar parte de la alimentación. La granola, el salvado de trigo y los cereales enriquecidos con fibra son otras opciones, según la composición del producto y la tolerancia individual.

Para muchos adultos, una ingesta total de alrededor de 20 a 30 gramos de fibra al día, sumando la alimentación y los posibles suplementos, es una referencia útil. El aumento debe ser gradual: pasar rápidamente de una dieta pobre en fibra a grandes cantidades puede empeorar los gases, los cólicos y la distensión abdominal.

El problema no es el consumo de carbohidratos en sí. Las frutas, las legumbres y los cereales integrales también contienen carbohidratos y pueden ayudar. Lo que favorece el estreñimiento es una alimentación pobre en fibra, en la que las carnes, los productos lácteos y los alimentos refinados sustituyen a estos alimentos.

Entre los suplementos de fibra o laxantes formadores de masa fecal se encuentran el psyllium, la metilcelulosa y el policarbofilo cálcico. Ayudan a retener agua en las heces, aumentando su volumen y facilitando su eliminación. El psyllium es una de las opciones con mayor respaldo científico dentro de este grupo.

Estos productos deben ingerirse con la cantidad de líquido indicada. Además, aumentar la fibra no siempre resuelve el estreñimiento, especialmente cuando existe dificultad para expulsar las heces. Si la persona comienza a sentirse más hinchada y sigue sin evacuar adecuadamente, es necesario reevaluar la estrategia.

Hidratación, actividad física y rutina

Mantener una ingesta adecuada de líquidos es importante, principalmente cuando se aumenta el consumo de fibra. Beber más agua puede ayudar a quienes consumen poco líquido o están deshidratados, pero aumentar mucho el consumo de agua no suele resolver por sí solo el estreñimiento de una persona que ya está bien hidratada.

La cantidad necesaria varía según la alimentación, el clima, la actividad física y las condiciones de salud. Las personas que tienen restricción de líquidos debido a enfermedad renal, cardíaca u otra condición deben seguir las indicaciones de su médico.

La actividad física regular, como caminar, puede ayudar y es especialmente útil para reducir períodos prolongados de inactividad. Su contribución al estreñimiento varía de una persona a otra.

También es importante evacuar cuando se siente la necesidad. Retener las heces aumenta el tiempo que permanecen en el intestino y favorece que se resequen.

Reservar un momento tranquilo para ir al baño, preferentemente después de una comida, puede facilitar la evacuación. No es necesario permanecer sentado durante mucho tiempo ni hacer fuerza repetidamente. Apoyar los pies en un pequeño taburete, cuando resulte cómodo y seguro, puede facilitar la postura para algunas personas.

Laxantes para el estreñimiento

Cuando las medidas anteriores no son suficientes, el tratamiento puede incluir laxantes. Algunas personas necesitan utilizarlos regularmente durante períodos prolongados, bajo supervisión médica.

El uso continuado de laxantes no significa, por sí solo, que el intestino se vuelva «adicto» o que su musculatura se debilite. Existen tratamientos de mantenimiento adecuados para el estreñimiento crónico. El problema es utilizar dosis excesivas, combinar productos sin orientación o insistir en un medicamento cuando todavía no se ha aclarado la causa de la dificultad para evacuar.

Las principales opciones de laxantes incluyen:

• Polietilenglicol, PEG o macrogol: retiene agua en el intestino y ablanda las heces. Es una de las opciones con mayor evidencia para el tratamiento del estreñimiento crónico idiopático.
• Lactulosa y sorbitol: también aumentan la cantidad de agua en las heces. Pueden provocar gases, distensión abdominal y cólicos, principalmente en función de la dosis utilizada.
• Bisacodilo, picosulfato de sodio y sen: estimulan el funcionamiento intestinal. Se utilizan con frecuencia para el alivio puntual o como tratamiento de rescate. El uso regular puede estar indicado en situaciones específicas, con seguimiento y ajustes según la respuesta.
• Laxantes con magnesio: pueden ser útiles en algunos pacientes, pero deben evitarse en personas con insuficiencia renal debido al riesgo de acumulación de magnesio en la sangre.

Las recomendaciones varían según la clase de laxante: para el bisacodilo y el picosulfato, por ejemplo, existe un buen respaldo para su uso a corto plazo o como tratamiento de rescate, mientras que los datos sobre el uso prolongado son más limitados.

El aceite mineral también tiene efecto laxante, pero no suele ser una primera opción para el tratamiento continuado. Es especialmente inadecuado para personas con dificultad para tragar o riesgo de aspiración, ya que puede llegar a los pulmones y provocar inflamación.

Cuando los tratamientos habituales fracasan, el médico puede considerar medicamentos como la prucaloprida, que estimula la motilidad intestinal, o la linaclotida, la plecanatida y la lubiprostona, que aumentan la secreción de líquido en el intestino mediante diferentes mecanismos. La indicación y la disponibilidad varían según el medicamento y el país.

¿Existe una solución rápida para el estreñimiento?

Algunos medicamentos actúan más rápidamente que otros, pero la elección depende de dónde se encuentran las heces y del motivo por el que no consiguen salir.

El bisacodilo en comprimidos suele actuar en aproximadamente 6 a 12 horas. La presentación en supositorio puede actuar en aproximadamente 10 a 45 minutos. Estos tiempos son estimaciones y no significan que la opción más rápida sea la más adecuada para todas las personas.

Los supositorios de glicerina o bisacodilo y los enemas pueden utilizarse en situaciones seleccionadas, principalmente cuando es necesario actuar sobre heces presentes en el recto. Sin embargo, no deben repetirse de forma indiscriminada simplemente porque el primer intento no haya funcionado.

Los enemas con fosfato de sodio requieren especial precaución: el uso inadecuado puede causar alteraciones graves de los electrolitos en la sangre y lesión renal, sobre todo en personas deshidratadas, personas mayores y pacientes con enfermedad renal.

Si existe sospecha de fecaloma, puede ser necesaria una desimpactación orientada por un profesional. No intente extraer las heces con objetos ni realizar maniobras que provoquen dolor o sangrado.

Cuando la fibra y los laxantes no funcionan

La persistencia del estreñimiento obliga a revisar la causa, las dosis y el tiempo de uso de los tratamientos, además de buscar medicamentos o enfermedades que puedan estar contribuyendo al problema.

Si la principal dificultad es la falta de coordinación de los músculos implicados en la evacuación, aumentar continuamente los laxantes puede ablandar las heces sin resolver el bloqueo en la salida. En estos casos, puede estar indicada la biorretroalimentación (biofeedback), un entrenamiento especializado mediante el cual la persona aprende a coordinar la fuerza abdominal y la relajación de los músculos del ano y del suelo pélvico.

La cirugía es una opción excepcional, reservada para pacientes cuidadosamente seleccionados después de una evaluación especializada y del fracaso de los tratamientos apropiados. No es el siguiente paso habitual para una persona que no mejoró con un laxante.

¿Cómo tratar el estreñimiento durante el embarazo?

El estreñimiento es frecuente durante el embarazo. Los cambios hormonales pueden hacer que el tránsito intestinal sea más lento, y los suplementos de hierro también pueden contribuir.

El tratamiento suele comenzar con una alimentación rica en fibra, una hidratación adecuada y actividad física compatible con las recomendaciones del control prenatal. Si estas medidas no son suficientes, existen medicamentos que pueden utilizarse durante el embarazo.

Los suplementos de fibra, la lactulosa y el macrogol son algunas de las opciones, según la evaluación profesional. No es necesario soportar un estreñimiento persistente por temor a que cualquier laxante pueda perjudicar al bebé, pero la elección debe estar orientada por un profesional. Tampoco se debe suspender el hierro prescrito ni recurrir a infusiones laxantes simplemente porque se consideren «naturales».

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