Vitamina D: para que serve, deficiência e suplementação

Vitamina D: o que sabemos hoje

A vitamina D, também conhecida como calciferol, é uma substância essencial para a saúde, principalmente por sua participação no controle dos níveis de cálcio e fósforo e na manutenção adequada dos ossos.

Nas últimas décadas, a vitamina D ganhou grande atenção na mídia e no meio médico. Diversos estudos encontraram associação entre níveis baixos de vitamina D e doenças cardiovasculares, diabetes, infecções, câncer, doenças autoimunes e várias outras condições.

Entretanto, é importante distinguir duas situações diferentes: ter níveis baixos de vitamina D associados a determinada doença não significa necessariamente que tomar vitamina D previna ou trate essa doença. Correlação não implica necessariamente causalidade.

Essa diferença explica por que muitos benefícios inicialmente atribuídos aos suplementos de vitamina D não foram confirmados quando testados em grandes estudos clínicos.

Neste artigo explicaremos como a vitamina D é produzida e ativada, quais são suas principais funções, quais alimentos são fontes dessa vitamina, o que significa ter vitamina D baixa e quando a suplementação realmente pode ser necessária.

O que são as vitaminas?

Definimos vitamina como um composto orgânico essencial ao funcionamento normal do metabolismo, necessário em pequenas quantidades e que o organismo não consegue sintetizar, ou não consegue sintetizar em quantidade suficiente.

Existem 13 vitaminas consideradas essenciais, obtidas principalmente pela alimentação. A vitamina D é uma exceção importante, pois pode ser produzida na pele quando há exposição adequada à radiação ultravioleta B (UVB) da luz solar.

As vitaminas são indispensáveis à saúde, mas seu papel costuma ser superestimado. É comum imaginar que suplementos vitamínicos possam, de forma geral, aumentar a força, combater o cansaço, melhorar a imunidade, abrir o apetite ou prevenir doenças. Na maioria das pessoas que não apresentam deficiência vitamínica, porém, o consumo de doses extras não proporciona esses benefícios.

Cada vitamina exerce funções específicas no organismo. A vitamina K, por exemplo, participa da ativação de proteínas necessárias à coagulação do sangue; a vitamina B12 é importante para a formação das hemácias (glóbulos vermelhos) e para o funcionamento do sistema nervoso; a vitamina A desempenha papel fundamental na visão e na manutenção dos tecidos que revestem diversas partes do corpo; e a vitamina C participa da síntese de colágeno, da cicatrização e atua como antioxidante.

Além disso, precisamos apenas de pequenas quantidades de vitaminas. Mais não significa necessariamente melhor. Quando algumas vitaminas são consumidas em doses excessivas, especialmente por meio de suplementos, elas podem se acumular no organismo e provocar efeitos tóxicos. Esse quadro é chamado de hipervitaminose.

Em um artigo à parte, explicamos de forma resumida as funções das principais vitaminas, além das causas e consequências da sua deficiência e do consumo excessivo: Vitaminas: mitos, carência e superdosagem.

Por que a vitamina D é diferente das outras vitaminas?

A principal diferença da vitamina D em relação às demais vitaminas é que o organismo consegue produzi-la em quantidade significativa. Essa produção ocorre na pele quando ela é exposta à radiação ultravioleta B (UVB) da luz solar.

Por isso, a vitamina D apresenta características peculiares. Embora seja tradicionalmente classificada como uma vitamina, ela também funciona como precursora de um sistema hormonal. A vitamina D produzida na pele ou obtida pela alimentação passa por transformações no fígado e nos rins até originar o calcitriol, sua forma biologicamente mais ativa, que exerce seus efeitos por meio de receptores presentes em diversos tecidos.

Outra característica importante é que a vitamina D é lipossolúvel, ou seja, dissolve-se em gordura e pode ser armazenada no organismo. Isso permite a formação de reservas, mas também explica por que o uso excessivo de suplementos pode levar ao acúmulo de vitamina D e provocar intoxicação.

O que é a vitamina D?

Existem duas formas principais de vitamina D:

• Vitamina D3 (colecalciferol): encontrada em alguns alimentos de origem animal, presente em muitos suplementos e produzida pela pele após exposição aos raios UVB.
• Vitamina D2 (ergocalciferol): encontrada principalmente em alguns fungos e utilizada em determinados suplementos e alimentos fortificados.

A vitamina D produzida na pele ou absorvida através dos alimentos ainda precisa passar por transformações antes de exercer plenamente seus efeitos no organismo. A ilustração abaixo resume o processo de ativação da vitamina D, descrito a seguir.

Na pele existe uma substância chamada 7-dehidrocolesterol, derivada do metabolismo do colesterol. Quando a pele recebe radiação UVB, o 7-dehidrocolesterol inicia uma série de reações que resultam na formação de vitamina D3, também chamada de colecalciferol.

A vitamina D3 produzida pela pele e as vitaminas D2 e D3 provenientes da alimentação ou dos suplementos são transportadas até o fígado para a primeira etapa do processo de ativação.

Primeira etapa: fígado

No fígado, a vitamina D proveniente da alimentação ou produzida na pele sofre uma primeira transformação e é convertida em 25-hidroxivitamina D, também chamada calcidiol ou 25(OH)D.

O calcidiol é a principal forma de vitamina D que circula no sangue e apresenta meia-vida relativamente longa. Sua concentração reflete a vitamina D proveniente da produção cutânea, da alimentação e dos suplementos utilizados nas semanas anteriores.

Por esse motivo, a dosagem da 25-hidroxivitamina D é o principal exame utilizado para avaliar o estado de vitamina D no organismo.

Segunda etapa: rins

Depois da transformação no fígado, parte do calcidiol é transportada até os rins, onde pode ser transformada em 1,25-di-hidroxivitamina D, também chamada de calcitriol ou 1,25(OH)₂D, a forma biologicamente mais ativa da vitamina D.

A produção de calcitriol é cuidadosamente regulada pelo organismo conforme os níveis de cálcio, fósforo, hormônio da paratireoide (PTH) e outras substâncias.

Vitamina D e exposição solar

A exposição à radiação UVB permite que a pele produza vitamina D3 e pode representar uma parcela importante da vitamina D disponível no organismo.

A quantidade produzida, entretanto, varia muito entre as pessoas.

Entre os principais fatores que interferem na produção cutânea de vitamina D estão:

• Estação do ano e latitude: durante o inverno e em regiões mais afastadas da linha do Equador, a quantidade de UVB disponível pode diminuir de forma significativa.
• Horário do dia: a quantidade de UVB que chega à superfície terrestre varia ao longo do dia.
• Pigmentação da pele: a melanina absorve parte da radiação ultravioleta. Pessoas com pele mais escura tendem a precisar de maior exposição para produzir a mesma quantidade de vitamina D que pessoas de pele clara.
• Idade: a capacidade da pele de produzir vitamina D diminui com o envelhecimento.
• Quantidade de pele exposta: roupas que cobrem grande parte do corpo reduzem a superfície disponível para produção da vitamina.
• Tempo passado ao ar livre: pessoas institucionalizadas, acamadas ou que permanecem quase sempre em ambientes fechados têm maior risco de níveis baixos.
• Condições atmosféricas: nuvens, poluição e outros fatores podem modificar a quantidade de UVB que chega à pele.

Outro detalhe importante é que a radiação UVB praticamente não atravessa os vidros comuns. Portanto, ficar exposto à luz do sol através de uma janela não é uma forma eficaz de produzir vitamina D.

Quanto tempo de sol é necessário?

Não é possível estabelecer uma recomendação universal do tipo “10 ou 15 minutos de sol por dia”.

A quantidade necessária depende da latitude, estação do ano, horário, pigmentação da pele, idade, área corporal exposta e intensidade da radiação ultravioleta.

O mesmo período de exposição pode produzir quantidades muito diferentes de vitamina D em uma pessoa de pele clara vivendo no Brasil durante o verão e em uma pessoa de pele escura vivendo no norte da Europa durante o inverno.

Além disso, existe uma questão importante: a mesma radiação ultravioleta que estimula a produção de vitamina D também pode danificar o DNA das células da pele e aumentar o risco de câncer de pele.

Por isso, não é recomendável provocar queimaduras, prolongar deliberadamente a exposição ao sol ou deixar de utilizar medidas de fotoproteção apenas para aumentar os níveis de vitamina D.

A exposição excessiva à radiação ultravioleta está associada ao envelhecimento precoce da pele e ao desenvolvimento de cânceres cutâneos, principalmente carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular e melanoma.

Quando o índice ultravioleta está elevado, devem ser adotadas medidas de proteção, como roupas adequadas, sombra e protetor solar.

O protetor solar causa deficiência de vitamina D?

Em condições experimentais, filtros solares reduzem a quantidade de UVB que chega à pele e, portanto, podem diminuir a produção de vitamina D.

Na vida real, porém, as pessoas raramente aplicam protetor solar em quantidade suficiente para bloquear completamente a radiação UVB em toda a pele exposta. Por isso, não existem evidências adequadas de que o uso habitual de protetor solar seja uma causa importante de deficiência de vitamina D na população.

Se uma pessoa tem risco elevado de deficiência e precisa evitar exposição solar, a alternativa mais segura é obter vitamina D pela alimentação ou, quando indicado, através de suplementos, e não aumentar deliberadamente a exposição à radiação ultravioleta.

Bronzeamento artificial produz vitamina D?

Câmaras de bronzeamento artificial também não devem ser utilizadas como forma de obter vitamina D. Esses equipamentos emitem radiação ultravioleta, geralmente com predominância de UVA e quantidades variáveis de UVB. A fração UVB pode estimular a produção de vitamina D, mas a exposição deliberada à radiação ultravioleta aumenta o risco de danos à pele e de câncer cutâneo.

Alimentos ricos em vitamina D

Poucos alimentos contêm naturalmente quantidades elevadas de vitamina D.

As melhores fontes naturais são os peixes gordurosos e os óleos de fígado de peixe. Quantidades menores podem ser encontradas na gema do ovo, fígado e alguns tipos de cogumelos.

Entre as fontes alimentares de vitamina D estão:

• Óleo de fígado de bacalhau: cerca de 1.360 UI por colher de sopa.
• Truta cozida: cerca de 645 UI em uma porção de aproximadamente 85 g.
• Salmão cozido: cerca de 570 UI em uma porção de aproximadamente 85 g.
• Cogumelos expostos à radiação UV: o conteúdo é bastante variável; cogumelos brancos expostos à radiação UV podem fornecer cerca de 366 UI em meia xícara.
• Ovo: cerca de 44 UI por unidade grande, concentradas principalmente na gema.
• Fígado bovino: cerca de 42 UI em uma porção de aproximadamente 85 g.
• Atum enlatado: cerca de 40 UI em uma porção de aproximadamente 85 g, embora o conteúdo varie conforme a espécie e o produto.

Os valores podem variar bastante conforme a espécie do peixe, alimentação do animal, método de produção e preparação do alimento.

Alguns alimentos industrializados são enriquecidos com vitamina D, como determinados leites, bebidas vegetais, iogurtes, margarinas e cereais.

Nem todo leite, queijo ou iogurte contém quantidade significativa de vitamina D. A adição dessa vitamina aos alimentos varia entre países, fabricantes e produtos; por isso, a presença e a quantidade de vitamina D devem ser verificadas no rótulo.

Frutas e a maioria dos vegetais não são fontes relevantes de vitamina D.

Para adultos saudáveis, uma referência nutricional frequentemente utilizada é de aproximadamente 600 UI (15 µg) de vitamina D por dia dos 19 aos 70 anos e 800 UI (20 µg) por dia após os 70 anos, considerando-se pouca exposição solar.

Esses valores representam necessidades nutricionais de referência, e não doses destinadas a tratar uma deficiência de vitamina D já diagnosticada.

Para que serve a vitamina D?

A função mais bem estabelecida da vitamina D está relacionada ao metabolismo do cálcio e do fósforo.

O calcitriol aumenta a absorção intestinal desses minerais e participa da manutenção de concentrações adequadas de cálcio no sangue e da correta mineralização dos ossos.

A deficiência grave de vitamina D pode provocar:

• Raquitismo nas crianças: os ossos em crescimento não mineralizam adequadamente, podendo ocorrer deformidades ósseas.
• Osteomalácia nos adultos: o tecido ósseo apresenta mineralização inadequada, tornando os ossos mais frágeis e podendo causar dor óssea e fraqueza muscular.

A vitamina D também participa do funcionamento normal dos músculos. Deficiência acentuada pode estar associada a fraqueza muscular, especialmente dos músculos próximos ao tronco, como coxas e quadris.

A deficiência de vitamina D também pode contribuir para pior saúde óssea em pessoas com osteoporose, embora osteoporose e osteomalácia sejam doenças diferentes.

A vitamina D previne outras doenças?

Os receptores da vitamina D estão presentes em diversos tecidos, e níveis baixos de 25-hidroxivitamina D têm sido associados em estudos observacionais a inúmeras condições, entre elas:

• Câncer.
• Doenças cardiovasculares.
• Hipertensão arterial.
• Diabetes mellitus.
• Doença de Alzheimer.
• Esclerose múltipla.
• Doenças autoimunes.
• Infecções respiratórias.

Pessoas idosas, obesas, sedentárias, institucionalizadas ou portadoras de doenças crônicas podem apresentar vitamina D mais baixa justamente por sua condição de saúde, alimentação ou menor exposição solar.

Por isso, existem duas perguntas diferentes:

A vitamina D participa do funcionamento normal do organismo?
Sim.

Tomar vitamina D em doses acima das necessidades normais previne doenças em pessoas que já possuem níveis adequados?
Para a maioria das doenças estudadas, esse benefício não foi demonstrado de forma consistente.

Grandes ensaios clínicos não confirmaram que suplementar indiscriminadamente a população saudável com doses elevadas de vitamina D seja uma estratégia eficaz para prevenir câncer, doenças cardiovasculares, demência ou a maioria das outras doenças crônicas.

Existem situações específicas em que determinadas diretrizes recomendam suplementação mesmo sem dosagem prévia, como crianças e adolescentes, gestantes, adultos com 75 anos ou mais e alguns indivíduos com pré-diabetes de alto risco. Essas recomendações não significam que megadoses de vitamina D sejam benéficas para toda a população.

Vitamina D melhora a imunidade?

A vitamina D participa da regulação do sistema imunológico, e receptores para vitamina D estão presentes em diversas células envolvidas na resposta imune.

Isso ajuda a explicar por que estudos observacionais frequentemente encontram associação entre níveis baixos de vitamina D e maior incidência ou pior evolução de algumas infecções.

Entretanto, mais uma vez, associação não significa necessariamente causalidade.

Pessoas idosas, frágeis, obesas ou portadoras de doenças crônicas podem simultaneamente apresentar maior risco de infecções e níveis mais baixos de vitamina D.

A pergunta clinicamente relevante não é apenas se pessoas doentes apresentam vitamina D baixa, mas se administrar vitamina D a quem não tem deficiência reduz efetivamente o risco de adoecer.

Os resultados dos ensaios clínicos são heterogêneos. Existem populações específicas nas quais a suplementação pode trazer algum benefício, mas as evidências não justificam o uso indiscriminado de altas doses de vitamina D com o objetivo de “aumentar a imunidade”.

Como é diagnosticada a deficiência de vitamina D?

O exame utilizado para avaliar os níveis de vitamina D no organismo é a dosagem da 25-hidroxivitamina D (calcidiol). Ela é a principal forma de vitamina D que circula no sangue e, por permanecer por mais tempo no organismo, é o principal marcador do estado de vitamina D no organismo.

A dosagem do calcitriol, ou 1,25-di-hidroxivitamina D, não deve ser utilizada rotineiramente para esse objetivo, pois seus níveis são fortemente regulados pelo organismo e podem permanecer normais mesmo quando existe deficiência de vitamina D.

Qual é o valor normal da vitamina D?

Esse é um ponto que costuma gerar confusão porque diferentes organizações utilizam critérios diferentes.

Não existe atualmente um valor único de 25-hidroxivitamina D comprovadamente “ideal” para todas as pessoas e para todos os desfechos de saúde.

Uma das classificações mais utilizadas internacionalmente considera:

• Abaixo de 12 ng/mL: valor associado à deficiência de vitamina D e a maior risco de raquitismo nas crianças e osteomalácia nos adultos.
• Entre 12 e abaixo de 20 ng/mL: geralmente considerado inadequado para parte da população.
• 20 ng/mL ou mais: considerado suficiente para a saúde óssea da maioria das pessoas saudáveis.
• Acima de 50 ng/mL: não deve ser considerado automaticamente “melhor”; concentrações persistentemente elevadas podem estar associadas a efeitos adversos.

Entretanto, laboratórios e diretrizes nacionais podem utilizar outros pontos de corte.

Valores de vitamina D no Brasil

Um posicionamento conjunto da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial considera, para a população geral, valores entre 20 e 60 ng/mL dentro da faixa adequada.

Valores abaixo de 20 ng/mL são classificados como deficiência.

O documento também considera que concentrações entre 30 e 60 ng/mL podem ser desejáveis em determinados grupos de maior risco, como pessoas com mais de 65 anos, pacientes com osteoporose, fraturas por fragilidade, hiperparatireoidismo secundário e algumas outras condições.

Entretanto, a diretriz internacional mais recente da Endocrine Society, publicada em 2024 e que contou com participação de diversas sociedades, incluindo a própria SBEM, destaca que não há evidência suficiente para estabelecer um nível sanguíneo universal que deva ser perseguido em todas as pessoas saudáveis com o objetivo de prevenir doenças.

Portanto, não é correto afirmar que todo adulto saudável com vitamina D de 22, 25 ou 28 ng/mL obrigatoriamente precisa de suplementação para atingir mais de 30 ng/mL.

Valores de vitamina D em Portugal

A norma da Direção-Geral da Saúde (DGS) utiliza para adultos:

• Abaixo de 20 ng/mL: Deficiência de vitamina D.
• Entre 20 e 30 ng/mL: Insuficiência de vitamina D.

Essa diferença ajuda a explicar por que o mesmo resultado pode receber interpretações diferentes dependendo do laboratório, país e situação clínica do paciente.

O número do exame deve sempre ser interpretado juntamente com idade, sintomas, doenças associadas, saúde óssea e fatores de risco.

Quais são os sintomas da vitamina D baixa?

A deficiência leve ou moderada habitualmente não provoca sintoma algum.

Por isso, sintomas inespecíficos como cansaço, indisposição, queda de cabelo ou alterações do humor não devem ser automaticamente atribuídos à vitamina D simplesmente porque o resultado do exame está abaixo do valor de referência do laboratório.

Quando a deficiência é mais acentuada ou prolongada, podem surgir fraqueza muscular, dificuldade para levantar-se de uma cadeira ou subir escadas e dor ou sensibilidade óssea.

Nos casos mais graves e prolongados, a deficiência pode causar osteomalácia nos adultos e raquitismo nas crianças. A fraqueza muscular também pode contribuir para maior risco de quedas, especialmente em pessoas idosas.

Deficiência grave também pode provocar alterações do cálcio e do fósforo no sangue.

Quem tem maior risco de deficiência?

Entre os principais grupos de risco estão:

• Pessoas com exposição solar muito limitada.
• Idosos, especialmente os institucionalizados ou que saem pouco de casa.
• Pessoas com pele muito escura que vivem em regiões com pouca radiação UVB.
• Pacientes com doenças que provocam má absorção intestinal de gorduras, como doença celíaca, doença de Crohn e algumas doenças pancreáticas.
• Pessoas submetidas a determinados tipos de cirurgia bariátrica.
• Pacientes com doença renal crônica.
• Pessoas que utilizam determinados medicamentos que interferem no metabolismo da vitamina D, como alguns anticonvulsivantes (por exemplo, fenitoína, carbamazepina e fenobarbital), glicocorticoides usados por períodos prolongados e certos medicamentos antirretrovirais ou indutores de enzimas hepáticas, como a rifampicina.
• Pessoas com ingestão alimentar muito baixa de vitamina D associada a pouca exposição solar.

A obesidade está associada a concentrações médias mais baixas de 25-hidroxivitamina D, mas obesidade isoladamente não significa que o indivíduo precise fazer o exame de vitamina D.

Todo mundo deveria dosar vitamina D?

Não. A dosagem de vitamina D se tornou comum nos exames de rotina, mas as principais diretrizes atuais não recomendam o rastreamento indiscriminado de pessoas saudáveis e assintomáticas.

A Endocrine Society recomenda contra a dosagem rotineira da 25-hidroxivitamina D em adultos saudáveis sem outra indicação clínica. Obesidade ou pele mais pigmentada, isoladamente, também não justificam a realização periódica do exame.

Em Portugal, a Direção-Geral da Saúde (DGS) igualmente não recomenda a dosagem da 25-hidroxivitamina D como rastreio oportunístico da população.

O exame é mais útil quando existe suspeita clínica de deficiência ou quando conhecer o resultado pode modificar a investigação ou o tratamento. Isso ocorre, por exemplo, diante de osteomalácia ou raquitismo, osteoporose em determinados contextos, hipocalcemia, hiperparatireoidismo secundário, síndromes de má absorção, doença renal crônica e uso de medicamentos que interferem significativamente no metabolismo da vitamina D.

Portanto, pertencer a um grupo com maior probabilidade de apresentar níveis baixos não significa, por si só, que seja necessário realizar dosagens periódicas. A decisão depende de saber se o resultado terá alguma consequência prática na condução do paciente.

Quando é preciso suplementar vitamina D?

Existem duas situações principais em que a suplementação pode ser indicada: para tratar uma deficiência já identificada ou de forma preventiva em grupos nos quais há benefício esperado mesmo sem medir previamente a vitamina D.

Quando existe deficiência documentada e há indicação de reposição, a dose e a duração do tratamento dependem da intensidade da redução, da idade, da saúde óssea, das doenças associadas e de outros fatores clínicos.

Além disso, algumas pessoas podem receber suplementação preventiva sem que seja necessário realizar previamente a dosagem da 25-hidroxivitamina D. As recomendações variam conforme a idade e a diretriz utilizada, mas incluem situações como:

• Lactentes, crianças e adolescentes em determinadas faixas etárias, principalmente para garantir aporte adequado e prevenir raquitismo.
• Gestantes, para as quais algumas diretrizes recomendam suplementação durante a gravidez sem necessidade de rastreamento laboratorial rotineiro.
• Adultos a partir dos 75 anos, nos quais a Endocrine Society sugere suplementação empírica de vitamina D.
• Algumas pessoas com pré-diabetes de alto risco, nas quais a suplementação pode ser considerada como complemento às mudanças no estilo de vida.

Já para adultos saudáveis com menos de 75 anos, não há evidência suficiente para recomendar doses de vitamina D acima das necessidades nutricionais habituais apenas com o objetivo de prevenir doenças.

Também não é necessário tentar elevar a 25-hidroxivitamina D de todas as pessoas para mais de 30 ng/mL. Um resultado discretamente abaixo desse valor, isoladamente, não significa que o paciente precise receber doses elevadas de vitamina D.

Quando o tratamento é realmente necessário, a dose deve ser definida de acordo com o grau da deficiência, idade, peso corporal, capacidade de absorção intestinal, doenças associadas e resposta à reposição.

Quais são as formas de vitamina D usadas como tratamento?

Existem diferentes formas de vitamina D utilizadas para suplementação e tratamento. As principais são o colecalciferol (vitamina D3), o ergocalciferol (vitamina D2), o calcifediol (calcidiol) e o calcitriol.

Elas correspondem a diferentes etapas do metabolismo da vitamina D e não são equivalentes nem devem ser utilizadas de forma intercambiável. A escolha depende do motivo do tratamento e das condições clínicas do paciente.

Colecalciferol ou vitamina D3

O colecalciferol (vitamina D3) é a forma mais utilizada para prevenir e tratar a deficiência comum de vitamina D. É a mesma forma produzida naturalmente pela pele após exposição à radiação UVB.

Depois de ingerido, o colecalciferol ainda precisa ser transformado no fígado em calcifediol (25-hidroxivitamina D) e, posteriormente, principalmente nos rins, em calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D), a forma biologicamente mais ativa.

O colecalciferol está disponível em gotas, solução oral, comprimidos e cápsulas, com concentrações muito diferentes entre os produtos. Assim, o número de gotas ou comprimidos necessário para atingir determinada dose varia conforme a apresentação utilizada. A informação mais importante é a quantidade de vitamina D expressa em unidades internacionais (UI) por gota, comprimido ou cápsula.

No Brasil, existem várias apresentações de colecalciferol. Entre os exemplos estão Addera D3®, disponível em diferentes concentrações e formas farmacêuticas; DePURA®, cuja apresentação em gotas contém 500 UI por gota; e D3CAPS®, disponível em cápsulas de doses mais elevadas, como 7.000, 10.000 e 50.000 UI. Existem ainda numerosas outras marcas e apresentações genéricas.

Em Portugal, uma apresentação conhecida é o Vigantol®, solução oral de colecalciferol 0,5 mg/mL, equivalente a 20.000 UI/mL. Nessa apresentação, cada gota fornece aproximadamente 667 UI; portanto, 2 gotas correspondem a cerca de 1.334 UI e 3 gotas a aproximadamente 2.000 UI.

Essas diferenças são importantes. Uma gota de um produto pode fornecer, por exemplo, 400, 500, 667 ou 1.000 UI. Portanto, trocar de marca mantendo o mesmo número de gotas pode alterar significativamente a dose administrada.

Ergocalciferol ou vitamina D2

O ergocalciferol (vitamina D2) também pode ser utilizado na prevenção e no tratamento da deficiência. Assim como o colecalciferol, precisa ser transformado pelo fígado e pelos rins antes de exercer plenamente seus efeitos.

A vitamina D2 é capaz de elevar a concentração de 25-hidroxivitamina D, mas, em geral, o colecalciferol produz uma elevação mais eficiente e mais sustentada dos níveis sanguíneos. Por esse motivo, quando as duas formas estão disponíveis, a vitamina D3 costuma ser preferida.

O ergocalciferol é menos utilizado no Brasil e em Portugal, mas em alguns países existem apresentações de 50.000 UI, empregadas em esquemas de reposição da deficiência.

Calcifediol ou calcidiol

O calcifediol, também chamado calcidiol ou 25-hidroxivitamina D3, é a forma resultante da transformação do colecalciferol no fígado.

É justamente a concentração de 25-hidroxivitamina D que medimos no sangue quando solicitamos o exame para avaliar os níveis de vitamina D.

Quando o calcifediol é administrado diretamente como medicamento, a etapa de conversão hepática é dispensada. Consequentemente, a concentração sanguínea de 25-hidroxivitamina D tende a aumentar de forma mais rápida e previsível do que com o colecalciferol.

O calcifediol pode ser utilizado no tratamento da deficiência em situações selecionadas e pode ser particularmente útil, por exemplo, em alguns pacientes com má absorção intestinal, nos quais a resposta ao colecalciferol pode ser inadequada.

As doses do calcifediol são expressas em microgramas ou miligramas e não devem ser convertidas diretamente para as UI utilizadas nas preparações de colecalciferol.

Em Portugal, o calcifediol está disponível, por exemplo, como Vitodê® 0,266 mg, em cápsulas moles. Uma das posologias utilizadas em adultos é de uma cápsula de 0,266 mg uma vez por mês. Em situações selecionadas, a frequência pode ser aumentada conforme a indicação clínica e os resultados laboratoriais.

A apresentação de 0,266 mg é destinada à administração espaçada e não deve ser utilizada diariamente. Quando é necessário aumentar a frequência, a ficha técnica estabelece como máximo uma cápsula por semana.

Calcitriol

O calcitriol é a forma biologicamente ativa da vitamina D. Ao administrá-lo, não é necessário que o fígado ou os rins realizem as etapas habituais de ativação do colecalciferol.

Um dos medicamentos mais conhecidos é o Rocaltrol®, que contém calcitriol. Em diferentes mercados existem apresentações em cápsulas de 0,25 e 0,5 microgramas.

O calcitriol não é o medicamento habitual para simplesmente corrigir uma concentração baixa de 25-hidroxivitamina D. Para a deficiência nutricional comum, o colecalciferol é geralmente a opção mais apropriada.

O calcitriol é utilizado em situações específicas nas quais é necessário administrar diretamente a forma ativa da vitamina D, como no hipoparatireoidismo, em algumas formas raras de raquitismo e em determinados distúrbios do metabolismo mineral associados à doença renal crônica.

Mesmo nos pacientes com doença renal crônica, o calcitriol não é indicado rotineiramente apenas porque a função renal está diminuída. Em pacientes com DRC que ainda não fazem diálise, seu uso costuma ser reservado principalmente para situações selecionadas de hiperparatireoidismo secundário importante e progressivo.

As doses de calcitriol são muito menores que as utilizadas com colecalciferol e são expressas em microgramas, e não em UI. Em algumas indicações, o tratamento pode ser iniciado com 0,25 micrograma por dia, mas a dose deve ser individualizada de acordo com a doença tratada e os níveis de cálcio, fósforo e PTH.

Como o calcitriol aumenta diretamente a absorção intestinal de cálcio, seu uso inadequado pode provocar hipercalcemia e hiperfosfatemia. Por isso, requer acompanhamento laboratorial mais cuidadoso que a suplementação habitual com colecalciferol.

Existe ainda o alfacalcidol, um precursor que é convertido no fígado em calcitriol. Ele é utilizado principalmente em situações específicas relacionadas ao metabolismo mineral, como determinados casos de doença renal crônica e hipoparatireoidismo.

Qual é a dose de vitamina D para tratar a deficiência?

Na deficiência nutricional comum, a reposição é feita habitualmente com colecalciferol (vitamina D3) ou, alternativamente, com ergocalciferol (vitamina D2).

Não existe uma dose única apropriada para todos os pacientes. O esquema depende do nível inicial de 25-hidroxivitamina D, da intensidade da deficiência, da idade, do peso corporal, da absorção intestinal, das doenças associadas, dos medicamentos em uso e da resposta ao tratamento.

Em adultos, existem duas estratégias principais: reposição diária ou utilização temporária de doses maiores administradas em intervalos mais longos.

Um esquema tradicional utilizado para tratar deficiência estabelecida em adultos é de 50.000 UI de colecalciferol (vitamina D3) ou ergocalciferol (vitamina D2) uma vez por semana durante aproximadamente 6 a 12 semanas, seguido de uma dose de manutenção. Alguns protocolos utilizam períodos mais curtos, como oito semanas, ou doses diárias equivalentes.

Após a correção, doses de manutenção de colecalciferol ou ergocalciferol na faixa de 800 a 2.000 UI por dia são frequentemente utilizadas, embora a necessidade varie conforme o paciente.

Em pacientes com má absorção intestinal, obesidade importante ou outras condições que dificultam a normalização dos níveis de vitamina D, podem ser necessários esquemas diferentes, doses maiores ou, em situações selecionadas, outra forma de vitamina D.

É importante distinguir dose de reposição de dose de manutenção. Uma apresentação de 50.000 UI pode ser adequada para administração semanal durante um período limitado em determinados pacientes, mas isso não significa que 50.000 UI devam ser utilizadas diariamente ou mantidas indefinidamente.

Além disso, em adultos com 50 anos ou mais que necessitam de suplementação ou tratamento, recomendações mais recentes favorecem, quando possível, doses diárias menores em vez de grandes doses administradas de forma intermitente.

Por fim, colecalciferol, calcifediol e calcitriol não possuem doses diretamente equivalentes. Por exemplo, 0,25 micrograma de calcitriol tem significado farmacológico completamente diferente de 0,25 micrograma de colecalciferol ou de alguns milhares de UI de vitamina D3. A escolha da forma e da dose deve ser feita de acordo com a indicação clínica.

É possível ter intoxicação por vitamina D?

Sim. A vitamina D é lipossolúvel e pode se acumular no organismo quando suplementos são utilizados em doses excessivas.

A intoxicação ocorre quase sempre pelo consumo exagerado de suplementos, e não pela alimentação ou pela exposição habitual à luz solar.

O principal problema é o aumento excessivo do cálcio no sangue, chamado hipercalcemia.

Os sintomas podem incluir:

• Náuseas e vômitos.
• Perda de apetite.
• Fraqueza.
• Sede intensa.
• Aumento do volume de urina.
• Desidratação.
• Confusão mental.
• Cálculos renais.
• Lesão renal.

Em casos extremos, podem ocorrer calcificações em tecidos, arritmias cardíacas e insuficiência renal grave.

A ingestão máxima tolerável estabelecida para a maioria dos adultos saudáveis é de 4.000 UI por dia. Isso não significa que doses acima desse valor sejam automaticamente tóxicas ou nunca possam ser prescritas. Doses superiores podem ser utilizadas temporariamente para tratar determinadas condições, mas devem ter indicação e acompanhamento adequados.

Da mesma forma, o limite de 4.000 UI não deve ser interpretado como uma recomendação para que todas as pessoas tomem essa quantidade diariamente.

Concentrações muito elevadas de 25-hidroxivitamina D são desnecessárias. Valores de 25-hidroxivitamina D acima de 100 ng/mL já levantam preocupação com excesso. Nos quadros clássicos de intoxicação por vitamina D, as concentrações costumam estar acima de 150 ng/mL e acompanhadas de hipercalcemia e hipercalciúria.

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