Vitamina D: para qué sirve, deficiencia y suplementación

Vitamina D: qué sabemos actualmente

La vitamina D, también conocida como calciferol, es una sustancia esencial para la salud, principalmente por su participación en el control de los niveles de calcio y fósforo y en el mantenimiento adecuado de los huesos.

En las últimas décadas, la vitamina D ha recibido una gran atención tanto en los medios de comunicación como en el ámbito médico. Diversos estudios han encontrado una asociación entre niveles bajos de vitamina D y enfermedades cardiovasculares, diabetes, infecciones, cáncer, enfermedades autoinmunes y muchas otras afecciones.

Sin embargo, es importante distinguir dos situaciones diferentes: que los niveles bajos de vitamina D estén asociados con una determinada enfermedad no significa necesariamente que tomar vitamina D prevenga o trate esa enfermedad. Correlación no implica necesariamente causalidad.

Esta diferencia explica por qué muchos de los beneficios atribuidos inicialmente a los suplementos de vitamina D no se confirmaron cuando fueron evaluados en grandes ensayos clínicos.

En este artículo explicaremos cómo se produce y activa la vitamina D, cuáles son sus principales funciones, qué alimentos son fuentes de esta vitamina, qué significa tener la vitamina D baja y cuándo puede ser realmente necesaria la suplementación.

¿Qué son las vitaminas?

Definimos una vitamina como un compuesto orgánico esencial para el funcionamiento normal del metabolismo, necesario en pequeñas cantidades y que el organismo no puede sintetizar o no puede producir en cantidad suficiente.

Existen 13 vitaminas consideradas esenciales, obtenidas principalmente a través de la alimentación. La vitamina D constituye una excepción importante, ya que puede producirse en la piel cuando existe una exposición adecuada a la radiación ultravioleta B (UVB) de la luz solar.

Las vitaminas son indispensables para la salud, pero su papel suele sobreestimarse. Es frecuente pensar que los suplementos vitamínicos pueden, de forma general, aumentar la fuerza, combatir el cansancio, mejorar la inmunidad, estimular el apetito o prevenir enfermedades. Sin embargo, en la mayoría de las personas que no presentan una deficiencia vitamínica, consumir dosis adicionales no proporciona estos beneficios.

Cada vitamina desempeña funciones específicas en el organismo. La vitamina K, por ejemplo, participa en la activación de proteínas necesarias para la coagulación de la sangre; la vitamina B12 es importante para la formación de los glóbulos rojos y el funcionamiento del sistema nervioso; la vitamina A desempeña un papel fundamental en la visión y en el mantenimiento de los tejidos que recubren diferentes partes del cuerpo; y la vitamina C participa en la síntesis de colágeno, la cicatrización y actúa como antioxidante.

Además, solo necesitamos pequeñas cantidades de vitaminas. Más no significa necesariamente mejor. Cuando algunas vitaminas se consumen en dosis excesivas, especialmente mediante suplementos, pueden acumularse en el organismo y provocar efectos tóxicos. Esta situación se denomina hipervitaminosis.

¿Por qué la vitamina D es diferente de las demás vitaminas?

La principal diferencia entre la vitamina D y las demás vitaminas es que el organismo puede producirla en cantidades significativas. Esta producción tiene lugar en la piel cuando se expone a la radiación ultravioleta B (UVB) de la luz solar.

Por este motivo, la vitamina D presenta características peculiares. Aunque tradicionalmente se clasifica como una vitamina, también funciona como precursora de un sistema hormonal. La vitamina D producida en la piel u obtenida a través de los alimentos experimenta transformaciones en el hígado y los riñones hasta originar calcitriol, su forma biológicamente más activa, que ejerce sus efectos mediante receptores presentes en numerosos tejidos.

Otra característica importante es que la vitamina D es liposoluble, es decir, se disuelve en grasa y puede almacenarse en el organismo. Esto permite formar reservas, pero también explica por qué el consumo excesivo de suplementos puede provocar acumulación de vitamina D e intoxicación.

¿Qué es la vitamina D?

Existen dos formas principales de vitamina D:

• Vitamina D3 (colecalciferol): se encuentra en algunos alimentos de origen animal, está presente en muchos suplementos y es producida por la piel tras la exposición a los rayos UVB.
• Vitamina D2 (ergocalciferol): puede encontrarse en algunos hongos, especialmente cuando han sido expuestos a radiación UV, y se utiliza en determinados suplementos y alimentos enriquecidos.

La vitamina D producida en la piel o absorbida a través de los alimentos todavía debe pasar por diversas transformaciones antes de poder ejercer plenamente sus efectos en el organismo. La ilustración siguiente resume el proceso de activación de la vitamina D, descrito a continuación.

En la piel existe una sustancia llamada 7-dehidrocolesterol, derivada del metabolismo del colesterol. Cuando la piel recibe radiación UVB, el 7-dehidrocolesterol inicia una serie de reacciones que dan lugar a la formación de vitamina D3, también llamada colecalciferol.

La vitamina D3 producida por la piel y las vitaminas D2 y D3 procedentes de los alimentos o de los suplementos son transportadas hasta el hígado para la primera etapa del proceso de activación.

Primera etapa: hígado

En el hígado, la vitamina D procedente de los alimentos o producida en la piel sufre una primera transformación y se convierte en 25-hidroxivitamina D, también llamada calcidiol o 25(OH)D.

El calcidiol es la principal forma de vitamina D que circula por la sangre y tiene una vida media relativamente larga. Su concentración refleja la vitamina D procedente de la producción cutánea, la alimentación y los suplementos utilizados durante las semanas anteriores.

Por este motivo, la medición de la 25-hidroxivitamina D es la principal prueba utilizada para evaluar el estado de vitamina D del organismo.

Segunda etapa: riñones

Después de la transformación en el hígado, una parte del calcidiol es transportada hasta los riñones, donde puede convertirse en 1,25-dihidroxivitamina D, también llamada calcitriol o 1,25(OH)₂D, la forma biológicamente más activa de la vitamina D.

La producción de calcitriol está cuidadosamente regulada por el organismo de acuerdo con los niveles de calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH) y otras sustancias.

Vitamina D y exposición solar

La exposición a la radiación UVB permite que la piel produzca vitamina D3 y puede representar una parte importante de la vitamina D disponible en el organismo.

Sin embargo, la cantidad producida varía considerablemente entre las personas.

Entre los principales factores que interfieren en la producción cutánea de vitamina D se encuentran:

• Estación del año y latitud: durante el invierno y en regiones más alejadas del ecuador, la cantidad de UVB disponible puede disminuir de forma considerable.
• Hora del día: la cantidad de UVB que llega a la superficie terrestre varía a lo largo del día.
• Pigmentación de la piel: la melanina absorbe parte de la radiación ultravioleta. Las personas con piel más oscura tienden a necesitar una mayor exposición para producir la misma cantidad de vitamina D que las personas con piel clara.
• Edad: la capacidad de la piel para producir vitamina D disminuye con el envejecimiento.
• Cantidad de piel expuesta: la ropa que cubre gran parte del cuerpo reduce la superficie disponible para la producción de vitamina D.
• Tiempo al aire libre: las personas institucionalizadas, encamadas o que permanecen casi siempre en espacios cerrados presentan un mayor riesgo de tener niveles bajos.
• Condiciones atmosféricas: las nubes, la contaminación y otros factores pueden modificar la cantidad de UVB que llega a la piel.

Otro aspecto importante es que la radiación UVB prácticamente no atraviesa los cristales de las ventanas. Por lo tanto, exponerse a la luz solar a través de una ventana no constituye una forma eficaz de producir vitamina D.

¿Cuánto tiempo de exposición al sol es necesario?

No es posible establecer una recomendación universal del tipo «10 o 15 minutos de sol al día».

La cantidad necesaria depende de la latitud, la estación del año, la hora del día, la pigmentación de la piel, la edad, el área corporal expuesta y la intensidad de la radiación ultravioleta.

Un mismo tiempo de exposición puede producir cantidades muy diferentes de vitamina D en una persona de piel clara que vive en una región tropical durante el verano y en una persona de piel oscura que vive en el norte de Europa durante el invierno.

Además, existe otra cuestión importante: la misma radiación ultravioleta que estimula la producción de vitamina D también puede dañar el ADN de las células de la piel y aumentar el riesgo de cáncer de piel.

Por este motivo, no se recomienda provocar quemaduras solares, prolongar deliberadamente la exposición al sol ni dejar de utilizar medidas de fotoprotección con el objetivo de aumentar los niveles de vitamina D.

La exposición excesiva a la radiación ultravioleta está asociada al envejecimiento prematuro de la piel y al desarrollo de cánceres cutáneos, principalmente carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma.

Cuando el índice de ultravioleta es elevado, deben adoptarse medidas de protección, como ropa adecuada, permanecer a la sombra y utilizar protector solar.

¿El protector solar provoca deficiencia de vitamina D?

En condiciones experimentales, los protectores solares reducen la cantidad de UVB que llega a la piel y, por lo tanto, pueden disminuir la producción de vitamina D.

Sin embargo, en la vida real, las personas rara vez aplican protector solar en cantidad suficiente como para bloquear completamente la radiación UVB en toda la piel expuesta. Por este motivo, no existen pruebas adecuadas de que el uso habitual de protector solar sea una causa importante de deficiencia de vitamina D en la población.

Si una persona presenta un riesgo elevado de deficiencia y necesita evitar la exposición solar, la alternativa más segura consiste en obtener vitamina D a través de los alimentos o, cuando esté indicado, mediante suplementos, y no aumentar deliberadamente la exposición a la radiación ultravioleta.

¿El bronceado artificial produce vitamina D?

Las cabinas de bronceado artificial tampoco deben utilizarse como forma de obtener vitamina D. Estos equipos emiten radiación ultravioleta, generalmente con predominio de UVA y cantidades variables de UVB. La fracción UVB puede estimular la producción de vitamina D, pero la exposición deliberada a la radiación ultravioleta aumenta el riesgo de lesiones cutáneas y cáncer de piel.

Alimentos ricos en vitamina D

Pocos alimentos contienen de forma natural cantidades elevadas de vitamina D.

Las mejores fuentes naturales son los pescados grasos y los aceites de hígado de pescado. También pueden encontrarse cantidades menores en la yema de huevo, el hígado y algunos tipos de hongos.

Entre las fuentes alimentarias de vitamina D se encuentran:

• Aceite de hígado de bacalao: alrededor de 1360 UI por cucharada.
• Trucha cocida: alrededor de 645 UI en una porción de aproximadamente 85 g.
• Salmón cocido: alrededor de 570 UI en una porción de aproximadamente 85 g.
• Champiñones blancos expuestos a radiación UV: alrededor de 366 UI (9,2 µg) en media taza, aunque el contenido de vitamina D puede variar considerablemente según el tipo de hongo y la exposición a la luz ultravioleta.
• Huevo: alrededor de 44 UI por unidad grande, concentradas principalmente en la yema.
• Hígado de vacuno: alrededor de 42 UI en una porción de aproximadamente 85 g.
• Atún en conserva: alrededor de 40 UI en una porción de aproximadamente 85 g, aunque su contenido varía según la especie y el producto.

Los valores pueden variar considerablemente según la especie del pescado, la alimentación del animal, el método de producción y la preparación del alimento.

Algunos alimentos procesados están enriquecidos con vitamina D, como determinados tipos de leche, bebidas vegetales, yogures, margarinas y cereales.

No toda la leche, el queso o el yogur contienen cantidades significativas de vitamina D. La adición de esta vitamina a los alimentos varía entre países, fabricantes y productos; por ello, la presencia y la cantidad de vitamina D deben comprobarse en la etiqueta.

Las frutas y la mayoría de las verduras no son fuentes relevantes de vitamina D.

Para los adultos sanos, una referencia nutricional utilizada con frecuencia es de aproximadamente 600 UI (15 µg) de vitamina D al día entre los 19 y los 70 años y de 800 UI (20 µg) al día después de los 70 años, suponiendo una escasa exposición solar.

Estos valores representan necesidades nutricionales de referencia y no dosis destinadas a tratar una deficiencia de vitamina D ya diagnosticada.

¿Para qué sirve la vitamina D?

La función mejor establecida de la vitamina D está relacionada con el metabolismo del calcio y el fósforo.

El calcitriol aumenta la absorción intestinal de estos minerales y participa en el mantenimiento de concentraciones adecuadas de calcio en la sangre y en la correcta mineralización de los huesos.

La deficiencia grave de vitamina D puede provocar:

• Raquitismo en los niños: los huesos en crecimiento no se mineralizan adecuadamente y pueden aparecer deformidades óseas.
• Osteomalacia en los adultos: el tejido óseo presenta una mineralización inadecuada, lo que vuelve los huesos más frágiles y puede provocar dolor óseo y debilidad muscular.

La vitamina D también participa en el funcionamiento normal de los músculos. Una deficiencia importante puede asociarse con debilidad muscular, especialmente de los músculos próximos al tronco, como los de los muslos y las caderas.

La deficiencia de vitamina D también puede contribuir a una peor salud ósea en las personas con osteoporosis, aunque la osteoporosis y la osteomalacia son enfermedades diferentes.

¿La vitamina D previene otras enfermedades?

Los receptores de vitamina D están presentes en diversos tejidos, y los niveles bajos de 25-hidroxivitamina D se han asociado en estudios observacionales con numerosas enfermedades, entre ellas:

• Cáncer.
• Enfermedades cardiovasculares.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus.
• Enfermedad de Alzheimer.
• Esclerosis múltiple.
• Enfermedades autoinmunes.
• Infecciones respiratorias.

Las personas mayores, obesas, sedentarias, institucionalizadas o con enfermedades crónicas pueden presentar niveles más bajos de vitamina D precisamente debido a su estado de salud, su alimentación o una menor exposición al sol.

Por este motivo, existen dos preguntas diferentes:

¿La vitamina D participa en el funcionamiento normal del organismo?

Sí.

¿Tomar vitamina D en dosis superiores a las necesidades normales previene enfermedades en personas que ya tienen niveles adecuados?

Para la mayoría de las enfermedades estudiadas, este beneficio no se ha demostrado de forma consistente.

Los grandes ensayos clínicos no han confirmado que suplementar indiscriminadamente a la población sana con dosis elevadas de vitamina D sea una estrategia eficaz para prevenir el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la demencia o la mayoría de las demás enfermedades crónicas.

Existen situaciones específicas en las que determinadas guías recomiendan suplementación incluso sin una medición previa, como en niños y adolescentes, mujeres embarazadas, adultos de 75 años o más y algunas personas con prediabetes de alto riesgo. Estas recomendaciones no significan que las megadosis de vitamina D sean beneficiosas para toda la población.

¿La vitamina D mejora las defensas?

La vitamina D participa en la regulación del sistema inmunitario, y existen receptores de vitamina D en diversas células implicadas en la respuesta inmunitaria.

Esto ayuda a explicar por qué los estudios observacionales encuentran con frecuencia una asociación entre niveles bajos de vitamina D y una mayor incidencia o peor evolución de algunas infecciones.

Sin embargo, una vez más, asociación no significa necesariamente causalidad.

Las personas mayores, frágiles, obesas o con enfermedades crónicas pueden presentar simultáneamente un mayor riesgo de infecciones y niveles más bajos de vitamina D.

La pregunta clínicamente relevante no es únicamente si las personas enfermas tienen la vitamina D baja, sino si administrar vitamina D a quienes no presentan deficiencia reduce realmente el riesgo de enfermar.

Los resultados de los ensayos clínicos son heterogéneos. Existen poblaciones específicas en las que la suplementación puede aportar algún beneficio, pero la evidencia disponible no justifica el uso indiscriminado de dosis elevadas de vitamina D con el objetivo de «aumentar las defensas».

¿Cómo se diagnostica la deficiencia de vitamina D?

La prueba utilizada para evaluar los niveles de vitamina D en el organismo es la medición de la 25-hidroxivitamina D (calcidiol). Es la principal forma de vitamina D que circula en la sangre y, como permanece durante más tiempo en el organismo, constituye el principal marcador del estado de vitamina D.

La medición del calcitriol, o 1,25-dihidroxivitamina D, no debe utilizarse de forma rutinaria con este objetivo, ya que sus niveles están fuertemente regulados por el organismo y pueden permanecer normales incluso cuando existe deficiencia de vitamina D.

¿Cuál es el valor normal de vitamina D?

Este es un punto que suele generar confusión porque diferentes organizaciones utilizan criterios distintos.

Actualmente no existe un único valor de 25-hidroxivitamina D que se haya demostrado «ideal» para todas las personas y para todos los resultados de salud.

Una de las clasificaciones más utilizadas internacionalmente considera:

• Por debajo de 12 ng/mL: valor asociado a deficiencia de vitamina D y a un mayor riesgo de raquitismo en los niños y osteomalacia en los adultos.
• Entre 12 y menos de 20 ng/mL: generalmente se considera inadecuado para una parte de la población.
• 20 ng/mL o más: se considera suficiente para la salud ósea de la mayoría de las personas sanas.
• Por encima de 50 ng/mL: no debe considerarse automáticamente «mejor»; las concentraciones persistentemente elevadas pueden estar asociadas a efectos adversos.

Sin embargo, los laboratorios y las guías nacionales pueden utilizar otros puntos de corte.

Valores de vitamina D en España

En España tampoco existe un único punto de corte aceptado de manera universal. Los documentos científicos y las fichas técnicas de los medicamentos no siempre utilizan exactamente la misma clasificación.

Por ejemplo, algunas fichas técnicas autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) consideran que existe deficiencia cuando la 25-hidroxivitamina D es inferior a 20 ng/mL, mientras que algunos documentos españoles sobre metabolismo óseo han utilizado objetivos más elevados en determinados grupos de riesgo. Por este motivo, un valor entre 20 y 30 ng/mL no significa automáticamente que toda persona necesite tratamiento.

Valores de vitamina D en América Latina

En América Latina también existen diferencias entre países, laboratorios y sociedades científicas.

Las guías de práctica clínica publicadas en 2024 por la Federación Latinoamericana de Endocrinología (FELAEN) aceptan un nivel de 25-hidroxivitamina D de 20 ng/mL como suficiente para mantener la salud ósea tanto en la población general como en personas con riesgo de fracturas, mientras no existan mejores datos regionales que permitan establecer otro punto de corte.

Estas diferencias ayudan a explicar por qué un mismo resultado puede recibir interpretaciones diferentes dependiendo del laboratorio, el país y la situación clínica del paciente.

El resultado del análisis siempre debe interpretarse teniendo en cuenta la edad, los síntomas, las enfermedades asociadas, la salud ósea y los factores de riesgo.

¿Cuáles son los síntomas de la vitamina D baja?

La deficiencia leve o moderada habitualmente no provoca ningún síntoma.

Por este motivo, síntomas inespecíficos como cansancio, malestar general, caída del cabello o alteraciones del estado de ánimo no deben atribuirse automáticamente a la vitamina D simplemente porque el resultado del análisis se encuentre por debajo del valor de referencia del laboratorio.

Cuando la deficiencia es más intensa o prolongada, pueden aparecer debilidad muscular, dificultad para levantarse de una silla o subir escaleras y dolor o sensibilidad en los huesos.

En los casos más graves y prolongados, la deficiencia puede causar osteomalacia en los adultos y raquitismo en los niños. La debilidad muscular también puede contribuir a un mayor riesgo de caídas, especialmente en las personas mayores.

Una deficiencia grave también puede provocar alteraciones de los niveles de calcio y fósforo en la sangre.

¿Quién tiene mayor riesgo de deficiencia?

Entre los principales grupos de riesgo se encuentran:

• Personas con una exposición solar muy limitada.
• Personas mayores, especialmente las institucionalizadas o que salen poco de casa.
• Personas con piel muy oscura que viven en regiones con poca radiación UVB.
• Pacientes con enfermedades que provocan malabsorción intestinal de grasas, como enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn y algunas enfermedades pancreáticas.
• Personas sometidas a determinados tipos de cirugía bariátrica.
• Pacientes con enfermedad renal crónica.
• Personas que utilizan determinados medicamentos que interfieren en el metabolismo de la vitamina D, como algunos anticonvulsivos —por ejemplo, fenitoína, carbamazepina y fenobarbital—, glucocorticoides utilizados durante períodos prolongados y determinados medicamentos antirretrovirales o inductores de enzimas hepáticas, como la rifampicina.
• Personas con una ingesta alimentaria muy baja de vitamina D asociada a una escasa exposición solar.

La obesidad está asociada a concentraciones medias más bajas de 25-hidroxivitamina D, pero la obesidad por sí sola no significa que la persona necesite hacerse un análisis de vitamina D.

¿Todo el mundo debería medirse la vitamina D?

No. La medición de vitamina D se ha vuelto habitual en los análisis rutinarios, pero las principales guías actuales no recomiendan medir la vitamina D de forma indiscriminada en personas sanas y asintomáticas.

La Endocrine Society recomienda no medir de forma rutinaria la 25-hidroxivitamina D en adultos sanos sin otra indicación clínica. La obesidad o una piel más pigmentada, por sí solas, tampoco justifican realizar periódicamente este análisis.

En España, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición tampoco recomienda el cribado universal en personas sin factores de riesgo. En América Latina, las guías de la FELAEN concluyen que la evidencia disponible es insuficiente para determinar que el cribado universal de adultos asintomáticos aporte más beneficios que riesgos.

El análisis es más útil cuando existe una sospecha clínica de deficiencia o cuando conocer el resultado puede modificar el estudio o el tratamiento. Esto ocurre, por ejemplo, ante osteomalacia o raquitismo, osteoporosis en determinados contextos, hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario, síndromes de malabsorción, enfermedad renal crónica y uso de medicamentos que interfieren de forma significativa en el metabolismo de la vitamina D.

Por lo tanto, pertenecer a un grupo con mayor probabilidad de presentar niveles bajos no significa, por sí solo, que sea necesario realizar mediciones periódicas. La decisión depende de si el resultado tendrá alguna consecuencia práctica en el manejo del paciente.

¿Cuándo es necesario tomar suplementos de vitamina D?

Existen dos situaciones principales en las que la suplementación puede estar indicada: para tratar una deficiencia ya identificada o de forma preventiva en grupos en los que se espera un beneficio incluso sin medir previamente la vitamina D.

Cuando existe una deficiencia documentada y está indicada la reposición, la dosis y la duración del tratamiento dependen de la intensidad de la reducción, la edad, la salud ósea, las enfermedades asociadas y otros factores clínicos.

Además, algunas personas pueden recibir suplementación preventiva sin que sea necesario realizar previamente una medición de la 25-hidroxivitamina D. Las recomendaciones varían según la edad y la guía utilizada, pero incluyen situaciones como:

• Lactantes, niños y adolescentes en determinadas edades, principalmente para garantizar un aporte adecuado y prevenir el raquitismo.
• Mujeres embarazadas, para las que algunas guías recomiendan suplementación durante el embarazo sin necesidad de realizar un cribado analítico rutinario.
• Adultos a partir de los 75 años, en quienes la Endocrine Society sugiere suplementación empírica con vitamina D.
• Algunas personas con prediabetes de alto riesgo, en las que la suplementación puede considerarse como complemento de los cambios en el estilo de vida.

En cambio, para los adultos sanos menores de 75 años no existen evidencias suficientes para recomendar dosis de vitamina D superiores a las necesidades nutricionales habituales únicamente con el objetivo de prevenir enfermedades.

Tampoco es necesario intentar elevar la 25-hidroxivitamina D de todas las personas por encima de 30 ng/mL. Un resultado ligeramente inferior a este valor, de forma aislada, no significa que el paciente necesite recibir dosis elevadas de vitamina D.

Cuando el tratamiento es realmente necesario, la dosis debe establecerse según el grado de deficiencia, la edad, el peso corporal, la capacidad de absorción intestinal, las enfermedades asociadas y la respuesta a la reposición.

¿Qué formas de vitamina D se utilizan como tratamiento?

Existen diferentes formas de vitamina D utilizadas para la suplementación y el tratamiento. Las principales son el colecalciferol (vitamina D3), el ergocalciferol (vitamina D2), el calcifediol (calcidiol) y el calcitriol.

Estas formas corresponden a diferentes etapas del metabolismo de la vitamina D y no son equivalentes ni deben utilizarse de forma intercambiable. La elección depende del motivo del tratamiento y de las condiciones clínicas del paciente.

Colecalciferol o vitamina D3

El colecalciferol (vitamina D3) es la forma más utilizada para prevenir y tratar la deficiencia común de vitamina D. Es la misma forma que la piel produce de manera natural después de la exposición a la radiación UVB.

Después de ingerirse, el colecalciferol todavía debe transformarse en el hígado en calcifediol (25-hidroxivitamina D) y, posteriormente, principalmente en los riñones, en calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D), la forma biológicamente más activa.

El colecalciferol está disponible en gotas, solución oral, comprimidos y cápsulas, con concentraciones muy diferentes entre los distintos productos. Por ello, el número de gotas o comprimidos necesario para alcanzar una determinada dosis varía según la presentación utilizada. La información más importante es la cantidad de vitamina D expresada en unidades internacionales (UI) por gota, comprimido o cápsula.

En España existen diversas presentaciones de colecalciferol con concentraciones muy diferentes. Por ejemplo, Deltius® 10.000 UI/mL aporta 200 UI por gota, mientras que Dekristolan® 20.000 UI/mL aporta 500 UI por gota. También existen soluciones menos concentradas, como Vitamina D3 Kern Pharma® 2.000 UI/mL, con aproximadamente 66 UI por gota.

En América Latina, las presentaciones farmacéuticas y las concentraciones disponibles varían considerablemente entre países. Esta diversidad debe tenerse en cuenta al interpretar una prescripción o cambiar de producto, ya que el número de gotas por sí solo no permite conocer la dosis administrada.

Estas diferencias son importantes. Una gota de un producto puede contener una cantidad de vitamina D muy diferente a la de otro. Por lo tanto, cambiar de marca manteniendo el mismo número de gotas puede modificar considerablemente la dosis administrada.

Ergocalciferol o vitamina D2

El ergocalciferol (vitamina D2) también puede utilizarse para prevenir y tratar la deficiencia. Al igual que el colecalciferol, necesita ser transformado por el hígado y los riñones antes de ejercer plenamente sus efectos.

La vitamina D2 puede aumentar la concentración de 25-hidroxivitamina D, pero, en general, el colecalciferol produce un aumento más eficaz y sostenido de los niveles sanguíneos. Por este motivo, cuando ambas formas están disponibles, suele preferirse la vitamina D3.

La disponibilidad del ergocalciferol es más limitada en España y en muchos países de América Latina. En algunos mercados existen presentaciones de 50.000 UI utilizadas en pautas de reposición de la deficiencia, pero las formulaciones disponibles varían considerablemente de un país a otro. Las guías latinoamericanas también señalan esta variabilidad regional.

Calcifediol o calcidiol

El calcifediol, también llamado calcidiol o 25-hidroxivitamina D3, es la forma resultante de la transformación del colecalciferol en el hígado.

Precisamente es la concentración de 25-hidroxivitamina D la que medimos en la sangre cuando solicitamos un análisis para evaluar los niveles de vitamina D.

Cuando el calcifediol se administra directamente como medicamento, se evita la etapa de conversión hepática. Como consecuencia, la concentración sanguínea de 25-hidroxivitamina D tiende a aumentar de forma más rápida y predecible que con el colecalciferol.

El calcifediol puede utilizarse para tratar la deficiencia en situaciones seleccionadas y puede ser especialmente útil, por ejemplo, en algunos pacientes con malabsorción intestinal, en quienes la respuesta al colecalciferol puede ser inadecuada.

Las dosis de calcifediol se expresan en microgramos o miligramos y no deben convertirse directamente a las UI utilizadas en las preparaciones de colecalciferol.

En España, el calcifediol está disponible, por ejemplo, como Hidroferol® 0,266 mg en cápsulas blandas. Una de las pautas autorizadas en adultos consiste en una cápsula de 0,266 mg una vez al mes. En determinadas situaciones, la frecuencia puede aumentarse de acuerdo con la indicación clínica y los resultados analíticos. En América Latina, la disponibilidad y las presentaciones de calcifediol varían según el país.

La presentación de 0,266 mg está destinada a una administración espaciada y no debe utilizarse diariamente. Cuando es necesario aumentar la frecuencia, la ficha técnica española establece como dosis máxima una cápsula por semana.

Calcitriol

El calcitriol es la forma biológicamente activa de la vitamina D. Al administrarlo, no es necesario que el hígado o los riñones realicen las etapas habituales de activación del colecalciferol.

Uno de los medicamentos más conocidos es Rocaltrol®, que contiene calcitriol. En diferentes mercados existen presentaciones en cápsulas de 0,25 y 0,5 microgramos.

El calcitriol no es el medicamento habitual para simplemente corregir una concentración baja de 25-hidroxivitamina D. Para la deficiencia nutricional común, el colecalciferol suele ser la opción más adecuada.

El calcitriol se utiliza en situaciones específicas en las que es necesario administrar directamente la forma activa de la vitamina D, como en el hipoparatiroidismo, algunas formas raras de raquitismo y determinados trastornos del metabolismo mineral asociados a la enfermedad renal crónica.

Incluso en pacientes con enfermedad renal crónica, el calcitriol no está indicado de forma rutinaria únicamente porque la función renal esté disminuida. En adultos con ERC G3a–G5 que no reciben diálisis, el calcitriol y los análogos de la vitamina D no se recomiendan de forma rutinaria. Su uso suele reservarse principalmente para pacientes con ERC G4–G5 que presentan hiperparatiroidismo secundario grave y progresivo.

Las dosis de calcitriol son mucho menores que las utilizadas con colecalciferol y se expresan en microgramos, no en UI. En algunas indicaciones, el tratamiento puede iniciarse con 0,25 microgramos al día, pero la dosis debe individualizarse según la enfermedad tratada y los niveles de calcio, fósforo y PTH.

Como el calcitriol aumenta directamente la absorción intestinal de calcio, su uso inadecuado puede provocar hipercalcemia e hiperfosfatemia. Por ello, requiere un seguimiento analítico más cuidadoso que la suplementación habitual con colecalciferol.

También existe el alfacalcidol, un precursor que se convierte en calcitriol en el hígado. Se utiliza principalmente en situaciones específicas relacionadas con el metabolismo mineral, como determinados casos de enfermedad renal crónica e hipoparatiroidismo.

¿Cuál es la dosis de vitamina D para tratar la deficiencia?

En la deficiencia nutricional común, la reposición suele realizarse con colecalciferol (vitamina D3) o, alternativamente, con ergocalciferol (vitamina D2).

No existe una única dosis apropiada para todos los pacientes. La pauta depende del nivel inicial de 25-hidroxivitamina D, la intensidad de la deficiencia, la edad, el peso corporal, la absorción intestinal, las enfermedades asociadas, los medicamentos utilizados y la respuesta al tratamiento.

En los adultos existen dos estrategias principales: la reposición diaria o el uso temporal de dosis mayores administradas a intervalos más prolongados.

Una pauta tradicional utilizada para tratar una deficiencia establecida en adultos es de 50.000 UI de colecalciferol (vitamina D3) o ergocalciferol (vitamina D2) una vez por semana durante aproximadamente 6 a 12 semanas, seguida de una dosis de mantenimiento. La duración exacta puede variar según el nivel inicial, la respuesta al tratamiento y el protocolo utilizado; una pauta clásica utiliza ocho semanas.

Después de corregir la deficiencia, suelen utilizarse dosis de mantenimiento de colecalciferol o ergocalciferol de entre 800 y 2.000 UI al día, aunque las necesidades varían según el paciente.

En pacientes con malabsorción intestinal, obesidad importante u otras condiciones que dificulten la normalización de los niveles de vitamina D, pueden ser necesarias pautas diferentes, dosis mayores o, en situaciones seleccionadas, otra forma de vitamina D.

Es importante distinguir entre la dosis de reposición y la dosis de mantenimiento. Una presentación de 50.000 UI puede ser adecuada para su administración semanal durante un período limitado en determinados pacientes, pero esto no significa que deban tomarse 50.000 UI diariamente o mantenerse de forma indefinida.

Además, en adultos de 50 años o más que necesitan suplementación o tratamiento, las recomendaciones más recientes favorecen, cuando es posible, dosis diarias menores en lugar de grandes dosis administradas de forma intermitente.

Por último, el colecalciferol, el calcifediol y el calcitriol no son directamente intercambiables. Las dosis expresadas en microgramos, miligramos o UI no deben convertirse de forma directa de una forma de vitamina D a otra sin tener en cuenta qué compuesto se está utilizando.

¿Es posible sufrir una intoxicación por vitamina D?

Sí. La vitamina D es liposoluble y puede acumularse en el organismo cuando se utilizan suplementos en dosis excesivas.

La intoxicación se produce casi siempre por un consumo excesivo de suplementos y no por la alimentación o la exposición habitual a la luz solar.

El principal problema es el aumento excesivo del calcio en la sangre, denominado hipercalcemia.

Los síntomas pueden incluir:

• Náuseas y vómitos.
• Pérdida de apetito.
• Debilidad.
• Sed intensa.
• Aumento del volumen de orina.
• Deshidratación.
• Confusión mental.
• Cálculos renales.
• Daño renal.

En casos extremos pueden aparecer calcificaciones en los tejidos, arritmias cardíacas e insuficiencia renal grave.

La ingesta máxima tolerable establecida para la mayoría de los adultos sanos es de 4.000 UI al día. Esto no significa que las dosis superiores a este valor sean automáticamente tóxicas o que nunca puedan prescribirse. Pueden utilizarse temporalmente dosis más elevadas para tratar determinadas afecciones, pero deben tener una indicación adecuada y realizarse bajo seguimiento.

Del mismo modo, el límite de 4.000 UI no debe interpretarse como una recomendación para que todas las personas tomen esta cantidad diariamente.

Las concentraciones muy elevadas de 25-hidroxivitamina D son innecesarias. Los valores de 25-hidroxivitamina D superiores a 100 ng/mL ya generan preocupación por un posible exceso. En los cuadros clásicos de intoxicación por vitamina D, las concentraciones suelen superar los 150 ng/mL y se acompañan de hipercalcemia e hipercalciuria.

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