Tratamento da candidíase vaginal: cremes, pomadas e remédios

Como é feito o tratamento da candidíase vaginal?

O tratamento da candidíase vaginal é feito com medicamentos antifúngicos. Eles podem ser administrados por via oral, geralmente na forma de comprimidos, ou diretamente na vagina, na forma de creme, pomada, comprimido ou óvulo vaginal.

Na candidíase vaginal não complicada, as duas formas de tratamento apresentam elevada eficácia e, na maioria dos casos, não é necessário utilizar antifúngico oral e vaginal ao mesmo tempo.

A escolha depende de fatores como praticidade, duração do tratamento, possíveis efeitos adversos, uso de outros medicamentos, gravidez e preferência da paciente.

Antes de iniciar o tratamento, porém, é importante ter alguma segurança de que os sintomas realmente são provocados por candidíase. Coceira vaginal, ardência e corrimento também podem ocorrer na vaginose bacteriana, tricomoníase, dermatites e outras doenças da vulva e da vagina.

A presença de Candida em uma cultura vaginal também não significa obrigatoriamente que exista uma infecção. Cerca de 10 a 20% das mulheres apresentam colonização vaginal por Candida sem qualquer sintoma e, nesses casos, não há indicação de tratamento.

Neste artigo abordaremos especificamente o tratamento. Para informações sobre causas, fatores de risco, transmissão e sintomas, leia: Candidíase vaginal: causas, sintomas e tratamento.

Tratamento da candidíase vaginal não complicada

Para ser considerada uma candidíase vaginal não complicada, a infecção deve apresentar as seguintes características:

• Ser esporádica ou pouco frequente (no máximo 2 episódios por ano).
• Provocar sintomas leves ou moderados.
• Ser provavelmente provocada pela Candida albicans.
• Surgir em mulheres não grávidas, sem diabetes mal controlado, imunodeficiência ou outras condições que possam reduzir a resposta ao tratamento.

Nesses casos, os antifúngicos azólicos conseguem eliminar os sintomas e a infecção em cerca de 80 a 90% das pacientes que completam corretamente o tratamento.

As duas principais opções são:

• Fluconazol por via oral.
• Antifúngicos intravaginais, como clotrimazol ou miconazol (creme, pomada, comprimido ou óvulo vaginal).

Não existe evidência de que o tratamento oral seja sistematicamente melhor que o vaginal.

Vamos, então, explicar as particularidades de cada opção.

Fluconazol para candidíase vaginal

O fluconazol 150 mg por via oral em dose única é uma das opções mais utilizadas para episódios não complicados de candidíase vaginal.

Sua principal vantagem é a praticidade, pois, geralmente, é necessário tomar apenas um comprimido.

Por outro lado, como o medicamento é absorvido e circula pelo organismo, pode provocar efeitos adversos, como náuseas, dor abdominal e dor de cabeça, além de apresentar interações com alguns medicamentos.

O fluconazol oral não deve ser utilizado para tratar candidíase vaginal durante a gravidez.

Para mais informações sobre o fluconazol: Fluconazol: para que serve, dose e como tomar

O itraconazol também apresenta atividade contra a candidíase vaginal e aparece como alternativa em alguns protocolos, mas apresenta mais interações medicamentosas e não costuma ser a primeira escolha para um episódio simples.

O cetoconazol oral não deve ser utilizado rotineiramente para candidíase vaginal, devido principalmente ao risco de toxicidade hepática e à existência de alternativas mais seguras.

Pomadas, cremes, comprimidos e óvulos vaginais

O tratamento para a candidíase também pode ser feito diretamente na vagina. Há várias opções, e a duração varia conforme o medicamento, sua concentração e a apresentação comercial.

Entre os esquemas mais utilizados estão:

Clotrimazol:

• Creme vaginal 1%: 5 g à noite por 7 a 14 dias.
• Creme vaginal 2%: 5 g à noite por 3 dias.
• Comprimido vaginal 500 mg: aplicação única.
• Comprimido vaginal 200 mg: 1 comprimido à noite por 3 dias.
• Comprimido vaginal 100 mg: 1 comprimido à noite por 6 dias.

As apresentações e posologias disponíveis podem variar entre os países. Por isso, a concentração do medicamento e a duração indicada na bula devem sempre ser conferidas antes do uso.

Miconazol:

• Creme vaginal 2%: 5 g à noite por 7 dias.
• Creme vaginal 4%: 5 g à noite por 3 dias.
• Óvulo ou supositório vaginal 200 mg: uma aplicação por noite durante 3 dias.

Nistatina:

• Nistatina creme vaginal 25.000 UI/g: 1 aplicação de 4 g (100.000 UI) à noite por 14 dias.

Outros antifúngicos intravaginais, como tioconazol, butoconazol ou terconazol, são menos conhecidos, mas também podem ser utilizados, dependendo das apresentações disponíveis em cada país.

Terconazol:

• Terconazol creme 0,8%: 1 aplicação de 5 g à noite por 3 dias.
• Terconazol óvulo 80 mg: 1 óvulo intravaginal à noite por 3 dias.

Butoconazol:

• Butoconazol creme 2%, formulação bioadesiva de dose única: 1 aplicação de 5 g intravaginal em dose única.

Tioconazol:

• Tioconazol pomada 6,5%: 1 aplicação de 5 g intravaginal em dose única.

O fato de existirem tratamentos de uma, três, sete ou mais noites não significa que o esquema mais curto seja necessariamente mais potente. As concentrações e formulações são diferentes, e cada apresentação tem uma posologia própria.

Alguns cremes e óvulos vaginais têm base oleosa e podem reduzir temporariamente a resistência de preservativos e diafragmas de látex. Essa informação deve ser verificada na bula do medicamento utilizado.

Os cremes antifúngicos também podem ser aplicados na parte externa da vulva quando há muita coceira, ardência ou vermelhidão. Entretanto, passar o creme somente na parte externa não é suficiente para tratar uma candidíase vulvovaginal, pois o fungo também está presente na vagina. Nesses casos, é necessário utilizar o tratamento intravaginal ou sistêmico indicado.

Clotrimazol, miconazol ou nistatina: qual é a melhor pomada?

Não existe uma única pomada ou creme vaginal que seja considerado o melhor para todas as mulheres com candidíase.

Clotrimazol e miconazol pertencem ao mesmo grupo de antifúngicos, os azóis, e apresentam eficácia semelhante na candidíase vaginal não complicada. Não há motivo para considerar sistematicamente um superior ao outro.

A nistatina também é eficaz, mas costuma exigir um tratamento mais prolongado. Em geral, os azóis apresentam alguma vantagem em eficácia, motivo pelo qual clotrimazol e miconazol costumam ser utilizados com maior frequência nos episódios não complicados.

Na prática, a escolha do produto depende da apresentação disponível, duração desejada do tratamento, gravidez, tolerabilidade, preço e experiências anteriores da paciente.

Comprimido oral ou creme vaginal: qual é melhor?

Na candidíase vaginal não complicada, o tratamento oral e o intravaginal apresentam eficácia semelhante.

O fluconazol oral tem a vantagem da comodidade, principalmente porque pode ser administrado em dose única. Os cremes, óvulos e comprimidos vaginais, por sua vez, produzem menos efeitos adversos sistêmicos e apresentam poucas interações medicamentosas.

Na gravidez, a escolha muda: o tratamento deve ser realizado por via vaginal.

Também não é necessário associar automaticamente comprimido oral e creme vaginal. Para a maioria das pacientes com candidíase não complicada, uma única modalidade de tratamento é suficiente.

Quanto tempo demora para a candidíase melhorar?

A coceira, a ardência e os outros sintomas da candidíase vaginal geralmente começam a melhorar 24 a 48 horas após o início do tratamento.

Isso não significa, porém, que a infecção e os sintomas devam desaparecer completamente nesse período. Dependendo da intensidade da inflamação, a resolução completa pode levar de uma a duas semanas.

Nos esquemas de dose única, como fluconazol 150 mg ou alguns óvulos vaginais, o medicamento continua agindo depois da administração. Portanto, ainda apresentar coceira ou ardência no dia seguinte não significa necessariamente que o tratamento falhou.

Se os sintomas não estiverem melhorando após alguns dias, piorarem ou persistirem depois do período esperado, o ideal é reavaliar o diagnóstico em vez de simplesmente repetir antifúngicos por conta própria.

O parceiro também precisa fazer tratamento?

Na maioria dos casos, não. A candidíase vaginal não é considerada uma infecção sexualmente transmissível típica, e o tratamento de parceiros sexuais sem sintomas não reduz a taxa de cura nem o risco de recorrência da mulher.

Mesmo nos casos de candidíase vaginal recorrente, não há evidência suficiente para recomendar o tratamento rotineiro do parceiro assintomático.

Já homens que apresentam sintomas de candidíase peniana, como coceira, vermelhidão ou irritação da glande, podem precisar de tratamento antifúngico tópico.

Embora relações sexuais não sejam proibidas durante o tratamento, o contato pode ser desconfortável enquanto houver inflamação. Além disso, alguns cremes e óvulos vaginais podem reduzir temporariamente a resistência de preservativos e diafragmas de látex.

Quando é preciso investigar antes de repetir o tratamento?

Os sintomas da candidíase não são específicos. Portanto, nem todo episódio de coceira ou corrimento vaginal deve ser automaticamente tratado como candidíase.

A avaliação médica é particularmente importante quando:

• É o primeiro episódio e o diagnóstico nunca foi confirmado.
• Os sintomas são diferentes dos episódios anteriores.
• Há odor vaginal forte.
• Existem feridas, úlceras ou bolhas.
• Há febre ou dor pélvica.
• O tratamento não funcionou.
• Os sintomas retornaram pouco tempo depois.
• Os episódios estão ocorrendo repetidamente.
• A paciente está grávida.

Nessas situações, podem ser necessários exame ginecológico, microscopia do conteúdo vaginal, cultura ou outros testes para diferenciar candidíase de outras causas de vulvovaginite.

Tratamento da candidíase vaginal complicada

Consideramos haver um quadro de candidíase vaginal complicada quando existe uma ou mais das seguintes situações:

• Episódios recorrentes (geralmente, 3 ou mais episódios por ano).
• Infecção provocada por uma espécie de Candida diferente da Candida albicans, como, por exemplo, Candida glabrata.
• Sintomas muito intensos, com importante vermelhidão, edema, escoriações ou fissuras da vulva.
• Diabetes mal controlado, imunodeficiência ou uso de medicamentos imunossupressores.
• Gravidez.

Nessas situações, esquemas muito curtos têm maior risco de falha e pode ser necessário confirmar o diagnóstico por cultura ou teste molecular, principalmente quando há recorrência, falta de resposta ao tratamento ou suspeita de espécie não-albicans.

Vamos explicar como deve ser feito o tratamento da candidíase vaginal nessas situações.

Candidíase vaginal recorrente por Candida albicans

A definição de candidíase vulvovaginal recorrente não é exatamente igual em todas as diretrizes.

O CDC americano considera recorrente a ocorrência de três ou mais episódios sintomáticos em menos de um ano. O protocolo brasileiro e outras diretrizes tradicionalmente utilizam quatro ou mais episódios em um ano. Na prática, uma mulher que apresenta três ou quatro episódios em poucos meses já merece investigação e uma estratégia diferente de simplesmente tratar cada crise isoladamente.

É importante confirmar se todos esses episódios realmente são candidíase. Muitas mulheres com coceira vaginal recorrente utilizam antifúngicos repetidamente, quando a causa dos sintomas é outra.

Nos casos de candidíase recorrente, é importante confirmar o diagnóstico por exame laboratorial, geralmente por cultura vaginal. Além de confirmar que os sintomas realmente são provocados por Candida, o exame permite identificar a espécie envolvida. Cerca de 10 a 20% das mulheres com candidíase recorrente apresentam espécies não-albicans, que podem exigir tratamentos diferentes.

Também devem ser pesquisados fatores que possam facilitar as recorrências, como diabetes mal controlado, uso frequente de antibióticos ou imunossupressão. Alguns medicamentos também podem favorecer novos episódios, especialmente os inibidores de SGLT2, utilizados no tratamento do diabetes, como dapagliflozina e empagliflozina. Quando as crises são frequentes, pode ser necessário avaliar com o médico se esse tipo de medicamento está contribuindo para o problema.

Entretanto, é importante destacar que a maioria das mulheres com candidíase recorrente não apresenta nenhuma doença ou fator predisponente evidente.

Quando a candidíase recorrente é provocada pela Candida albicans, uma estratégia muito utilizada é:

Fase de indução:

• Fluconazol 150 mg por via oral nos dias 1, 4 e 7 (72 horas de intervalo entre cada dose).

Uma alternativa ao fluconazol oral é utilizar um antifúngico azólico por via intravaginal, como clotrimazol ou miconazol, durante 7 a 14 dias.

Fase de manutenção:

• Depois do controle da crise, o esquema mais utilizado para reduzir o risco de recorrência é fluconazol 150 mg uma vez por semana durante 6 meses.

Quando o fluconazol oral não pode ser utilizado, uma alternativa é fazer tratamento de manutenção por via vaginal. Entre os esquemas descritos estão clotrimazol 200 mg por via vaginal duas vezes por semana ou clotrimazol 500 mg uma vez por semana.

O tratamento de manutenção costuma controlar muito bem as crises enquanto está sendo utilizado, mas isso não significa que a doença tenha sido definitivamente curada. Após sua suspensão, cerca de metade das pacientes pode voltar a apresentar episódios.

Voltar a ter candidíase depois de interromper o fluconazol não significa necessariamente que o fungo tenha se tornado resistente ao medicamento. Muitas mulheres permanecem suscetíveis à recorrência e podem precisar de um novo período de tratamento de manutenção.

Situação diferente é a paciente que volta a apresentar candidíase enquanto está tomando corretamente o fluconazol semanal. Nesse caso, aumenta a suspeita de uma espécie não-albicans ou de resistência aos azóis, sendo indicada nova cultura e, quando disponível, teste de sensibilidade aos antifúngicos.

Algumas mulheres com novas recorrências após os seis meses podem precisar repetir a fase de indução e manter o tratamento supressivo por 12 meses ou mais, de acordo com a frequência e a intensidade das crises.

Novos medicamentos para candidíase recorrente

O oteseconazol é um antifúngico mais recente aprovado nos Estados Unidos para reduzir o risco de novos episódios de candidíase vulvovaginal recorrente. Seu uso, porém, é indicado apenas para mulheres que não podem engravidar, porque estudos em animais mostraram risco potencial de dano ao feto e o medicamento permanece no organismo por muitos meses. Até o momento, ele não está disponível para comercialização regular no Brasil ou em Portugal.

Candidíase não-albicans

Quando a candidíase é provocada por uma espécie diferente da Candida albicans, o tratamento pode ser mais difícil.

Nessa situação, é particularmente importante confirmar que os sintomas realmente são provocados pelo fungo identificado. Algumas espécies não-albicans, principalmente a Candida glabrata, podem colonizar a vagina sem causar doença.

A cultura vaginal, identificação da espécie e, nos casos resistentes, testes de sensibilidade aos antifúngicos podem ajudar a orientar o tratamento.

Candida glabrata

A Candida glabrata costuma ser menos sensível aos azóis utilizados habitualmente. Por isso, encontrar C. glabrata em uma cultura de uma mulher com sintomas persistentes não significa automaticamente que doses repetidas de fluconazol resolverão o problema.

Antes de atribuir os sintomas à C. glabrata, devem ser excluídas outras causas de vulvovaginite.

Nos casos sintomáticos confirmados, podem ser utilizados tratamentos vaginais mais prolongados. Quando há falha aos azóis, algumas das opções especializadas incluem:

• Ácido bórico intravaginal: cápsula vaginal de 600 mg, uma vez ao dia por 14 a 21 dias. A taxa de resposta é de aproximadamente 70%. O ácido bórico deve ser utilizado exclusivamente por via vaginal e não deve ser ingerido.
• Nistatina intravaginal: 100.000 UI uma vez ao dia, geralmente por 14 dias, podendo ser necessário tratamento mais prolongado em casos refratários.
• Flucitosina intravaginal: creme manipulado, geralmente em concentração de 16 a 17%, utilizado à noite durante 14 dias. Em uma pequena série de pacientes com C. glabrata que não responderam ao ácido bórico e aos azóis, aproximadamente 90% tiveram sucesso terapêutico.
• Anfotericina B intravaginal: pode ser utilizada em formulações manipuladas, como supositórios de 50 a 100 mg ou creme a aproximadamente 3 a 4%, geralmente durante 14 dias. Em alguns casos refratários, pode ser associada à flucitosina.

Esses esquemas são destinados a casos selecionados e não devem ser utilizados como automedicação. A evidência para alguns deles é limitada.

Candida krusei

A Candida krusei, atualmente chamada de Pichia kudriavzevii, apresenta resistência natural ao fluconazol. Portanto, insistir no fluconazol após a identificação dessa espécie tende a não funcionar.

A C. krusei costuma responder aos antifúngicos tópicos, como clotrimazol, miconazol e terconazol, geralmente utilizados durante 7 a 14 dias.

O itraconazol oral também pode ser eficaz em alguns casos, mas os tratamentos tópicos costumam ser preferidos devido à maior possibilidade de efeitos adversos e interações medicamentosas dos antifúngicos sistêmicos.

Nos casos persistentes, o tratamento deve ser orientado pela identificação da espécie e, quando necessário, pelo teste de sensibilidade aos antifúngicos.

Candidíase vaginal com sintomas intensos

Quando a paciente apresenta intensa vermelhidão e edema da vulva, escoriações ou fissuras, os tratamentos muito curtos apresentam maior risco de falha.

Uma opção é utilizar fluconazol 150 mg por via oral e repetir uma segunda dose 72 horas depois.

Nos quadros particularmente intensos ou em pacientes imunossuprimidas, alguns especialistas utilizam uma terceira dose de 150 mg, também 72 horas após a segunda.

Outra opção é utilizar um antifúngico azólico por via vaginal durante 7 a 14 dias.

Candidíase na gravidez

A candidíase vaginal é comum durante a gravidez e pode apresentar maior tendência à recorrência.

Nas gestantes, o tratamento recomendado é feito com antifúngicos azólicos por via vaginal durante 7 dias, sendo clotrimazol e miconazol opções bem estabelecidas.

O fluconazol oral não deve ser utilizado para tratar candidíase vaginal durante a gravidez. Estudos epidemiológicos levantaram preocupação com risco de aborto espontâneo e algumas malformações, motivo pelo qual as principais diretrizes recomendam tratamento exclusivamente local nessa situação.

Candidíase durante a amamentação

A candidíase vaginal pode ser tratada normalmente durante a amamentação. O fluconazol oral é considerado compatível com o aleitamento, e clotrimazol e miconazol vaginais apresentam absorção muito pequena para o organismo.

Para outros antifúngicos vaginais, como terconazol, butoconazol e tioconazol, existem menos dados durante a lactação. Por isso, quando é necessário tratamento tópico, clotrimazol ou miconazol costumam ser opções preferidas.

Remédios caseiros para candidíase

Não há evidência científica suficiente para substituir os antifúngicos por tratamentos caseiros como:

• Iogurte aplicado na vagina.
• Alho.
• Vinagre.
• Limão.
• Óleo de coco.
• Suplementos vitamínicos.
• Ômega 3.
• Probióticos utilizados como tratamento da crise.

Os probióticos vêm sendo estudados principalmente na prevenção de recorrências, mas até o momento também não existe evidência suficiente para utilizá-los como substitutos do tratamento antifúngico de uma candidíase vaginal ativa.

Além de não terem eficácia comprovada, algumas medidas caseiras podem piorar os sintomas. Substâncias como alho, vinagre ou limão aplicadas diretamente na vulva ou dentro da vagina podem provocar irritação química em uma mucosa que já está inflamada.

Também não há evidência de que dietas específicas, como eliminar açúcar, carboidratos ou alimentos fermentados, tratem a candidíase vaginal ou previnam suas recorrências.

Quando um tratamento antifúngico aparentemente correto não funciona, a melhor estratégia é confirmar o diagnóstico, e não acrescentar sucessivamente novos medicamentos ou tratamentos caseiros.

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